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Lezioni di Psichiatria
Università degli Studi di Bari Polo Universitario di Brindisi
Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche
Prevalenza
Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di
problemi di salute mentale nel corso della vita
Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita
Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie,
disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo attacco di
panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo)
Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati
suicidio all’anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di
vita persi nelle persone sotto i 75 anni
Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita
Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita
Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti
Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta dipendenza da alcool
Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto)
Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti
Il Colloquio
Colloquio con il pz Psichiatrico
• Conversazione: ruolo variabile, argomento variabile,
scopo variabile
• Colloquio psichiatrico: ruolo definito, argomento
definito, scopo definito
Uno dei due soggetti può avere difficoltà a
porsi in sintonia con l’altro sia su di un
piano relazionale che di contenuto
Ciò determina la necessità da parte dell’interlocutore di porre in atto modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una
sintonia in entrambe le aree.
Aspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli interlocutori
Aspetti di contenuto: si basano sull’esame di realtà.
Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui attraverso una parziale identificazione
Esame di realtà: adesione ad una concezione condivisibile di essa
Colloquio con il pz Psichiatrico
Esame di realtà (insight)
I soggetti con disturbi psichiatrici possono avere un
grado variabile di alterazione dell’esame di realtà, definibile
come consapevolezza completa, parziale o incompleta
di essere affetti da sintomi di ordine psichico.
Quanto più è assente consapevolezza, tanto
più è necessario agire sia su
un piano empatico che comunicativo
•… ho spesso momenti di ansia … mi hanno detto che potrebbero
essere attacchi di panico …
•… sono la rovina della mia famiglia … a volte ne sono sicuro, a
volte no … guadagno troppo poco e mi sento un marito ed un
padre fallito … però non è sempre così …
•… sono costantemente seguito da poliziotti in borghese … sono
fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di sfuggirli, ma
me li ritrovo sempre alle calcagna …mi tengono d’occhio
ventiquattro ore su ventiquattro … non ce la faccio più …
Esame di realtà (insight)
• Valutazione psichiatrica
Evitare di farsi condizionare dalla prima impressione
Valutare i rischi immediati
Acquisire notizie su circostanze personali e familiari che
potrebbero aver
Modificato i sintomi
Influire sulla terapia e la prognosi
– Fondamentale la tecnica del colloquio!
Domande aperte
Domande chiuse
Tratto da: Teifion Davies, ABC of
mental health: Mental health
assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536
Esempi di domande
Domande aperte
Quali sono i problemi che l’hanno fatto venire in ospedale?
Potrebbe dirmi qualcosa di più a riguardo?
E...?
C’è qualcos’altro di cui avrebbe piacere di parlarne (qualcosa
che la preoccupa)?
Mi parli della sua routine quotidiana (della sua famiglia, della
sua storia personale e del contesto familiare nel quale è
cresciuto)
Ci sono delle domande che vorrebbe pormi?
Tratto da: Teifion Davies, ABC
of mental health: Mental
health assessment, BMJ, May
1997; 314: 1536
Domande aperte
Vantaggi:
dà al pz la possibilità di scegliere gli argomenti e di
esprimersi secondo il proprio punto di vista
risposte spontanee, più emotive
Svantaggi:
risposte lunghe, vaghe, inattendibili, incomplete
argomenti selezionati dal pz
Esempio di un colloquio a domande aperte
" che cosa l'ha condotta qui, signora? "
" mi sento sempre stanca."
" stanca?"
" perché non riesco dormire bene."
" che cosa c'è che non va nel suo sonno? "
" E’ sempre è leggero, agitato e non riposante.”
“Bene, in che senso sonno non riposante? "
" io credo... non so...
" intende che si rigira nel letto? "
" no, non mi sembra... “
" perché non mi descrive il suo sonno, a partire dal momento in cui è andata letto? "
" sono andata a letto alle 22.30, poi mi sono alzata poco dopo la mezzanotte "
Esempio di un colloquio a domande aperte
" sì... "
" poi all'una o all'una e mezza ancora. Ho gironzolato per casa per circa mezz'ora poi mi sono nuovamente alzata alle quattro e non so quando mi sono addormentata. Al mattino è stato molto difficile alzarsi."
" per cui sonno agitato per lei significa alzarsi più volte durante la notte."
" si, è così."
" Ha anche detto che si sente stanca durante la giornata."
" esatto "
" accade più frequentemente dopo una notte agitata? "
" no, non necessariamente. Alcune notti dormo veramente bene e tuttavia mi sento stanca fino alle 11 e mezzo del mattino "
" quindi sembra che lei abbia due problemi: alzarsi durante la notte sentirsi stanca nelle ore mattutine."
" si, è così."
Domande chiuse
Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)?
Che effetto hanno su di lei (la sua vita, la sua famiglia, il suo lavoro)?
Ha mai avuto esperienze simili nel passato?
Quando dice di sentirsi depresso, che cosa intende esattamente?
In momenti come questi ha mai pensato di suicidarsi?
Le capita di sentire delle voci (o vedere delle immagini) quando sembra che non ci sia nessuno?
Domande chiuse
Vantaggi:
focus ristretto, scelto dal medico, precisione
risposte veloci, chiare
Svantaggi:
Guidano il pz (risposte vero-falso), meno autentiche
il pz può non riferire cose perché non gli vengono chieste
Esempio di un colloquio “troppo” chiuso
•T: “Sono il dr X. Lei ha acconsentito a fare questo colloquio, è esatto?
•T: “Bene. Quanti anni ha?”
•T: “Ha dei parenti?”
•T: “Fratelli e sorelle “
•T: “Quanti?”
•T: “Lei è il più giovane?”
•T: “Qualcuno di loro si è ammalato di disturbi psichiatrici?”
•T: “I suoi genitori sono viventi?”
•T: “Qualcuno di loro soffriva di malattie psichiatriche?
•P: “Si.”
•P: “47”
•P: “Che cosa intende?”
•P:“Si “
•P:“Tre “
•P:“No.”
•P:“No”
•P: “No, mia madre è morta un me..”
•P: “Non mi pa…”
Esempio di un colloquio a domande chiuse
•T: “Oh, mi sembra impossibile, la maggior parte delle malattie psichiatriche sono ereditarie.”
•T: “Passiamo ai sintomi. Ha mai sofferto di allucinazioni?”
•T: “Ha mai delirato?”
•T: “Ha mai immaginato che i suoi vicini ce l’avessero con lei?”
• T: “Ha mai avuto delle compulsioni?”
• T: “Ha mai avuto malattie immaginarie? Disturbi somatoformi?”
• T: “Ha avuto delle amnesie?”
•P: “No”
•P: “No”
•P: “No”
•P: “No”
•P: “Complu…No”
•P: “No”
P: ”Non mi ricordo…”
COSA FARE
Permettere al paziente di narrare la propria
storia
Prendere il paziente “sul serio”
Lasciare tempo alle emozioni del paziente
Indagare i pensieri su suicidio, violenza
Dare rassicurazione laddove possibile
Iniziare una relazione costruttiva e “vera”
Ricordare che “ascoltare” è “fare”!
Tratto da: Teifion Davies, ABC of
mental health: Mental health
assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536
COSA NON FARE
Non utilizzare domande chiuse troppo presto
Non porre più attenzione al “caso” che al paziente
Non essere troppo rigidi o disorganizzati:
esercitare un controllo flessibile
Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti
Non prendere come “tecnici” i termini
medici/psichiatrici che il paziente usa (es.
depressione)
Tratto da: Teifion Davies, ABC of
mental health: Mental health
assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536
RICORDARSI DI:
Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non
un interrogatorio!
Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le
parti per o contro il paziente
Tratto da: Teifion Davies, ABC
of mental health: Mental
health assessment, BMJ, May
1997; 314: 1536
ALTRE TECNICHE UTILI
CHIARIFICAZIONE:
SPECIFICARE (“in che senso non riposante?”)
VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”)
DOMANDE GUIDA (“un bel gin tonic in discoteca,
qualche pasticca, chi non se la cala?)
SONDARE: molti pz assegnano un significato
particolare alle proprie esperienze; il fine è quello di
identificare la logica del pz
Perché pensa che l’abbiano portata qui?
Perché pensa che accadano queste cose?
E’ possibile che le cose vadano diversamente?
ALTRE TECNICHE UTILI
CONDUZIONE
CONTINUARE (“mi dica di più”)
ENFATIZZARE (“Lei mi ha detto di sentirsi spesso
nervosa…)
VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”)
RIDIREZIONARE: riportare il pz con delicatezza ad
un altro argomento
TRANSIZIONE: portare gradualmente il pz su
argomenti diversi creando connessioni causa-effetto,
temporali o sottolineando il cambiamento (“adesso
parliamo di…”)
• Valutare i rischi!
Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario
Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane, isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente
Precedenti idee o comportamenti suicidari
Gravi sintomi depressivi
Abuso di alcool o sostanze illecite
Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia)
Malattie fisiche dolorose o disabilitanti
Recente ospedalizzazione in Psichiatria
Dimissioni volontarie contro parere medico
Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm (autolesionismo)
Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio)
Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es. lutti, separazioni)
Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental
health: Common mental health problems in primary care,
BMJ, May 1997; 314: 1609
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
1. Descrizione generale
2. Umore ed affettività
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
6. Coscienza e capacità cognitive
7. Insight
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
• Descrizione generale
• Umore ed affettività
• Linguaggio
• Sensopercezione
• Pensiero
• Coscienza e capacità cognitive
• Insight
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
1. Descrizione generale
• Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale, abbigliamento
• Comportamento e attività psicomotoria: gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri
• Atteggiamento nei confronti della situazione e dell’interlocutore: collaborante, amichevole, ostile, sospettoso, seduttivo, etc…
IMPULSIVITA’
ECCITAMENTO PSICOMOTORIO
RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO
ARRESTO PSICOMOTORIO
CATATONIA
CATALESSIA- FLESSIBILITA’ CEREA
NEGATIVISMO
MANIERISMO
STEREOTIPIE
ACATISIA
DISTONIA
ASTASIA-ABASIA
TICS
Disturbi del Comportamento Psicomotorio
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
• Descrizione generale
• Umore ed affettività
• Linguaggio
• Sensopercezione
• Pensiero
• Coscienza e capacità cognitive
• Insight
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
1. Umore ed affettività
• Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la
percezione che il soggetto ha del mondo
eutimico, esaltato, espansivo, depresso, disforico, labile
• Affettività: attuale risposta emozionale del paziente
appropriata, inappropriata, coartata, ristretta o limitata,
appiattita, labile
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
• Descrizione generale
• Umore ed affettività
• Linguaggio
• Sensopercezione
• Pensiero
• Coscienza e capacità cognitive
• Insight
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
1. Linguaggio
– quantità logorrea, povertà di linguaggio/espressiva, mutismo
– velocità accelerazione
– tono di voce volume eccessivamente alto o basso
– qualità disprosodia, disartria, balbuzie, farfugliamento
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
• Descrizione generale
• Umore ed affettività
• Linguaggio
• Sensopercezione
• Pensiero
• Coscienza e capacità cognitive
• Insight
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
1. Sensopercezione
Attività conoscitiva che avviene attraverso gli
organi di senso, si integra con le conoscenze
precedenti, i ricordi e le attività psichiche
globali
– quantità
Iperestesie / ipoestesie
– qualità
Illusioni, Allucinazioni, Pseudo – allucinazioni,
Allucinosi
ALLUCINAZIONE = falsa percezione
sensoriale non associata a stimoli esterni
reali.
modalità sensoriale
uditive
visive
olfattive
gustative
somatiche
Relazione con lo stato affettivo
congrue all’umore
incongrue all’umore
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
• Descrizione generale
• Umore ed affettività
• Linguaggio
• Sensopercezione
• Pensiero
• Coscienza e capacità cognitive
• Insight
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
1. Pensiero
Racchiude le facoltà più superiori e la capacità
critica per cui una persona è in grado di:
– Relazionarsi con la realtà
– Derivare concetti dal contatto con la realtà
– Produrre giudizi sulla realtà
• Forma del pensiero
• Contenuto del pensiero
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
• Pensiero
A. Forma del pensiero
- quantità e velocità dei contenuti ideativi
- coerenza dei nessi associativi
- espressione nel linguaggio
In condizioni normali il pensiero è caratterizzato da un flusso di
idee che fluisce ordinatamente da una premessa (A) ad una
conclusione (B) passando attraverso alcuni concetti intermedi
(C,…).
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
• Pensiero
A. Contenuto del pensiero
- delirio
- pensiero dominante
- fobie
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
• Pensiero
A. Contenuto del pensiero
- delirio
- pensiero dominante
- fobie
- idee suicide ed omicide
Alterato giudizio della realtà
Certezza soggettiva
Incorreggibilità
Impossibilità o falsità dei contenuti
DD con le idee prevalenti
Delirio Idea falsa ed immodificabile caratterizzata da straordinaria
convinzione e certezza soggettiva, non soggetta a critica e non
derivabile dal contesto culturale di provenienza del soggetto
Classificazioni del delirio:
• Stato di coscienza: confuso o lucido
• Struttura: elementare o sistematizzato
• Insorgenza: primario
- percezione delirante
- rappresentazione delirante
- intuizione delirante
secondario
• Umore: congruo o incongruo
• Contenuti di pensiero:
- DI PERSECUZIONE
- DI RIFERIMENTO
- DI INFLUENZAMENTO
- DICOLPA,DIINDEGNITA’,DIROVINA
- DI NEGAZIONE O NICHILISTICO
- DI GRANDEZZA
- DI GELOSIA
- MISTICO
- IPOCONDRIACO
- DI TRASFORMAZIONE CORPOREA, COSMICA,
METEMPSICOSICO
- CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI
DELIRIO DI PERSECUZIONE
Il soggetto è convinto che l’ambiente esterno gli
sia in qualche modo ostile o voglia arrecargli
danno.
• delirio di veneficio
• fissità tematica
• alta strutturazione
• autocentrismo
- schizofrenia
- disturbo delirante
DELIRIO DI INFLUENZAMENTO o DI CONTROLLO
Il soggetto si sente oggetto di azioni esterne che
trasformano e modificano la sua mente o il suo
corpo contro la sua volontà.
• inserimento del pensiero
• furto del pensiero
• trasmissione del pensiero
•controllo del pensiero
- schizofrenia
DELIRIDICOLPA,DIINDEGNITA’,DIROVINA
Il soggetto si sente responsabile e colpevole di danni e di
sciagure di ogni tipo motivando tali convinzioni sulla base
di avvenimenti e fatti di importanza irrilevante o addirittura
inesistenti.
DELIRIO DI NEGAZIONE O NICHILISTICO
Il soggetto è convinto della non esistenza di sé o di una
parte di sé, del proprio corpo o di tutto il proprio corpo
oppure di tutto il mondo circostante.
- disturbi depressivi, schizofrenia e disturbi organici
DELIRIO DI GRANDEZZA
Il soggetto si sente ricco, potente e al di sopra di
tutti.
• delirio ambizioso
• delirio erotomanico
• delirio megalomanico
• delirio genealogico
• delirio inventorio
• delirio di enormità
DELIRIO DI GELOSIA
Il soggetto è convinto dell’infedeltà a livello
affettivo ma soprattutto sessuale del proprio
partner (in genere coniuge) per cui si impegna
alla ricerca di prove e di indizi del tradimento con
interpretazione di fatti e osservazioni anche
irrilevanti. DELIRIO MISTICO
convinzione di comunicare direttamente con Dio o di
essere lui stesso un messaggero, un incaricato da Dio
DELIRIO IPOCONDRIACO
Il soggetto è convinto di soffrire di una malattia
fisica o di un’alterazione morbosa del proprio
corpo in assenza di qualsiasi lesione o
alterazione somatica obiettivamente rilevabile.
DELIRIO DI TRASFORMAZIONE CORPOREA
DELIRIO DI TRASFORMAZIONE COSMICA
DELIRIO METEMPSICOSICO
CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI
SINDROME DI CAPGRAS: convinzione
delirante che se stessi o uno dei familiari sono
stati sostituiti da un’altra persona; si può
presentare in diverse varianti tra cui la
duplicazione di sé e la duplicazione di oggetti
inanimati.
SINDROME DI FREGOLI: convinzione
delirante di riconoscere persone della propria
famiglia in sconosciuti.
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
• Descrizione generale
• Umore ed affettività
• Linguaggio
• Sensopercezione
• Pensiero
• Coscienza e capacità cognitive
• Insight
Coscienza
Quanto viene effettivamente vissuto in un determinato momento
Si esprime nello stato di veglia e comporta l’integrità della vigilanza
Analisi di:
ampiezza del campo di coscienza
lucidità dello stato di coscienza
orientamento nel tempo
• Alterazioni quantitative
Ampliamento dello stato di coscienza
Alterazione ipnoide
Alterazione crepuscolare
• Alterazioni qualitative
Alterazione oniroide
Alterazione onirica
Coscienza
Quadri clinici
Delirium = stato confusionale acuto a rapida insorgenza
transitorio, con andamento fluttuante, caratterizzato da
ridotte capacità attentive
pensiero disorganizzato
tendenza all’addormentamento
disturbi percettivi
disturbi del ritmo sonno veglia
variazioni delle attività psicomotorie
disorientamento temporale spaziale e nella persona
deficit mnesici di fissazione e rievocazione
Cause - organiche
Stati confusionali secondari
psicosi acuta - disturbo oniroide
schizofrenia
stati maniacali
depressione
disturbi dissociativi
fuga psicogena - restringimento del campo di coscienza - stato
crepuscolare
disturbo dissociativo di identità - vicino allo stato crepuscolare
Attenzione Attività di processi mentali centrali che aumentano la
risposta a determinati stimomi mentre altri sono inibiti o ignorati
Tipi di attenzione: selettiva, sostenuta (o concentrazione), divisa
Disturbi quantitativi
- aprosessia, ipoprosessia, iperprosessia
Disturbi qualitativi
- distrazione
- astrazione
• Forme cliniche di deficit dell’attenzione - primario
- secondario
Memoria
Funzione della psiche che permette di
fissare ed immagazzinare i dati con la
facoltà di poterli riportare alla coscienza
localizzandoli spazio-temporalmente
Componenti
Tipi
Disturbi della memoria
• Alterazioni quantitative
Iper / ipo (amnesie, ipomnesie, amnesie lacunari, anterograda e retrograda)
• Alterazioni qualitative
Paramnesie
Pseudoamnesie
Orientamento
Disturbi dell’orientamento
nel tempo
nello spazio
persona
Intelligenza
“capacità operative che consentono di capire, ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente le conoscenze precedenti e gli elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere situazioni nuove”
Disturbi dell’intelligenza
Ritardo mentale
Demenza
Intelligenza e disturbi psichiatrici
Altre capacità cognitive
Capacità visuospaziali
Pensiero astratto
Depressione e mania
umore normale
depressione
mania
Umore basso, triste
Astenia, disinteresse
Coercizione di attività e contatti
Umore elevato, euforico
Loquacità, aumento della attività
Eccessivo coinvolgimento
Disturbidell’umore
Depressione unipolare
Comune 10% pop,
F:M=2:1
Solo episodi depressivi
Patologia ricorrente
Prognosi buona, specie forme non cronicizzate
Trattamento con farmaci antidepressivi
Disturbi bipolari
Rari, <1% pop generale
F/M=1
Caratterizzati dall’alternanza di fasi maniacali e depressive
Talvolta solo fasi ipomaniacali
Prognosi non eccellente
Trattamento con farmaci stabilizzatori dell’umore, limitazioni: vita regolare
Depressione
E. Munch, “Malinconia” (1892)
Eziologia della depressione
Fattori genetici
Fattori evolutivi
Tratti di carattere e stili di vita
Life Events
Episodio depressivo
Malattie fisiche
EZIOLOGIA
EZIOPATOGENESI DELLA DEPRESSIONE 1) condizioni predisponenti di base
(geneticamente determinate)
2) condizioni relative alle fasi più importanti dello sviluppo (0-3 anni, attaccamento e reciprocità,
vissuti di perdita e abbandono)
3) eventi di vita stressanti/supporto affettivo
diminuzione di neurotrasmettitori
(serotonina, noradrenalina, dopamina)
in specifiche aree cortico-cerebrali
EZIOLOGIA
1. Genetica Fattori genetici risultano importanti in numerosi casi di
depressione
se un gemello monovulare soffre di depressione, vi sono il 70% di probabilità che anche l’altro gemello ne soffra
i parenti di primo grado di una persona che soffre di depressione hanno il 15% di probabilità di ammalarsi
i parenti di secondo grado hanno un rischio del 7% circa
il rischio nella popolazione generale è del 3-5% circa
I figli di persone con problemi depressivi anche se adottati fin dalla prima infanzia presentano un rischio di depressione 3 volte più elevato rispetto ai figli della famiglia adottante
EZIOLOGIA
2. Perdite precoci
I bambini che perdono i genitori in fasi precoci dello
sviluppo risultano maggiormente predisposti alla
depressione da adulti
La presenza di validi sostituti genitoriali riduce il rischio
Anche da adulti, la estrema solitudine pone le persone a
maggior rischio di depressione
EZIOLOGIA
3. Eventi della vita
Alcuni eventi della vita comportano un significativo rischio di depressione
perdita di persone amate e significative
assistenza ai malati
perdita del lavoro, trasferimenti
cambiamenti di ruolo e posizione (pensionamento o cambiamenti nel lavoro o in famiglia)
conflitti cronici
difficoltà economiche, superlavoro
mancanza di supporto
EZIOLOGIA
Un caso tipico esordio
Il signor M ha 45 anni, è sposato e lavora in una ditta di trasporti. E’
una persona di buon carattere, con amici ed hobby, ed è
soddisfatto della propria esistenza.
La madre aveva sofferto di depressione.
Negli ultimi tempi sono sorti seri problemi nella ditta in cui lavora e
molti suoi colleghi sono stati licenziati o sono andati via.
Il signor M va incontro ad un infarto miocardico, risolto senza
particolari conseguenze.
Sei mesi dopo la dimissione dall’ospedale, chiede aiuto al medico
per l’insorgenza di uno stato di abbattimento, pessimismo,
svogliatezza, ansia ed insonnia.
CLINICA
Un caso tipico sintomatologia
Il signor M soffriva intensamente. Era molto provato ed abbattuto,
ma al tempo stesso inquieto, ansioso, spaventato.
Aveva molte difficoltà a dormire e sentiva di non avere energia.
Aveva perso lucidità.
Recarsi al lavoro era molto difficile: non riusciva ad essere
concentrato ed efficiente e ad affrontare i rapporti con gli altri.
Tutto era pesante e non aveva prospettive per il futuro.
CLINICA
EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE
A) Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati presenti durante lo
stesso lo stesso periodo di 2 settimane, e rappresentano un
cambiamento rispetto al funzionamento precedente; almeno
uno dei sintomi è (1) umore depresso, o (2) perdita d’interesse o
di piacere.
1) Umore depresso (oppure umore irritabile nei bambini e negli
adolescenti) per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno,
come riferito dal resoconto del soggetto osservato dagli altri.
2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi
tutte le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni
giorno (come indicato dalla presenza di apatia per la maggior
parte del tempo, riferita dal soggetto od osservato da altri.)
CLINICA
3) Significativa perdita di peso o aumento di peso non dovuto a
diete (per es. più del 5% del perso corporeo in un mese), oppure
diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno (nei
bambini considerare l’incapacità a raggiungere i normali livelli
ponderali.
4) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.
5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno
(osservato dagli altri, e non soltanto sentimenti soggettivi di
essere irrequieto o rallentato).
6) Affaticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno.
7) Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati
(che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non soltanto
autoaccusa o sentimenti di colpa per il fatto di essere ammalato).
CLINICA
8) Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi, o
indecisione, quasi ogni giorno (come riferito dal soggetto o
osservato da altri).
9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire),
ricorrenti propositi suicidi senza un piano specifico, o un
tentativo di suicidio o ideazione di un piano specifico al
fine di commettere il suicidio
CLINICA
B) I sintomi non soddisfano i criteri per un
Episodio Misto.
C) I sintomi causano disagio clinicamente
significativo o compromissione del funzionamento
sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.
CLINICA
D) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici
diretti di una sostanza (per es., una droga di
abuso, un medicamento) o di una condizione
medica generale (per es., ipotiroidismo).
(criterio d’esclusione organico)
CLINICA
DEPRESSIONE IN PAZIENTI CON PATOLOGIE
MEDICHE
- Depressione ad eziologia medica
- Depressione precipitata da patologie mediche
-Malattie della tiroide ed altre malattie endocrine
-Farmaci (antipertensivi, ormoni, anticoncezionali)
- Depressione concomitante a patologie mediche
- Depressione iatrogena
CLINICA
E) I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto,
cioè, dopo la perdita di una persona amata, i
sintomi persistono per più di 12 mesi, o sono
caratterizzati da una compromissione funzionale
marcata, autosvalutazione patologica, ideazione
suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento
psicomotorio.
(criterio d’esclusione psicologico)
CLINICA
“Core” sintomatologico (sintomi fondamentali) Psicopatologia
• Descrizione generale
• Umore ed affettività
• Linguaggio
• Sensopercezione
• Pensiero
• Coscienza e capacità cognitive
• Insight
DISTURBI FORMA PENSIERO
IDEE DI COLPA E DI MORTE
PERVASIVO ↓ TONO UMORE
ANEDONIA
RALLENTAMENTO o AGITAZIONE
↓ CONCENTRAZIONE
↓ ATTENZIONE
↓↑ SONNO ↓↑APPETITO
CLINICA
Esordio
• Brusco: improvvisa o rapida comparsa di
sintomatologia
• Graduale: presenza di sintomi prodromici quali
labilità emotiva, astenia, insonnia, cefalea, ridotto
interesse sessuale, scarso appetito, difficoltà di
concentrazione, diminuzione di interesse nelle
normali attività
Episodio depressivo
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
Fase di stato
Sintomatologia: piuttosto uniforme nei diversi episodi. Sono
individuabili alcune varietà fenomeniche (con melanconia,
sintomi psicotici, ansiosa, agitata, catatonica)
Complicanze: gesti autolesivi. Abuso di alcolici,
benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica
(disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche
intercorrenti)
Durata: variabile,in rapporto anche all’intervento terapeutico
(media 4-6 mesi); è possibile la cronicizzazione
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
Variazioni circadiane dei sintomi dell’umore:
Oscillazioni dell’intensità dei sintomi all’interno
delle 24 ore.
Più frequente è il miglioramento serotino.
CLINICA
Risoluzione
• Brusca: soprattutto nelle forme che fanno parte di un disturbo bipolare
• Graduale: attenuazione graduale della sintomatologia con fluttuazione della gravità e ritorno ai precedenti livelli di adattamento
• Esiti: possibilità di risoluzione incompleta con il persistere di “sintomi residui”
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
Soggetto
con sintomi
di depressione
Tristezza
Problemi di vita
Disturbi
d’adattamento
Lutto
Disturbid’Ansia
Dist. Somatoformi
Disturbi
dell’Umore
Depressione Maggiore
Distimia
Depressione NAS
Disturbo Bipolare
Dist. Personalità
Dist. Psicotici
Disturbodell’Umore
da Condizione Medica
Generale
Disturbodell’Umore
da Uso/Abuso di Sostanze
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Valutazione di una sindrome
depressiva
Gravità sintomatologica
Disabilità
Comorbidità
Età particolari
Coping
Fattori stressanti
Supporto
Cronicità
Personalità
• Disabilità Limitazioni causate dalla depressione in:
Attività fisicamente impegnative
Attività lavorativa
Compiti e doveri familiari
Rapporti con amici ed altre persone
Cura di se e della salute
Depressionenell’adolescente
Si può manifestare in forma atipica rendendo più
difficile la diagnosi
Idee di morte, irritabilità, sintomi alimentari
Frequente comorbidità
– disturbi d’ansia 46%
– distimia 36%
– ADHD 35%
– disturbi della condotta 31%
• Età particolari
La prevalenza della depressione nell’anziano è paragonabile a quella dei pazienti più giovani.
Mentre nei giovani i fattori di rischio sono prevalentemente di ordine psicosociale, nell’anziano le malattie fisiche giocano un ruolo importante
Le malattie fisiche possono indurre depressione attraverso
Meccanismi biologici (es. ipotiroidismo, farmaci antipertensivi)
Meccanismi psicologici (demoralizzazione)
Disabilità e limitazioni
La depressione nell’anziano è più disabilitante che nel giovane
Più spesso è necessario protrarre la durata del trattamento
Depressionenell’anziano
Depressione e demenza
• in un sub-gruppo di depressi anziani alterazioni morfofunzionali SNC
• alcune forme depressive ad esordio tardivo possono rappresentare manifestazioni precoci di demenza
• La depressione nell’anziano può assumere aspetti di “pseudodemenza” – alterazioni reversibili delle funzioni cognitive (memoria,
concentrazione, orientamento) e bradipsichismo
• In caso di doppia diagnosi
– la remissione dei sintomi depressivi nella demenza migliora la qualità di vita e la compliance
– un miglioramento della performance cognitiva influisce sul tono dell’umore
Segni e sintomi sovrapponibili
in depressione e demenza
• impoverimento dell’affettività
• povertà del linguaggio
• rallentamento, deficit di concentrazione
• diminuzione degli interessi e delle attività
• insonnia
• apatia
Gestione della Depressione
A. Alleanza terapeutica E’ cruciale una forte alleanza terapeutica con il paziente.
Lo psichiatra deve prestare attenzione alle relazioni dei
pazienti cosi come dei loro familiari.
La gestione della alleanza terapeutica dovrebbe
comprendere la consapevolezza dei fattori di transfert e
contro transfert anche se non sono direttamente affrontati
nel trattamento.
• Attribuire un ruolo attivo del paziente ed eventualmente
della famiglia
• Validazione delle esperienze del paziente
TRATTAMENTO
• La depressione è una malattia con alterazioni biologiche
significative
• La depressione non è segno di debolezza o di pigrizia
• La depressione non può essere vinta con uno atto di
volontà (devo farcela da solo!)
• Sono oggi disponibili trattamenti efficaci
Gestione della Depressione
B. Informazione e counselling (1)
TRATTAMENTO
• Si attribuisce al paziente il ruolo di malato, che gli
consente di ricevere le cure
Il ruolo di malato
– Esenta da alcuni obblighi sociali e da alcune responsabilità
– Deve essere abbandonato al più presto
– Comporta obblighi precisi, in particolare collaborare con chi lo
aiuta a guarire
• Il ruolo di malato come alternativa ad una visione
moralistica della depressione
Gestione della Depressione
B. Informazione e counselling (2)
TRATTAMENTO
Consigliare al paziente di astenersi da iniziative e
cambiamenti che potrebbero essere dettate da
idee pessimistiche
Consigliare riposo
Gestione della Depressione
B. Informazione e counselling (3)
TRATTAMENTO
• Suicidio:
vigilanza contro l’emergenza di impulsi distruttivi contro se e gli altri
– Conflitti
– Uso di sostanze
– Idee di suicidio
– Anamnesi di impulsività e violenza
• Il suicidio è un rischio non trascurabile
• Interrogare apertamente il paziente sul rischio di suicidio
Gestione della Depressione
B. Informazione e counselling (4)
TRATTAMENTO
Ruolodell’eserciziofisico
British Journal of Psychiatry 2002
Mather AS et al.
Effect of exercise on depressive symptoms in older adults
with poorly responsive depressive disorder
Conclusioni:
gli anziani depressi che rispondono scarsamente alle
terapie dovrebbero essere incoraggiati a fare attività fisica
La famiglia, soprattutto nelle forme più gravi di depressione, è ampiamente coinvolta
Il cambiamento del comportamento del paziente crea disagio e sofferenza, soprattutto se non è chiaro che è dovuto ad una malattia
I familiari possono preoccuparsi molto
I cambiamenti e la assistenza la paziente possono logorare emotivamente i familiari
Lo stress può creare in famiglia tensioni e conflitti che certamente aggravano la malattia del paziente
Gestione della Depressione
E. Supporto alla famiglia
Complicazioni della
depressione
1. Alcol e sostanze
2. Idee di suicidio
3. Cronicizzazione
Disturbo bipolare - Mania
LA MANIA
L’alterazione dell’umore in senso euforico o maniacale può
costituire un sintomo isolato nel contesto di diverse
situazioni cliniche, analogamente a quanto avviene per il
sintomo depressione, oppure rappresenta il parametro
fondamentale della Sindrome Maniacale.
Il soggetto avverte e riferisce una condizione di completo
benessere, assolutamente diversa da quella esperita
normalmente. La visione di sé e del mondo è improntata a
eccessivo ottimismo e superficialità nella valutazione dei
rischi con una immotivata ed abnorme stima di se stessi e
delle proprie capacità.
Anche la reattività dello stato d’animo all’ambiente è alterata
e il paziente fatica a percepire il contesto in cui si muove,
manca di empatia e tende a leggere le situazioni dal punto di
vista ridicolo e clownesco. Se contraddetto o ripreso per il suo
comportamento, ed è l’altro elemento peculiare, piuttosto che
adeguarsi si arrabbia e tende a diventare irritabile e
aggressivo.
Episodio Maniacale Psicopatologia
• Descrizione generale
• Umore ed affettività
• Linguaggio
• Sensopercezione
• Pensiero
• Coscienza e capacità cognitive
• Insight
DISTURBI FORMA PENSIERO
ELEVAZIONE UMORE
ESALTAZIONE, ECCITAMENTO
AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO
ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO,
ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO
PESANTE
↓ CONCENTRAZIONE
↓ ATTENZIONE
↓ SONNO ↓APPETITO
CLINICA
• Sintomatologia: sono descritte diverse varietà
fenomeniche in base al prevalere di alcuni aspetti
sintomatologici (mania euforica, disforica, con
sintomi psicotici, con alterazioni psicomotorie, ecc.)
• Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine,
stimolanti. Complicanze di natura medica
(disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie
fisiche intercorrenti). Conseguenze legali
• Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle
forme non trattate
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
IPOMANIA- DSM-IV (1994)
A) Un periodo definito di umore anormalmente e
persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura
ininterrottamente per almeno 4 giorni e che è chiaramente
diverso dall’umore non depresso abituale
CLINICA
B) Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei
seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello
significativo (quattro se l’umore è solo irritabile):
1. Autostima ipertrofica o grandiosità
2. Diminuito bisogno di sonno (per es. si sente riposato dopo
sole 3 ore di sonno)
3. Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a
parlare
4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si
succedano rapidamente
CLINICA
5. Distraibilità (cioè l’attenzione è troppo facilmente deviata
da stimoli esterni non importanti o non pertinenti
6. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa,
scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria
7. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un
alto potenziale di conseguenze dannose (per es. eccessi nel
comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti
in affari avventati.
CLINICA
C) L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo
di agire, che non è caratteristico della persona quando è
asintomatica.
D) L’alterazione dell’umore ed il cambiamento nel modo di
agire sono osservabili da altri.
E) L’episodio non è abbastanza grave da provocare un
marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale o da
richiedere l’ospedalizzazione e non sono presenti
manifestazioni psicotiche.
F) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di
una sostanza (per es. una droga di abuso, un farmaco o altro
trattamento) o ad una condizione medica generale (per es. ,
ipertiroidismo).
Gestione del paziente maniacale
Evitare contraddizioni dirette
Distrazione
Aiutare la consapevolezza di malattia
Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico
Rimandare
Terapie (stabilizzanti, antipsicotici, benzodiazepine)
TRATTAMENTO
Definizione di un eating disorder
Esistenza di una marcata distorsione delle abitudini alimentari del soggetto o di un comportamento anomalo finalizzato al controllo del peso
Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai disturbi della condotta alimentare come ad esempio sovra-stima della propria immagine corporea e del proprio peso corporeo
Questo disturbo in sé o i comportamenti a suo corollario si traducono in difficoltà clinicamente rilevanti del funzionamento fisico, psico-sociale o dello stato di salute del soggetto
Deve essere escluso che il disturbo sia secondario ad altre condizioni mediche o psichiatriche
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
GLOSSARIO
ABBUFFATA:
1) mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore) una
quantità di cibo significativamente maggiore di quello
che la maggior parte delle persone nelle stesse condizioni
mangerebbe in quello stesso tempo
2) Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (es.
sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a
controllare cosa e quanto si mangia
CONDOTTE DI ELIMINAZIONE
Uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi o
vomito autoindotto
Classificazione degli eating disorders
Anoressia nervosa
Bulimia nervosa
tra i DCA NAS è stato individuato il BED = Binge Eating Disorder
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
Anoressia nervosa Bulimia Nervosa
Distribuzione nel mondo Prevalente nelle società occidentali Prevalente nelle società occidentali
Etnia Prevalentemente bianchi Prevalentemente bianchi
Sesso Per lo più donne (90%) Per lo più donne(% sconosciute)
Età Adolescenti Giovani adulti
(alcuni casi in giovani adulti) (in alcuni casi adolescenti)
Classe sociale Prev. in classi sociali più alte Nessuna predilezione di classe
Prevalenza 0.7% in teen-ager femmine 1-2% in donne tra i 16 e i 35 aa)
Incidenza (per 100 000) 19 nelle donne, 2 negli uomini 29 nelle donne, 1 negli uomini
Modifiche secolari Possibile aumento Probabile aumento
EPIDEMIOLOGIA
EZIOLOGIA
RISCHI AMBIENTALI
Nella cultura occidentale il problema del peso corporeo ha ricevuto
un attenzione progressivamente crescente :
- standard culturali di magrezza = successo, competenza,
autocontrollo e attrazione sessuale
- il peso corporeo eccessivo è un fattore di rischio
Lo stare a dieta è uno dei fattori precipitanti dei DCA:
sia AN che BN sono preceduti da un tentativo apparentemente
normale di perdere peso
FATTORI GENETICI
pare che i DCA siano geneticamente determinati:
debolezza nei meccanismi ipotalamici di omeostasi che assicurano
un recupero del corretto peso corporeo dopo un calo ponderale
Nell’anoressia nervosa c’è un desiderio di perdere peso e
poichè la riuscita di questa ricerca incarna un ideale di
successo questo comportamento esasperato non è vissuto
come un problema ma come un obiettivo che è auspicabile raggiungere
In qualche caso la restrizione nell’ assunzione di cibo è
motivata anche da altri processi psico-patologici compreso
atteggiamenti di ascetismo, di competitività o di desiderio
di punire se stessi
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
EZIOLOGIA
Anoressia nervosa
A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per l’età e la statura (al di sotto dell’85%)
A. Intensa PAURA di acquistare peso o di diventare grassi anche quando si è sottopeso
A. ALTERAZIONE del modo in cui il soggetto VIVE IL PESO o la FORMA CORPOREA, ed eccessiva influenza sui livelli di autostima, rifiuto di ammettere la gravità della condizione di sottopeso
A. Nelle femmine dopo il menarca AMENORREA (3 cicli)
- sottotipo restrittivo (la perdita di peso è ottenuta soprattutto con dieta, digiuno o attività
fisica eccessiva)
- sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: in cui sono attuate abbuffate
DSM IV TR
CLINICA
ESORDIO Tipicamente tra i 13 e i 19 anni con una dieta ipocalorica di cui si perde il
controllo
Caratteristiche premorbose: bambine o adolescenti timide, remissive, ubbidienti, perfezioniste e competitive, coscenziose e tese ad ottenere il massimo in ogni prestazione, rendimento scolastico assai superiore alla media
Spesso la polarizzazione sul peso inizia in seguito a qualche commento scherzoso su qualche parte del loro corpo
DECORSO Talvolta disturbo temporaneo ed auto-limitantesi: intervento breve (più
giovani )
In altri casi i disturbi diventano persistenti: trattamento più intensivo
Nel 10–20% degli individui i disturbi appaiono intrattabili e senza remittenza
Frequente sviluppo di binge eating e, in circa il 50% dei casi di bulimia nervosa nella sua forma completa
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
CLINICA
Caratteristicheprincipalidell’
anoressia nervosa
Sintomi fisici
Iper-sensibilità al freddo
Sintomi gastrointestinali—stitichezza, ripienezza post-prandiale, gonfiore
Instabilità posturale e sincope
Amenorrea (in donne che non assumano contraccettivi orali), scarsa libido, infertilità
Insonnia con risvegli precoci mattutini
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
CLINICA
ESAME OBIETTIVO GENERALE
Aspetto emaciato; rallentamento della crescita e iposviluppo delle mammelle (se l’esordio è in epoca pre-puberale)
Cute secca; lanugo su schiena, braccia, e ai lati del viso; in pazienti con ipercarotenemia colorazione arancio del palmo della mano e della pianta dei piedi
Salivazione delle parotidi e delle ghiandole sotto-mandibolari (specialmente nei pazienti bulimici)
Erosione della superficie interna dei denti incisivi (perimilolisi) in coloro che vomitano spesso
Mani e piedi freddi; ipotermia
Bradicardia; ipotensione ortostatica; aritmie cardiache (specialmente in pazienti sottopeso e coloro con anomalie degli elettroliti)
Edema (che complica l’assessment del peso corporeo)
Debolezza dei muscoli prossimali (evidenziata dalla presenza di difficoltà nel rialzarsi dalla posizione accovacciata)
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
CLINICA
CLINICA
PROGNOSI
•Aspetti prognostici favorevoli
-età precoce di esordio
-breve storia di malattia
•Aspetti prognostici sfavorevoli
-lunga storia di malattia
-severa perdita di peso
-binge eating e vomito
•Mortalità
-↑ mortalità: il rapporto di mortalità standardizzato (standardised mortality ratio)* nei primi 10 anni dalla presentazione è circa 10
-causa di morte: complicanze mediche o suicidio
*Lo standardised mortality ratio è il rapporto tra numero di morti osservate e
morti attese sulla base di mortality rates di una popolazione di riferimento
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
Il management consiste di quattro aspetti
Aiutare i pazienti a vedere che hanno bisogno di aiuto e mantenere nel tempo la loro motivazione a guarire. Questo obiettivo è primario data la loro riluttanza al trattamento.
Ripristino del peso corporeo. Questo obiettivo si pone dalla necessità di contrastare lo stato di malnutrizione e porta solitamente ad un sostanziale miglioramento dello stato generale del paziente
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
TRATTAMENTO
Il terzo aspetto del management consiste nel trattare la cattiva valutazione che il paziente ha della propria forma e peso corporeo, gestire le abitudini alimentari e il loro funzionamento psico-sociale
Non c’è un solo modo di raggiungere questo obiettivo (antidepressivi, antipsicotici, psicoterapie). Una terapia familiare sembra essere la più utile per i pazienti più giovani ed è pertanto principalmente utilizzata con gli adolescenti
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
TRATTAMENTO
Bulimia Nervosa
A) Ricorrenti ABBUFFATE
B) Ricorrenti e inappropriate CONDOTTE
COMPENSATORIE per prevenire l’aumento di peso
C) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano
entrambe in media almeno 2 volte a settimana per 3
mesi
D) I livelli di AUTOSTIMA sono indebitamente
influenzati dalla forma e dal peso corporei
DSM IV TR
Sottotipi:
- con Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente
vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici enteroclismi
- senza Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato altri
comportamenti compensatori inappropriati, come DIGIUNO, esercizio fisico eccessivo, ma
non si dedica regolarmente a vomito autoindotto etc
CLINICA
ESORDIO Età leggermente più alta dell’ anoressia
Solitamente comincia allo stesso modo dell’ anoressia: in circa il 25% dei casi,
i criteri diagnostici per l’ anoressia sono soddisfatti per il primo periodo di
tempo
Episodi di binge eating cominciano ad interrompere la restrizione dietetica e
tali disordini tendono a perpetuarsi nel tempo
DECORSO • La durata media del disturbo alimentare all’esordio della bulimia è circa 5 aa
• 5–10 anni dopo, il 30-50% dei casi ha un qualche disturbo della condotta
alimentare di rilevanza clinica, sebbene in molti casi sia una forma atipica
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
CLINICA
• self-harm (autolesionismo)
– 100.000 casi all’anno in UK nei pronto soccorsi
– La maggior parte include:
Avvelenamenti
Ferite da taglio
Abuso di alcolici (nel 45% dei casi)
Uomini e donne in ugual misura, età media: 30 anni
Self-harm in seguito a problemi sociali ed interpersonali
• Di questi: il 15% ritorna in pronto soccorso entro 1 anno
ancora per self-harm, l’1% si suicida
Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental
health: Common mental health problems in
hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679
• Cosa è utile nei casi di self-harm:
Ricovero breve per tutti (anche per 1 notte)
Immediata valutazione psicosociale
Ricovero in unità psichiatrica se appropriato
Seguire il paziente in ambito territoriale da parte dei
servizi psichiatrici
Lavoro in collaborazione con equipe mediche,
chirurgiche, MMG, educatori
Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental
health: Common mental health problems in
hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679
• self-harm: gruppi a rischio
– Alto rischio
Disturbi depressivi maggiori
Abuso di sostanze
Schizofrenia
– Basso rischio
Paziente con problemi sociali e personali con
aspetti disfunzionali in quanto
Mancano di supporto
Sono state vittime di abuso o sono stati
trascurati
Tratto da:A Ramirez and A
House. ABC of mental health:
Common mental health
problems in hospital. BMJ, Jun
1997; 314: 1679
PER IDEAZIONE DI SUICIDIO
SI INTENDE:
• un insieme di idee,fantasie e vissuti che
hanno per argomento la propria morte vista
in termini positivi rispetto all’attualità della
vita psichica del paziente
Il suicidio e il tentativo di
suicidio differiscono per:
Intenzionalità
Idoneità del mezzo
Intenzionalità
• Reale
desiderio di
darsi la
morte
Idoneità del mezzo
• E’ in relazione alla conoscenza del soggetto
Idoneità del mezzo
INTENZIONALITA’ +
MEZZO IDONEO +
------------------------------
SUICIDIO (o mancato)
• INTENZIONALITA’ +
• MEZZO IDONEO –
--------------------------------------------
• TENTATIVO DI SUICIDIO
Il tentativo di suicidio può
avere carattere rivendicativo
e ricattatorio; è comunque
espressione di un disagio
psichico
La definizione di suicidio
e di tentativo di suicidio
NON DIPENDEdal
risultato
Vit. B12 Benzodiazepine
+ =Suicidio
mancato
Alcoolici Barbiturici
+ =Suicidio
accidentale
Aspetti da valutare Motivazioni
Circostanze del tentativo
Disturbo psichiatrico
Problemi precipitanti o che mantengono il rischio
Strategie di adattamento e supporto
Rischio
Indicatori di alto rischio suicidario Uomini
Età >40 anni
Storia familiare di suicidio
Disoccupazione
Isolamento sociale
Note/ideazioni suicidali
Desiderio continuato di morire
Mancanza di speranza,
Incapacità di vedere il futuro
Abuso di sostanze o di alcool
Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:
Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
Ospedalizzazione
Quando?
Pazienti con piano specifico, accesso a
mezzi idonei, stressors sociali recenti e
sintomi psicopatologici specifici
Epidemiologia
10% dei pazienti ricoverati manifesta
comportamenti aggressivi
Maggiore incidenza nei soggetti giovani di
sesso maschile con diagnosi di schizofrenia,
alcolismo, disturbi mentali organici, ritardo
mentale, epilessia, disturbi di personalità,
bipolari in fase maniacale, disturbo borderline
di personalità Praticamente
tutte…
Epidemiologia (USA) Circa 40% degli operatori è stato vittima nel
corso della carriera di violenza fisica
L’aggressione avviene con armi di offesa
naturale (pugni e calci, 72% dei casi), uso di
oggetti (23%), minacce con coltello e/o con
armi bianche o oggetti contundenti (5%)
Epidemiologia NB Le aggressioni vengono denunciate raramente; si suppone che i
dati reali siano circa 5 volte superiori ai dati ufficiali
Problematiche “metodologiche”
definizione non univoca di “comportamento violento”
strumento di rilevamento?
intralci burocratici, tempi lunghi
problematiche “personali”
sentimenti di colpa
timore di subire accuse di negligenza e/o inadeguata professionalità
ansia legata a possibili indagini sul “come” e sul “perché” è avvenuto il comportamento aggressivo o sulle modalità della propria difesa, ecc.
Urgenze Psichiatriche Derivano in genere da una somma di fattori
Fattori psichici:
Malattie psichiatriche
Personalità
Stati emotivi alterati
Fattori fisici (malattie organiche, sostanze d’abuso)
Fattori sociali e ambientali (familiari, reparto, personale presente, grado di tolleranza dell’ambiente)
Situazioni Associate alla
Violenza
Assenza di vie di fuga
Staff non preparato
Presenza di oggetti contundenti
Carenza di osservazione
Carenza di personale
Fattori scatenanti episodi
di violenza • Ansia • Rifiuto di una richiesta di ricovero da parte del pz • Mancanza di rispetto (reale o immaginaria) • Paura • Frustrazione • Ospedalizzazione coatta • Rabbia • Perdita del lavoro • Lunga attesa • Rumore • Dolore • Deprivazione di sonno
Condizioni associate con la
violenza
• Stato confusionale acuto
• Psicosi organica acuta
• Abuso, dipendenza, intossicazione da alcool
• Abuso, dipendenza, intossicazione da sostanze
• Disturbo antisociale di personalità
• Disturbo Bipolare, mania
• Disturbo Borderline di personalità
• Disturbo delirante
• Demenza
• Traumi cranici
• Ritardo mentale
• Schizofrenia
Possibili Presentazioni delle
Urgenze
APERTA: il paziente presenta evidenti
alterazioni del comportamento
COPERTA: il paziente può presentare
oppure no un’alterazione evidente del
comportamento tuttavia ha un’alterazione
significativa del pensiero o dell’umore (es:
ideazione suicidaria, umore depresso, gravi
sintomi ossessivi, ansia acuta)
VALUTAZIONE N.B.
Nella situazione di emergenza non è facile
valutare le potenzialità aggressive di un
paziente e calcolare le probabilità di un
comportamento violento.
Spesso tale valutazione si fonda su
impressioni aspecifiche o su un giudizio
clinico intuitivo
FATTORI PREDITTIVI di
violenza 1. Idee di violenza. (nei confronti di una persona
specifica, stato psicotico acuto, voci imperative)
2. Comportamento durante il colloquio. (crescendo progressivo dell’attività psicomotoria durante il colloquio da aggressività verbale a turpiloquio ad atteggiamenti comportamentali, fino all’atto di violenza).
3. Storia recente di violenza. (maggior rischio da le azioni violente compiute con mezzi fisici, poi, senza strumenti, fino a comportamenti verso gli oggetti).
FATTORI PREDITTIVI 2 4 Storia remota di violenza. (eventuali arresti,
infrazioni nella guida, coinvolgimento in
procedimenti legali, tendenza a punire i figli, o a
seviziare gli animali in epoca infantile, problemi
costanti con le autorità in epoca adolescenziale).
5. Sistemi di supporto. (famiglia, amici, gruppo
religioso)
6. Compliance. (atteggiamento non cooperativo,
una storia passata di TSO)
FATTORI PREDITTIVI 3 7. Storia di abuso di sostanze. (stati di
intossicazione in atto o in condizioni di
astinenza)
8. Anamnesi medica e neurologica. (danni
neurologici, soprattutto del lobo frontale,
vasculopatie cerebrali, demenza di
Alzheimer o cerebropatia infantile)
Approccio al pz agitato
• Ambiente adeguato: evitare spazi ristretti, corridoi frequentati da
altri pz
• Allontanare familiari o altri pz agitati
• Avere SEMPRE una via di fuga: posizionarsi tra il paziente e la
via d’uscita
• Porta aperta o colleghi che osservano la scena
• Evitare la presenza a portata di mano o sulla
scrivania/tavolo/ripiano di armi potenziali (biro, siringhe,
forbici, vetreria, oggetti contundenti, ombrelli, sedie leggere)
• Evitare di avere addosso oggetti “da vittima”, utilizzabili come
appigli o armi (lunghi portachiavi, ciondoli, forbici, cravatte)
Dove incontrare il paziente
Approccio al pz agitato
• Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con modalità rapide e decise in senso frontale, poiché può essere percepito come un atteggiamento di confronto, di sfida
• Evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo degli occhi del paziente
• Sorridere o ridere può essere interpretato da parte dal paziente in senso aggressivo e dispregiativo
Avvicinarsi al lato del paziente in posizione latero-frontale porgendo sempre il proprio emicorpo, riducendo così la superficie che può essere oggetto di aggressione
Come avvicinarsi al paziente
Approccio al pz agitato
Inutile far attendere un pz in ‘escalation’ di aggressività
Attenzione al linguaggio non verbale
Mai voltare le spalle ad un pz potenzialmente violento, MAI PERDERE IL CONTROLLO VISIVO
Consentire uno spazio fisico maggiore del normale (distanza consigliata circa 1,5 mt-fino a 4)
DIMOSTRARE SICUREZZA
Riconoscere quando la violenza è imminente
Se c’è una sensazione di ansia è giusto seguire il proprio istinto e proteggere la propria sicurezza personale
Evitare da parte del minacciato qualsiasi manifestazione di perdita di controllo emotivo e motorio
Atteggiamento
Approccio al pz agitato
Restare calmi, con atteggiamento tranquillo e accogliente
Parlare lentamente, a basso volume, con frasi corte, concetti semplici e
concreti
Incoraggiare la verbalizzazione
Lasciare tempo al paziente per esprimere e descrivere i sentimenti
Fornire al pz la possibilità di scegliere qualcosa (es luogo del colloquio)
Avvertire che la violenza non sarà tollerata e che sarà
considerato responsabile delle azioni commesse, offrendo aiuto
(es sedativi) nel caso in cui non sia in grado di controllarsi
TRASFORMARE LA SITUAZIONE DI EMERGENZA IN UN
CONTESTO IN CUI SIA POSSIBILE PARLARE E NON AGIRE
Colloquio
Approccio al pz agitato
MAI interrompere il pz in modo autoritario e
minaccioso utilizzando la mano, il dito puntato,
alzando il volume della voce, avvicinandosi sino a
sfiorarlo fisicamente
MAI esprimersi in modo provocatorio, emettere
giudizi, fornire interpretazioni
MAI formulare promesse che poi non possono essere
mantenute (evitare il ricovero, non somministrargli
farmaci o di rimandarlo a casa nell’immediatezza)
Colloquio: cosa non fare
Approccio al pz agitato
Deviare l’aggressività da una persona ad un problema più
generale (“Non credo che lei voglia aggredire un semplice
infermiere, ho avuto l’impressione che il problema di cui
parlava fosse più importante”).
Può essere tranquillizzato da una persona (il garante) di cui ha
fiducia e la cui presenza serve a diluire la montata di ansia e di
aggressività (familiari, medico)
Familiarizzare col paziente (offrire una sigaretta, prepararsi un
caffè, dividere e consumare del cibo, trovare interessi che
uniscono, comunanze di gusti, aver vissuto uguali esperienze)
Essere individualizzati può permettere al paziente di provare
quell’empatia che può essere un freno inibitorio
Pz minaccioso: qualche suggerimento
Approccio al pz agitato
SAPERE QUANDO INTERROMPERE IL
COLLOQUIO
Quando il trattamento farmacologico è necessario
Quando il TSO è necessario, se qualsiasi altro
intervento è impossibile
E’ FONDAMENTALE…
Come i pazienti vedono l’intervento farmacologico..
Si rilassi!
sono solo 20mg
E’successochefare?
POSSIBILI REAZIONI
La prima reazione è la rabbia per non essere
stati protetti dalla struttura, dai medici, dai
colleghi e il desiderio di rappresaglia Ansia
Diniego
Sentirsi turbato
Autocolpevolizzarsi
Paura di occuparsi di pazienti gravi
Irritabilità
Rabbia
Cefalea
Depressione
• Scarsa soddisfazione nel lavoro
• Scarsa concentrazione
• Insicurezza
• Cambiamento di lavoro
• Rifiuto di identificarsi con i pazienti
Sessioni di ‘debriefing’ di tutta l’equipe immediatamente dopo l’episodio sono utili per tutti
Ricavare una descrizione precisa di cosa è successo
Valutare i sentimenti di rabbia e impotenza che possono emergere
Discussione su come prevenire il ripetersi dell’episodio
Le vittime di episodi di violenza sono a rischio di sviluppare un Disturbo Post Traumatico da Stress!
E’ successo che fare?
’30s40’s50’s60’s ’70s80’s
’90s ’00 ‘05
ECT
Clorpromazina
Imipramina
Tioridazina
Aloperidolo
Clomipramina
Amitriptilina
Prima
Generazione Seconda
Generazione
Clozapina
Risperidone
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidone
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Storia degli Psicofarmaci
Psicofarmacologia
Farmaci influenzanti il sistema nervoso
centrale ed il comportamento, includono:
antipsicotici
antidepressivi
stabilizzatori dell’umore
ansiolitici
Trattamenti non farmacologici
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Effetti Terapeutici e
Collaterali
Effetti Terapeutici:
Sintomi specifici per ogni classe di farmaci
Effetti Collaterali:
Effetti non desiderati, frequentemente
fastidiosi a volte gravi
Tossicità
Tossicità: Livello del farmaco che causa
effetti negativi.
Indice terapeutico: Rapporto tra il massimo
livello tollerabile ed il minimo efficace.
Alto indice terapeutico: Ampio range tra la minima
dose efficace e quella tossica.
Basso indice terapeutico: range ristretto (Es. Litio,
antidepressivi triciclici)
Assorbimento
Orale
Pratico
Molto variabile
IM – Breve e long acting
IV – Migliore ma poco pratico (BDZ,
clomipramina, citalopram…)
Antidepressivi
Spettrod’azionedegli
antidepressivi
Depressione
Area ansioso-depressiva:
Disturbo da attacchi di panico
Disturbo di ansia generalizzata
Disturbo ossessivo compulsivo
Farmaci antidepressivi
SSRI inibitori della ricaptazione di serotonina
Antidepressivi triciclici Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina
NSRI (venlafaxina) Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina
Alfa 2 antagonisti (mirtazapina) Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina
IMAO Inibiscono il catabolismo di serotonina e noradrenalina
Altri Trazodone, Nefazodone, Mianserina
Prodotti di incerta classificazione Iperico, S. adenosilmetionina (Same), amisulpiride
Effetti Collaterali
Antidepressivi
Cardiaci
Ipotensione
ortostatica,
Ipertensione,
Aritmie,
Tachicardia
Urogenitali
Disfunzione erettile,
Disturbi Eiaculazione,
Anorgasmia, Priapism
Sistema Nervoso Centrale
Sedazione, Compromissione cognitiva,
Sonnolenza, Nervosismo,
Insonnia, Cefalea, Tremore,
Aumento/Diminuzione appetito
Gastrointestinali
Nausea, Stitichezza,
Vomito, Dispepsia,
Diarrea
Sistema Nervoso Autonomo
Secchezza fauci, Ritenzione urinaria,
Disturbi visione, Sudorazione
Possibili effetti collaterali
degli antidepressivi
Sindrome Serotoninergica
Stato di tossicità iperserotoninergica
Confusione
Rigidità, Tremori
Terapia di Supporto
Sindrome da sospensione
degli antidepressivi
Nausea, diarrea, gastralgie, mialgie, irrequietezza, cefalea,
insonnia, sintomi extrapiramidali
Comune a tutti i farmaci antidepressivi, ma più comune in
quelli a breve emivita ed elevata attività anticolinergica
(Paroxetina e Venlafaxina)
Regredisce con la reintroduzione dell’antidepressivo
Non associata a tolleranza, escalation, craving
Si evita sospendendo l’antidepressivo con gradualità
Benzodiazepine
Appartengono a questo gruppo i farmaci (tranquillanti ed ipnotici) efficaci nel trattamento dei disturbi d’ansia. Questi farmaci, di solito, hanno effetto nel breve termine ma assai meno nel lungo termine; talvolta, come conseguenza del loro uso si può avere un peggioramento della sintomatologia (il cosiddetto effetto rebound) e lo svilupparsi di una certa dipendenza. Anche in considerazione di questi effetti, gli ansiolitici dovrebbero essere prescritti soltanto nei casi di ansia o insonnia grave e comunque per periodi brevi.
Lorazepam, Lormetazepam, Diazepam…
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Utilizzo delle BDZ
• Le benzodiazepine hanno seri effetti collaterali per
cui il loro utilizzo su larga scala oggi è considerato
inaccettabile
• Gli antidepressivi curano tutti i sintomi del quadro
depressivo, inclusa l’ansia e l’insonnia
• La associazione AD+BDZ non ha alcun razionale,
eccetto forse i primi giorni di trattamento.
Effetti tossici delle
benzodiazepine negli anziani
Incidenti della strada più
frequenti negli anziani che
assumono BDZ
(Hemmelgarn, JAMA 1997)
Cadute più frequenti negli
anziani che assumono BDZ
(Ray, JAGS 2000)
Atassia, disartria, incoordinazione motoria
Antipsicotici
Spettrod’azionedegli
antipsicotici
Schizofrenia
Psicosi
Depressione con manifestazioni psicotiche
Mania
Alcuni disturbi di personalità (es.
Borderline)
Demenza
Antipsicotici
Tipici o prima generazione (clorpromazina,
aloperidolo…)
Atipici o seconda generazione (risperidone,
olanzapina, clozapina…)
Antipsicotici Atipici
Clozapina (Leponex)
Risperidone (Risperdal)
Olanzapina (Zyprexa)
Quetiapina (Seroquel)
Aripiprazolo (Abilify)
Ziprasidone (Geodon)
Maggiormente usati in quanto più tollerati e più
efficaci in certi aspetti (es. Sintomi negativi)
Risposta alla terapia
antipsicotica
• Gli antipsicotici hanno generalmente un effetto calmante e sono utili nel ridurre l’eccitabilità nei primi giorni di trattamento. La risposta dell’antipsicotico è più variabile benché, come regola generale, sia frequente vedere un inizio di risposta terapeutica dopo una settimana di terapia ed una piena risposta terapeutica durante le prime 6 settimane
Una dose terapeutica per un adeguato periodo di tempo (per esempio aloperidolo 10 mg/die per sei settimane) produce una buona risposta in un terzo dei pazienti, una risposta parziale in un altro terzo, e una minima o nessuna risposta nei restanti pazienti
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Grado di sedazione e potenza
antipsicotica
I vecchi, tradizionali, farmaci si differenziano usualmente per il grado di sedazione che inducono. La clorpromazina è il più sedativo, mentre la trifluoperazina il meno sedativo.
L’opposto si verifica per la potenza antipsicotica, laddove i farmaci più sedativi sono meno potenti dei non sedativi
I composti ad alta potenza sono usati primariamente per trattare gli adulti con disturbi psicotici acuti mentre i farmaci a bassa potenza sono usati quanto l’agitazione è prominente o laddove sono desiderati effetti sedativi
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
PREPARAZIONI DEPOT
Flufenazina Decanoato 25 mg
Aloperidolo Decanoato 50 mg
Migliore compliance
Uso a volte eccessivo
Rischi di effetti collaterali!
Effetti Collaterali
Antipsicotici
Effetti Collaterali
Sedazione, Compromissione cognitiva,
Sonnolenza, Nervosismo
Secchezza fauci, Ritenzione urinaria, Disturbi
visione, Sudorazione
Ipotensione ortostatica, Disfunzione erettile,
Disturbi Eiaculazione
Aumento Peso, Galattorrea, Ginaecomastia
Disgregolazione temperatura corporea
Aritmie, Prolungamento tratto QT
Pigmentazione cutanea
Effetti Extrapiramidali
(EPSE)
Acuti
parkinsonismo: tremore, rigidità, scialorrea, seborrea
acatisia: necessità di muoversi continuamente
Reazioni distoniche: crisi oculogire, torcicollo
Terapia: anticolinergici.
Cronici
Discinesia Tardiva: movimenti involontari ripetitivi della bocca, estremità e tronco (supersensibilizzazione dei recettori dopaminergici)
Sindrome Maligna da
Neurolettici
Dopo una singola dose o nel corso del
trattamento
Febbre, Rigidità, Confusione
Leucocitosi, Incremento CPK
Sospendere antipsicotico
Terapia di supporto
Stabilizzanti
Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più potenti, appartenente a questa categoria, è il litio. Pur essendo un farmaco efficace, il litio presenta un inconveniente non trascurabile: può essere tossico se raggiunge determinati livelli nell’organismo. Per questo motivo è necessario tenere sotto controllo periodicamente (di solito ogni 3-6 mesi) la sua concentrazione nel sangue.
Litio, Valproato, Carbamazepina…
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
VANTAGGI SVANTAGGI
Litio
Molto efficace come
antimaniacale e
stabilizzante
Riduce mortalità e
suicidio
50 anni di esperienza
clinica
Prescrivibile secondo
linee guida
Economico
Ristretto indice terapeutico
Inizio efficacia lento
Meno efficace in certi sottotipi BP (es. Rapid Cyclers)
Effetti Collaterali
Teratogenico
Tremore
Poliuria/polidipsia
Cognitivi
Tiroide
Clinca e trattamento del sovradosaggio da litio
Sintomi premonitori - Comparsa o intensificazione di
precedenti effetti collaterali
(tremore).
- Irritabilità, nausea, difficoltà di
concentrazione.
Litiemia > 1,2 mEq/l: sospendere
il litio, monitorare elettroliti e
creatinina, eseguire esame
obiettivo generale e neurologico