présentation amq concerto_19avril2012
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CARACTÉRISTIQUES ET AVANTAGES D’UN MODÈLE DE PRISE EN CHARGE D’UNE POPULATION EN GMF
Congrès annuel AMQGerry Bédard, M.D., M.Sc.Groupe santé Concerto19 avril 2012
Prise en charge optimale d’une population 50,000 personnes
Prestation de services dans la communauté par les médecins de famille de 3 GMF
• GMF L’Assomption• GMF MédiCentre Mascouche• GMF à venir
Soutenus par une équipe multidisciplinaire en provenance du CSSS (délocalisation des services)
Catégorisation de la clientèle Appuyée sur la pyramide de gestion des maladies chroniques
MODÈLE DU PROGRAMME
Application de trajectoires de soins et services Pour la clientèle porteuse de maladies chroniques Pour la clientèle à haut volume Développés à partir des consensus et des données probantes
Application de plans d’interventions interdisciplinaires individualisés
Pour la clientèle à haut risque de complication et les cas complexes
Développés à partir des besoins de la clientèle compte; tenu de la condition propre à chaque client
MODÈLE DU PROGRAMME
Mise en place d’une fonction de gestion de cas Pour les cas complexes Pour assurer une meilleure coordination avec les soins et
services disponibles au CSSS (éviter la duplication)
Utilisation d’un système d’information adapté Permet le partage de l’information entre cliniciens Adaptée aux particularités du programme Permet la gestion populationnelle
MODÈLE DU PROGRAMME
MODÈLE DU PROGRAMMECatégorisation de la clientèleLe Chronic care model (expanded)
MODÈLE DU PROGRAMMEAdaptation de l’offre de services
Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire, au premier chef celles des médecins de famille, des infirmières, des pharmaciens et des autres professionnels?
Comment dépister les clientèles à risque?
Comment prioriser les clientèles à risque?
Comment cibler les cas complexes?
Comment élaborer des plans d’interventions interdisciplinaires individualisés pour des clients porteurs de plusieurs maladies chroniques importantes chez un même individu?
Comment adapter les technologies de l’information pour soutenir les pratiques, le partage des tâches et la prise en charge du plan de soins par le client et ses proches?
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire, au premier chef celles des médecins de famille, des infirmières, des pharmaciens et des autres professionnels?
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Rôles et responsabilités • Le médecin est le leader clinique• L’infirmière devient l’intervenant-pivot• Adaptés en fonction de la catégorisation d’un client donné• Prédéterminés dans les trajectoires de soins et services• Adaptés dans les Plans d’interventions interdisciplinaires
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Formation• Les pathologies: physiopathologie, évaluation clinique,
l’enseignement, le traitement• Travail en interdisciplinarité Pratique collaborative• Approche motivationnelle (ÉduCoeur en route)• Coaching, Autosoins• Solution informatique
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Trajectoires de soins et services• Cheminement du patient appuyé sur des critères objectifs• Évaluations cliniques balisées• Enseignement structuré (ÉduCoeur en route)• Plans de traitement standardisés (Consensus)• Approche globale par pathologie
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Plans d’interventions interdisciplinaires• Élaborés avec l’ensemble des professionnels qui peuvent
apportés une valeur ajoutée• Objectifs sont déterminés en équipe interdisciplinaire• Interventions des professionnels impliqués sont déterminés
selon les besoins spécifiques du client• Suivis déterminés selon la sévérité de la condition globale du
client
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Comment dépister les clientèles à risque?
Comment prioriser les clients Grands Utilisateurs?
Comment cibler les cas complexes?
Comment élaborer des plans d’interventions interdisciplinaires individualisés pour des clients porteurs de plusieurs maladies chroniques importantes chez un même individu?
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Catégorisation de la clientèle (dépister)• Élaboration de critères objectifs
⁻ Médical, psychosocial, fonctionnel, • Évaluation de la clientèle avec code(s) de vulnérabilité (incluant
HTA, HLP) Identification des Grands Utilisateurs (prioriser)• Croisement base de données GMF-CSSS• Évaluation de la consommation des ressources lourdes
(urgence, hospitalisation)
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Élaboration des Plans d’interventions interdisciplinaires (cibler, élaborer)• Évaluation de l’ensemble des besoins
⁻ Médical, psychosocial, fonctionnel• Implication de l’équipe multidisciplinaire• Implication du SAD• Élaboration d’objectifs
⁻ Approche interdisciplinaire Approche collaborative• Évolution de la condition
⁻ Variation de niveau de catégorisation
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Comment adapter les technologies de l’information pour soutenir les pratiques, le partage des tâches et la prise en charge du plan de soins par le client et ses proches?
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les technologies de l’information
Solution robuste, souple, adaptable, “intelligente” Base de données exploitable Utilisation conviviale • équilibre rigueur-convivialité
Partage d’information entre professionnels• éviter la duplication
Liens avec le DMÉ• Interface?
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les technologies de l’information
Télésoins• Efficacité éprouvée• Technologie simple (personnes âgées)• Intégration de l’information dans la même solution
Portail patient• Questionnaires, données cliniques• Intégration de l’information dans la même solution• Information clinique, enseignement (interaction)
APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Entente de collaboration avec le GMF
Consentement des patients au partage d’information GMF-CSSS
Validation des trajectoires de soins et services Élaboration aux Plans d’Interventions
Interdisciplinaires Individualisés Validation des ordonnances collectives Prise en charge de clientèle orpheline
CADRE LÉGAL
Entente de collaboration avec le CSSS
Accès aux données: Med-Echo, ADT, Rapport financier annuel
Ressources humaines: équipe multidisciplinaire (processus sélection, libération des ressources)
Ressources informationnelles: interface SIDER, ADT Suivi budgétaire Productivité
CADRE LÉGAL
Entente de collaboration avec le CSSS
Accès aux médecins spécialistes: priorisation des clientèles lourdes
Accès au plateau diagnostique et thérapeutique: priorisation des clientèles lourdes
Accès aux services de première ligne du CSSS: SAD, services psychosociaux
CADRE LÉGAL
Entente de collaboration avec l’Agence
Soutien budgétaire GMF: • Ressources informationnelles: ordinateurs, soutien
informatique• Ressources matérielles: loyer, équipement médical,
fournitures• Ressources humaines: clérical
CADRE LÉGAL
Améliorer les paramètres de santé de la population visée par le programme
Impliquer la clientèle dans la prise en charge de leur état de santé, notamment par l’auto-soins
Assurer la meilleure coordination possible pour les soins requis par les clientèles plus lourdes
OBJECTIFS DU PROGRAMME
Assurer une meilleure prise en charge populationnelle par les médecins de famille
Recentrer autour du médecin de famille la distribution des soins et services pour leur clientèle
Soutenir les médecins de famille dans leur rôle de prise en charge globale de leur clientèle
Valoriser le rôle de la médecine familiale
OBJECTIFS DU PROGRAMME
Réduire l’utilisation des ressources lourdes du réseau
Améliorer la performance clinique du réseau
Permettre l’exportation du programme vers d’autres réseaux locaux de services
OBJECTIFS DU PROGRAMME
Production d’un tableau de bord exhaustif
Volumes d’activités Productivité Accessibilité Continuité Conformité Effets Satisfaction
ÉVALUATION DU PROGRAMME
Important cadre d’évaluation multipartite⁻ Chapeauté par le MSSS
Amélioration des paramètres de santé Démonstration « d’autofinancement »• Gains efficience > coûts
Satisfaction des clients Information clinique du système d’information Indicateurs organisationnels
ÉVALUATION DU PROGRAMME
DÉMARCHE CONCERTOIndice de maturité
DÉMARCHE CONCERTOPlan de conversion
Sur une période de référence de 3 ans :
3% de la population est hospitalisée 3 fois ou plus et occupe 50% des jours-présence en lits de courte durée
1% de la population est hospitalisée 5 fois ou plus et occupe 25% des jours-présence en lits de courte durée
Ces clientèles sont définies comme étant des Grands Utilisateurs
FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEQuelques données
Au Québec Groupe témoin MPOC avec télésoins à Maisonneuve-
Rosemont• Réduction de 88,3 % du taux d’hospitalisation• Réduction de 58,8 % du nombre de visites à domicile
Grands utilisateurs - CSSS des Sommets• Réduction de 72,1 % des visites à l’urgence• Réduction de 80,2 % des jours présence
Expériences américaines probantes
FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEStratégies inspirantes
Mesure des gains d’efficience
Évaluation des activités des Grands Utilisateurs• Hospitalisation• Urgence
Gains d’efficience établis sur base de 50% Coûts évités dégagés Réduction de la courbe de croissance des dépenses
FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEÉquipe interdisciplinaire
Mesure des gains d’efficience
FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEÉquipe interdisciplinaire
Partenariat avec:⁻ Sanofi-Avantis⁻ Astra-Zeneca⁻ Bristol-Myers-Squibb⁻ Pfizer⁻ Shire
Données sociétales québécoises• Questionnaire base volontaire
Utilisation optimale du médicament Formation en interdisciplinarité Données populationnelles québecoises
• Données dénominalisées, agrégées
FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEÉquipe de projet
Partenariat avec Bell Solution santé⁻ Solution entièrement financée par Bell
Solution éprouvée Adaptatée selon le Programme Télésoins Portail patient
FINANCEMENT DU PROJET-VITRINESolution informatique
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COMPOSITION DE L’ÉQUIPE INTERDISCIPLINAIRE (3 GMF)
30 médecins de famille15 infirmières3 travailleurs sociaux1 psychologue1 physiothérapeute1 ergothérapeute1 inhalothérapeute1 nutritioniste1 pharmacienÉquipe soutenue par un psychiatre, un médecin de famille, un pharmacien et trois infirmières de l’équipe Concerto
Concerto, février 2010
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CONCLUSIONFormidable laboratoire (Living Lab)
Patients mieux suivis et informés
Professionnels mieux organisés
Médecins de famille mieux soutenus dans leur pratique
Démonstration de l’efficacité et de la pertinence de la première ligne
Concerto, février 2010
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CONÇU PAR DES MÉDECINSCONCRÉTISÉ PAR DES INFIRMIÈRES
Merci de votre attention!
Questions?