presentasi kasus psikiatri ealsa
TRANSCRIPT
NASKAH UJIAN
PSIKIATRI
GANGGUAN PSIKOTIK LIR-
SKIZOFRENIA AKUT
11 September 2012
Oleh : Ealsa Chrisna Tabun,S.Ked
Pembimbing : dr. D. A. P. Shinta Widari, Sp. KJ
Penguji : dr. D. A. P. Shinta Widari, Sp. KJ
BAGIAN/SMF ILMU PSIKIATRI
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
NUSA CENDANA KUPANG
2012
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. JS
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Kupang, 31 Januari 1995
Umur : 17 tahun
Suku : Timor
Agama : Kristen Protestan
Status pernikahan : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Alamat : Ekateta, kecamatan Fatuleu
Tanggal pemeriksaan : Jumat, 17 agustus 2012
Tempat pemeriksaan : Ruang Tenang Wanita Bangsal Empati
Pasien masuk bangsal jiwa (Empati) pada tanggal 17 agustus 2012 melalui
Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD. Prof. W.Z. Johannes Kupang.
II. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Riwayat perjalanan penyakit didapatkan melalui autoanamnesis dan
alloanamnesis dengan ibu kandung pasien Ny. MR di bangsal Empati.
a. Keluhan Utama
Tidak mau makan dan minum selama 10 hari.
b. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien datang ke bangsal Empati melalui IGD RSUD Prof. Dr. W.Z. Johannes
Kupang diantar oleh kedua orangtuanya pada tanggal 16 agustus 2012 pada
pukul 19.08 WITA.
Pada tanggal 17 agustus 2012 pukul 13.00 pasien dibawa ke bangsal
Empati karena selama 10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien berbicara
ngawur dan tidak dimengerti oleh keluarga. Pasien juga mengamuk dan
merusak barang. Pasien datang dengan keadaan diinfus.
Pada pukul 14.00 WITA, pemeriksa menemui pasien yang sedang gelisah
di tempat tidurnya dalam ruang tenang wanita. Pasien terlihat komat – kamit,
kemudian tertawa sendiri, menyanyi dengan suara dan bahasa yang tidak
dimengerti lalu tiba – tiba menangis sambil menunjuk tangannya yang diinfus
dan menunjuk keluar jendela. Pasien tidak peduli dengan pemeriksa ketika
disapa. Pasien hanya melihat keluar jendela dan berbicara dengan suara pelan
dan tidak jelas dan terdengar seperti “nina ninu nina ninu”. Pemeriksa
mencoba untuk menyapa lagi dan pasien menjawab “selamat siang
inanuninaninu” lalu kembali melihat keluar jendela. Lalu pemeriksa
memperkenalkan diri kepada pasien, dan menanyakan namanya, pasien
membalas menyalami tangan pasien dan menyebutkan namanya “Ati Suan”
lalu kemudian bernyanyi – nyanyi kecil sambil tertunduk.
Pasien diwawancarai dalam keadaan duduk di tempat tidur dalam ruang
tenang wanita berdampingan dengan pemeriksa yang duduk di samping pasien.
Pada saat itu pasien mengenakan baju kaos berwarna hijau muda lengan
pendek dan celana olahraga panjang berwarna hijau tua. Postur tubuh pasien
tinggi dan terlihat kurus. Pasien terlihat kurang rapi dan bersih. Rambut tidak
disisir, kuku – kuku jari tangan tampak sedikit panjang dan hitam karena kotor.
Saat melakukan wawancara pasien tampak tidak tenang. Pasien selalu
berusaha mencabut tiang infus yang diikat di tempat tidur pasien, namun terus
dihalangi ibunya. Pasien tiba – tiba menangis kencang dan memaki – maki.
Ketika ditanya siapa yang dimakinya, pasien terdiam dan cekikikan sendiri
sambil melihat ke luar jendela dan berkata “bunda nina nina bunda nina bunda
nina” dengan cepat dan volume suara yang tinggi. Pemeriksa menayakan
siapakah yang dilihat di luar jendela, pasien tidak menjawab dan terus
mengoceh. Pemeriksa bertanya siapakah bunda dan nina, pasien menjawab
“kawan”. Pemeriksa bertanya lagi kawannya itu dari mana dan seperti apa
rupanya pasien tidak menjawab lalu tertunduk dan menggeleng.
Ketika pemeriksa bertanya mengenai umur, alamat tempat tinggal, pasien
baru menjawab setelah ditanya beberapa kali. Pemeriksa bertanya apakah
mengenal orang – orang yang mengantarnya, pasien hanya tertunduk dan
mengangguk. Ketika ditanyakan hari dan tanggal saat pemeriksaan, pasien
kembali mengoceh dan berteriak “ ngone ngina nina ninu ninaaaa bundaaa”.
Kemudian ditanyakan kepada pasien bagaimana perasaannya hari ini,
pasien diam beberapa saat lalu menjawab seperti berbisik “baik – baik saja,
baik baik”. Pemeriksa menanyakan apakah dirinya senang, pasien mengangguk
namun raut wajahnya tidak mencerminkan perasaanya saat itu karena wajah
pasien terlihat murung, namun kemudian pasien meneyeringai.
Pemeriksa bertanya kepada pasien mengapa dirinya tidak mau makan dan
minum sampai saat ini, pasien menggeleng dan memegang lehernya kemudian
menangis kencang. Pemeriksa bertanya apakah lehernya sakit, pasien
mengangguk, lalu terdiam namun tetap memegang lehernya. Pemeriksa
mencoba menanyakan lagi kebenaran keterangan dari keluarga tentang
penyakitnya, pasien hanya mengangguk, kemudian mulai bernyanyi lagi.
Pemeriksa bertanya lagi kepada pasien, bagian tubuh mana yang dirasakan
sakit oleh pasien, pasien tidak menjawab dan tetap memegang lehernya.
Pemeriksa juga menanyakan apakah pasien mengetahui pemeriksaan ini
dilakukan pada waktu siang atau malam, pasien mampu menjawab “siang”.
Pemeriksa melanjutkan pertanyaan dengan menanyakan hari dan tanggal hari
ini pasien menjawab “hari jumat bunda” pemeriksa membantu dengan
menanyakan satu per satu seperti “tanggal?, Bulan?, Tahun?” lalu pasien
terdiam sesaat namun kemudian menjawab sesuai pertanyaan.
Kemudian ditanyakn kepada pasien, dimana alamat tempat tinggalnya,
pasien hanya mendengung, pemeriksa mencoba bertanya lagi dan pasien mau
menjawab “Ekateta”. Pemeriksa bertanya apakah pasien tau sekarang dirinya
berada di mana, pasien menjawab singkat “rumah sakit”. Saat pemeriksa
menanyakan mengapa pasien dibawa ke rumah sakit, pasien terdiam selama
beberapa menit, lalu pemeriksa mencoba bertanya hal yang sama, pasien
menjawab “sakit”. Ketika pemeriksa bertanya sakit apa sehingga dibawa
kerumah sakit, pasien terdiam dan senyum – senyum sendiri. Pemeriksa
mencoba bertanya lagi, pasien tetap tidak mau manjawab.
Untuk mengetahui kemampuan daya ingat pasien, pemeriksa mencoba
menanyakan kapan pasien masuk SD dan SMA pasien hanya terdiam lalu
bicara – bicara sendiri dan terdiam lagi. Pemeriksa beberapa kali mengulang
pertanyaan namun pasien tetap bersikap sama. Pemeriksa menanyakan
pertanyaan lain seperti kapan dirinya masuk rumah sakit, pasien menjawab
“kemarin ibu” setelah dipaksa tantenya menjawab. Pemeriksa menyanyakan
lagi apakah pasien sudah makan dan minum, pasien menggeleng lalu menangis
sambil memegang lehernya. Pemeriksa menanyakan apakah pasien masih ingat
nama pemeriksa pasien menjawab “ibu bidan”.
Pemeriksa lalu meminta pasien mengikuti gambar segitiga yang digambar
pemeriksa, namun pasien melempar pensil yang diberikan. Ketika pemeriksa
menanyakan perbedaan bola dan jeruk, pasien hanya menyeringai dan mulut
komat kamit, pemeriksa mengulang pertanyaan yang sama namun pasien tetap
melakukan hal yang sama.
Pemeriksa menanyakan apakah pasien ingat siapa presiden Indonesia saat
ini pasien menjawab spontan “Susilo Bambang Yudhoyono” lalu tertawa
cekikikan sambil terus melihat ke luar jendela.
2. Alloanamnesis
Anamnesis dilakukan dengan Ny. MB ibu kandung pasien. Menurut
ibunya pasien dibawa ke RSUD Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang karena tidak
mau makan sejak hari selasa minggu lalu sebelum masuk rumah sakit (10 hari).
Menurut keterangan dari ibunya, pasien mulai bersikap aneh sejak hari selasa
tanggal 07 agustus 2012. Pasien tidak mau makan dan minum karena merasa
ada yang mencekik lehernya. Sebelumnya pada pukul 03.00 WITA dini hari
saat ingin buang air kecil di kamar mandi yang letaknya di luar rumah, pasien
mengatakan melihat ada dua orang laki – laki berdiri di dekat sumur di
halaman belakang rumahnya yang kemudian datang mencekiknya, pasien
berteriak ketakutan dan kembali masuk ke dalam rumah. Informasi ini didapat
menurut cerita dari adik kandung pasien yang saat itu bersama – sama dengan
pasien. Saat di dalam kamarnya pasien duduk dan berdoa. Menurut adiknya,
pasien tidak kunjung selesai berdoa sampai matahari terbit, namun keluarga
tidak menghiraukan karena dianggap biasa saja.
Pukul 08.00 WITA pasien menghilang dari kamar. Setelah dicari beberapa
saat, ternyata pasien pergi ke puskesmas setempat mengendarai sepeda motor,
pasien mengatakan dirinya hanya ingin bertemu ibu bidan saja. Ayahnya
kemudian membawanya pulang ke rumah. Setibanya di rumah, pasien mulai
mengamuk dan membanting perabotan dalam rumah. Pasien juga bicara –
bicara sendiri menggunakan berbagai bahasa yang menurut ibunya bahasa
daerah (bahasa Timor) dan bahasa China, padahal sebelumnya pasien tidak
pernah mengerti bahasa – bahasa tersebut. Pemeriksa bertanya apakah bahasa
yang diucapkannya benar sesuai dengan bahasa daerah setempat, ibunya
menjawab menurut orang yang mengerti bahasa itu mengatakan apa yang
diucapkannya itu benar. Ibunya tidak mengetahui arti dari bahasa yang
diucapkan pasien karena ibunya tidak fasih berbahasa Timor maupun bahasa
China..
Ibunya mencoba memberinya minum, namun disemburnya tanpa ditelan
sedikitpun. Ketika diberi makanpun hal yng sama terjadi, pasien
menyemburnya lagi. Pasien juga berteriak – teriak bahwa dirinya diguna –
guna temannya. Ibunya kemudian menceritakan bahwa pasien pernah bercerita
bahwa pasien memiliki seorang kekasih yang bernama AS. AS adalah laki –
laki yang dikenalnya di sekolah, menurut ibunya mereka sedang berselisih
paham namun tidak diketahui penyebabnya. Selain itu menurut cerita dari
adiknya ada seorang laki – laki lain yang menyukai pasien dan pernah
menyatakan cintanya, namun ditolak oleh pasien. Saat ditolak, laki – laki itu
mengatakan “cinta ditolak, guna – guna berlaku”.
Pasien juga sering bertingkah aneh dengan berdiri dengan merentangkan
tangan lalu berputar seperti baling – baling. Saat itu pasien berputar sambil
menyebut – nyebut nama AS. Menurutnya saat dirinya berputar, itu adalah
helikopter yang dibawa AS untuk menjemput dan membawanya ke Atambua
yaitu kampung halaman AS.
Pemeriksa bertanya apakah selain itu ada masalah lain yang mungkin
menyebabkan pasien mengamuk. Lalu ibunya mengatakan sepertinya anaknya
stres dan frustasi karena sedang bermasalah dengan ayahnya. Pemeriksa
meminta ijin apakah boleh mengetahui masalah apa yang terjadi anatara pasien
dan ayahnya, ibu pasien lalu menceritakan bahwa sebelum anaknya sakit,
pasien sering berselisih paham denagn ayahnya. Pasien merasa ayahnya tidak
lagi menyayanginya seperti dulu. Menurutnya ayahnya lebih sayang dan
perhatian terhadap pembantu di rumahnya. Ayahnya suka membanding –
bandingkan pasien dengan pembantu yang bernama Y itu. Ayahnya
mengatakan Y adalah anaknya yang pertama dan pasien adalah anak yang
kedua. Ketika ditanyakan benarkah demikian, ibunya mengatakan bahwa
sepertinya ayah pasien menaruh hati kepada pembantu itu dan cenderung lebih
memperhatikan Y dari pada anak – anaknya.
Hal itu membuat pasien sedih dan marah kepada ayahnya. Pasien dan
ketiga adiknya meminta kepada ibu mereka untuk mengusir Y dari rumah dan
hal itu dipenuhi ibunya. Kemudian ibunya bercerita lagi bahwa Y adalah
pembantu yang kurang ajar yang mana Y menulis namanya di beberapa
perabotan rumah tangga. Hal tersebut memicu pasien mengamuk setiap kali
melihat atau membaca nama Y di perabotan – perabotan tersebut dan kemudian
membantingnya. Pasien juga mengamuk jika mendengar ada yang menyebut
nama pembantu itu.
Pasien juga kadang berteriak – teriak sendiri dalam kamar, menurutnya,
dirinya melihat buaya dan ular yang hendak menyerangnya. Ketika ditanyakan
apakah pasien sedang mangalami sakit malaria maupun sakit lainnya, ibunya
menjawab pasien tidak dalam keadaan sakit fisik, tidak ada demam
sebelumnya maupun sakit kepala.
Selama 10 hari pasien sama sekali tidak mau makan dan minum, keluarga
pasien berusaha berobat ke orang pintar dan juga berdoa kepada hamba Tuhan
namun pasien tetap tidak mau makan, sehari sebelum masuk rumah sakit,
pasien muntah beberapa kali, karena itu pasien dibawa ke rumah sakit.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Pasien sebelumnya pernah dirawat di bangsal jiwa (Bangsal Empati)
RSUD Prof.W. Z. Johannes Kupang pada tahun 2010 karena bicara – bicara
sendiri, sering tertawa sendiri dan melihat hal – hal aneh, namun tidak disertai
mengamuk seperti sekarang. Karena itu keluarga memeriksakan dirinya ke
poliklinik jiwa dan kemudian direkomendasikan untuk dirawat inap di bangsal
empati.
Menurut ibunya pasien sudah tidak minum obat selama 2 tahun terakhir
karena dianggap sudah sembuh total.
d. Riwayat Sifat Kepriadian Sebelumnya
Sebelum sakit, pasien merupakan pribadi yang pendiam dan pemalu serta
tertutup. Jika sedang memiliki masalah, sedang marah atau sedih, pasien
cenderung diam dan memendam perasaannya sendiri dan tidak menceritakan
kepada siapapun. Pasien juga anak yang baik dan sopan, sehingga dirinya
paling disayangi dalam keluarga dibanding adik – adiknya. Pasien juga
terkenal pintar dan sering juara kelas dari tingkat SD hingga SMA.
e. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak yang diinginkan. Pasien lahir di rumah dan
ditolong neneknya. Pasien lahir normal, cukup bulan dan tidak ada kelainan
saat dalam kehamilan maupun setelah lahir. Saat itu pasien tidak mengalami
kejang maupun trauma lahir. Ibu pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi
alkohol maupun rokok selama kehamilannya serta tidak ada gangguan
psikologis selama hamil maupun setelah pasien lahir.
2. Masa Kanak Dini (Usia 0 – 3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibunya dan diberika ASI selama 2 tahun. Pasien
tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak seusianya. Pasien tidak
pernah menderita penyakit – penyakit serius. Ibunya mengatakan pasien sejak
kecil sudah dilatih buang air besar dan buang air kecil pada tempatnya. Waktu
kecil pasien termasuk anak yang pemalu bahkan cenderung penakut jika ada
orang yang tidak dikenalnya.
3. Masa Kanak Pertengahan (Usia 3 – 11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang baik sesuai dengan anak – anak
seusianya. Pasien memiliki banyak teman dan berhubungan baik. Pasien
berteman secara normal dengan teman – teman sebayanya. Dalam berteman
pasien lebih banyak mengalah dan tidak mudah marah. Selama duduk di
bangku SD pasien selalu juara kelas. Pasien sempat lompat kelas dari kelas 3
ke kelas 5 karena dianggap sangat pintar. Pasien juga merupakan anak yang
dimanja dalam keluarganya. Pasien cenderung dilarang melakukan pekerjaan
rumah. Menurut cerita adiknya pasien akan sakit jika terlalu banyak bekerja di
rumah. Pasien tidak pernah bersikap aneh selama masa kanaknya.
4. Masa Remaja
Pada masa remaja pasien memiliki banyak teman. Namun saat di SMA
tahun 2010, pasien tidak memiliki banyak teman lagi. Pasien sering diejek
teman – temannya dengan mengatakan dirinya gila dan malas berteman
dengannya. Pasien juga masih bisa mempertahankan prestasinya yang selalu
juara kelas sejak SD. Pasien tidak begitu aktif dalam kegiatan – kegiatan di
sekolah. Namun, pasien rajin mengikuti kegiatan – kegiatan di gereja, pasien
akan marah dan menangis jika dilarang mengikuti kegiatan di gereja tersebut di
tempat yang jaraknya jauh dari tempat tinggalnya.
5. Masa Dewasa
Riwayat Pendidikan
Pasien masuk TK berumur 4 tahun, pendidikan TK selama 2 tahun
tanpa kendala. Pasien masuk SD berusia 6 tahun. Saat SD pasien termasuk
anak yang sangat cerda sehingga saat pasien kelas 3 SD langsung dinaikan
ke kelas 5 tanpa menduduki bangku kelas 4. Pasien masuk SMP saat berusia
12 tahun dan selalu juara kelas hingga tamat. Pasien masuk SMA di umur
15 tahun, saat itu pasien pertama kali mengalami gangguan jiwa dan sempat
dirawat di bangsal empati, namun hal tersebut tidak merubah prestasinya di
sekolah. sejak saat itu dirinya dikucilkan teman – temannya dengan
mengatakan malas bergaul dengan orang gila. Menurut ibunya, karena hal
itu pasien sering terlihat murung, namun pasien tidak pernah mengeluhkan
hal tersebut ke orang lain.
Riwayat Pekerjaan
Pasien baru menamatkan pendidikan SMA – nya dan melanjutkan ke
perguruan tinggi jurusan kebidanan. Pasien belum mempunyai riwayat
pekerjaan.
Riwayat Psikoseksual
Pasien pertama kali haid pada usia 12 tahun saat pasien duduk di
bangku kelas 1 SMP. Menurut ibunya saat itu pasien memberi tahu ibunya
apa yang dialaminya dengan sedikit malu – malu, tidak terlihat takut
ataupun senang.
Riwayat Agama
Pasien merupakan anak yang rajin berdoa dan beribadah setiap hari
minggu di gereja. Pasien juga sering mengikuti kegiatan keagamaan di
gerejanya. Pasien akan marah apabila dilarang mengikuti kegiatan –
kegiatan tersebut. Beberapa kali ayahnya melarang pasien untuk mengikuti
kegiatan karena tempat kegiatan tersebut berjarak jauh dari kampung
mereka sehingga membuat pasien marah.
Aktivitas Sosial
Pasien sering terlibat dalam kegiatan keagamaan di gerejanya.
Riwayat Pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah mengalami masalah hukum.
6. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya serta tiga orang adiknya. Rumah
pasien berukuran seluas ± 9 x 10 meter dan memiliki halaman yang cukup luas
yang berisikan pepohonan seperti kelapa, pisang, nangka, mangga dan beberapa
jenis pohon lainnya. Halaman rumah pasien tidak dibatasi oleh pagar dan jarak
antara setiap rumah ± 9 - 10 meter.
Rumah pasien sendiri terdiri dari 3 kamar tidur, 1 teras yang sementara
dibangun, 1 ruang tamu dan 1 ruang keluarga. Setiap kamar hanya dibatasi oleh
kain penutup tanpa pintu. Pasien sendiri tidur bersama adik perempuannya.
Kamar mandi pasien berada terpisah dengan rumahnya yaitu jaraknya sekitar ± 4
meter. Di bagian belakang rumah utama terdapat rumah kecil untuk tempat
menyimpan barang dan dapur beratap ilalang yang terletak terpisah.
Keluarga pasien merupakan kelurga yang harmonis. Namun, setelah
kehadiran pembantu yang bernama Y tersebut, hubungan dalam keluarga menjadi
agak renggang. Ibunya mengatakan hubungan pasien dengan ayahnya belum
terlalu membaik. Menurut ibunya, sebelum sakit tahun 2010, pasien juga memiliki
banyak teman, namun setelah mengalami gangguan kejiwaan, pasien sering
dijauhi teman – temannya sehingga membuat pasien sering menyendiri dan
terlihat murung hingga saat sebelum gangguan yang sekarang dialami.
sumur
Kamar tidur II
Kamar tidur I
Ruang keluarga
Kamar tidur
pasien
gudang dapurdapur
KM
WC Ruang tamu
Denah Rumah Pasien
7. Riwayat Keluarga
Menurut ibunya, dalam keluarga kakeknya juga mengalami gangguan jiwa
yang sama dengan pasien, namun kakeknya ini sudah meninggal dunia. Selain
itu tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa.
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Perempuan yang mengalami gangguan jiwa
: Laki – laki yang mengalami gangguan jiwa
: Perempuan yang meninggal
: Laki – laki yang meninggal
Teras
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 17 agustus 2012 pukul 14.00 WITAdi ruang
tenang wanita bangsal Empati.
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Seorang perempuan remaja, tampak kurang rapi, pakaian yang
dikenakan baik dan sopan sesuai usia, kuku – kuku pasien sedikit panjang
dan kotor.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : pasien agak gelisah. Kontak mata
dengan pasien ada jika namanya dipanggil, pandangan mata lebih banyak ke
luar jendela. Pasien kadang tersenyum, tertawa dan menangis tanpa sebab.
3. Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif.
b. Pembicaraan
Pasien berbicara tidak spontan, kadang nyambung, kadang tidak
nyambung karena pasien menjawab pertanyaan dengan bahasa yang tidak
dimengerti, walaupun sudah diulang pertanyaannya. Volume suaranya sangat
pelan ketika menjawab pertanyaan sehingga pemeriksa harus mendekatkan telinga
ke arah pasien.
c. Mood dan Afek
Mood : Senang
Afek : Terbatas
Keserasian : Inappooriate
d. Persepsi
Ada halusinasi visual.
e. Proses Pikir
Bentuk : Tidak logis
Arus : Koheren, Verbigerasi dan neologisme
f. Isi Pikir
Tidak ditemukan gangguan isi pikir atau waham.
g. Kesadaran dan Kognisi
1. Taraf kesadaran dan kesigapan : Compos mentis
2. Orientasi :
- Waktu : Baik (pasien mengetahui pemeriksaan dilakukan pada waktu
siang atau malam, pasien juga tahu hari, tanggal, bulan dan tahun saat
peeriksaan dilakukan)
- Tempat : Baik ( pasien mengetahui alamat tempat tinggalnya, dan
mengetahui bahwa dirinya sedang berada di rumah sakit).
- Orang : Baik (pasien mampu mengenali orangtua dan keluarganya)
3. Daya Ingat :
- Daya ingat jangka panjang : Sulit dievaluasi karena saat ditanya kapan
pasien masuk SD dan SMA pasien hanya terdiam lalu bicara – bicara
sendiri dan terdiam lagi. Pemeriksa beberapa kali mengulang pertanyaan
namun pasien tetap bersikap sama.
- Daya ingat jangka sedang : Baik (pasien mampu menjawab kapan dirinya
dibawa ke rumah sakit)
- Daya ingat jangka pendek : sulit dinilai (pasien salah dalam menjawab
pertanyaan tentang nama pemeriksa)
4. Konsentrasi dan perhatian : Kurang baik ( perhatian pasien mudah teralih
dan pasien juga kurang mampu menjawab pertanyaan yang diajukan
pemeriksa)
5. Kemampuan visuo spasial : tidak bisa dievaluasi karena pada saat
pemeriksa meminta pasien mengikuti gambar segitiga yang dibuat
pemeriksa, pasien melempar pensil yang diberikan.
6. Pikiran abstrak : sulit dievaluasi ( ketika ditanyakan perbedaan bola dan
jeruk, pasien hanya menyeringai dan komat kamit, ketika diulang
pertanyaanya, pasien tetap melakukan hal yang sama)
7. Intelegensi dan kemampuan informasi : relatif baik (pasien mau menjawab
ketika ditanyakan siapa presiden Indonesia saat ini)
8. Bakat kreatif : pasien mempunyai hobi menyanyi
9. Kemampuan menolong diri sendiri : terganggu ( pasien tidak bisa makan
dan minum sendiri, mandi, BAB dan BAK harus dibantu ibunya.
h. Pengendalian Impuls
Tidak Terkendali
i. Daya nilai dan tilikan
Tilikan I
j. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
a. Status Internistik
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 86x/menit
- Suhu : 36,9o C
- Pernapasan : 24x/menit
- Pemeriksaan fisik pada thoraks, abdomen dan ekstremitas dalam batas
normal.
b. Status neurologik
GCS : E4 V5 M6
c. Laboratorium
- Tanggal 16 agustus 2012
Urea : 109,5 mg/dl
Creatinin : 0,93 mg/dl
- Tanggal 17 agustus 2012
Urea : 57,2 mg/dl
Creatinin : 0,65 mg/dl
V. RESUME
- Nn. JS, usia 17 tahun masuk rumah sakit melalui IGD RSUD Prof.
W.Z. Johannes Kupang diantar ke bangsal Empati oleh perawat, dan
keluarganya. Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan tidak mau
makan dan minum selama 10 hari sebelum masuk rumah sakit karena
merasa ada yang mencekik lehernya. Selain itu pasien juga mengamuk
dan merusak barang dalam rumahnya. Pasien juga sering bicara – bicara
sendiri, tertawa sendiri, berklakuan aneh dan kemudian menangis tanpa
sebab.
- Pasien memiliki riwayat gangguan jiwa tahun 2010 dan telah
melakukan pengobatan. Pasien tidak pernah minum obat jiwa selama 2
tahun.
- Pasien termasuk pribadi yang pendiam, tertutup dan cenderung
menyimpan masalahnya sendiri. Pasien sering menyendiri karena sering
diejek teman temannya. Pasien juga merasa ayahnya lebih sayang dan
perhatian kepada pembantunya.
- Status mental :
Perilaku dan aktivitas psikomotor : agak gelisah
Pembicaraan : tidak spontan, volume suara kecil, tidak jelas dan
sulit dimengerti
Mood/Afek : Senang/terbatas/inappropriate
Ada halusinasi visual : melihat bayangan laki – laki, melihat
bayangan bunda dan nina, melihat buaya dan ular
Kemampuan menolong diri sendiri : terganggu
Konsentrasi dan perhatian : Kurang baik ( perhatian pasien mudah
teralih dan pasien juga kurang mampu menjawab pertanyaan yang
diajukan pemeriksa)
Tilikan : I
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
AXIS I : F.23.2 Gangguan Psikotik Lir – skizofrenia akut.
Pasien tidak memiliki keluhan fisik. Dari hasil anamnesis pasien tidak
mengalami demam, kejang, sakit kepala dan keluhan fisik lainnya. Hal ini
menyebabkan diagnosis F.00 – F09 (Gangguan Mental Organik) dapat
disingkirkan. Pasien dapat didiagnosis sebagai gangguan psikotik akut lir –
skizofrenia akut karena keadaan pasien memnuhi kriteria – kriteria pedoman
diagnostik dalam PPDGJ III antara lain:
Onset gejala psikotik harus akut (2 minggu atau kurang, dari suatu
keadaan non-psikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik);
Gejala – gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20.-) harus
sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya gejala
klinis yang jelas psikotik;
Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi.
Apabila gejala – gejala skizofrenia menetap untuk kurunwaktu lebih dari 1
bulan lamanya, maka diagnosis harus dirubah menjadi skizofrenia.
AXIS II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis axis II
Pasien memiliki ciri kepribadian skizoid
Pada anamnesis dan pemeriksaan tidak ditemukan adanya gangguan dalam
proses pertumbuhan dan perkembangan pasien, serta gangguan dalam
intelegensi pasien sebelum mengalami gangguan. Dengan demikian
diagnosis F.70-F.79 (Retardasi mental) dapat disingkirkan.
Berdasarkan PPDGJ III kepribadian pasien sebelum mengalami gangguan
memiliki ciri skizoid dimana memnuhi beberapa kriteria berikut:
Tidak mempunyai teman dekat (kalau ada hanya satu) dan tidak ada
keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu.
AXIS III : Dehidrasi dan penyakit system pencernaan
AXIS IV : Masalah dengan “Primary support group” (keluarga)
Masalah psikososial
AXIS V :
GAF sekarang : 40 – 31 karena pasien memiliki beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa
fungsi.
GAF 1 tahun sebelumnya : 100 - 91 gejala tidak ada, berfungsi maksimal,
tidak ada masalah yang tak tertanggulangi
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
AXIS I : F.23.2 Gangguan Psikotik Lir – skizofrenia akut.
AXIS II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis axis II
Ciri kepribadian skizoid
AXIS III: Dehidrasi dan penyakit system pencernaan
AXIS IV: Masalah dengan “Primary support group” (keluarga)
Masalah psikososial
AXIS V : GAF sekarang : 40 – 31
GAF sebelumnya: 100 – 91
VIII. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka
- Haloperidol 2 x 2,5mg
- Diazepam 2 x 2mg
- Chlorpromazin 2 x 50mg
b. Psikoterapi
- Memotivasi pasien agar pasien mau makan dan minum obat yang
teratur
- Mengedukasi pasien untuk mengetahui pentingnya minum obat
c. Psikoedukasi pada keluarga
- Mengedukasi keluarga untuk memberikan suasana yang kondusif
bagi pasien
- Mengedukasi keluarga mengenai efek samping obat serta untuk
mengawasi pasien minum obat secara teratur
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Prognosis yang memperingan :
a. Diagnosis gangguan psikotik lir-skizofrenia : Kriteria prognosis baik
b. Penyakit organik tidak ada : Kriteria prognosis baik
c. Adanya dukungan keluarga : Kriteria prognosis baik
d. Stressor jelas : Kriteria prognosis
baik
Prognosis yang memperberat :
a. Onset umur saat usia remaja : Kriteria prognosis buruk
b. Respon terhadap pengobatan buruk : Kriteria prognosis buruk
c. Ada riwayat keluarga : Kriteria prognosis buruk
d. Ketidakpatuhan terhadap terapi : Kriteria prognosis
buruk
e. Tilikan derajat 1 : Kriteria prognosis buruk
X. DISKUSI
Untuk mendiagnosis pasti gangguan psikotik akut lir – skizofrenia harus
memenuhi criteria diagnosis yang tercantum dalam PPDGJ III dimana onset dan
gejala psikotik harus akut ( 2 minggu atau kurang dari suatu keadaan nonpsikotik
menjadi kadaan yang jelas psikotik), gejala – gejala yang memenuhi kriteria
skizofrenia (f20,-), harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak
berkembangnya gambaran klinis yang jelas psikotik dan kriteria untuk psikosis
polimorfik akut tidak terpenuhi.
Pasien didiagnosis gangguan psikotik lir-skizofrenia karena memenuhi
criteria diagnosis seperti onset gejala psikotik terjadi 10 hari sebelum masuk
rumah sakit dari suatu keadaan yang non psikotik menjadi keadaan yang jelas
psikotik. Selain itu, gejala – gejala yang ada jg memenuhi criteria diagnosis
skozofrenia seperti adanya halusinasi visual yang menetap, adanya pembicaraan
yang kadang tidak relevan, neologisme, keadaan gaduh gelisah dan adanya gejala
– gejala negative seperti sikap yang sangat apatis dan bicara yang jarang. Pasien
tidak didiagnosis skizofrenia karena adanya gejala – khas tersebut diatas belum
berlangsung selama satu bulan.
Pada kasus ini, gejala – gejala yang ada tidak memenuhi beberapa kriteria
diagnosis gangguan psikotik polimorfik seperti waham yang berubah dalam jenis
dan intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama.
Diagnosis psikotik akut dan sementara juga dapat disingkirkan karena tidak
memenuhi salah satu criteria diagnosisnya yaitu adanya stress akut yang
berkaitan, stress yang dialami oleh pasien telah berlangsung lama diaman pasien
merasa dikucilkan oleh teman – temannya.