presentasi kasus interna

Laporan Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 72 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV, DIABETES

MELITUS TIPE 2 NON OBESE, AZOTEMIA, HIPERTENSI STAGE II, KLINIS

RETINOPATI DM, KLINIS ISK, DISLIPIDEMIA, HIPERURISEMIA, DAN

PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE

Oleh:

Damar Jati Hening P. G11112040

Ula Firdausi G11112138

Redya Ayu T. G11112120

Arifatun Nisa G11112021

Gabriel Arni S. G11112071

Lanny M. Barutu G11112088

Residen: Pembimbing:

dr. Arif Puguh S. Dr. dr. Sugiarto, Sp. PD-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2012

DAFTAR MASALAH

Masalah Aktif Masalah inaktif Tanggal Keterangan

1 CHF NYHA IV 21 Maret 2012 echocardiografi2 DM tipe 2 non obese 21 Maret 2012 GDS, GDP,

HbA1C, GD2PP3 Azotemia 21 Maret 2012 Urin Esbach, Ureum,

kreatinin, BGA, USG abdomen

4 Hipertensi stage II 21 Maret 2012 Tekanan Darah5 Klinis retinopati DM 21 Maret 2012 GDS, GDP,

HbA1C, GD2PP7 Klinis ISK perbaikan 21 Maret 2012 Urin rutin6 Dislipidemia 21 Maret 2012 Kolesterol total,

HDL, LDL8 Hiperurisemia 21 Maret 2010 Asam urat9 Peningkatan enzim

transaminase21 Maret 2012 Anti HCV, LFT, SPE,

USG abdomen

1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. A

Umur : 72 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Krecekan RT 03 RW 06 Wiromanggan, Gatan, Sukoharjo

No. CM : 936341

Tanggal masuk : 21 Maret 2012

Tanggal pemeriksaan : 3 April 2012

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 3 April 2012 di bangsal Melati I Kamar 2 A.

A. Keluhan Utama

Sesak napas

B. Riwayat penyakit sekarang

Sejak 3 jam sebelum masuk RSDM pasien mengeluh sesak napas. Keluhan sesak

napas dirasakan terus menerus. Pasien merasakan sesak napas bertambah berat jika

berjalan kurang lebih 10 meter. Keluhan sesak berkurang dengan tidur memakai bantal

rangkap 2. Sesak napas tidak dipengaruhi cuaca, debu, emosi, ataupun alergen lain.

Sesak dirasakan semakin lama semakin bertambah. Selain itu pasien mengeluh batuk.

Batuk berdahak cair, warna putih. Batuk dan sesak sering terjadi pada malam hari

sehingga membuat pasien terbangun. Pasien juga mengeluh pusing cekot-cekot terutama

jika perubahan posisi dari tidur lalu bangun.

Pasien merasa bengkak di kedua kaki. Bengkak dirasakan semakin bertambah

setelah beraktivitas. Selain itu pasien juga merasa lemas. Lemas dirasakan di seluruh

tubuh. Lemas tidak berkurang dengan pemberian makan dan minum. Pasien merasa

nggliyer. Tidak didapatkan mengi, tidak didapatkan telinga berdenging. Pasien merasa

pandangan kabur. Tidak didapatkan demam.

2

Pasien tidak nafsu makan, tidak mual, tidak muntah. BAK pasien 5-6 kali sehari,

sebanyak ¼-½ gelas belimbing berwarna kuning muda, jernih. Tidak berbuih, tidak

berpasir. Pasien merasa panas di saluran kencing saat BAK dan merasa anyang-

anyangen. BAB pasien 1 kali sehari, konsistensi tinja lunak, berwarna kuning

kecoklatan, tidak didapatkan darah, tidak didapatkan lendir. Tidak merasa sakit saat

BAB.

Pasien merasa sering sakit kepala dan leher cengeng sejak 10 tahun yang lalu. Pasien

juga tidak pernah kontrol mengenai penyakitnya. Apabila pasien merasa pusing dan leher

cengeng, pasien meminum obat puyer cap bintang tujuh. Pasien sebelum sakit,

merasakan banyak makan tetapi berat badan tidak naik justru turun tanpa sebab, banyak

buang air kecil, dan sering merasa haus sudah sekitar 7 tahun yang lalu. Berat badan

pasien turun sekitar 10 kilogram. Pasien tidak pernah kontrol mengenai penyakitnya.

C. Riwayat penyakit dahulu

1. Riwayat tekanan darah tinggi : (+)

2. Riwayat sakit gula : Tidak tahu

3. Riwayat mondok : Disangkal

4. Riwayat sakit jantung : Disangkal

5. Riwayat sakit ginjal : Disangkal

6. Riwayat sakit asma : Disangkal

7. Riwayat sakit paru : Disangkal

8. Riwayat alergi : Disangkal

9. Riwayat sakit kuning : Disangkal

D. Riwayat penyakit keluarga

1. Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

2. Riwayat sakit gula : Disangkal

3. Riwayat asma : Disangkal

4. Riwayat sakit jantung : Disangkal

E. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat merokok : (+) pasien merokok kretek sejak berusia 35

tahun dan sehari sekitar 3-4 batang.

2. Riwayat minum alkohol : Disangkal

3

3. Riwayat minum jamu : Disangkal

4. Riwayat minum obat-obatan : (+) pasien sering meminum puyer cap bintang

tujuh jika merasa sakit kepala dan pegal-pegal

sejak 10 tahun yang lalu.

F. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki dengan satu orang istri dan 5 orang anak. Pasien

saat ini bekerja sebagai petani. Saat ini, pasien berobat dengan biaya Jamkesmas.

G. Riwayat Gizi

Sebelum sakit, penderita makan jika merasa lapar, sekitar 4-5 kali sehari dengan

nasi, sayur, makan daging, telur, ikan, tahu, tempe, dan minum air putih.

H. Anamnesis Sistem

1. Kepala : Sakit kepala (+), pusing cekot cekot (+), nggliyer (+), jejas (-), leher

cengeng (+)

2. Mata : Penglihatan kabur (+), pandangan ganda, (-)

pandangan berputar (-), berkunang- kunang (-), mata

kuning (-)

3. Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

4. Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-)

keluar cairan (-), darah (-)

5. Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-),

bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-),

mulut kering (-)

6. Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)

7. Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (+), dahak cair (+),

batuk darah (-), mengi (-)

8. Sistem kardiovaskuler : Sesak napas (+), nyeri dada (-),

berdebar-debar (-)

9. Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah darah (-), perut sebah (-),

diare (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun

(+), susah berak (-), berak darah (-), BB turun (+)

10. Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot

4

(-), badan lemas (+)

11. Sistem genitourinaria : Sering kencing (+), nyeri saat kencing (+),

keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit

memulai kencing (-), warna kencing

kuning pekat (-)

12. Ekstremitas: Atas : Luka (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-),

panas (-), berkeringat (-)

Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak

(+/+) pitting oedem

13. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

14. Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-),

bercak merah kebiruan di tangan (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 3 April 2012.

1. Keadaan umum : tampak sakit berat, sesak, composmentis, gizi kesan cukup

2. Tanda vital : Tekanan darah : 180/80 mmHg

Frekuensi napas : 32 x/menit, kussmaul (+), cheyne stokes (-)

Nadi : Frekuensi 120 x/menit, reguler, isi dan

tegangan cukup, equal

Heart rate : 120 x/menit, pulsus defisit (-)

Suhu : 37 0C per axiller

3. Status Gizi : BB 51 kg

TB 160 cm

BMI 51/(1,60)2= 19,9 kg/m2 kesan berat badan normoweight.

4. Kulit : Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (N),

kulit kering (-), hematoma di tangan (-).

5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam beruban,

mudah rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-)

6. Wajah : Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-),

oedem (-)

5

7. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan

diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal,

edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), lensa keruh (-/-)

8. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-)

gangguan fungsi pendengaran (-/-)

9. Hidung : Epistaksis (-), napas cuping hidung (-), sekret (-),

fungsi pembau baik

10. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir

kering (-), sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi

lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atropi

(-), luka pada sudut bibir (-), pharyng hiperemis (-),

tonsil (T1/T1).

11. Leher : JVP (R+4 cmH2O); trakea di tengah, simetris;

pembesaran limfonodi (-)

12. Thoraks : Bentuk normochest, simetris, atrofi musculus

pectoralis (-/-), spider nevi (-), ginecomastia (-), retraksi in-

terkostalis (-), retraksi supraklavikula (-), pernapasan thorakoab-

dominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening

aksilla(-), rambut ketiak rontok (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi :

Batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas kiri bawah : SIC V ±2 cm lateral linea mediclavicularis

sinistra

Batas kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra

Pinggang jantung : SIC III ±1 cm lateral linea parasternalis sinistra

Kesan : Batas jantung melebar ke caudolateral

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, HR 120 x/menit, bising

(-), gallop (-).

6

Pulmo

Inspeksi Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,

iga tidak melebar

Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi interkostalis (-),

retraksi supraklavikula (-).

Palpasi Statis : Simetris

Dinamis : Pergerakan kanan = kiri

Fremitus raba kiri = kanan

Perkusi Kanan : Sonor, batas absolut paru hepar SIC VI.

Suara sonor ↑ di SIC V-VIII

Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru jantung.

Suara sonor ↑ di SIC V-VIII

Batas paru lambung SIC VIII linea axillaris

anterior sinistra

Auskultas

i

Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar (+) di

bagian bawah paru, ronki basah halus (-)

Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar (+) di

bagian bawah paru, ronki basah halus (-)

13. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-) , venektasi (-),

sikatrik (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani, liver span 10 cm, pekak alih (-), undulasi (-),

puddle sign (-), area troube timpani

Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-), murphy sign

(-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

14. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok

kostovertebra (-) bengkak (-).

15. Genitourinaria : Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

7

16. Kelenjar getah bening inguinal: KGB inguinal tidak membesar

17. Ekstremitas :

Akral dingin Oedema

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium darah

Pemeriksaan 21/3 2/4 Satuan Nilai RujukanHematologi Rutin

Hb11.2 10.6

gr/dlLk : 13.5-18.00Pr : 12.0-16.0

Hct33 34

%Lk : 40-54Pr: 38-47

Jumlah Eritrosit 3.86 3.73106/ul

Lk : 4.6-6.2Pr : 4.2-5.4

Jumlah Leukosit 11.8 12.3 103/ul 4.5-11Jumlah Trombosit 313 200 103/ul 150-440

Gol darah BIndex Eritrost

MCV 86.6 /um 80.0-96.0MCH 28.9 Pg 28.0-33.0

MCHC 33.4 g/dl 33.0-36.0RDW 14.4 % 11.6-14.1HDW 3.3 g/dl 2.2-3.2MPV 6.4 Fl 7.2-11.1PDW 53 % 25-65

Hitung JenisEosinofil 0.00 % 0.00-4.00Basofil 0.10 % 0.00-2.00Netrofil 94.70 % 55.00-80.00Limfosit 3.80 % 22.00-44.00Monosit 1.40 % 0.00-2.00

LUC 0.60 % -Retikulosit % 0.50-1.50

Kimia KlinikGDS 429 222 mg/dl 80-140

HbA1c 7.9 % 4.8-5.9GDP 191 mg/dl 70-110G2PP 295 mg/dl 80-140

Gamma GT 242 u/l <55Ureum 81 72 mg/dl 10-50

Kreatinin 2.1 1.7 mg/dl 0.7-1.3Asam urat 12.6 mg/dl 2.4-6.1

8

- -

- -

- -

+ +

ElektrolitNaK

Ca ion

1483.61.11

1343.41.09

mmol/Lmmol/Lmmol/L

136-1463.7-5.4

1.17-1.29

HCO3 15.3 mmol/L 21.0-28.0Total CO2 13.1 mmol/L 19.0-24.0O2 Saturasi 89.1 % 94.0-98.0

Analisa Gas DarahPH 7.248 7.310-7.420BE -11.8 mmol/L -2 - +3

PCO2 33.6 mmHg 27.0-41.0PO2 68.1 mmHg 70.0-1000.0

Prot total 7.1 g/dl 6.6-8.7Albumin 3.8 g/dl 3.5-5Globulin 3.3 g/dl 0.6-5.2Bil. Total 0.28 mg/dl 0-1.1Bil direk 0.12 mg /dl 0-0.25

Bil. Indirek 0.16 mg /dl 0-0.75SGOT 318 u/L 0-38SGPT 128 u/L 0-41

Kolesterol total 237 mg /dl 50-200HDL Kolesterol 48 mg /dl 34-87LDL Kolesterol 170 mg /dl 79-186

Trigliserid 71 mg /dl <150Serologi

HbsAgNon

reaktif Makroskopis urin

Warma KuningKejernihan Jernih

Kimia UrinBerat jenis 1.005 1.015-1.025

pH 7.0 4.5-8.0Leukosit Positif 1 /uL Negatif

Nitrit Negatif mg/dL NegatifProtein Positif 1 mg/dL NegatifGlukosa Positif 1 mg/dL NegatifKeton Negatif mg/dL Negatif

Urobilinogen Normal mg/dL NegatifBilirubin Negatif mg/dL NegatifEritrosit Positif 1 /uL Negatif

MikroskopisEritrosit 93.9 /uL 0-8.7Eritrosit 17 /LPB 0-5Leukosit 65.9 /uL 0-5.8Leukosit 12 /LPB 0-12

Epitel Squamous - /LPB NegatifEpitel Transisional - /LPB Negatif

9

Epitel Bulat - /LPB NegatifSilinderHyaline 0 /LPK 0-3Granulated 1-2 /LPK NegatifLeukosit - /LPK NegatifBakteri 23.0 /ul 0.0-2150.0Yeast like cell 0.0 /ul 0Sperma 0.0 /ul 0Konduktivitas 15.2 mg/cm 3-32.0Lain-lain Benang mukus (+),

2. Hasil USG (28 Maret 2012)

Hepar : Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, tepi tajam, echogenitas

normoechoic, parenkim hepar homogen, vena hepatika dan vena porta

tidak melebar, massa/nodul (-), ascites (-)

Gallblader : Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata

Pancreas : Bentuk dan ukuran normal

Lien : Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, dinding tidak menebal,

parenkim homogen, vena lienalis tidak melebar

Ginjal : Ren kanan ukuran normal, ekogenitas parenkim hiperechoick, batas

korteks medulla kabur, tidak ada batu dan massa, kista multiple (+)

ukuran 2,5 cm x 1,5 cm

Ren kiri ukuran mengecil, ekogenitas parenkim hiperechoick, batas

korteks medulla kabur, tidak ada batu dan massa, kista (-)

VU : Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, batu (-)

Prostat : Tidak dapat dievaluasi

Kesan : Chronic Kidney Disease Bilateral dengan multiple kista ginjal kanan

3. EKG (21 Maret 2012) : sinus takikardi, poor R wave progression V1-V5

V. RESUME

Seorang laki-laki usia 72 tahun datang dengan keluhan sesak napas terus menerus

dan semakin lama semakin bertambah. Pasien mengeluhkan batuk dengan dahak cair

yang sering terjadi di malam hari, pusing cekot cekot, lemas, nggliyer, pandangan kabur.

Pasien merasa bengkak di kedua kaki yang bertambah saat sore hari setelah aktivitas.

Pasien tidak nafsu makan, BAK sering dan terasa panas di saluran kencing saat BAK,

terasa anyang-anyangen. Pasien mempunyai riwayat sering sakit kepala dan leher

10

cengeng sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mempunyai riwayat banyak makan tapi BB

tidak naik, banyk kencing, sering merasa haus sejak 7 tahun yang lalu. Pasien sering

mengkonsumsi obat obatan puyer cap bintang tujuh sejak 10 tahun yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 180/80 mmHg, HR 120 x/menit,

RR 32 x/menit napas Kussmaul, suhu 37 ºC. Pemeriksaan leher didapatkan JVP R+4 cm

dan pada pemeriksaan jantung ditemukan jantung kesan melebar ke caudolateral. Pada

pemeriksaan pulmo didapatkan perkusi sonor meningkat di SIC V-VIII di kedua lapang

paru, suara napas tambahan RBK di kedua basal paru.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 21 Maret didapatkan Hb: 11.2 mg/dl; AE:

3.86x106/uL; AL: 11.8x103/uL; HDW: 3.3 g/dL; MPV: 6.4 Fl; Hitung jenis netrofil:

94.70%; limfosit: 3.80%; GDS: 429 mg/dL; HbA1c: 7.9%; GDP: 191 mg/dl; G2PP: 295

mg/dl; Gamma GT: 242 u/l; ureum: 81 mg/dl; kreatinin: 2.1 mg/dl; asam urat: 12.6

mg/dl; Na: 148 mmol/L; K: 3.6 mmol/L; Ca ion: 1.11 mmol/L; HCO3: 15.3 mmol/L;

total CO2: 13.1 mmol/L; O2 Saturasi: 89.1%; PH darah: 7.248; BE: -11.8 mmol/L; PO2:

68.1 mmHg; OT/PT: 318/128 u/L; kolesterol total: 237 mg/dl; Kimia urin, berat jenis:

1.005; leukosit: positif 1; protein: positif 1; glukosa: positif 1; eritrosit: positif 1;

Mikroskopis urin, eritrosit: 93.9/uL; eritrosit 17/LPB; leukosit: 65.9/uL; Silinder

granulated: 1-2/LPK .

Pemeriksaan laboratorium tanggal 2 April didapatkan Hb: 10.6 mg/dl; AE: 3.73

x106/uL; AL: 12.3x103/uL; GDS: 222 mg/dL; ureum: 72 mg/dl; kreatinin: 1.7 mg/dl. K:

3.4 mmol/L; Ca ion: 1.09 mmol/L.

Pada pemeriksaan USG ditemukan multiple kista ginjal kanan.

VI. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Sesak napas

2. Batuk dahak cair, sering pada malam hari sehingga membuat pasien terbangun

3. Pusing cekot-cekot

4. Lemas, nggliyer, pandangan kabur

5. Bengkak kedua kaki, bertambah saat sore hari setelah aktivitas

6. BAK sering, rasa panas, anyang-anyangen saat BAK

7. Riwayat tekanan darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu

8. Merasakan gejala sakit gula sejak 7 tahun yang lalu

11

Pemeriksaan Fisik

9. Peningkatan tekanan darah, nadi, suhu, dan respirasi

10. Ditemukan napas Kussmaul

11. Peningkatan JVP dan jantung kesan melebar ke caudolateral

12. Perkusi sonor meningkat di SIC V-VIII di kedua lapang paru, suara napas tambahan

RBK di kedua basal paru

Pemeriksaan Penunjang

13. Penurunan Hb dan AE

14. Peningkatan jumlah leukosit

15. Peningkatan HDW

16. Penurunan MPV

17. Peningkatan jumlah netrofil dan limfosit

18. Peningkatan GDS, HbA1C, GDP, G2PP

19. Peningkatan ureum dan kreatinin

20. Peningkatan natrium

21. Penurunan kalium

22. Penurunan HCO3, total CO2, O2 saturasi, PH, BE, dan PO2.

23. Peningkatan SGOT, SGPT, dan Gamma GT

24. Peningkatan kolesterol total

25. Penurunan berat jenis urin

26. Peningkatan leukosit dan eritrosit urin

27. Peningkatan protein urin

28. Peningkatan glukosa urin

29. Peningkatan silinder granuler

30. Peningkatan asam urat

31. USG ditemukan multiple kista ginjal kanan

VII. ANALISIS DAN SINTESIS

Abnormalitas 1,2,5,11,12 CHF NYHA IV

Abnormalitas 4,8,18,28 DM tipe 2 Non obese

Abnormalitas 1,4,9,10,13,14,19,20,22,27,31 Azotemia

Abnormalitas 3,7,9 Hipertensi stage II

Abnormalitas 4,9,13,28 Retinopati

12

Abnormalitas 6,14,17,25,26,29 Klinis ISK

Abnormalitas 24 Dislipidemia

Abnormalitas 30 Hiperurisemia

Abnormalitas 23 Peningkatan enzim transaminase

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Congestive Heart Failure

Fungsional : NYHA IV

Anatomis : LVH, RVH

Etiologi : HHD

Ass : Dyspneu d’ effort, ortopneu, batuk dahak cair malam hari, JVP R+4 cmH2O,

RBK (+/+) di bagian bawah paru, kardiomegali, tekanan darah 180/80

mmHg

Ip Dx : echocardiografi

Ip Tx : O2 3 lpm

Injeksi furosemid 4 amp/8jam/iv

Digoxin 2x0,5 mg

Ip Mx : KU, VS, BC

Ip Ex : Penjelasan pasien tentang penyakit dan komplikasinya. Pasien diminta untuk

menjaga tekanan darahnya dengan cara diet rendah garam 5 gr/hari agar tidak

memperberat kondisi jantung pasien. Apabila sesak, pasien dapat beristirahat

dengan diganjal bantal agar tidak memperberat sesak napasnya.

Prognosis : Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Problem 2. DM tipe 2 Non obese

Ass : GDS: 429 mg/dL; HbA1c: 7.9%; GDP: 191 mg/dl; G2PP: 295 mg/dL.

Komplikasi: Neuropati

Ip Dx : microfilament test.

Ip Tx : Diet 1700 kkal dengan pembatasan asupan gula murni

Novorapid 8-8-8

Ip Mx : GDS

13

Ip Ex : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan komplikasinya.

Riwayat DM yang lama dapat menyebabkan berbagai komplikasi seperti

retinopati DM, PJK, neuropati DM, dsb. Penatalaksanaan DM meliputi

perubahan gaya hidup, aktivitas fisik, edukasi, dan farmakologi. Diet yang

tepat adalah diet yang cukup energi dari karbohidrat, lemak, protein, tanpa

konsumsi gula murni. Pasien hendaknya juga melakukan olah raga aerob

(misalnya berenang, jalan kaki) apabila keadaan telah membaik. Pengobatan

dengan obat hiperglikemik oral atau insulin juga harus dipatuhi pasien.

Setelah gula darah terkontrol, pasien hendaknya disiplin dalam menjaga

kadar gula tersebut dalam darah.




Problem 3. Azotemia

Ass : dispneu, DM (+), Ureum: 81, Kreatinin: 2.1, LFG: 22,9, Proteinuri (+), BGA:

HCO3: 15.3 mmol/L ; PH: 7,248; O2 Saturasi: 89.1% ; Total CO2: 13.1

mmol/L, nafas Kussmaul, USG multiple kista ginjal kanan,.

DD : Nefropati DM

Asidosis metabolik

CKD stage IV dengan multiple kista ginjal kanan

Ip Dx : Urin Esbach, micral test.

Ip Tx : Bedrest tidak total

Diet DM ginjal 1700 kkal, rendah protein 40 gr/hari, rendah garam 5 gr/hari

Infus Kidmin 1 flabbot/hari 16 tpm

Infus RL 16 tpm

CaCO3 3x1

Asam folat 3x1

Bicnat 2 flabbot/bolus

Bicnat 1,5 flabbot drip dalam NaCl 0,9% 16 tpm

Ip Mx : VS, BC, Ureum, Kreatinin, Elektrolit (Na, K, Ca) per 3 hari, BGA post

koreksi.

Ip Ex : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya, komplikasi, dan

penatalaksanaannya. Untuk pengaturan diet DM ginjal, pasien diminta untuk

14

disiplin menaatinya. Batasi asupan cairan agar terhindar dari overhidrasi.

Dan batasi buah serta sayur karena banyak mengandung kalium.




Problem 4. Hipertensi stage II

Ass : kepala cekot cekot (+), leher cengeng (+), tekanan darah 180/80 mmHg

Komplikasi : CVA

retinopati

Ip Dx : funduskopi, CT scan kepala.

Ip Tx : Bedrest tidak total

Diet rendah garam <5 gr/hari, rendah lemak

Captopril 3x2 5 mg

Ip Mx : VS terutama tekanan darah

Ip Ex : Penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit pasien dan

komplikasinya. Edukasi pasien untuk membatasi asupan garam dan

mengurangi stress serta lelah beraktivitas.

Prognosis : Ad vitam : dubia ad bonam


Ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem 5. Klinis retinopati DM

Ass : kepala cekot cekot (+), leher cengeng (+), tekanan darah 180/80 mmHg

DD : Retinopati hipertensi

Pandangan kabur karena anemia

Katarak

Ip Dx : pemeriksaan segmen anterior dan posterior mata, funduskopi.

Ip Tx : Konsultasi dengan spesialis mata

Novorapid 8-8-8

Captopril 3x25 mg

Ip Mx : GDS, VS terutama tekanan darah

15

Ip Ex : Penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit pasien dan

komplikasinya. Edukasi pasien untuk membatasi asupan garam, gula dan

mengurangi stress serta lelah beraktivitas.


Ad sanam : dubia ad bonam


Problem 6. Klinis ISK

Ass : BAK sering, anyang-anyangen (+), terasa panas di saluran kencing saat

BAK, leukosit darah meningkat.

Etiologi : E. coli

Pseudomonas

Klebsiella

Ip Dx : Kultur urin

Ip Tx : injeksi ceftriaxon 2 gr/24jam

Ip Mx : kultur urin.




Problem 7. Dislipidemia

Ass : kolesterol total: 237 mg/dl, LDL: 170 mg/dl, HDL: 48 mg/dl, TG: 71 mg/dl

DD : intake makanan berlemak yang berlebih, dislipidemia sekunder

Ip Dx : -

Ip Tx : Simvastatin 20 mg 0-0-1

Ip Mx : profil lipid (kolesterol, TG, HDL, LDL)

Ip Ex : Penjelasan kepada keluarga pasien mengenai keadaan pasien dan

kemungkinan komplikasi yang terjadi. Pembatasan asupan lemak efektif

untuk menurunkan kolesterol total dalam darah.




Problem 8. Hiperurisemia

16

Ass : asam urat: 12.6 mg/dl

DD: intake makanan yang tinggi purin, gangguan ekskresi, dislipidemia

sekunder

Ip Dx : -

Ip Tx : Allopurinol 300 mg 0-0-0-1

Ip Mx : cek lab kadar asam urat

Ip Ex : Penjelasan kepada keluarga pasien mengenai keadaan pasien dan

kemungkinan komplikasi yang terjadi. Pembatasan asupan rendah purin

(BENJOL: Bayam, Emping, Nangka, Jerohan, Jengkol, Lemak) dapat

menurunkan asam urat dalam darah.




Problem 9. Peningkatan enzim transaminase

Ass : SGOT: 318 u/l; SGPT 128 u/l; Gamma GT: 242 u/l, riwayat pasien

mengkonsumsi obat-obatan puyer cap bintang tujuh sejak 10 tahun yang

lalu.

DD : Hepatal : hepatitis, hepatoma, kerusakan hati karena obat.

Ekstrahepatal : kolelitiasis, kolesistitis

Ip Dx : anti HCV, SPE

Ip Tx : curcuma 3x1

Ip Mx : KU, VS

Ip Ex : Penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai kemungkinan yang

terjadi apabila terdapat peningkatan enzim transaminase. Sebelum tahun

etiologi yang jelas, pasien diminta untuk membatasi asupan lemak dan

protein. Pasien dapat mengkonsumsi lemak yang mudah dicerna atau bentuk

emulsi karena fungsi hati yang kemungkinan terganggu.




17

presentasi kasus interna

Documents