presentasi jurnal pulmo
TRANSCRIPT
Juerg Barben, Marie-Pierre F. Strippoli, Daniel Trachsel, Barbara Schiller, Juerg Hammer, Claudia E. Kuehni
Effect of Mannitol Dry Powder Challenge on Exhaled Nitric Oxide
in Children
Pembimbing :Prof. Dr. M. Sidhartani Zain, Msc, SpA(K)
Dr Dwi Wastoro, SpAKDr. M.S. Anam, Msi. Med, SpA
Latar Belakang
Asma :penyakit kronis, umum pada anak, dan diagnosis
berdasarkan riwayat penyakit, gejala dan tanda pernapasan yang bersifat episodik
Uji pendukung diagnosis asma pada anak :
• Tes obstruksi aliran udara, respon saluran nafas dan peradangan saluran napas
• Penyempitan saluran nafas yang berhubungan dengan olah raga pada anak yang asma
• Uji bronkokonstriksi yang diinduksi olah raga kurang sensitif tapi sangat spesifik untuk mendiagnosis asma anak dibandingkan tes provokasi bronkus dengan metakolin
Serbuk kering manitol (MDP/ Manitol Dry Powder) : • uji provokasi bronkus tidak langsung • lebih mudah • lebih cepat • lebih dapat ditoleransi • salah satu standar uji stimulus bronkial dalam praktik klinis dan
penelitian
Fraksi nitrit oksida yang dihembuskan (FENO/Fractional Exhaled Nitric Oxide) : petanda inflamasi eosinofilik saluran nafas ▪diagnosis dan terapi asma dewasa dan anak
Latar Belakang.......2
European Respiratory Society (ERS) dan American Thoracic Society mempublikasikan standar pedoman pengukuran FENO yang merekomendasikan pengukuran FENO sebelum tes provokasi bronkus daripada uji olah raga, karena olah raga mempengaruhi kadar FENO pada anak khususnya dengan asma
Tujuan Menguji apakah kadar FENO menurun setelah uji MDP pada
seting klinik
Menguji apakah penurunan FENO dipengaruhi dipengaruhi oleh kadar FENO awal, tingkat keparahan hiper-responsivitas bronkus (BHR/Bronchial Hyperresponsiveness), atopi, dan diagnosis asma.
Latar Belakang.......3
Metoda
Pernyataan Etik
Informed consent dari seluruh orang tua dan subyek penelitian
Persetujuan Komite Etik Lokal dan Badan Otorsasi Swiss dan Pengawasan Produk Terapi
Metoda......2
Desain dan Subyek penelitian
Penelitian ini dilakukan pada 107 anak (Eropa Kaukasia) berusia 6-16 tahun, yang dirujuk ke klinik rawat jalan di dua Rumah Sakit tersier di Swiss (St. Gallen, Basel)karena kemungkinan menderita penyakit saluran nafas yang reaktif
Kriteria eksklusi :Menderita penyakit saluran nafas lain (fibrosis kistik, diskinesia silisari primer) dan infeksi saluran nafas selama 4 minggu sebelumnya.
Fraksi Nitrit Oksida yang diekshalasikan (FENO)
Pengukuran FENO 2 kali : sebelum dan sesudah uji MDP
Alat : analizer multi gas portabel (NIOX MINO, Aerocrine, Sweden)
Analizer portabel menjamin aliran ekspirasi konstan sebesar 50 ± 5 ml/detik, dengan akurasi 10% dengan minimal 5 ppb.
Hasil FENO:• Rendah • Sedang• Tinggi
Metoda.....3
Uji MDP ▪ Subyek menghirup isi kapsul MDP melalui alat (osnoler H). Dosis ditingkatkan bertahap (0, 5, 10, 20, 40, 80, 160, 160, 160 mg) sampai penurunan FEV1 > 15% dari awal, atau penurunan FEV1 10% diantara 2 dosis.▪ Setiap selesai 1 dosis, anak diminta menahan nafas selama 5 detik,semenit kemudian anak diminta menghembuskan nafas 2 kali dan dicatat dalam sprimometer dan FEV1 tertinggi dicatat. ▪ Hasil uji MDP dilaporkan dalam % penurunan FEV1 dari nilai awal (nilai FEV1 diukur setelah kapsul 0 mg), dan dosis provokatif yang menginduksi penurunan FEV1 sebesar 15% (PD 15) dihitung.
▪ Pada akhir tes, anak diberi agonis β 2 untuk bronkodilatasi.
Hasil MDP • negatif : tidak
adanya penurunan FEV1 signifikan setelah dosis kumulatif 635 mg, termasuk sebelas manuver FEV1 yang diulang 2 kali.
• Keparahan BHR :
ringan (155-635 mg, 8-10 manuver),
sedang (35-155 mg, 5-7 manuver),
berat ( 35 mg dan 4 manuver).
Metoda.....4
Penilaian Klinis
Atopi : Skin Prick Test
Dokter spesialis anak konsultan respirologi :• Membuat diagnosis• Bedasarkan riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan hasil tes konvensional (termasuk respon bronkodilator) sebelum uji MDP dan pengukuran FENO
• Asma• Tidak Asma
• Bahan alergen: rumput, mugwort (jenis katak), alternaria (jenis kubis), kucing, tungau rumah (D. Pteronyssius) (95% alergen inhalasi di Swiss)
• Kontrol positif dan negatif • Hasil positif : diameter 3 mm
Atopi :• Tidak atopi• ringan (1-2 SPT
positif) • sedang (3/>
SPT positif)
Metoda.....5
• Dengan STATA versi 11.2 (Stata corporation,
Austin, Texas). • Distribusi data kadar FENO tidak normal maka
peneliti menggunakan uji statistik non parametrik :
• Kruskal-Wallis untuk membandingkan kadar FENO antara kelompok
• uji Wilcoxon untuk membandingkan kadar FENO sebelum dan sesudah uji MDP
• Regresi Linear : hubungan antara % perbedaan FENO dengan kadar FENO awal, diagnosis asma, adanya atopi, dan keparahan BHR (bronchial hyperresponsiveness)
Analisis StatistikMetoda.....6
Hasil
1. Karakteristik subyek
• Total 107 subyek
• 60% asma, 50% atopi sedang
• 76% normal atau tidak Keparahan BHR normal
Hasil.....2 2. Kadar FENO sebelum dan sesudah MDP
• Nilai Median seluruh subyek : penurunan (-11,2%)
• 81 (76%) : FENO • 18 (17%) : FENO • 8 (7%) : FENO tetap
• Median FENO awal lebih tinggi pd : asma, atopi, dan MDP positif (sedang-berat, ringan, normal)
• Tidak ada FENO rata2 yg > 1 standar deviasi rata2 FENO awal
Hasil.....3 3. Persentase Perbedaan FENO setelah MDP berdasarkan FENO Awal, Asma, Atopi, dan Keparahan BHR
• Tidak ada hubungan antara % perbedaan FENO dengan kadar FENO awal (p= 0,68), diagnosis asma (p= 0,93), adanya atopi (0,84)
• Perbedaan FENO lebih kecil pada BHR sedang-berat dibandingkan BHR normal
Diskusi
Penelitian menunjukkan bahwa kadar FENO sedikit berkurang setelah uji MDP dibandingkan kadar FENO awal
Perbedaan signifikan secara statistik tetapi tidak berdampak dalam pengambilan keputusan secara klinis baik diagnosis maupun penatalaksanaan
Penurunan tidak dipengaruhi kadar FENO awal, adanya atopi dan diagnosis asma oleh dokter.
Diskusi....2
Penurunan FENO lebih besar pada MDP manuver yg lebih banyak (> 11) dibandingkan manuver yg lebih sedikit (≤ 7) dengan BHR sedang-berat meningkatnya ventilasi berhubungan dengan MDP berulang
Median penurunan sebanding dengan atau sedikit lebih besar pd penurunan dengan spirometri
Median penurunan lebih sedikit pd uji olah raga
• Kelebihan penelitian : • penelitian yang pertama membandingkan kadar FENO sebelum
dan sesudah uji MDP• jumlah subyek yang besar (107) dengan seting klinis yang
menjamin hasil yang representatif
• Kekurangan penelitian :• Subyek pada penelitian ini atopi dan sebagian besar
didiagnosis asma maka tidak bisa digeneralisasikan pada populasi anak sehat dan tidak atopi
• Mendukung rekomendasi pengukuran FENO pada subyek sebagai peraturan sebaiknya dilakukan sebelum Spirometri dan tes provokasi bronkus
• Mendukung penelitian sebelumnya : uji provokasi bronkus sebagai salah satu tes diagnostik asma pada anak . Penelitian sebelumnya : uji provokasi bronkus dengan adenosis, metakolin, olah raga, mannitol dry powder, maximal expiratory pressure
• Perbedaan nya sedikit dan secara klinis hampir tidak berhubungan pengukuran FENO dapat diinterpretasikan jika dilakukan sesudah MDP
*JUDUL
Menarik, terdiri dari 12 kata, menggambarkan isi penelitian
*PENULIS DAN INSTITUSI
Ditulis sesuai kaidah jurnal
*ABSTRAK
Terstruktur, metode IMRAD, kata kunci tidak disebutkan
*PENDAHULUAN
Terdapat latar belakang, pertanyaan dan tujuan, didukung pustaka yg relevan
*HIPOTESIS
Tidak disebutkan
KAJIAN STRUKTUR PENULISAN
* METODE
Jenis : tes diagnostik
Sampel : anak (Eropa Kaukasia) usia 6-16 tahun, dirujuk ke klinik rawat jalan di 2 RS tersier di Swiss karena kemungkinan menderita penyakit saluran nafas reaktif
kriteria Inklusi tidak disebutkan
kriteria eksklusi menderita penyakit fibrosis kistik, menderita penyakit saluran pernafasan 4 minggu sebelum penelitian dilakukak
Analisa statistik : Kruskal-Wallis , Wilcoxon , Regresi Linear
* HASIL PENELITIAN
Disertakan tabel karakteristik subyek, tabel perbedaan FENO awal dan akhir, dan gambar perbedaan persentase FENO awal dan akhor berdasarkan kadar FENO awal, diagnosis asma, adantya atopi dan
Penulisan tabel belum sesuai kaidah, tabel cukup informatif
* DISKUSI
Menjelaskan hal-hal yg relevan, tidak mengulang hasil
Membandingkan dg penelitian sebelumnya : ada 3 penelitian yaitu : penelitian yang melakukan uji provokasi bronkus dengan adenosi, metakolin dan olah raga. Penelitian uji provokasi bronkus dengan serbuk manitol
* UCAPAN TERIMA KASIH
Disebutkan
* DAFTAR PUSTAKA
Mengacu sistem Vancouver
1. Apa pertanyaan penelitian pd penelitian ini ?
Apakah kadar FENO menurun setelah uji MDP pada seting klinik Apakah penurunan FENO dipengaruhi dipengaruhi oleh kadar
FENO awal, tingkat keparahan hiper-responsivitas bronkus (BHR/Bronchial Hyperresponsiveness), atopi, dan diagnosis asma.
2. Apa metode penelitian yg digunakan ?
tes diagnostik
Apakah metode yg dipilih sesuai dg rumusan masalah penelitian?
Ya, desain penelitian sudah sesuai dg masalah penelitian.
3. Apa populasi target penelitian ?
anak (Eropa-Kaukasia) berusia 6-16 tahun di Swiss Apa sampling framenya? Anak yang dirujuk ke 2 RS tersier di Swiss
karena kemungkinan menderita penyakit saluran nafas yang reaktif Kriteria Inklusi : tidak disebutkan Kriteria eksklusi : menderita fibrosis kistik, diskinesia silisari primer,
penyakit saluran nafas 4 minggu sebelum dirujuk
CAW
4. Apa study factor dan bagaimana cara mengukurnya ?
Kadar FENO awal : alat NIOX MINO
Diagnosis asma : dr SpA Konsultan respirologi
Atopi : SPT
Keparahan BHR : spirometer
5. Apa outcome factor dan bagaimana cara mengukurnya?
persentase penurunan FEV1 sebesar 15% diukur dengan spirometri dengan cara :
* mengukur kadar FEV1 awal dengan alat spirometer
* mengitung persentase penurunan FEV1 pada setiang dosis MDP sampai terjadi penurunan FEV1 sebesar 15% dari FEV1 awal, dengan cara
anak menghirup MDP dengan alat lalu menahan nafas 5 detik, istirahat selama 1 menit dan kemudian menghembuskan nafas maksimal sebanyak 2 kali , dan dinilai FEV1 dengan alat spirometri
Jika penurunan FEV1 sebesar 15% maka anak berhenti dan dosis obat yang menyebabkan penurunan tersebut disebut sebagai PD15
6. Apa saja bias yg relevan pada penelitian ini ? Selection bias : kemungkinan tidak terjadi, karena anak yang
dijadikan sampel merupakan pasien yang dirujuk dengan kriteria yang sudah ditentukan yaitu kemungkinan menderita saluran pernafasn reaktif
Recall bias : kemungkinan tidak terjadi karena pada penelitian ini menggunakan alat NIOX MINO dan soirometri
Referal bias : kemungkinan tidak terjadi karena RS rujukan sudah ditentukan yaitu yang merupakan RS tersier di Swiss
Intervieuwer bias :kemungkinan tidak terjadi karena penelitian ini dilakukan dengan alat NIOX MINO dan spirometri
Measurement bias : kemungkinan terjadi, bisa disebabkan anak tidak mengerti intstruksi sehingga terjadi kesalahan
7. Bagaimana cara penghitungan sampel ?
Tidak disebutkan secara eksplisit
Apakah kekuatan penelitian disebutkan ?
tidak disebutkan dalam jurnal tersebut
8. Apakah analisa statistik disebutkan ?
Ya, uji Kruskal-Wallis, Wilcoxon, regresi linear
9. Apa kesimpulan yg diambil dari penelitian ini ?
Kadar FENO sedikit berkurang setelah uji MDP dibandingkan kadar FENO awal
Perbedaan signifikan secara statistik tetapi tidak berdampak dalam pengambilan keputusan secara klinis baik diagnosis maupun penatalaksanaan
Penurunan tidak dipengaruhi kadar FENO awal, adanya atopi dan diagnosis asma oleh dokter.
Penurunan FENO lebih besar pada MDP manuver yg lebih banyak (> 11) dibandingkan manuver yg lebih sedikit (≤ 7) dengan BHR sedang-berat
Apakah peneliti menghasilkan hipotesa baru ?tidak
1. Research question : Apakah kadar FENO menurun setelah uji MDP pada seting klinik Apakah penurunan FENO dipengaruhi dipengaruhi oleh kadar FENO
awal, tingkat keparahan hiper-responsivitas bronkus (BHR/Bronchial Hyperresponsiveness), atopi, dan diagnosis asma.
P : anak (Eropa Kaukasia) usia 6-16 tahun di Swiss yang dirujuk ke 2 RS tersier karena kemungkinan menderita penyakit saluran pernafasan reaktif
I : uji provokasi bronkus dengan MDP
C : tidak terdapat kelompok pembanding atau kontrol dalam penelitian ini
O : Outcome faktor : persentase penurunan FEV1 sebesar 15% setelah diprovokasi dengan MDP pada dosis tertentu
Apakah desain penelitian sudah dpt menjawab pertanyaan penelitian?
Desain penelitian : tes diagnostik, sudah sesuai dengan masalah penelitian.
EVIDENCE BASED MEDICINE
2. Kemana penelitian ini ditujukan ?
ditujukan untuk mengetahui apakah uji provokasi bronkus dengan MDP dapat dijadikan sebagai salah satu alat diagnosis dan terapi pada asma anak yang tidak memiliki gejala yang jelas tetapi dengan riwayat hiper-reaktivitas saluran nafas
3. Apakah PICO pd penelitian ini sudah cukup ?
Ya, PICO penelitian ini sdh cukup untuk menjawab pertanyaan penelitian
4. Seberapa jauh penelitian ini sudah dilakukan? Mendukung penelitian sebelumnya : uji provokasi bronkus sebagai
salah satu tes diagnostik asma pada anak . Penelitian sebelumnya : uji provokasi bronkus dengan adenosis, metakolin, olah raga, mannitol dry powder, maximal expiratory pressure
Perbedaan FENO sebelum dan sesudah uji provokasi bronkus dengan MDP hanya sedikit dan secara klinis hampir tidak berhubungan pengukuran FENO dapat diinterpretasikan jika dilakukan sesudah MDP
Validity
• Follow Up Pasien
-Apakah loss to follow up kurang dari 20 %Tidak. Pada 107 subyek penelitian diamati sampai penelitian selesai
-Apakah follow up dilakukan dengan lengkap ?Ya, pada semua pasien
• Randomisasi dan analisis intention to treat
Pada penelitian ini tidak dilakukan randomisasi
• Karakteristik dasar pasien
Apakah pasien memiliki karakteristik dasar yang sama pada awal penelitian? Ya. Semua subyek yang memiliki kemungkinan penyakit saluran nafar reaktif
• Perlakuan yang sama
Ya. Pada penelitian ini semua subyek penelitian melakukan uji provokasi bronkus dengan MDP dan dinilai penurunan FEV1 dengan spirometri
• Pembutaan
Apakah pasien , tenaga kesehatan serta orang-orang yang terlibat dalam penelitian buta terhadap penelitian ini ? Tidak.penelitian ini tidak disebutkan pembutaan terhadap penelitian
Jika pembutaan tidak dilakukan, apakah penelitian ini menggunakan alat yang objektif untuk mengukur keluaran ?Ya, pada penelitian ini juga dilakukan tes spirometri
Importancy
• Seberapa besar efek dari penelitian ini Penelitian ini menunjukkan bahwa uji MDP bermakna secara statistik tetapi secara klinis hampir tidak berhubungan.
Applicability
Apakah keadaan pasien saya sangat berbeda dengan penelitian tersebut Sehingga hasil penelitian ini tidak dapat diterapkan Tidak berbeda
Apakah perlakuan yang diberikan dapat dilakukan dengan mudah di lingkungan saya Ya
Apakah potensi manfaat yang ada pada terapi ini lebih besar dari potensi dan bahaya untuk pasien saya ? Ya