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INS MEDICAL Y VIDA COLECTIVA
Junio - 2020
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Cobertura Regional
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Recordatorio importante
Las pólizas originales son el único documento legalmenteválido; los términos y condiciones estipuladas en ellas sonlas que rigen a la hora de un evento y prevalecerán siempreya que esta presentación muestra una recopilación de lascaracterísticas relevantes de los contratos.
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R&A
¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
Cobertura básica
SEGURO DE VIDA
Cubre cualquier tipo de muerte natural o no natural
Monto asegurado de 24 veces el salario
Incapacidad total o permanente a
causa de enfermedad o
accidente
•Se indemnizará la suma de 24 salaries en un solo pago
Muerte accidental,
desmembración y pérdida de la vista
accidentalmente
•Se duplicará en los casos que el asegurado falleciera como producto de un accidente fortuito.
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R&A
¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
SEGURO DE VIDA
Beneficio de adelanto de gastos funerarios
Previa presentación del certificado de defunción.
El porcentaje o suma fija a indemnizar para los gastos funerarios será de (Veinte por ciento (20%) o $4.000,00.
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R&A
¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
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La disputabilidad para este contrato aplica, por Asegurado, de acuerdo con el siguiente esquema, se debe ubicar el monto asegurado en un solo rango y aplicar el período correspondiente:
SEGURO DE VIDA - DISPUTABILIDAD
Suma Asegurado Observación
Hasta US$2.000 Sin disputabilidad
De US$2.001 a US$10.000 6 meses
Más de US$10.000 1 año
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R&A
¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
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SEGURO DE VIDA - DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS
Al fallecimiento del asegurado, su seguro de vida será pagadero a sus beneficiariosdesignados en el formulario suministrado por la Compañía o aprobado por la misma.
Se recomienda realizar actualización de los beneficiarios con el formulario respectivo cuandohaya fallecido uno o más de los beneficiarios declarados en el contrato o bien, cuando elasegurado lo considere necesario. Así mismo, en el momento de incluir a un menor de edadcomo beneficiario se debe considerar la Legislación actual de Costa Rica.
Si el asegurado expresa en la solicitud uno o más beneficiarios deberá indicar los porcentajescorrespondientes, en caso contrario se indemnizará en porcentajes iguales a los beneficiariosvivos en el momento del fallecimiento del asegurado.
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• Uso del seguro
• Enfermedades preexistentes• Maternidad• Chequeo médico general• Chequeo oftalmológico• Control ginecológico y urológico
• Trasplante de órganos
A partir de la inclusión
A partir de la inclusión
24 meses
SEGURO DE SALUD
• Condición Pre-existente: Cualquier condición o síntoma, lesión, enfermedad, presente almomento de tomar el seguro, incluyendo embarazo, sin tener en cuenta que el Aseguradotenía o no conocimiento de que tales síntomas pudieran estar relacionados con tal condicióno enfermedad; o aquella condición que según la experiencia médica indique que talcondición se inició antes de la fecha efectiva del seguro.
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SEGURO DE SALUD
• Red de proveedores de atención primaria
Atención Médica Primaria
Coaseguro
Copago
100%
• Aplica para consultas fuera de la red
$10
• Aplica para demás procedimientos dentro de red
10%
Producto en dólares Monto asegurado
• Cobertura regional (local y Centro América)• Fuera de la región según R&A
8
• $200.000 anual renovable hasta 69 años • $60.000 anual renovable al cumplir 70 años
$20Copago
• Aplica para consultas dentro de la red
Coaseguro
• Aplica para demás procedimientos fuera de red
20%
Todo medicamento se debe trámitar por reembolso
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GASTOS AMBULATORIOS
Atención Médica Primaria.(Red de proveedores)
Dentro de la red de proveedores Costa Rica y Centro América
Fuera de la red de proveedores Costa Rica y Centro América.(Por reembolso R&A)
• 100%
• Médico general• Médico especialista • Copago $20 por visita
• Médico general • Médico especialista• Copago $10 por visita
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Demás gastos dentro de la redDemás gastos fuera de la red
• 10%• 20%
Todo medicamento se debe solicitar indemnización por reembolso
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REEMBOLSO CONSULTA RED INS
Gasto consulta especialistaNegociado
con los proveedores
Copago (cubre asegurado) $10
Gasto consulta médico general
Negociado con los
proveedores
Copago (cubre asegurado) $10
REEMBOLSO CONSULTA FUERA RED INS
Gasto consulta especialista $100
Gasto elegible consulta $78
Copago (cubre asegurado) $20*
Reembolso $58Gasto consulta médico general
$60
Gasto elegible consulta 48
Copago (cubre asegurado) $20*
Reembolso $28
EJEMPLOS DE CÓMO APLICA EL COPAGO
10
Copago
Suma de dinero que debe ser asumida por el asegurado, por concepto de consulta médica.(*Tipo de cambio será establecido por la aseguradora)
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EJEMPLOS DE CÓMO APLICA EL DEDUCIBLE Y COASEGURO
REEMBOLSO MEDICINAS
Gasto medicamentos $120
Total legible $120Coaseguro 20% (cubre asegurado)
$24
Reembolso al 80% $96
REEMBOLSO LAB, RX Y EX ESPECIALES
Lab, Rx y Ex. Especiales $60
Coaseguro 10% (cubre asegurado) $6
Reembolso $54
CoaseguroPorcentaje que debe ser asumido por el asegurado para otros gastos como exámenes, procedimientos y otros.
Coaseguro de medicamentos
Suma asegurada que debe ser asumida por el asegurado.
11
REEMBOLSO LAB, RX Y EX ESPECIALES
Lab, Rx y Ex. Especiales $60
Coaseguro 20% (cubre asegurado) $12
Reembolso $48
Dentro de Red
Fuera de Red
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Superado el deducible los gastos se cubren al
90% los primeros
Deducible Hospitalario
HOSPITALIZACIÓN
1er día de internamiento
$5.000
12
Dentro de la red de proveedores Costa Rica y Centro América
Posteriormente el INS cubre gastos de Hospital. 100%
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Superado el deducible los gastos se cubren al
80% los primeros
Deducible Hospitalario
HOSPITALIZACIÓN
1er día de internamiento mínimo $200
$20.000 exceso 100%
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Fuera de la red de proveedores Costa Rica y Centro América
Cuarto cuidados intensivos
$800$400Cuarto normal
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HOSPITALIZACIÓN
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Fuera de Costa Rica y Centroamérica por reembolso y a los costos razonables y acostumbrados de Centroamérica
Superado el deducible los gastos se cubren al
70% los primeros
Deducible Hospitalario
1er día de internamiento
$20.000 exceso 100%
Cuarto cuidados intensivos
$1.500$1.000Cuarto normal
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Parto normal Aborto médico Complicaciones
BENEFICIOS ESPECIALES
$3.500 $3.500 $1.000
Cesárea
$4.500
Cuidado crítico neonatal
$100.000Incluye
prematurez
Gastos del recién nacido
Dentro de cobertura de parto normal
Maternidad a partir del la inclusión
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Enfermedades congénitas del recién nacido*
$25.000
*Enfermedades congénitas:1) El parto debe de ser cubierto por la póliza 2) Debe de realizarse la inclusión antes del día 30 de nacido.
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Consultas médicas desde los 11días de nacido hasta los 5 añosde edad – R&A
Vitaminas y vacunas hasta los 5años de edad, de acuerdo alcuadro de vacunación de CCSS.
BENEFICIOS ESPECIALES
Cobertura al 80% - Aplica por reembolso
Control
Niño sano
$200
Control de 13 a 23
meses: 2 consultas al
año
Control de 24 meses a menos de 5
años: 1 consulta al
año
BCG, VOP2, DPT2, SRP, Hepatitis B
H Influenza B2,
Influenza Anual,
Varicela, Neumococo
Control de 0 a 12
meses: 6 consultas al
año
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BENEFICIOS ESPECIALES
Cobertura al 80%
Previa coordinación con la red y siempre que sea medicamente justificada su utilización.Ambulancia terrestre
• Según contrato local• $25.000 CA
Ambulancia aérea
• $1.000Cobertura por enfermedades mentales
• 100%Transporte por evacuación
C.R y Centro América
• $150 por red de proveedoresTratamiento de alergias
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BENEFICIOS ESPECIALES
Cobertura al 80%
$10.000Práctica recreativa de futbol
$10.000Práctica recreativa de buceo
$10.000 Deportes
$10.000Prótesis quirúrgicas
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BENEFICIOS ESPECIALES
Cobertura al 80%
Máximo 30 días por año póliza, siempre que sea un accidente o enfermedad cubierto
Cuidados a domicilio por personal de enfermería
$2.500 por todo conceptoRepatriación de restos mortales
$100 diarios máximo 10 días ($1.000)
Prolongación de la estancia por accidente o enfermedad por
prescripción médica
(máximo 10 días)
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Anteojos y lentes de contacto por persona asegurada
Extracción de terceras molares impactadas
Enfermedades epidémicas y pandémicas
Gastos ambulatorios por accidente las primera 24 horas
Cobertura
BENEFICIOS ESPECIALES
$100 al 100%
$300 al 80%
$7.500 al 80%
100%
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Aparatos de apoyo
Trasplante de órganos hasta 69 añosTrasplante de órganos 70 años
Salpingectomía
Vasectomía
Cobertura al 80%
BENEFICIOS ESPECIALES
$10.000
$250
$200.000$60.000
$500
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BENEFICIOS ESPECIALES
R&A
¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
Control ginecológico
• Examen de papanicolaou una vez al año. Solamente titular. • Examen de mamografía preventiva. Titular y cónyuge, mayores de 40 años.
Control urológico•Examen PSA , una vez al año. Solamente titular, mayores de 40 años
$150 cada unoAplica por reembolsoCobertura al 80%
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Autorizada por SUGESE, Licencia SC-11-108
BENEFICIOS ESPECIALES
R&A
¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
Chequeo
Médico
1 vez al año
Cobertura al 100%
Chequeo
Oftalmológico
1 vez al año
Cobertura al 100%
Cubre a todo el grupo
Solo por red de proveedores
A partir de la inclusión
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Autorizada por SUGESE, Licencia SC-11-108
R&A
¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
• Cirugía plástica, excepto a consecuencia de un accidente.
• Cargos por servicios dentales con fines cosméticos.
• Hospitalizaciones y servicios prestados en hospitales o centros de cirugía ambulatorios paraprocedimientos que puedan realizarse en el consultorio médico y/o de maneraambulatoria.
• Gastos por tratamientos para la infertilidad o relacionados a la concepción por mediosartificiales; embarazos logrados por inseminación artificial, incluyendo implantación deembriones In Vitro y transferencias de embrión.
• Estudios y tratamientos para trastornos del sueño, alopecia genética, senil o nerviosa,síndrome atencional, trastornos del aprendizaje, hiperkinesis o hiperactivismo, obesidad,control de peso, control dietético y reducción gástrica, cirugía bariátrica, consultas denutricionista para control de peso y cualquier otro procedimiento o tratamiento deobesidad, o cualquier otro trastorno alimenticio.
ALGUNAS EXCLUSIONES DEL SEGURO
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Autorizada por SUGESE, Licencia SC-11-108
R&A
¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
ALGUNAS EXCLUSIONES DEL SEGURO
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• Gastos por tratamientos para la infertilidad o relacionados a la concepción por mediosartificiales; embarazos logrados por inseminación artificial, incluyendo implantación deembriones in vitro y transferencias de embrión.
• Estudios y tratamientos para trastornos del sueño, alopecia genética, senil o nerviosa,síndrome atencional, trastornos del aprendizaje, hiperkinesis o hiperactivismo, obesidad,control de peso, control dietético y reducción gástrica, cirugía bariátrica, consultas denutricionista para control de peso y cualquier otro procedimiento o tratamiento deobesidad, o cualquier otro trastorno alimenticio.
• Entre otros.
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COBERTURA DENTAL AMPLIA Y EMERGENCIA
R&A
¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
• Cubre los tratamientos específicamente establecidos en el contrato, por medio de la redde proveedores de Sigma dental.
• Para ambas coberturas no aplica deducible ni coaseguro.
• En caso de emergencias nocturnas, días festivos y fines de semana, el operador consultaráel listado de doctores de guardia con la finalidad de canalizar la atención telefónica delpaciente, el odontólogo dará indicaciones médicas para el momento y se gestionará laatención en el consultorio más cercano a la ubicación del asegurado a primera hora deldía siguiente.
Cobertura al 100%Pago directoCubre a titular y
dependientes
Beneficio dental amplia y
emergencia
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COBERTURA DENTAL AMPLIA
R&A
¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
•(506)2521-57-57
•800-SIGMACR(7446227)
Opción 1: llamar a sigma dental
•https://sdsigma.com/sigma/costarica/index#menucostarica#inicio
Opción 2: ingresar página web
• Nombre, apellidos, fecha de nacimiento y cédula.
• Tipo de asistencia requerida. Detalles del problema y naturaleza de la afección.
• Dirección y teléfono del lugar donde se encuentra.
Brindar información
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R&A
¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
28
COBERTURA DENTAL
Prevención
Medicina Bucal: Examen clínico (diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento) una vez al
año por asegurado.
Periodoncia: Tratrectomía simple (limpieza sencilla) y profilaxis dental (pulido) una vez al
año por asegurado.
Restauradora / Operatoria: Amalgamas en dientes posteriores, resinas fotocuradas en
dientes anteriores y posteriores, vidrio lonomérico en los cuellos de los dientes.
Prevención: Sellantes de fosas y fisuras, aplicaciones tópicas de flúor.
Radiografías: Periapicales individuales y coronales de diagnóstico.
Cirugía: Exodoncias o extracciones simples en dientes permanentes y exodoncias o extracciones en dientes temporales.
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R&A
¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
29
COBERTURA DENTAL
Emergencia
Medicina Bucal: Examen clínico (diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento) una vez al
año por asegurado.
Periodoncia: Tratrectomía simple (limpieza sencilla) y profilaxis dental (pulido) una vez al
año por asegurado.
Restauradora / Operatoria: Amalgamas en dientes posteriores, resinas fotocuradas en
dientes anteriores y posteriores, vidrio lonomérico en los cuellos de los dientes.
Endodoncia: Tratamientos Endodónticos Monorradiculares y Multiradiculares, Pulpotomías, Pulpectomías, Curas
formocresoladas y Capielos
Radiografías: Periapicales individuales y coronales de diagnóstico.
Cirugía: Exodoncias o extracciones simples en dientes permanentes y exodoncias o extracciones en dientes temporales.
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ATENCION MÉDICA PRIMARIA
R&A
¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
30
Hospital la Católica Teléfono
2246-3525
Hospital Metropolitano
Teléfono
2521-9675
Blue Medical Teléfonos4031-4001
800- Medical
Centro Médico San Joaquín Teléfonos
2293-0457800-Medical
Clínica Nuestra
Señora de los Angeles Teléfono
2552-5252
UnibeTeléfonos
2297-63242297-6325
Grupo de especialidade
s médicas Teléfono
2431-1112
Jackson’s MemorialTeléfonos2447-0050
2106-9250
Clínica LHS Teléfono
4032-2012
Hospital Cooperativo
Teléfono
2460-1080
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1) ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA:
Rubro Precio Monto asumido
Consulta médica $90 $0
Ultrasonido $100 $0
Medicamento $50 $0
Costo Total $240 $0
EJEMPLO DE ATENCION MÉDICA PRIMARIA
2) REEMBOLSO:
Rubro Precio Monto asumido
Consulta médica $90 $20
Ultrasonido $100 $20
Medicamento $50 $10
Costo Total $240 $50
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R&A
¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
RED DE PROVEEDORES
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Pago directoEl procedimiento es:
Buscar el médico en la lista de red de proveedores del INS en el siguiente link, si
acepta el pago directo sacamos la cita.
http://portal.inscr.com/portal.inscr.com/Personas/Se
gurosPa/INSMedical/
Llamar al 800-MEDICAL (800- 6334225) y solicitar la
aprobación de la cita, o exámen especial referido
por el médico.
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USO PAGO POR REEMBOLSO
Solicitud de beneficios cumplimentada por el médico y el asegurado
Facturas originales electrónicas detalladas
Referencias de exámenes especiales (TAC, ultrasonidos,
rayos X, laboratorios, etc.)
Resultados de exámenes especiales
Recetas médicas
Se efectúa presentado a la Cía. de Seguros todos los documentos requeridos para el tramite de reembolso:
Nota importante: los medicamentos no se pueden realizar por medio de pago directo, estos son solo por medio de reembolso.
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R&A
¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
Datos a completar por parte del asegurado.1. Nombre del asegurado y dependiente.2. Fecha nacimiento y cédula.3. Número de cuenta.4. Número telefónico.5. Correos electrónico.6. Nombre del paciente
USO PAGO POR REEMBOLSO
PASOS A SEGUIRSección A
Datos a completar por parte del asegurado.1. Información sobre la atención.2. Si fue por enfermedad, lesión o accidente.
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R&A
¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
USO PAGO POR REEMBOLSO
PASOS A SEGUIRSección B
Datos a completar por parte del asegurado.1. Fecha.2. Nombre.3. Número de cédula.
35
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R&A
¢145.000
USO PAGO POR REEMBOLSO
PASOS A SEGUIRSección C
Datos a completar por parte del médico.1. Nombre del paciente.2. Diagnóstico.3. Cuadro clínico.4. Tipo de tratamiento.5. Firma y sello del médico.
36
En caso de accidente (detallar el mecanismo del trauma qué, cómo, dónde y cuándo sucedió)
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¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
GASTOS PRE-AUTORIZABLES
• Hospitalizaciones médicas o quirúrgicas• Procedimientos ambulatorios médicos o quirúrgicos.• Exámenes especiales• Quimioterapia• Radioterapia• Terapias físicas, en todos los casos sin excepción
• Enviar correo con el formulario a [email protected]
USO DE PREAUTORIZACIÓN
37
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R&A
¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
USO DE PREAUTORIZACIÓN
38
Datos personales del asegurado o paciente
Datos generales de la póliza
Datos a completar por el médico
La fecha del procedimiento y el nombre del centro médico los debe completar el asegurado
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¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
USO DE PREAUTORIZACIÓN
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Diagnóstico
Nombre del médicoEspecialidad
N°. de colegiado
Código de identificación de proveedor
Firma del asegurado
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R&A
¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
SERVICIO DE EMERGENCIASPara casos de emergencias fuera de horarios de oficina, feriados o fines de semana;
servicio 24/7, directamente le contestará un asesor del INS.
Teléfono:
800-Medical (800-6334225)
SEGURO DE SALUD
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R&A
¢145.000
¢72.500 vitalicio
¢290.000
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INFORMACIÓN DE EJECUTIVOS
Ejecutiva de la cuenta
• Natalia Brenes• [email protected]• Teléfonos: 8827-3199
Ejecutivo de cuenta en sitio
• Iván Brenes• [email protected]• Teléfono: 8408-7148
FILOSOFÍA
El modelo de trabajo de ASPROSE CORREDORA DE SEGUROS,S.A. tiene como principal objetivo entregar a nuestros clientesun servicio de la más alta calidad, traducido en una asesoríaoportuna y adecuada en relación con las necesidadesparticulares de la intermediación de Seguros.
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R&A
¢145.000
¢290.000
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“Su tranquilidad, es la nuestra”
Ivan Brenes Marcano| [email protected]
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