presentación acc mortal luis condor zarate 01-09-12 sc atlas copco area mantto

5/26/2018 Presentaci n Acc Mortal Luis Condor Zarate 01-09-12 SC Atlas Copco Area Mantto

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Presentacin Accidente de Trabajo

Mortal Anlisis de Causa Raiz

01/09/2012 San Cristbal 5:30pmCmara de Acumulacin de materiales

de Sostenimiento por Rp 010 Nv 730

Lidia

Ex - Trabajador Luis Enrique Condor ZarateTcnico Mecnico

EE Atlas Copco Peruana S.A.rea: Mantenimiento Equipo Pesado


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Equipo Investigador

Gerente Unidad Yauli Ing. Daniel Torres (e) Superintendente de Mantenimiento Ing. Juan Salas

Superintendente Mantenimiento San Cristobal Carahuacra Ing. VictorRomero

Gerente de San Cristobal Carahuacra Ing. Carlos Garcia (e) Superintendente de Mina San Cristobal Ing. Juan Loja Sub Gerente de Seguridad Ing. Carlos Virrueta. Superintendente de Seguridad San Cristobal Ing. Percy Mamani

Residente de Atlas Copco Ing. Carlos Acua (e) Jefe de Seguridad de Atlas Copco Ing. Sergio Gamarra Gerente de Contrato Atlas Ing. Jorge Quiones Jefe de Mantenimiento San Cristobal Ing. Armando Olivera (e) Representante de los Trabajadores Sr. Daniel Blanco Jefe de Relaciones Laborales Renzo Rufasto Supervisor de Turno Atlas Copco Ing. Juan Carlos Palpan

Supervisor de Turno Volcan Ing. Emael Untiveros Asesor Dupont Franklin Martnez Asesor Legal Mirko Chumpitaz / Patricia Sanchez Departamento Mdico Dr. Sehid Flores Gerente Corporativo de Seguridad Ing. Juan Marceliano Gerente de Excelencia Operativa Ing. Eduardo Magnasco


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Equipo de Anlisis del Accidente

Gerente Central de Operaciones Ing. Roberto Maldonado Gerente de Excelencia Operativa Ing. Eduardo Magnasco Gerente Operaciones Unidad Yauli Ing. Carlos Zamora Gerente Unidad Yauli Ing. Daniel Torres (e) Superintendente de Mantenimiento Ing. Juan Salas

Gerente de San Cristobal Carahuacra Ing. Carlos Garcia (e) Sub Gerente de Seguridad Ing. Carlos Virrueta. Superintendente de Seguridad San Cristobal Ing. Percy Mamani Residente de Atlas Copco Ing. Carlos Acua (e) Supervisor de SIG y SSMA Atlas Copco Ing. Jos Enriquez Representante de los Trabajadores Sr. Daniel Blanco Asesor Dupont Franklin Martnez Gerente Corporativo de Seguridad Ing. Juan Marceliano


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Datos del Trabajador Accidentado

NOMBRE Luis Enrique, CNDOR ZARATECOMPAA / CODIGO E.C. Atlas Copco Peruana S.A.FECHA DE NACIMIENTO 24 de Abril del 1982LUGAR DE NACIMIENTO HuayllayPasco - PascoEDAD 30 Aos 04 Meses 07 DasINSTRUCCIN TcnicoESTADO CIVIL ConvivienteOCUPACION Tcnico MecnicoFECHA DE INGRESO 10 de Noviembre del 2010TIEMPO DE SERVICIOS 01 ao 09 Meses 21 das Exp. 05 aos 09 meses 04 dasDNI N 41303553CARNET DEL SEGURO SOCIAL 820424CDZAL00DOMICILIO Jr. Cesar Vallejos N 210 Yanacancha - Pasco - PascoNOMBRE DE ESPOSA Miriam Violeta, Poma MirandaN DE HIJOS (02) Luis Anthony (04 aos), Arianna (02 aos)FICHA MEDICA N 41303553FECHA DEL ACCIDENTE 01 de Setiembre del 2012HORA DEL ACCIDENTE 5:30 pmLUGAR DEL ACCIDENTE Cmara de acumulacin de materiales de sostenimiento -Rampa 010

Nivel 730 San Cristbal


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Breve descripccin del evento

ANTES:Se da la comunicacin telefnica del Residente Ing. Carlos Acua al

taller del NV 820 para asignacin de otros trabajos, el Ing. Juan Palpan

ordena a los Srs. Luis Condor y Robert Zurichaqui la reparacin defuga de aceite hidrulico por el pistn de levante del scoop 407.

El ex trabajador tcnico mecnico Sr. Luis Condor y tcnico elctricista

Sr. Robert Zurichaqui de la EE Atlas Copco llegan al equipo ubicado en

el Nv. 730 por la Rp 010 junto al comedor, bajaron de la camioneta con

sus herramientas e identifican al scoop 407 para ejecutar la reparacin

de una fuga de aceite hidrulico por la cuchara de levante y traslada elscoop el Sr. Robert Zurichaqui de la cmara contigua al comedor a la

cmara de acumulacin de materiales de sostenimiento, a unos 15 m,

una vez estacionado el equipo, colocaron el taco a la llanta posterior

izquierda y el Sr. Robert Zurichaqui levanto el Boom para asegurarlo

con los pines de seguridad y encontraron que no haba uno de los

pines en el lado izquierdo del scoop 407 y el del lado derecho estabatrabado, es all cuando llega el operador Sr. William Pizarro del

comedor Lidia y encuentra al Sr. Luis Condor y Sr. Robert Zurichaqui

conversando de cmo asegurar el boom, deciden utilizar un redondo de

4 pulgadas de dimetro x 8 pies de largo el cual lo cruzan

horizontalmente sobre el chasis del equipo, el Sr. Robert Zurichaqui

sube al equipo, lo apaga y vuelve a bajar de la cabina.


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Breve descripccin del evento

DURANTE:

El Sr. Robert Zurichaqui ingresa por debajo del chasis a la altura de la

articulacin central del scoop, el Sr. Luis Condor ingreso por la parte

superior debajo del Boom a la altura del neumtico delantero del lado

izquierdo, intentaron corregir mediante el ajuste la fuga del conector de

la manguera que alimenta aceite hidrulico al cilindro de levante del

Boom, luego del ajuste, la fuga continuaba porque el oring estabadaado internamente, deciden sacar la manguera para cambiar el

oring; el Sr. Robert Zurichaqui sale del equipo y se dirige a

despresurizar el tanque y simultneamente el Sr. Luis Condor proceda

a aflojar el conector de la manguera, en esas circunstancias cae el

brazo y lampn, producindose un gran ruido, atrapando al Ex-

Trabajador Luis Condor Zarate.


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Breve descripcin del evento

DESPUES:

El Sr. Robert Zurichaqui grita desesperado llamando al Sr. Luis

Condor por su apelativo Pichu Pichu y no tuvo respuesta , el

operador Sr. William Pizarro que se encontraba sentado sobre los

pernos de sostenimiento al ingreso de la Cmara en el lado derecho

corre al equipo y pregunta que pas?, y ve que estaba atrapado el Sr.

Luis Condor, y sale apresurado al comedor para llamar por telfono

comunicar y del evento a la central de emergencias a las 5:35pm.

El Sr. Robert Zurichaqui sale apresurado al comedor y de all llam a

su Residente Ing. Carlos Acua al anexo 3423 en superficie

comunicndole del accidente a las 5:40pm aproximadamente.


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Lesines y consecuente deceso:

- Edema cerebral y edema pulmonar

- Traumatismo torxico cerrado- Politraumatizado


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Lnea de Tiempo - Involucrados

N Secuencia Hora e intervalos detiempo Descripcin

1 Inicio de Guardia 07:30 Hrs

2 Trabajos en el Jumbo 113 08:00 a 12:00 Hrs Reparar fuga de aceite del cilindro de avance delCOP y cambio de sellos del cabezal del COP3 Almuerzo 12:00 a 13:00 Hrs Almuerzo en el comedor en el Nv. 820

4 Reparacin Scaler V 112 13:00 a 15:00 Hrs Corregir problema de arranque por deficiencia depaso de combustible

5 Inspeccin del Jumbo 113 15:00 a 16:15 Hrs Verificar las reparaciones realizadas en esteequipo

6 Reporte de trabajo al scoop 407 16:15 a 16:20 Hrs

Comunicacin telefnica de Residente Ing. CarlosAcua al taller del NV 820 para asignacin deotros trabajos, el Ing. Juan Palpan ordena a losSrs. Luis Condor y Robert Zurichaqui lareparacin de fuga de aceite hidrulico por elpistn de levante.

7 Traslado del taller a la zona detrabajo

16:20 a 16:45 Hrs Recojo de orden de trabajo y materiales para lareparacin del SCOOP 407 de 4Yds3

8Llegada a la Rp 010 del Nv 730costado de comedor de lostrabajadores de Atlas Copco.

16:45 a 16:50 DESCRIPCION ANTES

9Llega el operador Sr. William Pizarroa la cmara donde estaban lostrabajadores de Atlas Copco

17:15 Hrs DESCRIPCION ANTES

10 Coordinan el colocado del redondode 4" dimetro por 8de largo.

17:20 Hrs DESCRIPCION ANTES

11 Cada del boom - deceso del Extrabajador Luis Carlos Zarate 17:30 Hrs DESCRIPCION DURANTE

12 Aviso del Accidente 17:35 Hrs DESCRIPCION DESPUES


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Croquis del EVENTO

Carcasa sin pin de

seguridad lado izquierdo

Pin de seguridad trabado

lado derecho

Piso sin huella de haber

sido plantada la cuchara


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Croquis del EVENTO


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Muerte poraplastamiento

Cada delLampnSobre lapersona

Despresurizacin delsistema

hidrulicode levante

Evitarfuga a

presin

ActividadNormal

Falta / Falladel sistemade bloqueodel Boom

Inexistencia dePines

Fueronretirados

Pintrabado

Falta /Falla deMantto

1. No existe registro y reporte de estaparte del equipo

Utilizacinde Soporteinadecuado

(Redondo de4 pulgadas

de dimetropor 8 pies de

largo)

Incumplimiento

alEstndar

07 eInstructi

vo delmanual

delequipo

Falta de

capacitacin

2. Falta de evaluacin dela capacitacin

3. Falta de OPTs en estaactividad

Falta de

Procedimiento

4. Actividad no estaidentificada en IPERC Base

Trabajador

debajodel

Lampn

Corregir fugade aceite

hidrulico delconector del

pistn delevante

Falla enO Ring

DesgastesPrematuro

Vida til5. Falta anlisis de los

registros para intervenir eseOring en un mantenimiento

preventivoMala

Instalacin

Mala calidad delos productos

Orden detrabajopara la

realizacin de lareparaci

n

Solicituddel

Operador del

Scooppara la

reparaci

n

Para continuar con el trabajo deoperacin mina

La fuga del aceite hidrulico (*)

Se emite una orden de trabajosin recomendacin de

controles de riesgo y sin usode instructivo.

6. El formato de orden detrabajo no es adecuado

7. Supervisin Deficiente

Decisinpersonal

deltrabajad

or

Premura porconcluir eltrabajo por

horario de salida

8. Intento inapropiadode ahorro de tiempo

Necesidad de

ManttoCorrectivo delScoop

Falla de un conectorhidrulico (*)

Qu es necesario ?Es suficiente?

Arbol de causas

(*)


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Causas

Inmediatas/DirectasActos Subestndares

03 Falta de asegurarFalta de asegurar el sistema de bloqueo delboom, colocaron un redondo de 4" de dimetropor 8 pies de largo

16 No seguir procedimientos

Incumplimiento de Estndar 07 -4.13 e

Instructivo del manual del equipo Atlas CopcoWagner Inc. No hay un PETS que identifique eluso obligatorio de los soportes de seguridad delbrazo y cuchara si es que hay la necesidad derealizar servicio en la zona del bastidor decarga

Condicin Subestndar

19 Herramienta, equipo omaterial defectuoso

El scoop 407 de 4Yd3 no cuenta con el pin deseguridad izquierdo y del lado derecho estatrabado

TASC


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Causas Bsicas / RazFactores Personales

05 Falta de conocimiento

- 04 Adiestramientoactualizado deficiente

No se cuenta con capacitacin alpersonal involucrado de Atlas Copco

sobre los instructivos del manual delequipo scoop en la UP San Cristbal deVolcan Ca. Minera por su supervisin.

07 Motivacin inadecuada- 06 Intento inapropiado

de ahorrar tiempo o esfuerzoPremura por concluir el trabajo porhorario de salida


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Factores de Trabajo08 Liderazgo y/o supervisin

inadecuada

- 07 Instruccin/orientaciny/o preparacin deficiente

La supervisin de Atlas Copco emite la orden detrabajo sin recomendacin de controles deriesgo y sin uso de instructivo y no verifica encampo el desempeo mediante OPTs.

14 Uso y desgaste excesivo

- 03 Inspeccin y/o controldeficiente

Falta de anlisis de los registros para prevenirlos cambios recurrentes de los oring y demselementos consumibles.

Fallas en el Sistema deGestin

- 4.3.1 Identificacin depeligro, evaluacin de riesgo,y control del riesgo

Las actividades donde se realiza servicio deingreso en la zona del bastidor de carga noestn identificados en el IPERC de lnea base


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Plan de Accin Inmediato

Item ACCION INMEDIATA O DE BLOQUEO RESPONSABLE PLAZO

11.- Intervencin a equipos scoop sobre sus dispositivos deseguridad

Ing. Juan Loja / Ing. PercyMamani Inmediato

21.- Retroalimentacin inmediata sobre el instructivo demantenimiento de scoops Atlas Copco y ejecucin de PETSrelacionados.

Ing. Juan Loja / Ing. CarlosAcua

Inmediato

3 1.- Difusin y sensibilizacin sobre el accidenteJefaturas de reas a todonivel Inmediato

41.- Realizar la revisin del procedimiento de acarreo ytransporte para verificar se considere el uso de los pines deseguridad al momento de retirar bancos que pudieranquedar atrapados en los cilindros de levante

Ing. Juan Loja / Ing. PercyMamani Inmediato

51.- Realizar reuniones de anlisis de seguridad conoperadores de equipos para revisar condiciones de seguridady operatividad de los equipos.

Ing. Juan Loja /Superintendentes del restode Unidades Yauli

Inmediato

61.- Ejecutar el programa sistmico de PARADA DESEGURIDAD mensual para sensibilizar y difundir eventos nodeseados, su causalidad y control de riesgos crticos.

Ing. Carlos Garca /Superintendentes de lasdiferentes reas

Peridico


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Item CAUSAS RAIZ ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO

1

No existe registro yreporte del esta partedel equipo (pin deseguridad)

1.-Mejorar el reporte de pre-uso incluyendo revisinde los dispositivos de seguridad y al lista deequipamiento mnimo para una operacin segura.

Ing. Juan Salas 7 das

2.- Las cartillas de mantenimiento deben considerarla inspeccin y mantenimiento de los dispositivosde seguridad.

Ing. Juan Salas / Ing. CarlosGarca

15 das

3.- Check list de entrega y recepcin de equipospara mantenimiento.

Ing. Carlos Garca 7 das

4.- Difusin de los check list de entrega y recepcin

de equipos para mantenimiento. Ing. Carlos Garca 15 das

5.- Implementar las bitcoras de discrepancias enlos equipos

Ing. Carlos Garca 15 das

6.- Los registros anteriores ingresarlos al sistemaSSOMAC, difundirlos y verificar su eficacia.

Ing. Percy Mamani / Ing. JuanSalas 30 das

2Falta de evaluacin

de la capacitacin

1.-Ejecutar un programa sistmico de capacitaciny retroalimentacin en controles operacionales instructivos, estndares y PETS de su competencia

-

Atlas Copco -Ing. Carlos Acua/Ing. William Crdenas / Ing.

Jos Enriquez Quintanilla

45 dias

2.- Planificar sistemas de evaluacin de eficacia delanexo 14A

Ing. Percy Mamani / Lic. AngelOberto-Besso 15 das

3Falta de OPTs enesta actividad

1.- Ejecutar un programa de OPTs sistmico en susoperaciones, priorizando los trabajos de campo.

Atlas Copco -Ing. Carlos Acua/Ing. William Crdenas / Ing.Jos Enriquez Quintanilla

45 das

Plan de Accin definido de las Causas Raiz


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Plan de Accin definido de las Causas Raiz

Item CAUSAS RAIZ ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO

4Actividad no esta

identificada en IPERCBase

1.- Capacitar al rea de mantenimiento sobre la

metodologa de IPERC de lnea base.Ing. Franklin Martnez -

Consultor DUPONT 4 das2.- Revisar y mejorar el IPERC de lnea base delrea de Mantenimiento General

Ing. Eduardo Magnasco / Ing.Juan Salas / Ing. Carlos Mena 90 das

3.- Realizar un programa de capacitacin a losequipos multidisciplinarios de toda la organizacinde VOLCAN para la revisin y mejora del IPERC delnea Base de todas las Unidades (activacin delSub Comit de Gestin de Riesgos)

Ing. Juan Begazo / Ing. AstolfoRomero - DUPONT 15 dias

5

Falta anlisis de losregistros paraintervenir el oringen un mantenimientopreventivo

1.- Revisar y mejorar el IPERC de lnea base delrea de Mantenimiento General

Ing. Eduardo Magnasco / Ing.Juan Salas / Ing. Carlos Mena 90 das

2.- Implementacin del programa preventivo paralos orings y dems elementos consumibles.

Ing. Giovanni Luna / Ing.Sebastian Correa

7 dasposterior alanterior

6El formato de ordende trabajo no es

adecuado

1.- Revisar y mejorar el formato de orden detrabajo con el background de otras unidades de

produccin.

Ing. Juan Salas / Ing. CarlosGarca / Ing. Percy Mamani 7 das

7 SupervisinDeficiente1.- Evaluacin de competencias a la Supervisin deMantenimiento de Volcan y empresas conexas.

Ing. Eduardo Magnasco / Ing.Renzo Muente / Ing. CarlosMena

60 dias

8 Intento inapropiadode ahorro de tiempo

1.- Elaborar y ejecutar un plan de trabajo sobreseguridad basada en el comportamiento yauditoras comportamentales

Ing. Carlos Acua /Ing. WillianCrdenas / Ing. Jos EnriquezQuintanilla / Ing. FranklinMartnez de DUPONT

45 das


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Gracias por su atencin

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