Antiproliferacio Anti- agregación

PROSTANOIDES

Vasos Leucocitos Plaquetas

CMLs L-T Fibroblastos CE Plaquetas Mono Macrofagos PMN

VD SON LT Elastasa

TNF IL-2 INF

IL-10 TNF IL-1

Matriz EC

Prostaciclinas. Mecanismo de acción

Prostanoides Epoprostenol IV

Iloprost inhalado

Treprostinil SC o inhalado

Beraprost Oral

Epoprostenol (i.v.) Iloprost (inhal., i.v.)

Beraprost (oral) Treprostinil (s.c., i.v., inhal.)

Analogos de la Prostaciclina

Analogos de las Prostaciclinas Epoprostenol

Treprostinil

Iloprost

Barst et al. N Engl J Med 1996

Conventional

Therapy Epo plus

Conventinal Therapy

p < 0.002

31

-29

30

20

10

-10

20

30

Cha

nge i

n 6M

WT

dist

ance

(m)

Epoprostenol Prostanoids: Effect on Exercise Capacity

Iloprost

Olschewski et al. N Engl J Med 2002

Placebo IIoprost

p = 0.004

Baseline 4 weeks 8weeks 12 weeks

40

20

0

-20

-40

Cha

nge

in 6

MW

T (m

) Treprostinil Simonneau et al. Am J

Respir Crit Care Med 2002

Cha

nge i

n 6M

WT

(m)

40

30

20

10

0

-10

< 5,0 (n = 45)

5,0 a < 8,2 (n = 55)

> 13,8 (n = 53)

+36,1 ± 10

+20 ± 8

+1,4 ± 9 +3,3 ± 10

8,2 a < 13,8 (n = 49)

(ng/kg/min)

Prostancyclin analogues: Long-Term Survival

Olschewski et al. Eur Heart J 2003

91%

63%

Iloprost

Iloprost

Predicted (D’Alonzo)

Censored

Days from study

Sur

viva

l

•1.0

•0.8

•0.6

•0.4

•0.2

•0

0 100 200 300 400 500 600 700 800

Iloprost

Barst et al. Eur Respir J 2006

Treprostinil Survival from 1to 4 years: observed vs expected

Sur

viva

l (%

)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Years

332 231 149 82 10 Patients at risk

Observed Expected

Treprostinil

0

20

40

60

80

100

120

0 1 2 3 4 5 6

Years

Sur

viva

l %

Kuhn KP McLaughlin V Sitbon O

Predicted

Epoprostenol

Catéter de Hickman y sus componentes Aspecto radiológico de su posicionamiento

)

AURICULA DERECHA

VENA SUBCLAVIA DERECHA

MANGUITO DE DRACON

TUNELIZACION SUBCUTANEA

PUNTO DE SALIDA

PINZA DEL CATETER

TUBO DE EXTENSION

BOMBA DE INFUSION

Epoprostenol La administración intravenosa continua de

prostaciclinas (Epoprostenol) ha demostrado mejorar los síntomas y el pronóstico de los pacientes con diferentes tipos de HAP en CF III – IV (NYHA)

Cuidados: Requiere del implante de un cateter permanente y el

uso continuo de una bomba de infusion Puede asociarse con efectos efectos colaterales

potencialmente serios

Epoprostenol

Utilizado desde 1990, en todas las formas de HTP

Vida media muy corta (2-5 min), su interrupción

puede ser fatal.

Necesita un sistema de infusión iv continuo

Eficaz como puente al Tx pulmonar

Efectos Secundarios

Enrojecimiento facial

Cefalea

Dolor mandibular

IC “alto gasto”

Diarrea

Hipotensión

Relacionados con el catéter:

infección, sepsis..

Prostanoides Epoprostenol IV

Iloprost inhalado

Treprostinil SC o inhalado

Beraprost Oral

Iloprost El avance mas importante de este

análogo prostanoide es su sistema de nebulización.

El sistema debe permitir la administración de partículas diminutas que alcancen el alvéolo. (ø óptimo 3.0 – 5.0µm)

Puede asociarse c/ PDE5i para mejorar su eficacia.

-40

-20

0

20

40

baseline 4 weeks 8 weeks 12 weeks

Iloprost

Placebo

Iloprost.- AIR: Trial

P=0.004

Efectos del Iloprosr en el Test de caminata de 6 min. Distancia en metros

Prostanoides Epoprostenol IV

Iloprost inhalado

Treprostinil SC o inhalado

Beraprost Oral

Treprostinil Vida Media 45 min IV Vida Media 3-4 horasSC Debe administrarse en infusión SC

continua utilizando una micro-bomba de infusión

Puede administrarse por via IV e inhalatoria

Cuidados: Dolor en el sitio de inyección SC

Treprostinil – Clase Funcional EffectsEffects ofof treprostiniltreprostinil on WHO classon WHO class

Persistent Persistent improvementimprovement on on functionalfunctional classclass

00

11

22

33

44

BaselineBaseline 1212 2424 3636

Time, Time, monthsmonths

WH

O c

lass

WH

O c

lass

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

Do

se

, D

ose

, n

gn

g/k

g/m

in/k

g/m

in

* * p < 0.05 vs p < 0.05 vs previousprevious valuevalue

meanmean ++ SESE

**

n= 103n= 103 8484 4141 3030

Lang I. Gómez Sanchez MA Chest 2006

Treprostinil – Test de Caminata de 6 min EffectsEffects ofof treprostiniltreprostinil on SMWTon SMWT

n= 103n= 103 8484 4141 3030

Persistent Persistent improvementimprovement on on exerciseexercise capacitycapacity

00

100100

200200

300300

400400

500500

BaselineBaseline 1212 2424 3636

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

Time, Time, monthsmonths

SM

WT

, m

SM

WT

, m

Do

se

, D

ose

, n

gn

g/

kg

/m

in/

kg

/m

in

* p < 0.05 vs * p < 0.05 vs previousprevious valuevaluemeanmean ++ SESE

**

Lang I. Gómez Sanchez MA Chest 2006

0

20

40

60

80

100

Efectos de la Terapia con Treprostinil en la Supervivencia

SC Treprostinil

IV epoprostenol *

% S

uperv

ivenci

a

Tiempo, meses * Mc Laughlin Circulation 2002

0 3 6 9 12 15 18 21

89%

72%

88%

76%

Bomba de Infusión Contínua CARACTERISTICAS

La bomba funciona con una pila alcalina AAA.

La interfaz de usuario del dispositivo presenta una pantalla de cristal líquido retroiluminada, 4 teclas frontales.

Los usuarios pueden programar basal (permanente), en bolo (demanda) y la dosificación automática.

Hay un botón de bolo, alarma audible o vibratoria, tapa de la batería y la tapa del cartucho.

Resistente al agua, la bomba CADD-MS3 tiene en el cartucho un sensor y tambien sensores de oclusión.

Aplicación Sencilla

Prostanoides Epoprostenol IV

Iloprost inhalado

Treprostinil SC o inhalado

Beraprost Oral

Beraprost Rapida absorción CMax occure en 30 min Vida media 30-40 min Notas: Solo aprobada en Japon y Corea Taquifilaxia? Menos potente? Ausencia de remodelamiento vascular?

Beraprost - 12 m - Resultados

Barst et al. JACC 2003; 41: 2119-25

Tratamiento Médico Drogas no específicas

Drogas que actuan en algunos de los mecanismos fisiopatogenicos

Recomendaciones Generales

Recomendaciones Generales Intentan:

Disminuir el impacto negativo de la enfermedad (ansiedad – depresion)

Evitar sitauaciones agravantes (embarazo, hipoxia, tabaco, drogas)

Prevenir y tratar comorbilidades

Recomendaciones Generales Incluyen: Soporte psicologico Control de peso Suspencion de las adicciones(ej.: tabaquismo) Control de la adhesion a las medicaciones Prevencion de patologias infecciosas

(vacunacion) Profilaxis de la TVP

Tratamientos Invasivos

Septostomía atrial Transplante Pulmonar Transplante cardiopulmonar

Oral Anticoagulation (E/B) - PPH Diuretics(E/A) Oxigen(E/A) Digoxin (E/C)

Rehab supervised (E/B)

Acute Vasoreactivity Test (A) For PPH NO inh (A)

Iloprost inh(C)

CCB (B) OMS Class III

ETA(A) PDE5i (A)

Iloprost Inh (A) Treprostinil SC (B) Epoprotenol EV (A)

Iloprost EV (C) Treprostinil EV (C)

Beraprost (C)

OMS Class IV

Epoprotenol EV(A) Iloprost EV(C)

Treprostinil EV(C) Iloprost inhalado(B) Treprostinil SC.(B) AREndotelina(B) Inhibidores de

la PDE5 (B)

Maintained response

Continue w/ CCB

Yes No

Vasoreactive

OMS Class II

ETA(A) PDE5i (A)

No-Vasoreactive

Inadecuate response

Combined Therapy

Therapeutic Algorithm – Expert Opinion

Avid exercise (E/A) No Pregnancy (E/A)

Psico Social Help (E/C) Prevent Infections (E/A)

Combined evidence

Therapeutic Algorithm

B B

E/B

Epoprostenol EV + PDE5i (B) ETA + Epoprostenol EV(E/B)

Inadecuate clinical responce

Atrial Septostomy (E/B) and/or Lung transplant (E/B)

Prostanoids

PDE5i ETA

http://htpulmonar.org.ar/ www.insuficienciacardiaca.org/

Cla

se F

unci

onal

I

Cla

se F

unci

onal

II

Cla

se F

unci

onal

III

Cla

se F

unci

onal

IV

HTP CF I HTP CF II HTP CF III HTP CF IV

Drogas no especificas (Espironolactona – Furosemida – Digital)

Anticoagulacion

Bloqueantes de los Canales de Ca++

PDE5i (Sildenafil – Tadalafil)

ETB (Ambrisentan - Bosentan)

Porstanoides Inh (Iloprost – Treprostinil)

Porstanoides SC (Treprostinil)

Porstanoides IV (Epoprostenol)

Septostomía

Transplante Pulmonar

Transplante Cardiopulmonar

Medidas Generales

Tratamiento de la Hipertensión Pulmonar

The Burden of Chronic Disease

World Health Organization. World Health Organization; Geneva,. 2003.

“…The risk of poor adherence increases with the duration and complexity of treatment regimens…Both long duration and complex treatment are inherent to chronic illnesses. Across diseases, adherence is the single most important modifiable factor that compromises treatment outcome.”

World Health Organization, 2003

Muchas Gracias

FLENI