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PROCESAMIENTO DE
PERFUSION MIOCARDICA
CON ISONITRILOS Y ANALISIS
DE LA INFORMACION
OBTENIDA
Diego Fernando Ruiz Castañeda
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FUNDAMENTO DEL ESTUDIO La causa de la enfermedad coronaria es la localización en los vasos epicárdicos de una afección sistémica de origen metabólico, la arteriosclerosis, cuya expresión anatómica es la progresiva disminución de la luz vascular en forma sectorial. La consecuencia de la enfermedad coronaria es la isquemia miocárdica, definiéndose ésta como la condición en la cual el suministro de sangre al músculo cardíaco es insuficiente para cumplir con las demandas metabólicas celulares
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REPOSO ESFUERZO
En condiciones de reposo, el flujo coronario suele ser suficiente para el cumplimiento de la función contráctil, aún en presencia de estenosis severas del orden del 80 al 90% de reducción de la luz vascular.
La actividad física a través de mediadores neuro-humorales determina una vasodilatación del árbol coronario llegando a triplicar o cuadruplicar el flujo sanguíneo basal. Si existe una lesión significativa de una arteria epicárdica las arteriolas distales experimentan una dilatación para generar un gradiente de presión positivo a través de la estenosis
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CARACTERISTICAS DEL 99mTc-isonitrilos • Los isonitrilos constituyen un grupo de compuestos catiónicos
liposolubles marcados con 99mTc. • 6-metoxi-isobutil-isonitrilo (MIBI o Sestamibi) • Al igual que el 201Tl, el 99mTc-MIBI es captado por el miocardio en
proporción al flujo sanguíneo dentro del rango fisiológico . • La fracción de extracción miocárdica es algo menor que la del 201Tl, y
al igual que éste también disminuye relativamente a flujos más elevados y mostrándose algo superior a flujos bajos.
• Se incorpora a la célula miocárdica por difusión simple y su retención intracelular es prolongada, fijándose principalmente a las mitocondrias y exhibiendo una redistribución poco significativa.
• La excreción se realiza por vía renal (30%) y hepato-biliar (60%), estando el resto transitoriamente acumulado en glándulas salivales, tiroides, músculos esqueléticos y otros órganos.
• La disponibilidad sanguínea del trazador se agota rápidamente y por tanto su reincorporación tardía al miocardio es casi nula, requiriendo dosis separadas para el estudio de esfuerzo y de reposo.
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Protocolos utilizados
• Protocolo de dos días Consiste en la realización del estudio de esfuerzo y de reposo en días separados, preferentemente con no más de 24 horas de diferencia, siendo indistinto el orden de ejecución de los mismos. En cada oportunidad se inyecta una dosis de 15 mCi comenzado la adquisición a los 30-60 minutos post-inyección.
• Protocolo de un día Consiste en una inyección en reposo en dosis de 8mCi, seguida de la adquisición y una segunda inyección de 24mCi en esfuerzo, 2 horas más tarde. Este protocolo demostró una sensibilidad y especificidad comparable al de días separados. (Taillefer y cols ) El orden de los estudios no es indiferente, ya que el mismo autor informa de una mayor sensibilidad de la secuencia reposo-esfuerzo respecto al esfuerzo-reposo, pues con esta última se observa menor número de defectos reversibles y mayor de defectos fijos, probablemente por la inducción de "aturdimiento". La segunda dosis mucho mayor que la primera procura minimizar la interferencia de actividad en el estudio de esfuerzo, lográndose un adecuado contraste con la actividad de fondo. Este protocolo abreviado representa una mayor comodidad para el paciente y puede facilitar la coordinación de estudios en la institución
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PROCESAMIENTO
• Atenuación mamaria, diafragmática o por obesidad. • Blindaje por prótesis de mama u otros objetos. • Movimiento del paciente durante el estudio. • Actividad extracardiaca. • Campo de la cámara no uniforme. • Error en el eje de rotación (SPECT). • Error en la reorientación de los ejes cardíacos (SPECT).
• 1. DETECCION DE ARTEFACTOS
TIPOS DE SOFTWARE QUE UTILIZAMOS? -QGS, QPS CEDARS -EC TOOLS BOX EMORY
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NADA MEJOR QUE UN VISTAZO!!! • PREGUNTE SIEMPRE!!!
• TODO TIENE UNA EXPLICACION!!!!
• EL PACIENTE Y SU HISTORIA CLINICA TIENEN LA RESPUESTA
• EVITESE DOLORES DE CABEZA………..
• ANTES QUE EL PACIENTE SE RETIRE DEL SERVICIO REVISE EL ESTUDIO!!!
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ANALISIS DE LA IMAGEN EN BRUTO ARTEFACTOS POR MOVIMIENTO
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ARTEFACTOS POR MOVIMIENTO
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ARTEFACTOS POR ACTIVIDAD EXTRACARDIACA
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SA
SHORT AXIS EJE CORTO
VLA
VERTICAL LONG AXIS EJE LARGO VERTICAL
HLA
HORIZONTAL LONG AXIS EJE LARGO HORIZONTAL
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OBTENER UN EJE CORTO PERFECTO
SIMILITUD EN
AMBOS ESTUDIOS
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OBTENER UN EJE CORTO PERFECTO
SIMILITUD EN
AMBOS ESTUDIOS
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3. FILTRADO
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3. FILTRADO
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4. REVISION DE PARAMETROS
• Límites de la cavidad del estudio NO GATILLADO
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4. REVISION DE PARAMETROS
• Correspondencia de cortes
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4. REVISION DE PARAMETROS
• Mapa Polar
DISEÑADO PARA EL ANÁLISIS DE DEFECTOS DE PERFUSION
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4. REVISION DE PARAMETROS
• DEFECTOS DE PERFUSION 17 ó 20 SEGMENTOS
ANALISIS SEMICUANTITATIVO
0 NORMAL
1 LEVE HIPOCAPTACION, NO CLARAMENTE
ANORMAL
2 MODERADA HIPOCAPTACION,
DEFINITIVAMENTE ANORMAL
3 SEVERA HIPOCAPTACION
4 AUSENCIA COMPLETA DE CAPTACION
SSS: SUMMED STRESS SCORE SRS: SUMMED REST SCORE SDS: SUMMED DIFFERENCE SCORE
ISQUEMIA + NECROSIS + AREAS DE FIBROSIS O M. HIBERNANTE
NECROSIS + AREAS DE FIBROSIS O M. HIBERNANTE
ISQUEMIA
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4. REVISION DE PARAMETROS
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TERRITORIOS QUE IRRIGAN LAS ARTERIAS CORONARIAS
LAD Left Anterior descending Artery A. DESCENDENTE ANTERIOR
Septum Anterior Pared Anterior, Ápex en la mayoría de los casos
LCX Left Circunflex Artery A. CIRCUNFLEJA
Pared Lateral
RCA Right Coronary Artery A. Coronaria Derecha
Pared Inferior Ápex ???
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4. REVISION DE PARAMETROS
• EXTENSION DE LA MASA VENTRICULAR COMPROMETIDA
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4. REVISION DE PARAMETROS
• Limites de la Cavidad del estudio GATILLADO
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4. REVISION DE PARAMETROS
• Limites de la Cavidad del estudio GATILLADO
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ANALISIS DE MOVIMIENTO DURATE TODO EL CICLO
VFS en ml VFD en ml
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4. REVISION DE PARAMETROS
• Curvas y Movimiento GATILLADO
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4. REVISION DE PARAMETROS
• Curvas y Movimiento GATILLADO
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5. DISPLAY FINAL
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1. Índice de reversibilidad = isquemia SCORE SUMADOS
PUNTUACION DE SSS
MENOR DE 4 NORMAL
4 - 8 LEVEMENTE ANORMAL
9 - 13 MODERADAMENTE ANORMAL
MAYOR DE 13 SEVERAMENTE ANORMAL
PUNTUACION DE SDS EN PTES CON INFARTO
MENOR DE 2 NO ISQUEMICO
2 - 6 LEVEMENTE ISQUEMICO
MAS DE 6 MODERADA A SEVERAMENTE
ISQUEMICO
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2. INDICE DE DILATACION TRANSITORIA TID
En sujetos normales, Se espera un menor volumen ventricular Post estrés expresada como una disminución de la cavidad ventricular en estudios Gatillados.
En cambio, en ocasiones se observa un mayor tamaño ventricular relativo en la fase de estrés.
a) un verdadero incremento del volumen ventricular durante el estrés, producto de una disfunción sistólica inducida por isquemia b) una dilatación “aparente” del VI por hipoperfusión subendocárdica difusa como una manifestación de extensión de la isquemia que involucra todos los territorios del miocardio
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2. INDICE DE DILTACION TRANSITORIA TID
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3. INCREMENTO DE LA CAPTACION DEL TRAZADOR POR
EL VENTRICULO DERECHO EN LAS IMÁGENES DE ESTRÉS
Puede verse captación significativa en casos de -Hipertrofia parietal por aumento crónico de la postcarga ventricular -Enfermedad pulmonar obstructiva crónica -Hipertensión pulmonar primaria o secundaria -Valvulopatías, -Enfermedades congénitas como defectos atriales o septales Ya que esto puede ocurrir además de Cardiopatía isquémica El incremento transitorio de captación del VD en pruebas de estrés con MIBI es ALTAMENTE SENSIBLE (90-93%) pero INESPECIFICO (30-49%) Tiene más valor pronóstico el patrón de reversibilidad de
la perfusión ventricular derecha que el aumento permanente de la captación
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3. INCREMENTO DE LA CAPTACION DEL TRAZADOR POR
EL VENTRICULO DERECHO EN LAS IMÁGENES DE ESTRÉS
Reversibilidad de la perfusión ventricular derecha : Identificación de aumento transitorio de captación de VD • Una relación o índice de captación VD / VI > 0,36 • Un índice de captación del VD estrés / reposo > 1,20 (>20 % de aumento en ejercicio respecto al reposo).
Mut F et al, Alasbimn Journal 2009
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3. INCREMENTO DE LA CAPTACION DEL TRAZADOR POR
EL VENTRICULO DERECHO EN LAS IMÁGENES DE ESTRÉS
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3. INCREMENTO DE LA CAPTACION DEL TRAZADOR POR
EL VENTRICULO DERECHO EN LAS IMÁGENES DE ESTRÉS
esfuerzo
esfuerzo
reposo
reposo
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4. INDICE DE CAPTACION PULMONAR Y CORAZON DEL RADIOTRAZADOR
Mut F et al, Alasbimn Journal 2009
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4. INDICE DE CAPTACION PULMONAR Y CORAZON DEL RADIOTRAZADOR
P/C = 0.32 P/C = 0.64 LIMITES NORMALES 99mTc-sestamibi P/C < 0,44
Bacher-Stier et al., JNM 2000;41:1190
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5. FEVI CON SPECT GATILLADO COMO VALOR PRONOSTICO
Muerte cardíaca (%/año)
FEVI (%)
2.686 pacientes, 99mTc-sestamibi SPECT
Sharir et al., JNM 2001
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DISMINUCION DE LA FEVI POSTESTRÉS (ATURDIMIENTO MIOCÁRDICO)
Pacientes NORMALES en ejercicio pueden INCREMENTAR los valores de FEVI en un 6% aproximadamente con respecto al reposo y los valores de VFD y el VFS pueden ser significativamente MENORES. Pacientes con CARDIOPATIA ISQUEMICA la FEVI permanece IGUAL e incluso puede DISMINUIR Este fenómeno refleja el llamado “aturdimiento” miocárdico, una disfunción ventricular transitoria que se resuelve espontáneamente tras un período variable luego de cesar la isquemia.
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DISMINUCION DE LA FEVI POSTESTRÉS (ATURDIMIENTO MIOCÁRDICO)
FEVI post-estrés = 62%
FEVI reposo = 72%
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6. AUMENTO DEL VFD Y VFS DEL VI POST ESTRES
En EJERCICIO O DOBUTAMINA: La respuesta Fisiológica del Ventrículo NORMAL es aumentar la contractilidad y el gasto cardiaco dando como resultado la DISMINUCIÓN del VFD y VFS Con el ESTIMULO CON DIPIRIDAMOL O ADENOSINA , por una disminución de la presión arterial media y un menor retorno venoso, la respuesta fisiológica habitual es también una disminución del VFD y del VFS En pacientes con enfermedad coronaria, el aumento del VFD o del VFS, o ambos, está asociado a extensión y severidad de la isquemia Cuanto más severa la isquemia inducida por el estrés, mayor es la probabilidad de aturdimiento.
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7. Evaluación de la morfología ventricular izquierda
Global: Índice de excentricidad Regional: Índice morfológico
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7. Evaluación de la morfología ventricular izquierda
Global: Índice de excentricidad
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7. Evaluación de la morfología ventricular izquierda
Regional: Índice morfológico IMVI
Abidov et al., JNC 2006
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7. Evaluación de la morfología ventricular izquierda
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7. Análisis de Fase en SPECT Gatillado
%THICKENING = %ENGROSAMIENTO
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7. Función Diastólica QGS
VALORES NORMALES
90 sujetos normales Valores medios: PFR PEAK FILLING RATE: 2.62 ± 0.46 EDV/s TTPF TIME TO PEAK FILLING: 164.6 ± 21.7 ms Límites: PFR < 1.71 EDV/s TTPF: > 216.7 ms
Akincioglu et al., JNM 2005
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PARÁMETROS CUANTITATIVOS NO PERFUSIONALES DE IMPORTANCIA DIAGNÓSTICA Y PRONÓSTICA(PARA RADIOFÁRMACOS MARCADOS CON 99mTc)
PARAMETROS LIMITE DE NORMALIDAD COMENTARIO
Índice pulmón/corazón Hasta 0,44 Variable; más bajo con trazadores de 99mTc que con talio.
Índice de dilatación transitoria del VI (volumen VI Postestrés /reposo)
1.2 Límites variables, más altos en mujeres con corazón pequeño y con protocolo de dos isótopos.
Volumen de fin de diástole del VI Entre 80 y 120 ml Hasta 78 ml - mujer Hasta 123 ml - hombre
VFD y VFS son mayores en hombres y se incrementan con la edad y la masa corporal.
Volumen de fin de sístole del VI Entre 35 y 70 ml Hasta 33 ml - mujer Hasta 49 ml - hombre
FEVI FEVI reposo >45% FEVI postestrés > 6% que en reposo
El límite inferior más alto en mujeres puede estar vinculado al corazón más pequeño
Índice de captación VD:VI postestrés Índice de captación VD postestrés : reposo
Hasta 0,36 Hasta 1,20
Deben analizarse imágenes no corregidas por atenuación. En presencia de estenosis de la CD puede estar reducida la captación del VD.
DRES. FERNANDO MUT, MARIO BERETTA
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CASO CLINICO No. 2
Sexo: Masculino
Edad:53 años
Estudio solicitado: Perfusión miocárdica con isonitrilos
Historia Clínica: IAM previo hace 6 años con RVM + Stents
Sintomatología: Asintomático
Prueba de Esfuerzo: Físico , Negativo para isquemia, alcanzo el 95%, 11 Mets
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- DEFECTOS EN ESFUERZO? - UBICACIÓN? - EXTENSION?
- ESTOS DEFECTOS REVIERTEN EN REPOSO?
- QUE SIGNIFICA ESTO? - HAY DEFECTOS QUE PERSISTEN EN EL REPOSO? - QUE SIGNIFICA ESTO?
SI LATERAL INFERIOR APICAL
SI
ISQUEMIA
SI
INFARTOS
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SSS: 27 SSR: 15 SDS: 12
SCORE SUMADOS
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EXTENSION DE LA MASA VENTRICULAR COMPROMETIDA
EXTENSION?
TERRITORIOS COMPROMETIDOS?
LAD ? LCX RCA
REVERSIBILIDAD?
SEVERIDAD?
SCORE DE SEVERIDAD
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INDICE DE DILATACION TRANSITORIA TID
TID: 0.99
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FUNCION VENTRICULAR
FE ESFUERZO: 20% FE REPOSO: 36% % ENGROSAMIENTO
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EN SUMA
SCORES
INFARTO
ISQUEMIA SEVERIDAD
TERRITORIOS COMPROMETIDOS
TID
FRACCIONES DE EYECCION
VOLUMENES DE FD Y FS
MOVIMIENTO Y ENGROSAMIENTO
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EN SUMA SCORES SSS: 27 SRS: 15 SDS: 12
INFARTO NECROSIS INFEROLATERAL, MIOCARDIO ATURDIDO?
ISQUEMIA ANTERIOR, LATERAL E INFERIOR SEVERIDAD SEVERA Y EXTENSA
TERRITORIOS COMPROMETIDOS 3 TERRITORIOS
TID 1.03
FRACCIONES DE EYECCION STRESS: 20% REPOSO: 36% DIFERENCIA DE 16 PUNTOS
VOLUMENES DE FD Y FS STRESS: EDV: 200 ml EDV: 159 ml REPOSO: EDV: 243 ml EDV: 155ml
CARDIOPATIA DILATADA
MOVIMIENTO Y ENGROSAMIENTO HIPOQUINESIA GLOBAL BAJO ACORTAMIENTO SISTOLICO