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PRESCRIRE ET GROSSESSE
Dr Iris Kellal /DrVéronique VIE BURET
Centre Olympe de Gouges
CHU Bretonneau TOURS
Généralités
La prescription chez une femme enceinte pose 3 types de problème:
● femme prenant un traitement au long cours et quienvisage une grossesse.
● gestante nécessitant un traitement
● découverte d’une grossesse après prise demédicaments.
Dans tous les cas, c’est la connaissance des risques tératogènes ,foetotoxiques voire comportementaux qui aident à choisir le bon traitement
Généralités
2 à 3% de malformation congénitale dans la population
générale dont <5% liés à cause médicamenteuse.
Arrêter brutalement un traitement chronique ou sous-
traiter une gestante=décompensation de la pathologie.
Très peu de médicaments justifient une interruption de
grossesse.
Chronologie
Appréciation d’un risque éventuel grâce à la chronologie de la prise /début de la grossesse.
Importance de la demi-vie de la molécule.
Risque tératogène de la période embryonnaire(13ème au 56ème jours après la conception)
Période foetale(croissance,maturation,
différentiation des organes) : foetotoxicité+++
Si traitement maternel jusqu’à l’accouchement, risque d’effets chez le nouveau-né à type de sevrage ou d’imprégnation par la molécule.
Les médicaments tératogènes au cours de
la grossesse (CRAT):
Médicaments tératogènes formellement contre-
indiqués pendant la grossesse
– Isotrétinoïne par voie orale (Contracné®, Curacné®, Procuta®, Roaccutane®)
– Acitrétine (Soriatane®)
Médicaments tératogènes qui peuvent exceptionnellement être utilisés après le premier trimestre compte tenu de la gravité de la pathologie
maternelle
– Tous les antimitotiques, par exemple : • Méthotrexate
• Cyclophosphamide
• ...
Les médicaments tératogènes au cours de
la grossesse(CRAT)
Médicaments tératogènes utilisables en cours de
grossesse en raison de leur bénéfice thérapeutique et
d’une possibilité de surveillance prénatale.
– Acide valproïque (Dépakine®, Dépamide®,Dépakote®)
– Certains autres antiépileptiques :
• Carbamazépine (Tégrétol®)
• Phénobarbital (Gardénal® ...)
• Phénytoïne (Dihydan®)
– Lithium (Neurolithium®, Téralithe®)
– Anticoagulants oraux (AVK) :
• Warfarine (Coumadine®)
• Acénocoumarol (Sintrom®)
• Fluindione (Préviscan®)
– Carbimazole (Néomercazole®)
Les médicaments tératogènes au cours de
la grossesse (CRAT)
Médicaments pour lesquels un risque tératogène est
fortement suspecté à ce jour
– Mycophénolate (Cellcept®)
– Misoprostol (Cytotec®, Gymiso®)
Les médicaments CI pendant la vie
foetale
Dès le début du 3ème mois de grossesse, la vie fœtale commence. Certains médicaments sont spécifiquement contre-indiqués pendant cette période en raison d’effets fœtaux ou néonataux graves (sans effet malformatif).
– Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et inhibiteurs de Cox2 , comme par exemple :
• Ibuprofène (Advil® ...)
• Kétoprofène (Profenid® ...)
• Nimésulide (Nexen®)
• ...
– Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et antagonistes de l’angiotensine 2 , comme par exemple :
• Captopril (Lopril® ...)
• Enalapril (Renitec® ...)
• Losartan (Cozaar® ...)
• ...
VACCINS CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Vaccinations sans danger chez la femme enceinte– Tétanos
– Poliomyélite par le vaccin inactivé Salk
– Hépatite B
– Choléra
– Grippe
Vaccinations à éviter chez la gestante– Rubéole
– Amarile ou fièvre jaune
– Poliomyélite buccal
Vaccinations inutiles ou à prescrire exceptionnellement pendant la grossesse.
– Coqueluche Pneumocoque
– Diphtérie
– Rage
– BCG
– Méningocoque A et C
Antibiotiques et grossesse
Antibiotiques :
3 groupes sont utilisables sans restriction :
– bêta-lactamines
– macrolides (érythromycine®et rovamycine®)
– polypeptides (colimycine®)
Utilisation possible de la pyostacine
ATB Contre Indiqués
ANTIBIOTIQUES EFFETS INDÉSIRABLES
Tétracyclines -pigmentation dentaire (20%) et hypoplasie de
l'émail (4%).
-inhibition temporaire de la croissance osseuse-deplétion en vitamine C
-HTIC chez l'enfant
-atteinte vestibulaire.
Phénicolés - toxicité hématologique- aplasies médullaire
- anémies, thrombopénies
- leucopénies- syndrome gris
- névrite optique chez le nourrisson.
Aminosidesstreptomycine
kanamycinetobramycine
- toxicité cochléaire et vestibulaire
Antibiotiques dont l'emploi doit correspondre à une
nécessité thérapeutique
ANTIBIOTIQUES PRESCRIPTION PENDANT
LA GROSSESSE
EFFETS
INDÉSIRABLES
PARTICULARITÉS
Metronidazole Déconseillé en début de
grossesse: mutagénicité et
effet carcinologique chez
l’animal
-Troubles digestifs
-Céphalées
-Effet antabuse
Spectre:
-anaérobies strictes
-trichomonas
Sulfamides -Déconseillés en début de
grossesse sans effet
tératogène certain.
-Contre-indiqués en fin de
grossesse : ictère nucléaire.
-Sulfamides retard sont
contre-indiqués pendant
toute la grossesse.
-Fièvre
-Rash allergiques
-Hypoglycémies
-Leucopénies,
agranulocytoses
-Toxicité hépatique et
rénale
-Antibactériens urinaires
-Toxoplasmose évolutive ou
prévention chez la femme HIV+
Triméthoprime Tératogène à forte dose
chez l'animal.
Contre-indiqué au 1er
trimestre de la grossesse.
A éviter par précaution chez
la femme enceinte
-Troubles digestifs
-Rash allergiques voire
éruptions bulleuses
-Thrombopénies
-Infections urinaires
-Pneumocystose pulmonaire chez la
femme HIV+
Antibiotiques peu toxiques (1)
ANTIBIOTIQUES TOXICITÉ
FOETALE
EFFETS SECONDAIRES PARTICULARITÉS
Pénicilline G non démontrée Réactions allergiques
Réaction d'herxeimer
Néphrites interstitielles
Anémies hémolytiques
Péricardites, myocardites
Peu utilisée en pratique:
- syphilis, strepto B
- prévention chez les drépanocytaires
Pénicilline A non démontrée Allergie -Traitement de choix de la Listériose et du
Streptocoque B.
-Traitement empirique de l'infection urinaire
Pénicilline M non démontrée Hypersensibilité
Leucopénie
Néphropathies
Traitement des infections à Staphylocoque
Méti-S
Carboxypénicilline non démontrée cf. Péni A Actif sur germes nosocomiaux (entérobacter,
proteus, pseudomonas, acinetobacter)
Uréidopénicillines non démontrée cf. Péni A Actif sur bacilles gram + (entérocoque,
streptocoque), gram- et germes anaérobie
Céphalosporines de
1° et 2° génération
Absence Hypersensibilité
Nephrotoxicité
-Non efficace sur Listéria et anaérobies.
-Allergie croisée avec pénicillines 6-9%
Céphalosporines de
3° génération
non démontrée Allergie propre
Neutropénie
Nephrotoxicité rare
-Spectre élargi sur bacilles gram-.
-Non actif sur Listéria et anaérobies
-Peu actif sur coques gram+
Pénicillines associées
à un inhibiteur des
pénicillinases
non démontrée -Effets secondaires de
l'antibiotique auquel ils sont
associés.
Ces inhibiteurs sont dépourvus d'effet
antibiotique mais permettent d'élargir le
spectre des antibiotiques auxquels ils sont
associés
Antibiotiques peu toxiques (2)
ANTIBIOTIQUES TOXICITÉ
FOETALE
EFFETS SECONDAIRES PARTICULARITÉS
Macrolides non démontrée -Intolérance digestive
-Toxicité hépatique
-Ergotisme si association au
Méthergin ou DHE
-Streptocoques si allergie à la pénicilline
-Listériose si allergie à la pénicilline mais
peu efficace.
-Efficacité sur Chlamydia, mycoplasmes,
légionelles, rickettsies
Synergistines non démontrée -Très bonne activité sur les Gram + et les
germes anaérobie.
-Efficacité sur Chlamydia et
mycoplasmes
Nitrofuranes non démontrée -Toxicité hépatique
-Toxicité digestive
-Éruptions cutanées
-Polynévrites
-Effet antabuse
-Antiseptique urinaire actif sur bacilles
gram-
-Prescription déconseillée pendant le
dernier mois de grossesse (risque
d'ictère néonatal)
Nitroxoline non démontrée -NIBIOL®
-Antibactérien urinaire
Polymyxines
non démontrée -Nephrotoxicité
-Troubles neuropsychiques
Tropisme urinaire actifs sur bacilles
gram- sauf Proteus, Providencia et
Serratia
Infections urinaires : traitement
Infections urinaires asymptomatiques :
– Traitement minute = traitement conventionnel
– Traitement par Ampicilline 3g ou Monuril 1 sachet
Infections urinaires symptomatiques :
– Traitement conventionnel après ECBU
– Beta-lactamine, nitrofurantoine (Furadantine), ou
oxyquinoleine (Nibiol).
– Surveillance de l’ECBU tous les mois jusqu’à
l’accouchement
Nausées et grossesse
le métoclopramide (Primpéran®) pourra être utilisé quel que soit le terme de la grossesse.
En cas d’inefficacité, on pourra avoir recours à la métopimazine (Vogalène®) ou la dompéridone (Motilium®) quel que soit le terme de la grossesse.
En cas de vomissements incoercibles, on pourra avoir recours à la chlorpromazine (Largactil®) ou au sulpiride (Dogmatil®).
Si ces molécules s’avèrent également inefficaces, on pourra si nécessaire avoir recours à l’ondansétron (Zophren®), quel que soit le terme de la grossesse.
Antalgiques et grossesse
1- DOULEUR ET INFLAMMATION
Antalgiques non opiacés (palier 1)
On préférera le paracétamol, quel que soit le terme de la grossesse.
– L’aspirine peut être utilisée ponctuellement pendant les cinq premiers mois de grossesse (24 semaines d’aménorrhée). Au-delà de 24 SA, l’aspirine ≥ 500 mg/j est formellement contre-indiquée jusqu’à l’accouchement.
– Tous les AINS sont formellement contre-indiqués à partir de 24 SA (5 mois de grossesse révolus). Avant 24 SA, on les évitera si possible, même en traitement ponctuel.
Antalgiques opioïdes faibles (palier 2)
– On préférera le dextropropoxyphène (Di-antalvic®) ou la codéine(Codoliprane®), quel que soit le terme de la grossesse.
Antalgiques et grossesse
Antalgiques opioïdes mixtes ou forts (palier 3)
– On préférera la morphine , quel que soit le terme de la grossesse.
Corticoïdes
– Les corticoïdes peuvent être utilisés chez la femme enceinte quels que soient leurs voies d’administration, leurs posologies et le terme de la grossesse.
2- DOULEURS NEUROPATHIQUES ET ALGIES REBELLES
On préférera les molécules suivantes
- l’amitriptyline (Laroxyl®)
– l’imipramine (Tofranil®)
– la clomipramine (Anafranil®)
– le clonazépam (Rivotril®), bien qu’il n’ait pas l’AMM dans cette indication
En cas d’inefficacité de ces traitements, on pourra avoir recours à la gabapentine (Neurontin®)
Migraine et grossesse
1- TRAITEMENT DE LA CRISE
Antalgiques de palier 1 : première intention
En cas d’inefficacité des antalgiques de palier 1, on pourra avoir recours quel que soit le terme de la grossesse :
– aux antalgiques de palier 2 : dextropropoxyphène (Di-antalvic®) ou codéine (Codoliprane®),
– ou au sumatriptan (Imigrane®).
En cas d’inefficacité des options précédentes, l’utilisation d’un autre triptan pourra être envisagée quel que soit le terme de la grossesse.
Migraine et grossesse
2- TRAITEMENT DE FOND
Le plus souvent la migraine s’améliore en cours de grossesse.
Si l’instauration ou la poursuite d’un traitement de fond est nécessaire, on préférera :
– l’amitriptyline (Laroxyl®), le propranolol (Avlocardyl®) ou le métoprolol (Seloken® LP)
– si la patiente désire allaiter, on préférera l’amitriptyline (Laroxyl®) ou le propranolol (Avlocardyl®)
En cas d’inefficacité ou d’intolérance de ces options, l’utilisation d’un autre traitement pourra être envisagée en cours de grossesse au cas par cas :
– Pizotifène (Sanmigran®)
– Oxétorone (Nocertone®)
– Indoramine (Vidora®)
Antidépresseurs et grossesse
EN PRATIQUE
En première intention : IRS les mieux connus en cours de grossesse : fluoxétine (Prozac®), sertraline (Zoloft®), citalopram (Seropram®) ou escitalopram (Seroplex®). Si la patiente envisage d’allaiter, on préférera la sertraline (Zoloft®).
Si les antidépresseurs tricycliques présentent un avantage thérapeutique, on choisira si possible la clomipramine(Anafranil®), l’amitriptyline (Laroxyl®) ou l’imipramine(Tofranil®).
Si le traitement est poursuivi jusqu’à l’accouchement, la survenue éventuelle de troubles néonataux transitoires sera prise en compte lors de l’examen du nouveau-né
Anxiolytiques et grossesse
Quel que soit le terme de la grossesse, on choisira si possible :
– Soit l’oxazépam (Seresta®) (benzodiazépine), soit
l’hydroxyzine (Atarax®) (antiH1 sédatif).
On choisira la dose efficace la plus faible possible..
Si le traitement est poursuivi jusqu’à l’accouchement, la
survenue éventuelle de troubles néonataux transitoires sera
prise en compte lors de l’examen du nouveau-né
Thymorégulateurs et grossesse
L’arrêt est parfois possible pdt la grossesse.
Si nécessaire, les mieux documentés sont la
lamotrigine (Lamictal®) et l’olanzapine (Zyprexa®)
En 2eme intention : la carbamazépine(Tégrétol®),
risque faible de spina et de fentes et le lithium (Teralithe®,
Neurolithium®)
Eviter l’acide valproique ( Dépakote®, Dépamide®)
Psychotropes et grossesse: do & don’t
Ne pas hésiter à traiter efficacement la femme enceinte
Ne pas sous doser et augmenter la posologie en cas
d’inefficacité du traitement.
Ne pas diminuer systématiquement les poso. Avant
l’accouchement
Ne pas arrêter brutalement ce ttt lors de la découverte de la
grossesse
Eviter les redondances.
Psychotropes et grossesse: do & don’t
Les neuroleptiques les mieux documentés chez la
femme enceinte sont:
La chlorpromazine (Largactil®)
L’halopéridol (Haldol®)
L’olanzapine (Zyprexa®)
Epilepsie et grossesse
Cs pré conceptionnelle ++
Eviter ++ Acide valproique ( Dépakine®): risque spina * 30…
Privilégier la lamotrigine (Lamictal®)
Suivi écho niveau 2 éventuel
Effet protecteur de l’ac. Folique en antéconceptionnel contesté
Β bloquants et grossesse
Dans l’hypertension artérielle
– On choisira de préférence, quel que soit le terme de la grossesse, le labétalol (Trandate®) bêta-bloquant le mieux connu en cours de grossesse et de plus compatible avec l’allaitement.
– Si le labétalol (Trandate®) ne convient pas, l’oxprénolol (Trasicor®) pourra être utilisé en cours de grossesse. Il est également compatible avec l’allaitement.
– Si le bêta-bloquant, quel qu’il soit, est poursuivi jusqu’à l’accouchement, en informer l’équipe de la maternité pour lui permettre d’adapter la surveillance du nouveau-né (fréquence cardiaque et glycémie)
Β bloquants et grossesse
Dans le glaucome et l’hypertonie intraoculaire– Le timolol (Timoptol®, Nyogel®), le bétaxolol
(Betoptic®) et le cartéolol (Cartéol®) peuvent être utilisés quel que soit le terme de la grossesse
• On choisira si possible une spécialité ophtalmique « gel » ou « LP » qui minimise l’exposition systémique par rapport aux collyres « simples ».
• En cas d’utilisation d’un collyre « simple », l’absorption systémique peut être réduite en comprimant l’angle interne de l’œil immédiatement après l’instillation.
– Cependant, si la patiente envisage d’allaiter, on préfèrera le timolol (Timoptol®, Nyogel®), compatible avec l’allaitement.
Antitussifs et grossesse
Le dextrométhorphane (Tussidane®) ou la codéine(Néocodion®), opioïdes légers, sont les antitussifs les mieux connus chez la femme enceinte. Ils peuvent être utilisés quel que soit le terme de la grossesse dans le respect des posologies.
On préférera les spécialités ne contenant qu’un seul principe actif.
On évitera les antitussifs antihistaminiques anticholinergiques et les spécialités contenant des plantes.
Petits maux de la grossesse
Constipation: ok pour Normacol®, Forlax®,Duphalac®,lansoyl®
Insomnie: euphytose,doxylamine (donormyl®)
Conclusion:
Les différents intervenants doit donc:
- inciter la gestante à éviter l’automédication
- choisir des ttt dont l’innocuité est établie avec respect des CI
- préférer les ttt ayant un seul principe actif
Chez les patientes ayant un traitement chronique:
- prescrire une contraception efficace
- programmer la grossesse avec un traitement adapté
En cas d’exposition à un agent tératogène :
- importance de la chronologie
- avis de la pharmacovigilance
- demander un avis spécialisé
Sources d’informations
Centre de Référence des Agents tératogènes (CRAT) www.lecrat.org
HAS « Comment mieux informer les femmes enceintes? » Avril 2005
AFSSAPS : Livret Médicaments et Grossesse