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Prescripción de ejercicio físico en insuficiencia cardíaca:
¿Cómo y Cuando?
María Sanz de la Garza, MD, PhD
Institut Cardiovascular Hospital Clinic, Barcelona
08-03-2019
Polikowski et al. Eur Heart Journal. 2016; 37: 2129-2200
El ejercicio físico. Terapia esencial en IC
Modificado de Gialluria et al. Eur Heart Journal. 2018; 88: 987-994
Mayor tolerancia al ejerc.
Mejor calidad de vida
Menor morbilidad
Disminuye síntomas
depresivos y ansiedad
Menor mortalidad
Long et al. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 29;1:CD003331
Ejercicio físico. Impacto sobre mortalidad y morbilidad en IC
• Metánalisis 5783 pacientes, IC FEVI reducida y preservada, presencial y telerehabilitación.
Ejercicio físico vs control. Hospitalización.
Cualquier causa IC
Ejercicio físico. Impacto sobre mortalidad y morbilidad en IC
Ejercicio físico vs control. Mortalidad por cualquier causa
Seguimiento <12 meses
Seguimiento >12 meses
Long et al. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan
29;1:CD003331
PRESCRIBIR
PLANIFICAR y
EJECUTARTR
AB
AJ
O M
UL
TID
ISC
IPL
INA
R
INTENTAR EVITAR LA RESTRICCION ABSOLUTA
Prescripción de ejercicio en IC
Estratificación del riesgo
Contraindicaciones para inicio del entrenamiento
• Hipertensión no controlada
• Diabetes no controlada
• Proceso inflamatorio activo
• Tromboflebitis
• Pericarditis y/o myocarditis
• Trombo intracardiaco
• Embolia reciente
• Insuficiencia cardiaca descompensada
(estabilidad 6 meses)
• Arritmias ventriculares “malignas”
• Arritmias auriculares no controladas
• Obstrucción severa del TSVI
• Isquemia significativa a baja intensidad de
ejercicio (<2 METS, <50W)
Piepoli et al. Eur Journal Heart Failure 2011;13: 347-357
Estratificación de riesgo
De Gregorio et al.Adv Exp Med Biol. 2018; DOI: 10.1007/5584_2018_144
<35%
FEVI
• Historia de
TV/FV o MS
recuperada
• Capacidad
funcional <4METS
ALTO RIESGO
PRESCRIPCIÓN INDIVIDUALIZADA
IC + COMORBILIDADES + HIST.DEPORTIVA+ PREFERENCIAS DEL PACIENTE
ERGOESPIROMETRÍA
Control intensidad del ejercicio. Evaluación cap. de esfuerzo
Capacidad de esfuerzo máxima
• VO2max (pico): cantidad máxima 02 que consumes mientras realizas una act. deportiva
Umbrales ventilatorios
• VT1: umbral aeróbico, podemos eliminar el exceso de CO2 con la respiración.
• VT2: umbral anaeróbico, metabolismo anaeróbico, acumulo progresivo de CO2 y lactato.
VT1
VT2
VO2max
Control intensidad del ejercicio. Evaluación cap. de esfuerzo
ERGOESPIROMETRÍA EN IC AVANZADA
• Patron EOV
• FCMT 64% (BB)
• VO2max 11ml/min/Kg
• No se puede estimar VT
Aunque no tengamos VT, la CPET y la ergometría convencional aportan:
. FCmax, Borg, respuesta TA, evaluación arritmias e isquemia inducida.
ESCALA DE SEP (Borg)
“Control” de la intensidad del ejercicio. Herramientas
FRECUENCIA CARDIACA
Intensidad ligera-moderada:
• FCR, VO2R o VO2 pico 40-60%
• %FCmax 55-69
• Borg 3-5
Intensidad moderada-alta:
• FCR, VO2R o VO2 pico 60-84%
• %FC max 70-89
• Borg 5-7
CONSUMO DE OXÍGENO
• VO2 pico
• VO2 reserva (pico-inicial)
• FC máxima
• FC reserva (máx-inicial)
Mezzani et al. Eur Jorunal Prev Cardiol 2013; 3: 442-467 ; Malhotra R. J Am Coll Cardiol HF 2016; 4:607-616
VO2maxVT1 VT2
Zona 2 Zona 3Zona 1
Modalidades de ejercicio: cardiorespiratorio (dinámico)
Ejercicio cardiorespiratorio(movilización de grandes músculos simultáneamente)
• Más evidencia
• Frecuencia: >2 veces/semana
• Intensidad : 65-80%, en capacidad
funcional muy baja 40% y progresar
• Tiempo: 10-60 min/ sesión
• Objetivo: mayor tiempo a intensidad elevada
• > a MICE en V02max, eficiencia resp.
• 8% eventos en IC (lig > a MICE).
• Frecuencia: 2-4 veces/sem. Tiempo: 10-30 min
• Parámetros intervalos : intensidad/duración
Pattyn E, et al. Sports Med 2014;44(5):682-700 ;Haykowsky MJ, et al Am J Cardiol 2013;111:1466-9.
ASEGURAR UNA BASE AEROBICA MÍNIMA, TRAS ELLO PROGRESAR A MIIT
Guiraud T, et al. Sports Med. 2012;42(7):587-605
Levinger I, Clin Med Insights Cardiol 2015;9:53-63.
MICE
Continuo a intensidad constante Combina interv. intensidad alt/mod con baja
HIIT vs MIIT
Ballesta García I, et al. Rev Esp Cardiol 2019;72 (3): 233-243
MIIT en IC
• Metanálisis HIIT/MIIT en ICFEr y CI. 19 estudios (10 CI, 9 IC)
• VO2max significativo en ambas, pero IC>CI. (+3.98 vs +2.55 ml/kg/min).
Aumento VO2max en relación a características de la población
MIIT en IC : protocolo de óptimo
No diferencias por duración
intervalos ni sesión entrenamiento
Ballesta García I, et al. Rev Esp Cardiol 2019;72 (3): 233-243
Más aumento en protocolos de ≥ 3
días/sem y 12 semanas duración
Mejor protocolos con recuperación
activa (40-60% FC)
MIIT en IC : protocolo de óptimo
20 pacientes con IC crónica con FEVI <40% , CF I-III.
Características protocolos MIIT V02 durante el ejercicio en cada protocolo
Recuperación
pasiva
Recuperación
activa Con V02max muy bajo los protocolos con
recup. pasiva > tiempo de ejercicio
Protocolo A (recup pasiva + interv 30/30
seg) el mejor tolerado y más valorado.
Meyer, et al. J Cardiac Fail 2012;18:126-133
PRESCRIPCIÓN INDIVIDUALIZADA
Baja cap. aeróbica, 1ª recuperación pasiva y progresar a activa.
Concepto: contracción muscular realizada contra una resistencia especifica.
Beneficios: % masa muscular muy disminuido (edad + IC), previene
problemas traumatológicos y mantiene autonomía.
Precaución: aumento de post-carga, evitar maniobra de Valsalva e
individualizar entrenamiento.
Guías ACSM para la prescripción de ejercicio 9ª edición;
Modalidades de ejercicio: fuerza muscular (estático)
Pollock et al. Circulation 2000;101:828–833 ; Piepoli et al. Eur Journal Heart Failure 2011;13: 347-357
PRESCRIPCIÓN INDIVIDUALIZADA
Baja capacidad aeróbica, 1º funcional y progresar a fuerza
Modalidades de ejercicio: respiratorio
Concepto: entrenamiento específico de la musculatura respiratoria
Beneficioso especialmente cuando la PImax <70% (30-50% pacientes IC)1
Protocolo: metanalisis de Sadek et al. 2
ARISTOS-HF3 : EJERCICIO DINÁMICO + ESTÁTICO+ INSPIRATORIO
3) Lautoris I. Eur Journal Prev Cardiol 2018; 25 (12): 1257-1262
1) Meyer FJ. Circulation 2001; 103 (17): 2153-2158 2)Sadek et al . Eur Journal Prev Cardiol 2018; 25(16):1691-1701
Intensidad (%PImax): Baja 30/Alta 60 Duración (sem): corta 8/mod 10/larga 12
Mejor protocol : 12 semanas alta intensidad
Prescripción de ejercicio: consideraciones medicación
FRECUENCIA CARDIACA
• Betabloqueantes
• Calcioantagonistas no
dihidropiridinicos
• Digoxina
• Procoralan
TENSIÓN ARTERIAL
• IECAS, ARA II
• Diuréticos
ANTIAGREGACIÓN
• Aspirina
• Clopidogrel
• Plasugrel
• Ticagrelor
ANTICOAGULACIÓN
• Warfarina
• Apixaban
• Rivaroxaban
• Dabigatran
• Edoxaban
Prescripción de ejercicio en pacientes con DAI
Entrenam. aeróbico continuo y/o interválico mismo beneficio en pacientes con vs sin DAI.1
Previo inicio programa requerida prueba de esfuerzo: potencial ajuste de parámetros del
dispositivo y evaluación arritmias1.
Conocer parámetros de dispositivo: FC máx objetivo 15-20 l.p.m < FC de zona de terapia
Sub-estudio trial HF-ACTION: 1053 pacientes ICFr y portadores de DAI.2
Supervivencia libre de choquesFactores predictores de choques DAI
1- Iliou M et al. Monaldi Archives 2016; 86:756;
EL EJERCICIO FÍSICO REGLADO ES SEGURO Y EFECTIVO EN PORTADORES DE DAI
2- Piccini J, et al. JACC Heart Fail. 2013 April 1; 1(2): 142–148
Ejercicio aeróbico en pac.con terapia de resincro actua de forma sinérgica mejorando:
capacidad funcional1, la función endotelial2 y disminuyendo act simpática2.
Conocer parámetros dispositivo: FC de zona de terapia, FC resincronización.
Protocolo de entrenamiento2 :
Se require más evidencia en seguridad del entrenamiento de fuerza.
¿Que influencia tiene el tiempo fuera de terapia al hacer ejercicio?
Santa-Clara Pombo et al. Exercise training following cardiac resynchronization therapy
in patients with chronic heart failure. [https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02413151]
1-Patwala A. J Am Coll Cardiol 2009;53:2332-9; 2- Ambrosetti M, Monaldi Arch Chest Dis.2017;87(3):791-795
Prescripción de ejercicio en terapia de resincronización
Prescripción de ejercicio en IC con FEVI conservada
64 pac. IC preservada (65± 7 años). Random. 3 meses : E aeróbico + fuerza vs control.
Edelmann F et al. J Am Coll Cardiol. 2011; 58 (17): 1780-91
Ca
lid
ad
de
vid
aC
ap
. fu
nci
on
al Parámetros ecocardiográficos
¿Inicio ejercicio en fase aguda de la IC?
46 pacientes (60±6 a, 95% varones). Inicio 9±4 días del ingreso. NHYA II-III, no diureticos IV
Protocolo: 10/15/20 min (en base a V02max) . MIIT 20seg ejercicio/20 reposo diariamente
durante 3 semanas. Progresión en 2ª sem según CPET.
Limitaciones: población muy seleccionada, varones 60 años, 46 incluidos de 234 evaluados.
V02 PICO
CALIDAD DE VIDA
FUNCION VI
Inicial 3 sem 3 meses
Inicial 3 sem 3 meses
Doletsky A, et al. Eur J Prev Cardiol. 2018 ;25(1):9-18.
Estrategias para mantener el ejercicio físico en IC
• 30 pacientes con ICFr, 64±8 años. Protocolo de entrenamiento:
1) Hospital 4 meses : MICE (150 min/semana 60-70% V02max)+ fuerza (funcional)
2) Telerehabilitacion 8 meses : MICE (105 min/sem guiado por Borg+ fuerza.
Prescripción revisada 4-6 semanas, monitorización FC+ diario ejercicios.
Calidad de vida, estado emocional, FEVICapacidad functional y eficiencia respiratoria
Alta adherencia Baja adherencia
OBJETIVO : ESTABLECER EL EJERCICIO COMO UN “HÁBITO”
Doletsky A, et al. Eur J Prev Cardiol. 2018 ;25(1):9-18.
Estrategias para mantener el ejercicio físico en IC
• 111 pacientes con ICFr, NHYA II-III, >50% DAI/DAI-resincro . Randomización 2/1
marcha nórdica telerehabilitación vs control.
• Protocolo entrenam.: 3 sesiones aprendizaje + 8 semanas de marcha nórdica. Intensidad
guiada por Borg, duración 10/20/30 min/día 5dias/sem en base a VO2max inicial.
Pietrowick E, et al. Eur Prev Cardiol 2015 Nov;22(11):1368-77.
• No eventos mayores/menores , adherencia alta y percepción de seguridad del paciente.
El ejercicio físico ,“pieza clave” de la rehabilitación cardiaca
Rehabilitacion cardíaca: conjunto de métodos que tienen como objetivo devolver a los
enfermos el máximo de posibilidades físicas y mentales, permitiéndoles recuperar una
vida normal desde el punto de vista social, familiar y profesional.
Fase I: Intrahospitalaria
Fase II: Convalecencia
Fase III: Mantenimiento
Programa rehab fase II Hospital Clinic & Gimnasios DIR
IC NHYA II-III
(Unidad IC y cardiop.
congénitas del adulto)
FRCV, h.deport., basal (IPAQ, SF-12, HADS,
PrediMed y ergometría convencional)
FRCV, cuestionarios, ergometría
Prescripción ejercicio mantenimiento
Aeróbico (MIIT/MICE) + fuerza (Borg y FC)
Indicaciones dietéticas, FRCV, psicología
8 sem post-Qx
(Fase I Rehab)
Valoracion inicial
(enfermería+cardio)
Valoracion final
(enfermería+cardio)
Programa guiado por
fisio+cardio (16sesiones)
Programa rehab fase II Hospital Clinic & Gimnasios DIR
IC NHYA II-III
(Unidad IC y cardiop.
congénitas del adulto)
8 sem post-Qx
(Fase I Rehab)
Valoracion inicial
Valoracion final
Programa REHAB
66 pacientes
derivados
5 rechazan participar
Incompatibilidad horaria
3 adherencia baja
(<70% entren.)
5 No aptos
• 2 HTP severa
• 3 prueba de esfuerzo +
56 pacientes
inician Rehab.
12 Rehab. en
desarollo
41 Rehab.
completada
Rehab. fase II Hospital Clinic & DIR. Resultados preliminares
• 41 pacientes, edad 55.6 ± 15.3 años, 70% varones.
• 26 pacientes IC, 15 pacientes post-Qx.
• Alta adherencia al programa: 89.5±7.8 % entrenamientos.
• No complicaciones mayores.
• 2 complicaciones menores:
- Stop estimulación de marcapasos a 150 l.p.m.
- Cuadro de inestabilidad cefálica.
Rehab. fase II Hospital Clinic & DIR. Resultados preliminares
PRE POST P
Cap. aeróbica máxima
(METs)
8.9±3.5 11.3±3.9 <0.001
Cap. aeróbica submáx.
en 1AT(METs)
5.1±1.8 6.6±1.8 <0.001
Sit-to-stand
(repeticiones)
13.9±3.3 17.1±5.0 <0.001
HADS. Ansiedad
(n/%)
16/ 38 10/24 <0.05
HADS.Depresión
(n/%)
10/ 24 8/19 0.35
Predimed ≤7
(n/%)
20/49 7/17 <0.001
Rehab. fase II Hospital Clinic & DIR. Mejoría subjetiva
Mejora en su capacidad para hacer
esfuerzo físico
Mejora en el ánimo y como afrontar la
enfermedad
Establecer un hábito, seguirá haciendo
ejercicio físico
Totalmente Mucho Bastante En absoluto
Personal sanitario Duración del programa
Rehab. fase II Hospital Clinic & DIR. Valoración del programa
Totalmente Mucho Bastante En absoluto
Estrategias para mantener ejercicio : Ficha personalizada
Estrategias para mantener ejercicio: Marcha nórdica
Evaluación final (12 meses )
Cuestionarios (IPAQ-SF, SF-36, PrediMed, HADS scale), prueba de
esfuerzo y evaluación fuerza EEII y superiores
Est
ud
io c
ost
e-ef
icac
ia ,
morb
imort
alid
ad,
monit
ori
zaci
ón F
C
Aleatorización
1:1:1
Programa de rehabilitación cardíaca fase II/inicial
Alta supervisión
Entrenamiento guiado por
técnicos del gimnasio
Moderada supervisión
Entrenamiento guiado por
plataforma web
No supervisado
Manejo habitual + fomentar
realización ejercicio en base guías
Nuevas estrategias, siguientes pasos
CONCLUSIONES
El ejercicio físico contituye una terapia esencial en IC tanto en FEVI reducida como
preservada.
La prescripción de ejercicio físico debe ser individualizada teniendo en consideración las
preferencias del paciente, las comorbilidades y debe incluir parámetros de modalidad de
entrenamiento, duración, frecuencia, intensidad y progresión.
En pacientes con capacidad funcional muy baja, el primer objetivo es aumentar la base
aeróbica para luego progresar con ejercicio MIIT y fuerza.
El ejercicio físico es seguro y eficaz también en pacientes portadores de DAI +/-resincro en
los que la FC objetivo debe ser inferior a 15-20 l.p.m la FC de terapias.
Un largo camino por recorrer…. para asegurar programas de mantenimiento, evaluar
protocolos de entrenamiento combinado en todos los escenarios (incluyendo DAI-resincro),
adelantar inicio del entrenamiento con seguridad y evaluar el impacto pronóstico.
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
¡TURNO DE PREGUNTAS!
Muchas gracias por su atención…
Turno de preguntas!
Prescripción de ejercicio en IC: ¿Cómo y Cuándo?