préparation ecn 2011-2012 · cas clinique progressif n°1 . ... uniquement en cas de douleurs...
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Programme ECN - Cardiologie
Unité 6 - Maladies transmissibles - Risques sanitaires - Santé au travail
149. Endocardite infectieuse
Unité 8 - Circulation – Métabolismes
218. Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade poly-athéromateux
219. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention
221. Hypertension artérielle de l'adulte
228. Douleur thoracique aiguë et chronique
229. Électrocardiogramme : indications et interprétations
230. Fibrillation atriale
231. Valvulopathies (IA, RA, IM)
232. Insuffisance cardiaque de l'adulte
233. Péricardite aiguë
234. Troubles de la conduction intracardiaque
235. Palpitations
236. Souffle cardiaque chez l'enfant
Unité 11 - Urgences et défaillances viscérales aiguës
334. Syndromes coronariens aigus & angine de poitrine
337. Malaise, perte de connaissance
Programme ECN - Cardiologie
Unité 6 - Maladies transmissibles - Risques sanitaires - Santé au travail
149. Endocardite infectieuse
Unité 8 - Circulation – Métabolismes
218. Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade poly-athéromateux
219. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention
221. Hypertension artérielle de l'adulte
228. Douleur thoracique aiguë et chronique
229. Électrocardiogramme : indications et interprétations
230. Fibrillation atriale
231. Valvulopathies (IA, RA, IM)
232. Insuffisance cardiaque de l'adulte
233. Péricardite aiguë
234. Troubles de la conduction intracardiaque
235. Palpitations
236. Souffle cardiaque chez l'enfant
Unité 11 - Urgences et défaillances viscérales aiguës
334. Syndromes coronariens aigus & angine de poitrine
337. Malaise, perte de connaissance
Vous recevez au service d’accueil des urgences Monsieur D., patient de 52 ans,
tabagique à 10 cigarettes par jour depuis l’âge de 25 ans non sevré, dyslipidémique,
hypertendu, aux antécédents d’appendicectomie en 1975 et d’endartérectomie
carotidienne en 2004. Il consomme 1 à 2 verres d’alcool par semaine.
Son traitement associe de l’aspirine 100 mg/jour et du périndopril 8 mg/jour. Il a
arrêté de longue date les autres médicaments prescrits par son médecin généraliste
car il les rendait responsables de douleurs musculaires.
Monsieur D. n’a pas présenté de problème de santé notable depuis sa dernière
intervention chirurgicale, était asymptomatique jusqu’à ce jour, et ne rapporte pas
d’épisode pathologique récent.
Il se présente au SAU accompagné de son épouse à 23:00 car il ressent depuis
21:00 environ une douleur thoracique constante, rétrosternale profonde, intense, à
début brutal, irradiant vers la région cervicale antérieure, accompagnée de sueurs.
Cette douleur est isolée, sans lipothymie, palpitation ni dyspnée associée.
Parmi les médicaments suivants, au(x)quel(s) peuvent être imputables les douleurs
musculaires de Monsieur D. ? (QRM)
A. furosémide
B. aténolol
C. simvastatine
D. fénofibrate
E. ezétimibe
F. spironolactone
G. clopidogrel
Parmi les médicaments suivants, au(x)quel(s) peuvent être imputables les douleurs
musculaires de Monsieur D. ? (QRM)
A. furosémide
B. aténolol
C. simvastatine
D. fénofibrate
E. ezétimibe
F. spironolactone
G. clopidogrel
Parmi les dosages biologiques suivant le(s)quel(s) doi(ven)t être réalisé(s)
avant une prescription d’inhibiteur de l’HMG-CoA-réductase ? (QRM)
A. ASAT
B. ALAT
C. γGT
D. phosphatases alcalines
E. lipase
F. CPK
G. aucun
Parmi les dosages biologiques suivant le(s)quel(s) doi(ven)t être réalisé(s)
avant une prescription d’inhibiteur de l’HMG-CoA-réductase ? (QRM)
A. ASAT
B. ALAT
C. γGT
D. phosphatases alcalines
E. lipase
F. CPK
G. aucun
Parmi les dosages biologiques suivant le(s)quel(s) doi(ven)t être réalisé(s)
dans le mois suivant une prescription d’inhibiteur de l’HMG-CoA-réductase, en
l’absence de symptômes? (QRM)
A. ASAT
B. ALAT
C. γGT
D. phosphatases alcalines
E. lipase
F. CPK
G. aucun
Parmi les dosages biologiques suivant le(s)quel(s) doi(ven)t être réalisé(s)
dans le mois suivant une prescription d’inhibiteur de l’HMG-CoA-réductase, en
l’absence de symptômes? (QRM)
A. ASAT
B. ALAT
C. γGT
D. phosphatases alcalines
E. lipase
F. CPK Piège : Uniquement en cas de douleurs musculaires
G. aucun
Quelles sont, compte tenu des antécédents du patient et de la sémiologie présentée,
les hypothèses diagnostiques à évoquer en priorité devant la douleur thoracique
actuelle ? (QRM)
A. embolie pulmonaire
B. syndrome coronarien aigu
C. péricardite aigue
D. dissection aortique
E. cholecystite aigue
Quelles sont, compte tenu des antécédents du patient et de la sémiologie présentée,
les hypothèses diagnostiques à évoquer en priorité devant la douleur thoracique
actuelle ? (QRM)
A. embolie pulmonaire basi-thoracique, dyspnée aiguë, toux, ± hémoptysie tardive
B. syndrome coronarien aigu
C. péricardite aigue contexte viral, douleur positionnel
D. dissection aortique à évoquer car HTA, mais douleur plutôt à irradiation postérieure
E. cholecystite aigue douleur de l’hypochondre avec irradiation en bretelle et ceinture
Lors de votre examen clinique, la douleur a quasiment disparu, évaluée à moins de 1/10 sur l’échelle
analogique visuelle. Monsieur D. vous précise que la douleur ne s’était pas modifiée depuis sa
survenue dans ses caractéristiques ni sa topographie, et qu’elle présentait un caractère constrictif.
A l’examen clinique, la PA est à 160/90 mmHg aux deux bras, la FC est à 87 bpm avec un pouls
régulier, la fréquence respiratoire à 16 cpm, la température à 37.2 °C, et la saturation artérielle en air
ambiant par méthode percutanée est de 97%.
L’auscultation cardiaque retrouve un souffle systolique doux apexien, irradiant dans le creux axillaire,
côté 1/6. L’auscultation pulmonaire objective des râles crépitants bilatéraux à 1/3 de champs.
Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
Vers quel(s) diagnostic(s) oriente cet examen clinique ? (QRM)
A. une dissection aortique de type A
B. une insuffisance mitrale
C. un rétrécissement aortique
D. une insuffisance cardiaque gauche
E. un choc cardiogénique
F. une tamponnade
Lors de votre examen clinique, la douleur a quasiment disparu, évaluée à moins de 1/10 sur l’échelle
analogique visuelle. Monsieur D. vous précise que la douleur ne s’était pas modifiée depuis sa
survenue dans ses caractéristiques ni sa topographie, et qu’elle présentait un caractère constrictif.
A l’examen clinique, la PA est à 160/90 mmHg aux deux bras, la FC est à 87 bpm avec un pouls
régulier, la fréquence respiratoire à 16 cpm, la température à 37.2 °C, et la saturation artérielle en air
ambiant par méthode percutanée est de 97%.
L’auscultation cardiaque retrouve un souffle systolique doux apexien, irradiant dans le creux axillaire,
côté 1/6. L’auscultation pulmonaire objective des râles crépitants bilatéraux à 1/3 de champs.
Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
Vers quel(s) diagnostic(s) oriente cet examen clinique ? (QRM)
A. une dissection aortique de type A
B. une insuffisance mitrale
C. un rétrécissement aortique
D. une insuffisance cardiaque gauche
E. un choc cardiogénique
F. une tamponnade
A ce stade de la prise en charge diagnostique, quel examen paraclinique doit être
réalisé en urgence ? (QROC)
A ce stade de la prise en charge diagnostique, quel examen paraclinique doit être
réalisé en urgence ? (QROC)
ECG de repos
Vous réalisez en urgence un ECG de repos dont voici le tracé. Quelle(s)
proposition(s) concernant ce tracé est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A. le rythme cardiaque est sinusal
B. il existe un bloc atrio-ventriculaire du premier degré
C. il existe une déviation axiale droite de QRS
D. l’indice de Sokolov est normal
E. l’onde T négative isolée en V1 n’a pas de caractère pathologique
Vous réalisez en urgence un ECG de repos dont voici le tracé. Quelle(s)
proposition(s) concernant ce tracé est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A. le rythme cardiaque est sinusal
B. il existe un bloc atrio-ventriculaire du premier degré
C. il existe une déviation axiale droite de QRS
D. l’indice de Sokolov est normal
E. l’onde T négative isolée en V1 n’a pas de caractère pathologique
Cet électrocardiogramme, associé aux éléments anamnestiques et aux données de
l’examen clinique, vous permet de progresser dans votre démarche diagnostique.
Parmi les diagnostics proposés ci-dessous, le(les)quel(s) pouvez-vous
raisonnablement éliminer à ce stade du raisonnement clinique ? (QRM)
A. un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST
B. un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST
C. un infarctus du myocarde
D. une péricardite aigue
E. une dissection aortique de type A
Cet électrocardiogramme, associé aux éléments anamnestiques et aux données de
l’examen clinique, vous permet de progresser dans votre démarche diagnostique.
Parmi les diagnostics proposés ci-dessous, le(les)quel(s) pouvez-vous
raisonnablement éliminer à ce stade du raisonnement clinique ? (QRM)
A. un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST
B. un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST
C. un infarctus du myocarde
D. une péricardite aigue
E. une dissection aortique de type A
A ce stade de votre démarche clinique, quel(s) examen(s) complémentaire(s) est
(sont) pertinent(s) en première intention pour avancer dans votre démarche
diagnostique ? (QRM)
A. numération formule sanguine
B. ionogramme plasmatique
C. créatininémie
D. dosage de CRP
E. dosage de D-dimères
F. dosage de Troponine
G. dosage de CPK
H. dosage des ASATet des ALAT
I. lipasémie
J. dosage de NT-pro-BNP
K. radiographie thoracique
L. scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection
A ce stade de votre démarche clinique, quel(s) examen(s) complémentaire(s) est
(sont) pertinent(s) en première intention pour avancer dans votre démarche
diagnostique ? (QRM)
A. numération formule sanguine
B. ionogramme plasmatique
C. créatininémie
D. dosage de CRP
E. dosage de D-dimères
F. dosage de Troponine
G. dosage de CPK
H. dosage des ASATet des ALAT
I. lipasémie
J. dosage de NT-pro-BNP
K. radiographie thoracique
L. scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection
Sur les données anamnestiques et cliniques la probabilité d’embolie pulmonaire
vous paraît très faible. Dans ce contexte, quelle(s) proposition(s) concernant le
dosage des D-Dimères est (sont) exacte(s)? (QRM)
A. les D-Dimères ont une excellente sensibilité pour le diagnostic d’embolie pulmonaire
B. les D-Dimères ont une excellente spécificité pour le diagnostic d’embolie pulmonaire
C. un dosage de D-Dimères positif affirme le diagnostic d’embolie pulmonaire avec une forte valeur
prédictive positive
D. un dosage de D-Dimères négatif élimine le diagnostic d’embolie pulmonaire avec une forte valeur
prédictive négative
E. un dosage de D-Dimères n’a aucun intérêt dans le contexte clinique présenté par Monsieur D.
Sur les données anamnestiques et cliniques la probabilité d’embolie pulmonaire
vous paraît très faible. Dans ce contexte, quelle(s) proposition(s) concernant le
dosage des D-Dimères est (sont) exacte(s)? (QRM)
A. les D-Dimères ont une excellente sensibilité pour le diagnostic d’embolie pulmonaire
B. les D-Dimères ont une excellente spécificité pour le diagnostic d’embolie pulmonaire
C. un dosage de D-Dimère positif affirme le diagnostic d’embolie pulmonaire avec une forte valeur
prédictive positive
D. un dosage de D-Dimère négatif élimine le diagnostic d’embolie pulmonaire avec une forte
valeur prédictive négative
E. un dosage de D-Dimère n’a aucun intérêt dans le contexte clinique présenté par Monsieur D.
Un cliché thoracique de face et de profil est réalisé .
Quelles est (sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant cette radiographie ?
A. cardiomégalie
B. épanchement pleural gauche
C. redistribution vasculaire vers les sommets
D. présence de lignes de Kerley
E. aspect d’œdème pulmonaire aléolaire
F. dilatation de l’aorte descendante
G. distension thoracique en rapport avec un emphysème
Un cliché thoracique de face et de profil est réalisé .
Quelles est (sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant cette radiographie ?
A. cardiomégalie
B. épanchement pleural gauche
C. redistribution vasculaire vers les sommets
D. présence de lignes de Kerley
E. aspect d’œdème pulmonaire aléolaire
F. dilatation de l’aorte descendante
G. distension thoracique en rapport avec un emphysème
A ce stade de votre prise en charge, quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont)
adaptée(s) à la situation clinique de Monsieur D ? (QRM)
A. oxygénothérapie nasale à 3 l/min
B. injection intra-veineuse de furosémide à la dose de 40 mg
C. perfusion intra-veineuse continue de risordan à la seringue électrique
D. perfusion intra-veineuse continue de dobutamine à la seringue électrique
E. injection intra-veineuse d’aspirine à la dose de 250 mg
F. administration per os de prasugrel en dose de charge
G. injection intra-veineuse d’aténolol
H. perfusion intra-veineuse continue d’héparine à la seringue électrique
I. aucune des propositions ci-dessus n’est exacte
A ce stade de votre prise en charge, quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont)
adaptée(s) à la situation clinique de Monsieur D ? (QRM)
A. oxygénothérapie nasale à 3 l/min
B. injection intra-veineuse de furosémide à la dose de 40 mg
C. perfusion intra-veineuse continue de risordan à la seringue électrique
D. perfusion intra-veineuse continue de dobutamine à la seringue électrique
E. injection intra-veineuse d’aspirine à la dose de 250 mg
F. administration per os de prasugrel en dose de charge
G. injection intra-veineuse d’aténolol
H. perfusion intra-veineuse continue d’héparine à la seringue électrique
I. aucune des propositions ci-dessus n’est exacte
Vous revoyez Monsieur D. après réception des résultats des examens biologiques
(Cf. ci-dessous). Le patient ne souffre plus, son examen clinique est normal, tout
comme le nouvel ECG que vous réalisez.
Dosages Valeurs mesurées Unités Valeurs normales
Sodium 140 mmol/l 135-145
Potassium 4,9 mmol/l 3,5-5,0
Glucose 5,5 mmol/l 3,8-5,8
Urée 6,6 mmol/l 2,8-7,0
Créatinine 78 µmol/l 62-106
Bilirubine totale 7 µmol/l 2-17
ASAT 25 UI/l 15-37
ALAT 53 UI/l 12-78
Troponine Ic 5,32 µg/l 0,01 -0,04
D-Dimères 0.18 µg/ml < 0.50
CRP 3 mg/L < 3
Leucocytes 9,50 G/L (4,0-11,0)
Erythrocytes 4,52 T/L (4,20-5,60)
Hémoglobine 133 G/L (130-170 )
Thrombocytes 204 G/l (150-400)
TP 100 % (80-100)
Quelle(s) décision(s) est-il licite de prendre vis à vis de la prise en charge de
Monsieur D? (QRM)
A. retour à domicile avec conseil de consulter en cas de récidive de la douleur
B. retour à domicile un rendez-vous de consultation réglée en cardiologie
C. hospitalisation en service de cardiologie conventionnelle
D. hospitalisation en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC)
E. transfert immédiat en salle de cardiologie interventionnelle
Quelle(s) décision(s) est-il licite de prendre vis à vis de la prise en charge de
Monsieur D? (QRM)
A. retour à domicile avec conseil de consulter en cas de récidive de la douleur
B. retour à domicile un rendez-vous de consultation réglée en cardiologie
C. hospitalisation en service de cardiologie conventionnelle
D. hospitalisation en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC)
E. transfert immédiat en salle de cardiologie interventionnelle
Quel(s) diagnostic(s) retenez vous finalement à la lumière des données cliniques et
para-cliniques dont vous disposez ? (QRM)
A. angor stable
B. SCA avec sus-décalage du segment ST
C. SCA sans sus-décalage du segment ST
D. angor instable
E. infarctus du myocarde
F. embolie pulmonaire
G. péricardite
Quel(s) diagnostic(s) retenez vous finalement à la lumière des données cliniques et
para-cliniques dont vous disposez ? (QRM)
A. angor stable
B. SCA avec sus-décalage du segment ST
C. SCA sans sus-décalage du segment ST
D. angor instable
E. infarctus du myocarde
F. embolie pulmonaire
G. péricardite
Infarctus non ST +
Clinique SCA
évoqué
•Angor de novo
•Angor accéléré
•Syndrome de menace
•Scène infarctoïde
ECG ST+ ?
SCA
non ST+ SCA ST+
Troponine Topo - Tropo +
Diagnostic d’alerte
Diagnostic de « travail »
Diagnostic final Infarctus
ST+
Angor
instable
Infarctus
non ST+
∆c
différentiel
Le diagnostic de syndrome coronarien aigu non ST+ avec élévation des troponines
(ou « infarctus non ST+ ») est retenu.
Parmi les thérapeutiques suivantes, la(les)quelle(s) allez-vous immédiatement
associer à celles déjà instaurées chez Monsieur D ? (QRM)
A. un anticoagulant par voie parentérale
B. un anticoagulant par voie orale
C. un anti-agrégant plaquettaire inhibiteur des répecteurs à l’ADP P2Y12
D. un anti-agrégant plaquettaire inhibiteur des glycoprotéines 2b3a
E. un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
F. un ß-bloquant
Le diagnostic de syndrome coronarien aigu non ST+ avec élévation des troponines
(ou « infarctus non ST+ ») est retenu.
Parmi les thérapeutiques suivantes, la(les)quelle(s) allez-vous immédiatement
associer à celles déjà instaurées chez Monsieur D ? (QRM)
A. un anticoagulant par voie parentérale
B. un anticoagulant par voie orale
C. un anti-agrégant plaquettaire inhibiteur des répecteurs à l’ADP P2Y12
D. un anti-agrégant plaquettaire inhibiteur des glycoprotéines 2b3a
E. un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
F. un ß-bloquant
La coronarographie réalisée dans les heures qui suivent la prise en charge retrouve
une atteinte monotronculaire de la deuxième marginale, et Monsieur D. bénéficie
d’une angioplastie avec implantation d’une endoprothèse coronaire pharmaco-active
(ou « stent actif »). Une double antiagrégation plaquettaire par aspirine + ticagrelor
est instaurée.
Quelle va être la durée minimale de cette double antiagrégation plaquettaire ?
(QRU)
A. 1 mois
B. 3 mois
C. 6 mois
D. 1 an
E. à vie
La coronarographie réalisée dans les heures qui suivent la prise en charge retrouve
une atteinte monotronculaire de la deuxième marginale, et Monsieur D. bénéficie
d’une angioplastie avec implantation d’une endoprothèse coronaire pharmaco-active
(ou « stent actif »). Une double antiagrégation plaquettaire par aspirine + ticagrelor
est instaurée.
Quelle va être la durée minimale de cette double antiagrégation plaquettaire ?
(QRU)
A. 1 mois
B. 3 mois
C. 6 mois
D. 1 an
E. à vie
Les suites sont simples. L’échocardiographie transthoracique est normale, avec
notamment une fraction d’éjection mesurée à 63% sans trouble de la cinétique
segmentaire. La sortie est envisagée au 3ème jour.
Quelle(s) proposition(s) concernant le traitement par atorvastatine est (sont)
exacte(s) chez ce patient ? (QRM)
A. il est contre-indiqué compte-compte tenu des antécédents de myalgies
B. il n’est indiqué que si le taux de LDL cholestérol est supérieur à 1.60 gr/l
C. il a pour objectif d’abaisser le taux de LDL-cholestérol à moins de 0.70 gr/l
D. il doit être prescrit à la posologie de 80 mg/jour
E. aucune des propositions n’est exactes
Les suites sont simples. L’échocardiographie transthoracique est normale, avec
notamment une fraction d’éjection mesurée à 63% sans trouble de la cinétique
segmentaire. La sortie est envisagée au 3ème jour.
Quelle(s) proposition(s) concernant le traitement par atorvastatine est (sont)
exacte(s) chez ce patient ? (QRM)
A. il est contre-indiqué compte-compte tenu des antécédents de myalgies
B. il n’est indiqué que si le taux de LDL cholestérol est supérieur à 1.60 gr/l
C. il a pour objectif d’abaisser le taux de LDL-cholestérol à moins de 0.70 gr/l
D. il doit être prescrit à la posologie de 80 mg/jour
E. aucune des propositions n’est exactes
Indication des statines
Cas ? Prévention primaire Prévention secondaire
Qui ? LDLc > 2.20 – (0.30 x FRCV*) Tous patients
Quand ? Après 3 mois de
mesures diététiques D’emblée
Objectif ? LDLc < 2.20 – (0.30 x FRCV* LDLc < 0.70 gr/L
A défaut LDLc < 50% valeurs pré-TTT
Posologie ? Minimale nécessaire
pour atteindre l’objectif
Stable Après SCA
Minimale
nécessaire
pour atteindre
l’objectif
Elevée
* FRCV :
•Homme > 50 ans ou femme > 60 ans
• ATCD familiaux < 50 ans
• HTA
• Diabète
• Tabagisme actif
Un homme de 41 ans, cadre dans l'industrie se présente de sa propre initiative au
service d'accueil des urgences du CHU pour une douleur thoracique aiguë ayant
débuté environ une heure auparavant.
Il pèse 85 kg pour 173 m, fume 25 cigarettes par jour depuis l'âge de 20 ans, et est
dyslipidémique traité par simvastatine.
Il ne présente pas d'antécédents médico-chirurgicaux particuliers.
L'ECG ci-dessous est enregistré dès son arrivée.
Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) concernant ce tracé ECG ? (QRM)
A. rythme sinusal
B. fréquence cardiaque à 50 bpm
C. BAV du second degré type Luciani Wenckebach
D. hypertrophie atriale droite
E. axe QRS dans le plan frontal normal
F. hypertrophie ventriculaire droite
Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) concernant ce tracé ECG ? (QRM)
A. rythme sinusal
B. fréquence cardiaque à 50 bpm
C. BAV du second degré type Luciani Wenckebach
D. hypertrophie atriale droite
E. axe QRS dans le plan frontal normal
F. hypertrophie ventriculaire droite
Quel(s) diagnostic(s) est (sont) compatible(s) avec ce tableau électro-clinique ?
(QRM)
A. péricardite aigue
B. dissection aortique
C. embolie pulmonaire
D. SCA ST+
E. angor instable
Quel(s) diagnostic(s) est (sont) compatible(s) avec ce tableau électro-clinique ?
(QRM)
A. péricardite aigue
B. dissection aortique
C. embolie pulmonaire
D. SCA ST+
E. angor instable
• ST concave non systématisé – Pas de miroir – Sous PQ
• Normal ou atypie de repolarisation
• Normal – S1Q3 – BBD – T<0 V1-V3 si EP grave
• ST systématisé - Miroir
• Normal ou sous-ST ou Onde T < 0
Il s’agit d’un SCA ST+ évolutif. Quel(s) est(sont) le(s) territoire(s) myocardique(s)
impliqué(s) dans ce SCA ? (QRM)
A. postérieur
B. inférieur
C. antérieur
D. latéral haut
E. latéral bas
F. ventriculaire droit
Il s’agit d’un SCA ST+ évolutif. Quel(s) est(sont) le(s) territoire(s) myocardique(s)
impliqué(s) dans ce SCA ? (QRM)
A. postérieur
B. inférieur
C. antérieur
D. latéral haut
E. latéral bas
F. ventriculaire droit
• Signes directs en V7-8-9 et/ou miroir V1-V2
• D2 – D3 – VF
• V2 – V4
• D1 – VL
• V5 – V6
• V1 – V3R – V4R
90 minutes se sont écoulées depuis le début des symptômes.
L’examen clinique est sans particularité, notamment sans souffle ni signe
d’insuffisance cardiaque droite ni gauche.
La FC est à 50 bpm, la pression artérielle à 120/70 mmHg, et la saturation en 02 en
air ambiant à 96%. La douleur thoracique persiste avec une EVA à 7/10.
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) à mettre en œuvre sans délai ?
(QRM)
A. pulvérisation de dérivés nitrés par voie sublinguale
B. perfusion intra-veineuse continue de dérivés nitrés
C. injection intra-veineuse de morphine titrée en fonction de la douleur
D. oxygénothérapie par voie nasale à un débit de 3 l/min
E. administration d’une dose de charge d’aspirine
F. administration d’une dose de charge de ticagrelor
G. injection intra-veineuse d’héparine non fractionnée
H. réalisation d’une thrombolyse intra-veineuse par tenectéplase (Métalyse®)
90 minutes se sont écoulées depuis le début des symptômes.
L’examen clinique est sans particularité, notamment sans souffle ni signe
d’insuffisance cardiaque droite ni gauche.
La FC est à 50 bpm, la pression artérielle à 120/70 mmHg, et la saturation en 02 en
air ambiant à 96%. La douleur thoracique persiste avec une EVA à 7/10.
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) à mettre en œuvre sans délai ?
(QRM)
A. pulvérisation de dérivés nitrés par voie sublinguale
B. perfusion intraveineuse continue de dérivés nitrés
C. injection intraveineuse de morphine titrée en fonction de la douleur
D. oxygénothérapie par voie nasale à un débit de 3 l/min
E. administration d’une dose de charge d’aspirine
F. administration d’une dose de charge de ticagrelor
G. injection intra-veineuse d’héparine non fractionnée
H. réalisation d’une thrombolyse intra-veineuse par tenectéplase (Métalyse®)
Le patient reçoit 250 mg d’aspirine, 190 mg de ticagrelor, 5000 UI d’héparine non
fractionnée, 5 mg de morphine IV et est transféré immédiatement en salle de cardiologie
interventionnelle pour réalisation d’une coronarographie. Celle-ci retrouve une thrombose
complète de la coronaire droite et un réseau gauche indemne de lésions athéromateuses
significatives. Une angioplastie avec mise en place d’une endoprothèse coronaire active est
réalisée avec succès.
A son arrivée en unité de soins intensifs cardiologiques, le patient présente un malaise sans
perte de connaissance, avec sueurs, bradycardie à 35 bpm et hypotension à 60 mmHg de
PAS. Vous enregistrez le tracé ECG suivant au monitoring :
Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A. bradycardie sinusale
B. bloc sino-atrial complet
C. bloc atrio-ventriculaire du second degré type Lucciani Wenckebach
D. bloc atrio-ventriculaire du second degré type Mobitz 2
E. bloc atrio-ventriculaire du troisième degré
F. flutter atrial 5/1
Le patient reçoit 250 mg d’aspirine, 190 mg de ticagrelor, 5000 UI d’héparine non
fractionnée, 5 mg de morphine IV et est transféré immédiatement en salle de cardiologie
interventionnelle pour réalisation d’une coronarographie. Celle-ci retrouve une thrombose
complète de la coronaire droite et un réseau gauche indemne de lésions athéromateuses
significatives. Une angioplastie avec mise en place d’une endoprothèse coronaire active est
réalisée avec succès.
A son arrivée en unité de soins intensifs cardiologiques, le patient présente un malaise sans
perte de connaissance, avec sueurs, bradycardie à 35 bpm et hypotension à 60 mmHg de
PAS. Vous enregistrez le tracé ECG suivant au monitoring :
Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A. bradycardie sinusale
B. bloc sino-atrial complet
C. bloc atrio-ventriculaire du second degré type Lucciani Wenckebach
D. bloc atrio-ventriculaire du second degré type Mobitz 2
E. bloc atrio-ventriculaire du troisième degré
F. flutter atrial 5/1
Quel(s) diagnostic(s) est (sont) compatible(s) avec l’association d’un malaise sans
perte de connaissance, avec sueurs, hypotension à 60 mmHg de PAS et
bradycardie sinusale à l’ECG ? (QRM)
A. Choc cardiogénique
B. Choc hypovolémique
C. Choc anaphylactique
D. Choc septique
E. Choc vagal
Quel(s) diagnostic(s) est (sont) compatible(s) avec l’association d’un malaise sans
perte de connaissance, avec sueurs, hypotension à 60 mmHg de PAS et
bradycardie sinusale à l’ECG ? (QRM)
A. Choc cardiogénique
B. Choc hypovolémique
C. Choc anaphylactique
D. Choc septique
E. Choc vagal
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est(sont) adaptée(s) pour prendre en charge
cette situation clinique ? (QRM)
A. perfusion rapide de cristalloïdes
B. administration IVD de 0.5 à 1.0 mg d’adrénaline
C. administration IVD de 0.5 à 1.0 mg d’atropine
D. perfusion continue d’isoprénaline
E. perfusion continue de dobutamine
F. perfusion continue de noradrénaline
G. aucune des propositions n’est exacte
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est(sont) adaptée(s) pour prendre en charge
cette situation clinique ? (QRM)
A. perfusion rapide de cristalloïdes
B. administration IVD de 0.5 à 1.0 mg d’adrénaline
C. administration IVD de 0.5 à 1.0 mg d’atropine
D. perfusion continue d’isoprénaline
E. perfusion continue de dobutamine
F. perfusion continue de noradrénaline
G. aucune des propositions n’est exacte
… surélévation des membres inférieurs
En dehors de ce malaise vagal rapidement résolutif sous remplissage vasculaire et injection
de 0.5 mg d’atropine IVD, l’évolution est simple, sans complications rythmiques ou
hémodynamiques, ni récidive ischémique. L’examen clinique est normal. Le pic de troponine
est à 65 µg/l. L’échocardiographie transthoracique retrouve une hypocinésie ventriculaire
gauche inférieure peu étendue, une fraction d’éjection ventriculaire gauche à 55%, et ne met
en évidence aucune autre anomalie. La sortie est envisagée à J5.
Quelle(s) classe(s) pharmacologique(s) doit(vent) figurer sur l’ordonnance de sortie sauf
contrindication ou intolérance ? (QRM)
A. anti-agrégant plaquettaire inhibiteur de la cyclo-oxygénase
B. anti-agrégant plaquettaire inhibiteur des récepteurs à l’ADP – P2Y12
C. anti-vitamine K
D. antagoniste des canaux calciques
E. ß-bloquant
F. inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
G. antagoniste des récepteur de la rénine
H. antagoniste des récepteur de l’angiotensine
I. antagoniste de l’aldostérone
J. diurétique de l’anse
K. inhibiteur de l’HMG-CoA réductase
En dehors de ce malaise vagal rapidement résolutif sous remplissage vasculaire et injection
de 0.5 mg d’atropine IVD, l’évolution est simple, sans complications rythmiques ou
hémodynamiques, ni récidive ischémique. L’examen clinique est normal. Le pic de troponine
est à 65 µg/l. L’échocardiographie transthoracique retrouve une hypocinésie ventriculaire
gauche inférieure peu étendue, une fraction d’éjection ventriculaire gauche à 55%, et ne met
en évidence aucune autre anomalie. La sortie est envisagée à J5.
Quelle(s) classe(s) pharmacologique(s) doit(vent) figurer sur l’ordonnance de sortie sauf
contrindication ou intolérance ? (QRM)
A. anti-agrégant plaquettaire inhibiteur de la cyclo-oxygénase
B. anti-agrégant plaquettaire inhibiteur des récepteurs à l’ADP – P2Y12
C. anti-vitamine K uniquement si autre indication (thrombus VG, FA, MTE veineuse)
D. antagoniste des canaux calciques uniquement en 3ème intention si HTA non contrôlée
E. ß-bloquant
F. inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
G. antagoniste des récepteur de la rénine seule indication : HTA
H. antagoniste des récepteur de l’angiotensine 2ème intention si intolérance aux IEC
I. antagoniste de l’aldostérone uniquement si insuffisance cardiaque ou FE < 40%
J. diurétique de l’anse uniquement si insuffisance cardiaque + congestion persistante
K. inhibiteur de l’HMG-CoA réductase
Monsieur BRO… est un patient de 66 ans ancien cadre dans une entreprise de bâtiment et
travaux publiques.
Il est régulièrement suivi pour une hypertension artérielle. Il pèse 78 kg pour 1.75 m. C’est un
ancien fumeur à 25 paquets-années sevré depuis 15 ans.
Il a pour unique antécédent médico-chirurgical une résection endo-urétérale d’un adénome
prostatique bénin en 2010.
Son traitement associe : périndopril 4 mg / jour et indapamide 2,5 mg / jour.
Il est asymptomatique et consulte pour son renouvellement trimestriel d’ordonnance.
Il vous montre les résultats du bilan biologique que vous lui aviez prescrit et qu’il a réalisé
une semaine auparavant.
Glycémie : 4.5 mmol/l Natrémie :139 mmol/l Leucocytes : 8.3 G/l
Cholestérol total : 2.80 gr/l Kaliémie : 4.2 mmol/l Hématies : 5.3 T/l
Triglycérides : 0.95 gr/l Créatininémie : 76 µmol/l Hémoglobine 144 g/l
LDL Cholestérol : 1.90 gr/l TFG CKD : 101 ml/min Plaquettes : 320 G
HDL Cholestérol : 0.30 gr/l INR : 1.0
Quel est le taux de LDL cholestérol optimal chez Monsieur BRO ? (QRU)
A. < 2.20 gr/l
B. < 1.90 gr/l
C. < 1.60 gr/l
D. < 1.30 gr/l
E. < 1.00 gr/l
F. < 0.70 gr/l
Quel est le taux de LDL cholestérol optimal chez Monsieur BRO ? (QRU)
A. < 2.20 gr/l
B. < 1.90 gr/l
C. < 1.60 gr/l
D. < 1.30 gr/l
E. < 1.00 gr/l
F. < 0.70 gr/l
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) adaptée(s) à ce stade de la prise en
charge chez Monsieur BRO. (QRM)
A. mesures hygiéno-diététiques
B. prescription d’atorvastatine à 10 mg/j
C. prescription d’atorvastatine à 80 mg/j
D. prescription d’ézétimibe 10 mg par jour
E. prescription de fénofibrate
F. aucune
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) adaptée(s) à ce stade de la prise en
charge chez Monsieur BRO. (QRM)
A. mesures hygiéno-diététiques 1ère étape en prévention primaire
B. prescription d’atorvastatine à 10 mg/j 2ème étape en prévention primaire
C. prescription d’atorvastatine à 80 mg/j Après un SCA
D. prescription d’ézétimibe 10 mg par jour Intolérance au statines ou bithérapie
E. prescription de fénofibrate Hypertriglycéridémie
F. aucun
L’examen clinique est sans particularité, à l’exception d’un rythme cardiaque qui
vous paraît irrégulier à 90 bpm environ.
La pression artérielle est à 140/75 mmHg aux deux bras.
Vous réalisez un enregistrement ECG dont voici le tracé.
Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) concernant ce tracé ECG ? (QRM)
A. rythme sinusal
B. flutter atrial
C. fibrillation atriale
D. axe de QRS dans le plan frontal normal
E. hypertrophie ventriculaire gauche
F. hypertrophie ventriculaire droite
Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) concernant ce tracé ECG ? (QRM)
A. rythme sinusal
B. flutter atrial
C. fibrillation atriale
D. axe de QRS dans le plan frontal normal
E. hypertrophie ventriculaire gauche
F. hypertrophie ventriculaire droite
Vous identifiez une fibrillation atriale.
Parmi les propositions suivantes concernant la prise en charge thérapeutique de
cette fibrillation atriale bien supportée sur le plan fonctionnel et hémodynamique,
la(les)quelle(s) est(sont) adaptées(s) ? (QRM)
A. hospitalisation pour cardioversion électrique en urgence
B. prescription d’amiodarone pour cardioversion pharmacologique ambulatoire
C. prescription de flécaïnide pour cardioversion pharmacologique ambulatoire
D. initiation immédiate d’un traitement anticoagulant
E. initiation immédiate d’un traitement anti-agrégant plaquettaire
Vous identifiez une fibrillation atriale.
Parmi les propositions suivantes concernant la prise en charge thérapeutique de
cette fibrillation atriale bien supportée sur le plan fonctionnel et hémodynamique,
la(les)quelle(s) est(sont) adaptées(s) ? (QRM)
A. hospitalisation pour cardioversion électrique en urgence
B. prescription d’amiodarone pour cardioversion pharmacologique ambulatoire
C. prescription de flécaïnide pour cardioversion pharmacologique ambulatoire
D. initiation immédiate d’un traitement anticoagulant
E. initiation immédiate d’un traitement anti-agrégant plaquettaire
Jamais de tentative de cardioversion immédiate sur une FA sauf :
• FA < 24-48 heures + cœur sain + pas de FR embolique dose de charge AAR per os
• urgence hémodynamique CEE sous anticoagulation + ETO
Une tentative de cardioversion électrique ou chimique immédiate n’étant pas
indiquée devant cette fibrillation atriale bien tolérée d’ancienneté inconnue, vous
décidez d’introduire un traitement pour prévenir les embolies artérielles systémiques
et d’adresser rapidement Monsieur BRO… à son cardiologue traitant.
Parmi les propositions suivantes, la(les)quelles est(sont) indiquée(s) pour la
prévention des embolies systémiques dans la fibrillation atriale non valvulaire ?
(QRM)
A. aspirine seule
B. aspirine + prasugrel (Efient®)
C. warfarine (coumadine)
D. dabigatran (Pradaxa®)
E. rivaroxaban (Xarelto®)
F. apixaban (Eliquis®)
Une tentative de cardioversion électrique ou chimique immédiate n’étant pas
indiquée devant cette fibrillation atriale bien tolérée d’ancienneté inconnue, vous
décidez d’introduire un traitement pour prévenir les embolies artérielles systémiques
et d’adresser rapidement Monsieur BRO… à son cardiologue traitant.
Parmi les propositions suivantes, la(les)quelles est(sont) indiquée(s) pour la
prévention des embolies systémiques dans la fibrillation atriale non valvulaire ?
(QRM)
A. aspirine seule
B. aspirine + prasugrel (Efient®)
C. warfarine (coumadine)
D. dabigatran (Pradaxa®)
E. rivaroxaban (Xarelto®)
F. apixaban (Eliquis®)
Parmi les situations suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) une(des) contrindication à la
prescription d’anticoagulants oraux inhibiteurs du facteur II ou du facteur Xa dans la
fibrillation atriale ?
A. âge supérieur à 75 ans
B. antécédents d’accident vasculaire cérébral ischémique
C. prothèse valvulaire biologique
D. prothèse valvulaire mécanique
E. débit de filtration glomérulaire < 30 ml/min/1.73m2
Parmi les situations suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) une(des) contrindication à la
prescription d’anticoagulants oraux inhibiteurs du facteur II ou du facteur Xa dans la
fibrillation atriale ?
A. âge supérieur à 75 ans
B. antécédents d’accident vasculaire cérébral ischémique
C. prothèse valvulaire biologique
D. prothèse valvulaire mécanique
E. débit de filtration glomérulaire < 30 ml/min/1.73m2
Monsieur BRO a bénéficié après 3 semaines d’anticoagulation d’un CEE qui a
permis un retour en rythme sinusal. Vous le revoyez un mois après sa cardioversion.
Son traitement comporte : périndopril 8 mg/jour, indapamide 1.5 mg/jour, flécaine
200 mg/jour, bisoprolol 5 mg/jour, rivaroxaban 20 mg/jour.
Il est asymptomatique, son examen clinique est normal, sa pression artérielle à
130/75 mmHg, et son ECG enregistre un rythme sinusal normal à 70 bpm.
Il vous demande s’il doit poursuivre le rivaroxaban maintenant que « son cœur est
redevenu régulier ». Que lui répondez-vous ? (QRM)
Le rivaroxaban doit être :
A. arrêté dès maintenant
B. poursuivi 3 mois
C. poursuivi indéfiniment
D. remplacé par de la warfarine
E. remplacé par de l’aspirine
Monsieur BRO a bénéficié après 3 semaines d’anticoagulation d’un CEE qui a
permis un retour en rythme sinusal. Vous le revoyez un mois après sa cardioversion.
Son traitement comporte : périndopril 8 mg/jour, indapamide 1.5 mg/jour, flécaine
200 mg/jour, bisoprolol 5 mg/jour, rivaroxaban 20 mg/jour.
Il est asymptomatique, son examen clinique est normal, sa pression artérielle à
130/75 mmHg, et son ECG enregistre un rythme sinusal normal à 70 bpm.
Il vous demande s’il doit poursuivre le rivaroxaban maintenant que « son cœur est
redevenu régulier ». Que lui répondez-vous ? (QRM)
Le rivaroxaban doit être :
A. arrêté dès maintenant
B. poursuivi 3 mois
C. poursuivi indéfiniment
D. remplacé par de la warfarine
E. remplacé par de l’aspirine
Vous voyez en consultation Monsieur D… âgé de 57 ans. Il n’a jamais de problème
de santé, ne prend aucun traitement, et était asymptomatique jusqu’à une époque
récente. Il fume une dizaine de cigarette par jours, et consomme occasionnellement
de l’alcool. Le seul antécédent notable est la notion d’un « souffle cardiaque bénin »
retrouvé à l’adolescence.
Si vous aviez pu ausculter Monsieur D. à l’adolescence, la(les)quelle(s) des
caractéristiques sémiologiques suivantes aurai(en)t été en faveur d’un souffle
anorganique ou « fonctionnel » ? (QRM)
A. souffle diastolique
B. souffle systolique
C. souffle systolo-diastolique
D. intensité variable au cours d’une même consultation
E. extinction du deuxième bruit (B2)
F. existence d’un troisième bruit (B3)
Vous voyez en consultation Monsieur D… âgé de 57 ans. Il n’a jamais de problème
de santé, ne prend aucun traitement, et était asymptomatique jusqu’à une époque
récente. Il fume une dizaine de cigarette par jours, et consomme occasionnellement
de l’alcool. Le seul antécédent notable est la notion d’un « souffle cardiaque bénin »
retrouvé à l’adolescence.
Si vous aviez pu ausculter Monsieur D. à l’adolescence, la(les)quelle(s) des
caractéristiques sémiologiques suivantes aurai(en)t été en faveur d’un souffle
anorganique ou « fonctionnel » ? (QRM)
A. souffle diastolique
B. souffle systolique
C. souffle systolo-diastolique
D. intensité variable au cours d’une même consultation
E. extinction du deuxième bruit (B2)
F. existence d’un troisième bruit (B3)
Monsieur D… s’est décidé à consulter car il présente depuis une semaine une
dyspnée d’aggravation progressive.
Parmi les caractéristiques suivantes, la(les)quelle(s) vous orienterai(en)t vers une
dyspnée d’origine cardiaque ? (QRM)
A. association à une douleur hémithoracique brutale
B. prédominance matinale avec expectoration
C. survenue à l’effort
D. majoration en décubitus
E. bradypnée expiratoire
F. association à une fièvre à 39°C
Monsieur D… s’est décidé à consulter car il présente depuis une semaine une
dyspnée d’aggravation progressive.
Parmi les caractéristiques suivantes, la(les)quelle(s) vous orienterai(en)t vers une
dyspnée d’origine cardiaque ? (QRM)
A. association à une douleur hémithoracique brutale
B. prédominance matinale avec expectoration
C. survenue à l’effort
D. majoration en décubitus
E. bradypnée expiratoire
F. association à une fièvre à 39°C
A l’interrogatoire, vous apprenez que le patient présente également depuis 2 mois une
asthénie et une altération de l’état général avec perte de poids de 5 kg. Il ressent des
douleurs migratrices des grosses articulations ainsi que des épisodes de sueurs nocturnes.
L’examen clinique note un poids de 50 kg pour une taille de 1.62 m, une température à
38.6°C, une fréquence
cardiaque à 90 bpm, une pression artérielle à 125/55 mmHg et une saturation en air ambiant
est à 92%.
L’auscultation cardiaque retrouve un souffle cardiaque parasternal droit au niveau du 2ème
espace intercostal. A quel foyer correspond cette zone auscultatoire ? (QRU)
A. aortique principal
B. aortique accessoire
C. pulmonaire
D. mitral
E. tricuspide
A l’interrogatoire, vous apprenez que le patient présente également depuis 2 mois une
asthénie et une altération de l’état général avec perte de poids de 5 kg. Il ressent des
douleurs migratrices des grosses articulations ainsi que des épisodes de sueurs nocturnes.
L’examen clinique note un poids de 50 kg pour une taille de 1.62 m, une température à
38.6°C, une fréquence
cardiaque à 90 bpm, une pression artérielle à 125/55 mmHg et une saturation en air ambiant
est à 92%.
L’auscultation cardiaque retrouve un souffle cardiaque parasternal droit au niveau du 2ème
espace intercostal. A quel foyer correspond cette zone auscultatoire ? (QRU)
A. aortique principal
B. aortique accessoire
C. pulmonaire
D. mitral
E. tricuspide
Ce souffle cardiaque est holodiastolique, côté 3/6, maximum au 2ème espace
intercostal droit, et également perçu le long du bord gauche du sternum. Les autres
foyers d’auscultation sont sans particularité, B1 et B2 sont normaux, il n’y a pas de
galop audible.
Avec quelle(s) valvulopathie(s) ce souffle cardiaque est-il compatible ? (QRM)
A. rétrécissement mitral
B. insuffisance mitrale
C. rétrecissement aortique
D. insuffisance aortique
E. insuffisance tricuspidienne
Ce souffle cardiaque est holodiastolique, côté 3/6, maximum au 2ème espace
intercostal droit, et également perçu le long du bord gauche du sternum. Les autres
foyers d’auscultation sont sans particularité, B1 et B2 sont normaux, il n’y a pas de
galop audible.
Avec quelle(s) valvulopathie(s) ce souffle cardiaque est-il compatible ? (QRM)
A. rétrécissement mitral
B. insuffisance mitrale
C. rétrecissement aortique
D. insuffisance aortique
E. insuffisance tricuspidienne
Vous poursuivez votre examen clinique et relevez :
- une polypnée à 20 / min des râles crépitants remontant au tiers inférieur des deux
champs pulmonaires
- un érythème de la face antérieur des deux jambes, avec quelques tâches
purpuriques
A la lumière des éléments anamnestiques disponibles et des données de l’examen
clinique, quel diagnostic devez-vous évoquer en priorité ? (QROC)
Vous poursuivez votre examen clinique et relevez :
- une polypnée à 20 / min des râles crépitants remontant au tiers inférieur des deux
champs pulmonaires
- un érythème de la face antérieur des deux jambes, avec quelques tâches
purpuriques
A la lumière des éléments anamnestiques disponibles et des données de l’examen
clinique, quel diagnostic devez-vous évoquer en priorité ? (QROC)
endocardite infectieuse
Autres réponses acceptées : endocardite infectieuse aortique, endocardite aortique,
endocardite bactérienne, maladie d’Osler
Le tableau clinique est typiquement celui d’une endocardite infectieuse aortique,
avec fièvre, altération de l’état général, souffle d’insuffisance aortique sévère non
connu antérieurement, signes d’insuffisance cardiaque gauche avec d’œdème
pulmonaire, et manifestations inflammatoires et immunologiques (arthralgies,
érythème, purpura).
Quel(s) examen(s) compémentaire(s) est (sont) nécessaire(s) pour rechercher les
critères diagnostiques majeurs d’endocardite infectieuse (critères majeur de Duke) ?
(QRM)
A. échocardiographie
B. scanner thoraco-abdomino-pelvien
C. CRP
D. hémocultures
E. recherche de complexes immuns circulants
F. antigénurie legionnelle
Le tableau clinique est typiquement celui d’une endocardite infectieuse aortique,
avec fièvre, altération de l’état général, souffle d’insuffisance aortique sévère non
connu antérieurement, signes d’insuffisance cardiaque gauche avec d’œdème
pulmonaire, et manifestations inflammatoires et immunologiques (arthralgies,
érythème, purpura).
Quel(s) examen(s) compémentaire(s) est (sont) nécessaire(s) pour rechercher les
critères diagnostiques majeurs d’endocardite infectieuse (critères majeur de Duke) ?
(QRM)
A. échocardiographie TT + TO
B. scanner thoraco-abdomino-pelvien
C. CRP
D. hémocultures
E. recherche de complexes immuns circulants
F. antigénurie legionnelle
Les critères mineurs
1. Prédisposition à l’EI ( Groupe A ou B – Toxicomanie)
2. Fièvre > 38°5
3. Manifestation vasculaire (embolie septique, anévrysme mycotique, AVC)
4. Manifestation immunologique (rénale, cutanée, oculaire, articulaire)
5. Infection active avec germe identifié ≠ critère majeur
Les critères majeurs
1. Bactériologique
≥ 2 hémocultures positives à un germe classique d’EI
ou Infection active à C.Burnetti
2. Echocardiographique
Image typique d’EI
ou Apparition d’une fuite valvulaire
L’échocardiographie trans-thoracique et trans-oesophagienne réalisée en urgence confirme
l’insuffisance aortique importante, avec altération modérée de la fonction ventriculaire
gauche et met en évidence une végétation mobile de 10 mm de diamètre sur bicuspidie
aortique : Vous retenez donc le diagnostic d’endocardite infectieuse aortique évolutive.
Vous décidez d’initier une antibiothérapie. Parmi les propositions suivantes concernant
l’antibiothérapie dans l’endocardite infectieuse, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM)
Elle doit être débutée :
A. avant les prélèvements sanguins pour hémocultures
B. immédiatement après les prélèvements sanguins pour hémocultures
C. après réception des résultats de l’examen direct des prélèvements sanguins
D. après identification complète du germe sur les hémocultures
E. après réception des résultats de l’antibiogramme
F. sans attendre les résultats des prélèvements bactériologiques
L’échocardiographie trans-thoracique et trans-oesophagienne réalisée en urgence confirme
l’insuffisance aortique importante, avec altération modérée de la fonction ventriculaire
gauche et met en évidence une végétation mobile de 10 mm de diamètre sur bicuspidie
aortique : Vous retenez donc le diagnostic d’endocardite infectieuse aortique évolutive.
Vous décidez d’initier une antibiothérapie. Parmi les propositions suivantes concernant
l’antibiothérapie dans l’endocardite infectieuse, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM)
Elle doit être débutée :
A. avant les prélèvements sanguins pour hémocultures
B. immédiatement après les prélèvements sanguins pour hémocultures
C. après réception des résultats de l’examen direct des prélèvements sanguins
D. après identification complète du germe sur les hémocultures
E. après réception des résultats de l’antibiogramme
F. sans attendre les résultats des prélèvements bactériologiques
Le diagnostic d’endocardite infectieuse étant quasiment certain sur données cliniques et
échocardiographiques, vous débutez en urgence une antibiothérapie probabiliste après
prélèvement des hémocultures et sans attendre les résultats de celles-ci.
Vous recevez 48 heures plus tard les résultats bactériologiques : trois hémocultures sont
positives à enterococcus faecalis. Vous adaptez donc votre antibiothérapie initiale en
fonction de ces résultats.
Parmi les propositions suivantes concernant cette antibiothérapie, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A. monothérapie par amoxycilline
B. bithérapie par amoxycilline + gentamicine
C. monothérapie par vancomycine
D. bithérapie par vancomycine + gentamycine
E. aucune des propositions n’est exacte
Le diagnostic d’endocardite infectieuse étant quasiment certain sur données cliniques et
échocardiographiques, vous débutez en urgence une antibiothérapie probabiliste après
prélèvement des hémocultures et sans attendre les résultats de celles-ci.
Vous recevez 48 heures plus tard les résultats bactériologiques : trois hémocultures sont
positives à enterococcus faecalis. Vous adaptez donc votre antibiothérapie initiale en
fonction de ces résultats.
Parmi les propositions suivantes concernant cette antibiothérapie, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A. monothérapie par amoxycilline
B. bithérapie par amoxycilline + gentamicine
C. monothérapie par vancomycine
D. bithérapie par vancomycine + gentamycine
E. aucune des propositions n’est exacte
Quelle est, sauf éléments éléments évolutifs nouveaux, la durée prévisible de la
double antibiothérapie ? (QRM)
A. 3 jours
B. 1 semaine
C. 2 semaines
D. 3 semaines
E. 4 semaines
Quelle est, sauf éléments éléments évolutifs nouveaux, la durée prévisible de la
double antibiothérapie ? (QRM)
A. 3 jours
B. 1 semaine
C. 2 semaines
D. 3 semaines
E. 4 semaines
L’évolution sur le plan infectieux est favorable sous amoxycilline + gentamicine intra-
veineuses , mais les signes d’insuffisance cardiaque s’aggravent, avec tachycardie à
100 bpm, pression artérielle à 120/55 mmHg, saturation percutanée en oxygène à
89% en air ambiant, sub-œdème pulmonaire, et galop gauche.
Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est (sont) adaptée(s) en première
intention pour traiter cette insuffisance cardiaque ? (QRM)
A. oxygénothérapie par voie nasale
B. furosémide par voie intra-veineuse
C. dérivés nitrés par voie intra-veineuse continue
D. dobutamine par voie intra-veineuse
E. bisoprolol per-os
L’évolution sur le plan infectieux est favorable sous amoxycilline + gentamicine intra-
veineuses , mais les signes d’insuffisance cardiaque s’aggravent, avec tachycardie à
100 bpm, pression artérielle à 120/55 mmHg, saturation percutanée en oxygène à
89% en air ambiant, sub-œdème pulmonaire, et galop gauche.
Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est (sont) adaptée(s) en première
intention pour traiter cette insuffisance cardiaque ? (QRM)
A. oxygénothérapie par voie nasale
B. furosémide par voie intra-veineuse
C. dérivés nitrés par voie intra-veineuse continue
D. dobutamine par voie intra-veineuse
E. bisoprolol per-os
L’antibiothérapie est poursuivie, et les signes d’insuffisance cardiaque s’amendent
sous oxygénothérapie, furosémide et dérivés nitrés IV. Au cinquième jour
d’évolution, l’alarme du monitoring cardiaque de Monsieur D… et vous enregistrez le
tracé suivant :
Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A. la fréquence cardiaque est inférieure à 40 bpm
B. l’axe de QRS est normal
C. il existe un bloc de branche droit incomplet
D. il existe un bloc atrio-ventriculaire du second degré de type Lucciani Wenckebach
E. il existe une bloc atrio-ventriculaire du second degré de type 2/1
F. il existe un bloc atrio-ventriculaire du troisième degré
Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A. la fréquence cardiaque est inférieure à 40 bpm
B. l’axe de QRS est normal
C. il existe un bloc de branche droit incomplet
D. il existe un bloc atrio-ventriculaire du second degré de type Lucciani Wenckebach
E. il existe une bloc atrio-ventriculaire du second degré de type 2/1
F. il existe un bloc atrio-ventriculaire du troisième degré
Le contrôle échocardiographique réalisé devant l’apparition de ce bloc atrio-ventriculaire du
second degré type 2/1 met en évidence l’apparition d’un abcès au niveau de l’anneau
aortique. Une indication chirurgicale en urgence est retenue et il est procédé à un
remplacement valvulaire aortique avec implantation d’une bioprothèse.
Parmi les propositions suivantes concernant la chirurgie cardiaque à la phase aigue d’une
endocardite infectieuse, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ?
Elle est indiquée en cas (QRM) :
A. de non réponse à un traitement antibiotique adapté
B. d’endocardite à hémoculture négative
C. d’endocardite à staphylococcus aureus méthy-S
D. de végétations volumineuses et très mobiles
E. d’insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement médical
Le contrôle échocardiographique réalisé devant l’apparition de ce bloc atrio-ventriculaire du
second degré type 2/1 met en évidence l’apparition d’un abcès au niveau de l’anneau
aortique. Une indication chirurgicale en urgence est retenue et il est procédé à un
remplacement valvulaire aortique avec implantation d’une bioprothèse.
Parmi les propositions suivantes concernant la chirurgie cardiaque à la phase aigue d’une
endocardite infectieuse, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ?
Elle est indiquée en cas (QRM) :
A. de non réponse à un traitement antibiotique adapté
B. d’endocardite à hémoculture négative
C. d’endocardite à staphylococcus aureus méthy-S
D. de végétations volumineuses et très mobiles
E. d’insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement médical
L’évolution post-opératoire est favorable : le patient est apyrétique, les signes d’insuffisance
cardiaque régressent, il n’y a plus d’insuffisance aortique à l’auscultation,
l’échocardiographie montre un bon fonctionnement de la prothèse et une absence de
végétations ou d’abcès résiduels, et l’ECG est en rythme sinsual normal sans troubles
conductifs. Les hémocultures sont négatives, et la CRP diminue de 180 à 40 mg/l. Le
scanner cérébral et thoraco-abdomino-pelvien n’objective aucune complication embolique,
infectieuse ni hémorragique. Le bilan dentaire est normal. La coloscopie retrouve 3 polypes
bénins, probables porte d’entrée de l’endocardite, et qui sont réséqués. Le transfert est
envisagé au 15ème jour en SSR (soins de suite et réadaptation). Le traitement de sortie
associe : amoxycilline + gentamycine pour une durée de 4 semaines, périndopril 8 mg/jour,
furosémide 60 mg/jour, warfarine 8 mg/jour à adapter selon l’INR et oméprazole 20 mg/jour .
Les antibiotiques ont été stoppés après 6 semaines de traitement et le bilan réalisé
conjointement par les équipes de cardiologie et de maladie infectieuse a permis de conclure
à la guérison de l’endocardite infectieuse. La bioprothèse aortique fonctionne parfaitement,
la fraction d’éjection ventriculaire gauche est normalisée.
Vous revoyez ce patient à 3 mois après sa sortie de réadaptation : il est asymptomatique et
l’examen clinique et l’ECG sont normaux. Le traitement comporte alors : périndopril 8 mg,
furosémide 20 mg, bisoprolol 5 mg et warfarine 8 mg par jour.
Parmi les propositions suivantes concernant la conduite à tenir vis à vis du
traitement par warfarine (Coumadine®), la(les)quelle(s) est (sont) exactes ?
(QRM)
A. poursuite avec un INR cible entre 2 et 3
B. poursuite avec un INR cible entre 3 et 4
C. remplacement par du rivaroxaban (Xarelto®)
D. remplacement par du dabigatran (Pradaxa®)
E. arrêt des anticoagulants
Parmi les propositions suivantes concernant la conduite à tenir vis à vis du
traitement par warfarine (Coumadine®), la(les)quelle(s) est (sont) exactes ?
(QRM)
A. poursuite avec un INR cible entre 2 et 3
B. poursuite avec un INR cible entre 3 et 4
C. remplacement par du rivaroxaban (Xarelto®)
D. remplacement par du dabigatran (Pradaxa®)
E. arrêt des anticoagulants
Monsieur D… vous demande si cette endocardite infectieuse aurait pu être évitée par la prescription
d’antibiotiques. Il a effet vu sur internet que certains « patients cardiaques » doivent prendre des
antibiotiques dans « certains cas » pour éviter ce genre de problème…
Vous lui expliquez que l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse n’est recommandée avant soins
dentaires que dans certaines situations spécifiques : les patients porteurs de cardiopathies à haut
risque selon la société européenne de cardiologie (encore appelées cardiopathie du « groupe A »).
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) situation(s) correspondant au groupe A ?
(QRM)
A. stimulateur cardiaque implanté (pace-maker)
B. bicuspidie aortique
C. bioprothèse valvulaire
D. prothèse mécanique valvulaire
E. insuffisance mitrale sur valve native
F. antécédents personnels d’endocardite infectieuse
G. antécédents familiaux d’endocardite infectieuse
H. cardiopathie congénitale cyanogène non corrigée
Monsieur D… vous demande si cette endocardite infectieuse aurait pu être évitée par la prescription
d’antibiotiques. Il a effet vu sur internet que certains « patients cardiaques » doivent prendre des
antibiotiques dans « certains cas » pour éviter ce genre de problème…
Vous lui expliquez que l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse n’est recommandée avant soins
dentaires que dans certaines situations spécifiques : les patients porteurs de cardiopathies à haut
risque selon la société européenne de cardiologie (encore appelées cardiopathie du « groupe A »).
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) situation(s) correspondant au groupe A ?
(QRM)
A. stimulateur cardiaque implanté (pace-maker)
B. bicuspidie aortique
C. bioprothèse valvulaire
D. prothèse mécanique valvulaire
E. insuffisance mitrale sur valve native
F. antécédents personnels d’endocardite infectieuse
G. antécédents familiaux d’endocardite infectieuse
H. cardiopathie congénitale cyanogène non corrigée
Cardiopathies & Risque d’endocardite infectieuse
Niveau de
risque Cardiopathies Antibioprophylaxie
HAUT
(Groupe A)
Prothèses valvulaires (mécaniques et biologiques)
ATCD d’endocardite
Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées
Obligatoire
MOYEN
(Groupe B)
Valvulopathies acquises (IA, IM, RA, RM…)
Bicuspidie aortique / Prolapsus mitral avec IM
Cardiopathies congénitales non cyanogènes (CIV)
Cardiopathie hypertrophique obstructive
Facultative
FAIBLE
Prolapsus mitral sans IM
CIA
Cardiopathies congénitales corrigées > 6 mois
Dispositifs intracardiaques (PM, DAI)
NON
Vous expliquez au patient que désormais une antibioprophylaxie est nécessaire
avant certains gestes médicaux ou chirurgicaux afin d’éviter une récidive
d’endocardite sur sa prothèse.
La ou lesquelles des situations suivantes justifie(nt) une telle antibioprophylaxie ?
1. jamais
2. fibroscopie bronchique
3. gastroscopie
4. coloscospie
5. examen gynécologique
6. echocardiographie transoesophagienne
7. détartrage dentaire
Vous expliquez au patient que désormais une antibioprophylaxie est nécessaire
avant certains gestes médicaux ou chirurgicaux afin d’éviter une récidive
d’endocardite sur sa prothèse.
La ou lesquelles des situations suivantes justifie(nt) une telle antibioprophylaxie ?
1. jamais
2. fibroscopie bronchique
3. gastroscopie
4. coloscospie
5. examen gynécologique
6. echocardiographie transoesophagienne
7. détartrage dentaire
Trois ans plus tard, alors qu’il était asymptomatique et en bonne forme, Monsieur
D… présente une syncope à l’emporte pièce. Le tracé initial enregistré au scope par
le SAMU au décours immédiat de cet épisode est le suivant :
Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A. la fréquence cardiaque est inférieure à 30 bpm
B. il existe un bloc sino-atrial complet
C. il existe un bloc atrioventriculaire du 3ème degré
D. il existe un rythme idioventriculaire
E. aucune proposition n’est exacte
Trois ans plus tard, alors qu’il était asymptomatique et en bonne forme, Monsieur
D… présente une syncope à l’emporte pièce. Le tracé initial enregistré au scope par
le SAMU au décours immédiat de cet épisode est le suivant :
Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A. la fréquence cardiaque est inférieure à 30 bpm
B. il existe un bloc sino-atrial complet
C. il existe un bloc atrioventriculaire du 3ème degré
D. il existe un rythme idioventriculaire
E. aucune proposition n’est exacte
Les différents tracés ECG réalisés au cours de l’hospitalisation en unité de soins
intensifs seront identiques à celui-ci :
Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A. rythme sinusal
B. bloc atrio-ventriculaire du premier degré
C. déviation axiale droite
D. bloc de branche droit complet
E. bloc de branche gauche complet
Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A. rythme sinusal
B. bloc atrio-ventriculaire du premier degré
C. déviation axiale droite
D. bloc de branche droit complet
E. bloc de branche gauche complet
Un bilan complet est réalisé et est normal en dehors des anomalies constatées sur les différents ECG :
examen clinique : sans particularité
échocardiographie : bon fonctionnement de la bioprothèse, fraction d’éjection ventriculaire gauche à
60%, pas d’aspect en faveur d’une endocardite infectieuse
bilan biologique : normal
coronarographie : athérome coronaire modéré sans sténose significatives
Le diagnostic de bloc atrio-ventriculaire du 3ème degré paroxystique syncopal sur troubles conductifs
intra-ventriculaires majeurs (bloc de branche gauche complet) est retenu.
Parmi les propositions thérapeutiques suivantes, la(les)quelle(s) est (sont) adaptée(s) ?
A. traitement médical seul
B. implantation d’un pace maker VVI
C. implantation d’un pace maker DDD
D. implantation d’un défibrillateur automatique
E. aucune des propositions n’est exacte
Un bilan complet est réalisé et est normal en dehors des anomalies constatées sur les différents ECG :
examen clinique : sans particularité
échocardiographie : bon fonctionnement de la bioprothèse, fraction d’éjection ventriculaire gauche à
60%, pas d’aspect en faveur d’une endocardite infectieuse
bilan biologique : normal
coronarographie : athérome coronaire modéré sans sténose significatives
Le diagnostic de bloc atrio-ventriculaire du 3ème degré paroxystique syncopal sur troubles conductifs
intra-ventriculaires majeurs (bloc de branche gauche complet) est retenu.
Parmi les propositions thérapeutiques suivantes, la(les)quelle(s) est (sont) adaptée(s) ?
A. traitement médical seul
B. implantation d’un pace maker VVI
C. implantation d’un pace maker DDD
D. implantation d’un défibrillateur automatique
E. aucune des propositions n’est exacte
Une patiente de 54 ans vous est adressé en raison de la survenue récente de précordialgies
d’effort. Elle est ancienne fumeuse sevrée depuis deux ans (30 paquets-années), avec une
hypercholestérolémie non traitée. On ne note aucun autre antécédent médical particulier.
Son interrogatoire vous précise que les douleurs thoraciques sont rétrosternales et qu’elles
irradient dans la mandibule. Elle surviennent depuis six mois environ, exclusivement à la
marche, pour céder à son arrêt. Elle a une dyspnée d’effort depuis deux à trois mois, ce qui
est tout à fait inhabituel chez cet femme encore très active.
Quel(s) diagnostic(s) est(sont) à évoquer en première intention devant ce tableau clinique
(QRM) ?
A. angor stable d’effort
B. syndrome coronarien aigu
C. dissection aortique
D. embolie pulmonaire
E. péricardite aigue
F. rétrécissement aortique
Une patiente de 54 ans vous est adressé en raison de la survenue récente de précordialgies
d’effort. Elle est ancienne fumeuse sevrée depuis deux ans (30 paquets-années), avec une
hypercholestérolémie non traitée. On ne note aucun autre antécédent médical particulier.
Son interrogatoire vous précise que les douleurs thoraciques sont rétrosternales et qu’elles
irradient dans la mandibule. Elle surviennent depuis six mois environ, exclusivement à la
marche, pour céder à son arrêt. Elle a une dyspnée d’effort depuis deux à trois mois, ce qui
est tout à fait inhabituel chez cet femme encore très active.
Quel(s) diagnostic(s) est(sont) à évoquer en première intention devant ce tableau clinique
(QRM) ?
A. angor stable d’effort âge et présence de FRCV, mais dyspnée associée…
B. syndrome coronarien aigu angor de novo doit être < 3 mois
C. dissection aortique
D. embolie pulmonaire
E. péricardite aigue
F. rétrécissement aortique angor / dyspnée / syncope d’effort +++
Sémiologie en défaveur
Une patiente de 54 ans vous est adressé en raison de la survenue récente de précordialgies
d’effort. Elle est ancienne fumeuse sevrée depuis deux ans (30 paquets-années), avec une
hypercholestérolémie non traitée. On ne note aucun autre antécédent médical particulier.
Son interrogatoire vous précise que les douleurs thoraciques sont rétrosternales et qu’elles
irradient dans la mandibule. Elle surviennent depuis six mois environ, exclusivement à la
marche, pour céder à son arrêt. Elle a une dyspnée d’effort depuis deux à trois mois, ce qui
est tout à fait inhabituel chez cet femme encore très active.
L’examen clinique retrouve un souffle systolique d’intensité 4/6 irradiant dans tout le
précordium. Vous entendez également un souffle systolique cervical bilatéral. Le reste de
l’examen clinique est normal. La tension artérielle est à 110/70 mmHg. Il pèse 95 kg pour 173
cm.
Quel(s) diagnostic(s) est(sont) est (sont) compatible(s) avec ce souffle systolique (QRM) ?
A. insuffisance mitrale
B. rétrécissement mitral
C. insuffisance aortique
D. rétrécissement aortique
E. souffle fonctionnel
Une patiente de 54 ans vous est adressé en raison de la survenue récente de précordialgies
d’effort. Elle est ancienne fumeuse sevrée depuis deux ans (30 paquets-années), avec une
hypercholestérolémie non traitée. On ne note aucun autre antécédent médical particulier.
Son interrogatoire vous précise que les douleurs thoraciques sont rétrosternales et qu’elles
irradient dans la mandibule. Elle surviennent depuis six mois environ, exclusivement à la
marche, pour céder à son arrêt. Elle a une dyspnée d’effort depuis deux à trois mois, ce qui
est tout à fait inhabituel chez cet femme encore très active.
L’examen clinique retrouve un souffle systolique d’intensité 4/6 irradiant dans tout le
précordium. Vous entendez également un souffle systolique cervical bilatéral. Le reste de
l’examen clinique est normal. La tension artérielle est à 110/70 mmHg. Il pèse 95 kg pour 173
cm.
Quel(s) diagnostic(s) est(sont) est (sont) compatible(s) avec ce souffle systolique (QRM) ?
A. insuffisance mitrale
B. rétrécissement mitral
C. insuffisance aortique
D. rétrécissement aortique
E. souffle fonctionnel
L’examen clinique retrouve un souffle systolique d’intensité 4/6 irradiant dans tout le
précordium. Vous entendez également un souffle systolique cervical bilatéral. Le reste de
l’examen clinique est normal. La tension artérielle est à 110/70 mmHg. Il pèse 95 kg pour 173
cm.
Quelle(s) caractéristiques(s) est(sont) en faveur d’un rétrécissement aortique(QRM) ?
A. systolique
B. diastolique
C. rapeux
D. serratique
E. doux
F. humé
G. aspiratif
H. en jet de vapeur
I. irradiant dans l’aisselle
J. irradiant dans les carotides
Quel signe auscultatoire non décrit dans cette observation affirmerait le caractère serré du
rétrécissement aortique (QROC)?
L’examen clinique retrouve un souffle systolique d’intensité 4/6 irradiant dans tout le
précordium. Vous entendez également un souffle systolique cervical bilatéral. Le reste de
l’examen clinique est normal. La tension artérielle est à 110/70 mmHg. Il pèse 95 kg pour 173
cm.
Quelle(s) caractéristiques(s) est(sont) en faveur d’un rétrécissement aortique(QRM) ?
A. systolique
B. diastolique
C. rapeux
D. serratique
E. doux
F. humé
G. aspiratif
H. en jet de vapeur
I. irradiant dans l’aisselle
J. irradiant dans les carotides
Quel signe auscultatoire non décrit dans cette observation affirmerait le caractère serré du
rétrécissement aortique (QROC)? Diminution ou abolition (extinction) de B2 au foyer aortique
L’intensité du souffle
n’est pas corrélée
à la sévérité de la valvulopathie
Voici l’ECG de cette patiente. Quelle(s) proposition(s) est(sont) exacte(s)?
A. rythme sinusal
B. hypertrophie atriale droite
C. BAV du 1er degré
D. déviation axiale gauche
E. bloc de branche gauche incomplet
F. Sokolov = 48 mm
G. hypertrophie ventriculaire gauche diastolique
H. hypertrophie ventriculaire gauche systolique
I. signes d’ischémie myocardique
J. signes d’infarctus myocardique
Voici l’ECG de cette patiente. Quelle(s) proposition(s) est(sont) exacte(s)?
A. rythme sinusal
B. hypertrophie atriale droite
C. BAV du 1er degré
D. déviation axiale gauche
E. bloc de branche gauche incomplet
F. Sokolov = 48 mm
G. hypertrophie ventriculaire gauche diastolique
H. hypertrophie ventriculaire gauche systolique
I. signes d’ischémie myocardique
J. signes d’infarctus myocardique
Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de
cette patiente est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A. cardiomégalie au dépend du VG
B. cardiomégalie au dépend du VD
C. dilatation de l’aorte ascendante
D. épanchement pleural bilatéral
E. signes d’œdème pulmonaire alvéolaire
F. redistribution vasculaire vers les sommets
Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de
cette patiente est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A. cardiomégalie au dépend du VG
B. cardiomégalie au dépend du VD
C. dilatation de l’aorte ascendante
D. épanchement pleural bilatéral
E. signes d’œdème pulmonaire alvéolaire
F. redistribution vasculaire vers les sommets
Sur les données cliniques et ECG dont vous disposez à ce stade, vous évoquez un
rétrécissement aortique serré symptomatique.
Quel est le substratum anatomique le plus probable de cette atteinte valvulaire (QRU) ?
A. dystrophique (maladie annulo-etasiante)
B. rhumatismale
C. dégénérative (Monckeberg)
D. congénitale (bicuspidie)
E. post-endocarditique
Sur les données cliniques et ECG dont vous disposez à ce stade, vous évoquez un
rétrécissement aortique serré symptomatique.
Quel est le substratum anatomique le plus probable de cette atteinte valvulaire (QRU) ?
A. dystrophique (maladie annulo-etasiante)
B. rhumatismale
C. dégénérative (Monckeberg)
D. congénitale (bicuspidie)
E. post-endocarditique
Etiologies des valvulopathies en France
Insuffisance aortique Rétrécissement aortique Insuffisance mitrale
1
Dystrophique
Maladie annulo-ectasiante
Dystrophie valvulaire isolée
Association à une biscupidie
< 65 ans
Congénital
Biscupidie
> 70 ans
Dégénératif
Mönckeberg
Dystrophique
Fonctionnelle
2 Endocardite infectieuse
Séquellaire ou aigue
Rhumatismale
Pays émergents +++
Rare en France
Endocardite infectieuse
Rhumatismale
3 Rhumatismale
Pays émergents +++
Rare en France
Ischémique
Rar
es
Maladies inflammatoires
Malformatives (Bicuspidie)
Maladie de Paget
Insuffisance rénale terminale
Polyarthrite rhumatoïde
Une dizaine d’étiologie…
Quel(s) examen(s) est (sont) nécessaire(s) pour confirmer le diagnostic du RA et apprécier sa
sévérité (QRM) ?
A. épreuve d’effort conventionnelle
B. échocardiographie d’effort
C. échocardiographie transthoracique
D. échocardiographie transœsophagienne
E. angio-scanner cardiaque
F. IRM cardiaque
G. scintigraphie myocardique d’effort
H. cathétérisme cardiaque
Quel(s) examen(s) est (sont) nécessaire(s) pour confirmer le diagnostic du RA et apprécier sa
sévérité (QRM) ?
A. épreuve d’effort conventionnelle
B. échocardiographie d’effort
C. échocardiographie transthoracique
D. échocardiographie transœsophagienne inutile
E. angio-scanner cardiaque coro-scanner à discuter en pré-opératoire…
F. IRM cardiaque pas d’intérêt dans le RA
G. scintigraphie myocardique d’effort
H. cathétérisme cardiaque inutile en 1ère intention
E. Stress CI dans le RA serré symptomatique
E. Stress CI dans le RA serré symptomatique
Vous réalisez une échocardiographie transthoracique. Parmi les propositions suivantes,
la(les)quelle(s) défini(ssent) un rétrécissement aortique serré ?
A. gradient VG-aorte maximum > 40-50 mmHg
B. gradient VG-aorte moyen > 40-50 mmHg
C. surface aortique < 1 cm2
D. surface aortique indexée < 0.6 cm2/m2 de surface corporelle
E. présence de calcifications valvulaires
F. limitation du jeu des sigmoides aortiques
G. aucune proposition n’est exacte
Vous réalisez une échocardiographie transthoracique. Parmi les propositions suivantes,
la(les)quelle(s) défini(ssent) un rétrécissement aortique serré ?
A. gradient VG-aorte maximum > 40-50 mmHg NON ! Piège
B. gradient VG-aorte moyen > 40-50 mmHg
C. surface aortique < 1 cm2
D. surface aortique indexée < 0.6 cm/cm2 de surface corporelle
E. présence de calcifications valvulaires
F. limitation du jeu des sigmoides aortiques
G. aucune proposition n’est exacte
L’échocardiographie confirme l’existence d’un rétrécissement aortique serré avec gradient
moyen à 65 mmHg et surface valvulaire à 0.45 cm2/m2 sur bicuspidie aortique.
En l’absence de traitement, quelle est la complication spécifique principale de cette
cardiopathie (QRU) ?
A. insuffisance cardiaque
B. fibrillation atriale
C. infarctus du myocarde
D. mort subite
E. embolie systémique
L’échocardiographie confirme l’existence d’un rétrécissement aortique serré avec gradient
moyen à 65 mmHg et surface valvulaire à 0.45 cm2/m2 sur bicuspidie aortique.
En l’absence de traitement, quelle est la complication spécifique principale de cette
cardiopathie (QRU) ?
A. insuffisance cardiaque
B. fibrillation atriale
C. infarctus du myocarde
D. mort subite
E. embolie systémique
Quelle(s) modalité(s) de prise en charge thérapeutique est(sont) adaptée(s) chez ce
patient (QRM)?
A. abstention sous surveillance
B. traitement médical seul par iec et diurétique
C. implantation d’une valve aortique percutanée par voie fémorale
D. plastie valvulaire chirurgicale
E. remplacement valvulaire aortique chirurgical par bioprothèse
F. remplacement valvulaire aortique chirurgical par prothèse mécanique
Quelle(s) modalité(s) de prise en charge thérapeutique est(sont) adaptée(s) chez ce
patient (QRM)?
A. abstention sous surveillance
B. traitement médical seul par iec et diurétique
C. implantation d’une valve aortique percutanée par voie fémorale
D. plastie valvulaire chirurgicale
E. remplacement valvulaire aortique chirurgical par bioprothèse
F. remplacement valvulaire aortique chirurgical par prothèse mécanique
Le patient vous demande des informations sur les prothèses cardiaques.
Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) exacte(s) ?
A. les prothèses mécaniques ont une longévité supérieure à celle des bioprothèses
B. les bioprothèses exposent à un risque élevé de réintervention dans les 15 ans
C. les prothèses mécaniques comportent un risque infectieux supérieur à celui des bioprothèses
D. les prothèses mécaniques ont un risque thrombo-embolique supérieur à celui des bioprothèses
E. les bioprothèses ne nécessitent pas de traitement anticoagulant au long cours
F. les bioprothèses sont consitituées de péricarde ovin ou bovin
G. les bioprothèses nécessitent un traitement immuno-suppresseur pour éviter leur rejet
H. les prothèses mécaniques peuvent provoquer une hémolyse
Le patient vous demande des informations sur les prothèses cardiaques.
Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) exacte(s) ?
A. les prothèses mécaniques ont une longévité supérieure à celle des bioprothèses
B. les bioprothèses exposent à un risque élevé de réintervention dans les 15 ans
C. les prothèses mécaniques comportent un risque infectieux supérieur à celui des bioprothèses
D. les prothèses mécaniques ont un risque thrombo-embolique supérieur à celui des bioprothèses
E. les bioprothèses ne nécessitent pas de traitement anticoagulant au long cours
F. les bioprothèses sont consitituées de péricarde ovin ou bovin
G. les bioprothèses nécessitent un traitement immuno-suppresseur pour éviter leur rejet
H. les prothèses mécaniques peuvent provoquer une hémolyse
Le patient bénéficie d’un remplacement valvulaire aortique par valve mécanique. Les
suites sont simples, le rythme cardiaque est sinusal, la FEVG à 65%.
Quelle(s) proposition(s) concernant le traitement anti-thrombotique est(sont)
adaptée(s) chez ce patient (QRM) ?
A. anti-agrégant plaquettaire seule
B. traitement par dabigatran
C. traitement par AVK avec un INR entre 2.0 et 3.0
D. traitement par AVK avec un INR entre 2.5 et 3.5
E. traitement par AVK avec un INR entre 3.0 et 4.0
F. aucun traitement anti-thrombotique n’est nécessaire
Le patient bénéficie d’un remplacement valvulaire aortique par valve mécanique. Les
suites sont simples, le rythme cardiaque est sinusal, la FEVG à 65%.
Quelle(s) proposition(s) concernant le traitement anti-thrombotique est(sont)
adaptée(s) chez ce patient (QRM) ?
A. anti-agrégant plaquettaire seule
B. traitement par dabigatran
C. traitement par AVK avec un INR entre 2.0 et 3.0
D. traitement par AVK avec un INR entre 2.5 et 3.5
E. traitement par AVK avec un INR entre 3.0 et 4.0
F. aucun traitement anti-thrombotique n’est nécessaire
Traitement anti-coagulants des prothèses mécaniques
148
INR cible
Risque thrombotique faible
Valve double ailette aortique + R.sinusal + FE > 35% 2.5 (2.0-3.0)
Risque thrombotique intermédiaire
Valve double ailette aortique + FA et/ou FE < 35% 3.0 (2.5-3.5)
Valve double ailette mitrale, tricuspide, ou pulmonaire
Risque thrombotique élevé
Valve à disque ou double ailette ancienne génération 3.5 (3.0-4.0)
Double valve aortique + mitrale
Antécédents thrombo-emboliques Discuter aspirine en association
Un homme de 70 ans est adressé au SAU pour une dyspnée d’aggravation progressive –
survenant actuellement à la montée de quelques marches ou à la marche rapide sur terrain
plat, ainsi que pour l’apparition d’œdèmes des membres inférieurs et une prise de poids
récente de 4 kg.
Le patient n’a pas d’antécédent particulier hormis une appendicectomie, un glaucome traité
par un collyre prostaglandine (Xalatan®) et un tabagisme estimé à 30 paquets-années non
sevré. Puisant dans l’armoire à pharmacie familiale, prend occasionnellement un AINS
(Voltarène®) pour des lombalgies chroniques. Il vous déclare une consommation de 2 verres
de vin par repas depuis l’âge de 18 ans.
A l’examen clinique, la tension artérielle est normale à 110/67 mmHg, la fréquence
respiratoire à 17/min, la saturation artérielle en O2 en air ambiant mesurée par méthide
percutanée est à 89%. Le choc de pointe est étalé et les bruits du cœur assourdis mais
réguliers avec un souffle en jet de vapeur holosystolique de pointe côté 2/6. L’auscultation
pulmonaire retrouve des râles crépitants bilatéraux remontant jusqu’au tiers des champs
pulmonaires. Il existe une turgescence jugulaire avec reflux hépatojugulaire.
Quel est le diagnostic à poser en priorité devant ce tableau clinique ? (QROC)
Insuffisance cardiaque globale
Quelle(s) peut(vent) être l’(les) étiologie(s) du souffle holosystolique de pointe côté
2/6 ? (QRM)
A. rétrécissement aortique
B. insuffisance aortique
C. insuffisance mitrale organique
D. insuffisance mitrale fonctionnelle
E. insuffisance tricuspidienne fonctionnelle
F. épanchement péricardique
Quelle(s) peut(vent) être l’(les) étiologie(s) du souffle holosystolique de pointe côté
2/6 ? (QRM)
A. rétrécissement aortique
B. insuffisance aortique
C. insuffisance mitrale organique
D. insuffisance mitrale fonctionnelle
E. insuffisance tricuspidienne fonctionnelle
F. épanchement péricardique
Quelle autre anomalie auscultatoire cardiaque (absente ici) est souvent entendue
dans un tel contexte ? (QROC)
Quelle autre anomalie auscultatoire cardiaque (absente ici) est souvent entendue
dans un tel contexte ? (QROC)
Galop gauche
Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A. rythme sinusal
B. fréquence cardiaque à 100-110 bpm
C. bloc atrio-ventriculaire du premier degré
D. déviation axiale droite
E. bloc de branche droit complet
F. bloc de branche gauche complet
Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A. rythme sinusal
B. fréquence cardiaque à 100-110 bpm
C. bloc atrio-ventriculaire du premier degré
D. déviation axiale droite
E. bloc de branche droit complet
F. bloc de branche gauche complet
Parmi les propositions suivantes concernant l’interprétation de cet ECG,
la(les)quelle(s) est (sont) exactes ? (QRM)
Ce tracé est très en faveur d’une :
A. hyperkaliémie
B. hypokaliémie
C. séquelle d’infarctus antérieur
D. ischémie myocardique évolutive
E. aucune des propositions n’est exacte
Parmi les propositions suivantes concernant l’interprétation de cet ECG,
la(les)quelle(s) est (sont) exactes ? (QRM)
Ce tracé est très en faveur d’une :
A. hyperkaliémie
B. hypokaliémie
C. séquelle d’infarctus antérieur
D. ischémie myocardique évolutive
E. aucune des propositions n’est exacte
Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de
ce patient est (sont) exacte(s) ? (QRM)
Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de
ce patient est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A. cardiomégalie
B. dilatation de l’aorte ascendante
C. épanchement pleural gauche
D. signes d’œdème pulmonaire intersticiel
E. signes d’œdème pulmonaire alvéolaire
F. redistribution vasculaire vers les sommets
Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de
ce patient est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A. cardiomégalie
B. dilatation de l’aorte ascendante
C. épanchement pleural gauche
D. signes d’œdème pulmonaire intersticiel
E. signes d’œdème pulmonaire alvéolaire
F. redistribution vasculaire vers les
sommets
A ce stade de la prise en charge, quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) à
mettre en œuvre immédiatement ?
A. oxygénothérapie nasale
B. furosémide en injection IV directe
C. dérivés nitrés en perfusion IV continue
D. nicardipine en perfusion IV continue
E. perfusion rapide de 500 cc de soluté cristalloïde
F. dobutamine en perfusion IV continue
G. bisoprolol 2.5 mg per os
H. périndopril 2.5 mg per os
A ce stade de la prise en charge, quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) à
mettre en œuvre immédiatement ?
A. oxygénothérapie nasale
B. furosémide en injection IV directe
C. dérivés nitrés en perfusion IV continue
D. nicardipine en perfusion IV continue
E. perfusion rapide de 500 cc de soluté cristalloïde
F. dobutamine en perfusion IV continue
G. bisoprolol 2.5 mg per os
H. périndopril 2.5 mg per os
Vous recevez les résultats du bilan biologique demandé en urgence :
Dosages Valeurs mesurées Unités Valeurs normales
Sodium 140 mmol/l 135-145
Potassium 3.2 mmol/l 3,5-5,0
Glucose 5,5 mmol/l 3,8-5,8
Urée 12.0 mmol/l 2,8-7,0
Créatinine 167 µmol/l 62-106
Bilirubine totale 12 µmol/l 2-17
ASAT 98 UI/l 15-37
ALAT 120 UI/l 12-78
Troponine Ic 0.09 µg/l 0,01 -0,04
D-Dimères 0.40 µg/ml < 0.50
CRP 25 mg/L < 3
NT-pro-BNP 8677 pg/ml < 400
Leucocytes 11,50 G/L (4,0-11,0)
Erythrocytes 4,23 T/L (4,20-5,60)
Hémoglobine 120 G/L (130-170 )
VGP 120 fl (80-100)
Thrombocytes 432 G/l (150-400)
TP 78 % (80-100)
Quelle mesure thérapeutique supplémentaire prenez-vous à la lumière de ces
résultats biologiques ? (QROC)
Quelle mesure thérapeutique supplémentaire prenez-vous à la lumière de ces
résultats biologiques ? (QROC)
Supplémentation potassique
Une échocardiographie cardiaque transthoracique est réalisée après stabilisation du patient. En
voici les principales constatations :
- ventricule gauche à 65 mm de diamètre télédiastolique, avec FEVG à 38%
- épaisseur pariétale VG 8 mm
- absence d’anomalie de la cinétique segmentaire VG
- élévation des pressions de remplissage VG
- valve mitrale morphologiquement normale avec IM grade II sur dilatation de l’anneau
- valve aortique tricuspide, fibrosée, absence d’IA, gradient VG-Aorte moyen à 8 mmHg
- dilatation des cavités droites avec élévation des PAPs à 45 mmHg
- discret épanchement péricardique sans retentissement hémodynamique
Quelle(s) proposition(s) concernant l’interprétation de cet ETT est (sont) exacte(s) ?
Il existe :
A. une hypertrophie ventriculaire gauche
B. une dilatation ventriculaire gauche
C. une altération de la fonction ventriculaire gauche systolique
D. une cicatrice d’infarctus
E. une insuffisance mitrale organique
F. un rétrécissement aortique significatif
G. une hypertension artérielle pulmonaire
H. une tamponnade
Une échocardiographie cardiaque transthoracique est réalisée après stabilisation du patient. En
voici les principales constatations :
- ventricule gauche à 65 mm de diamètre télédiastolique, avec FEVG à 38%
- épaisseur pariétale VG 8 mm
- absence d’anomalie de la cinétique segmentaire VG
- élévation des pressions de remplissage VG
- valve mitrale morphologiquement normale avec IM grade II sur dilatation de l’anneau
- valve aortique tricuspide, fibrosée, absence d’IA, gradient VG-Aorte moyen à 8 mmHg
- dilatation des cavités droites avec élévation des PAPs à 45 mmHg
- discret épanchement péricardique sans retentissement hémodynamique
Quelle(s) proposition(s) concernant l’interprétation de cet ETT est (sont) exacte(s) ?
Il existe :
A. une hypertrophie ventriculaire gauche
B. une dilatation ventriculaire gauche
C. une altération de la fonction ventriculaire gauche systolique
D. une cicatrice d’infarctus
E. une insuffisance mitrale organique
F. un rétrécissement aortique significatif
G. une hypertension artérielle pulmonaire
H. une tamponnade
D’après les données cliniques, ECG, et échocardiographique dont vous disposez,
quelle(s) est(sont) l’(les) étiologie(s) la(les) plus probable(s) de la cardiomyopathie
présentée par ce patient ?
A. ischémique
B. valvulaire
C. rythmique
D. hypertensive
E. toxique
F. primitive
D’après les données cliniques, ECG, et échocardiographique dont vous disposez,
quelle(s) est(sont) l’(les) étiologie(s) la(les) plus probable(s) de la cardiomyopathie
présentée par ce patient ?
A. ischémique pas de séquelle ECG, pas d’anomalies de la cinétique ETT
B. valvulaire pas valvulopathie organique significative
C. rythmique le rythme est sinusal
D. hypertensive pas d’HVG
E. toxique éthylique (VGM )
F. primitive
L’évolution de cette première poussée d’insuffisance cardiaque globale sur
cardiomyopathie dilatée hypokinétique est favorable. La fonction rénale et hépatique
se normalisent. Il peut faire sa toilette, s’habiller, manger et déambuler longuement
dans les couloirs sans gêne fonctionnelle.
Le bilan étiologique est complété par une coronarographie, une IRM cardiaque, et
un bilan biologique spécifique, qui s’avèrent normaux en dehors des stigmates de
dysfonction VG systolique. Le diagnostic de cardiomyopathie éthylique est très
probable.
Quelle mesure thérapeutique est capitale pour le pronostic de cette affection
(QROC) ?
L’évolution de cette première poussée d’insuffisance cardiaque globale sur
cardiomyopathie dilatée hypokinétique est favorable. La fonction rénale et hépatique
se normalisent. Il peut faire sa toilette, s’habiller, manger et déambuler longuement
dans les couloirs sans gêne fonctionnelle.
Le bilan étiologique est complété par une coronarographie, une IRM cardiaque, et
un bilan biologique spécifique, qui s’avèrent normaux en dehors des stigmates de
dysfonction VG systolique. Le diagnostic de cardiomyopathie éthylique est très
probable.
Quelle mesure thérapeutique est capitale pour le pronostic de cette affection
(QROC) ?
Sevrage alcoolique total
La sortie est envisagée vers un centre spécialisé, afin d’optimiser progressivement
le traitement de l’insuffisance cardiaque, débuter une de réadaptation
cardiovasculaire à l’effort, et assurer une aide au sevrage alcoolique et tabagique.
Quelle(s) classe(s) pharmacologique(s) doi(ven)t figurer sur l’ordonnance de sortie
du patient ? (QRM)
A. anti-agrégant plaquettaire
B. anticoagulant oral
C. inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
D. antagoniste des récepteurs à l’angiotensine
E. antagoniste de la rénine
F. anti-aldostérone
G. antagoniste calcique
H. digitaliques
I. ß-bloquants
J. statines
La sortie est envisagée vers un centre spécialisé, afin d’optimiser progressivement
le traitement de l’insuffisance cardiaque, débuter une de réadaptation
cardiovasculaire à l’effort, et assurer une aide au sevrage alcoolique et tabagique.
Quelle(s) classe(s) pharmacologique(s) doi(ven)t figurer sur l’ordonnance de sortie
du patient ? (QRM)
A. anti-agrégant plaquettaire
B. anticoagulant oral
C. inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
D. antagoniste des récepteurs à l’angiotensine
E. antagoniste de la rénine
F. anti-aldostérone
G. antagoniste calcique
H. digitaliques
I. ß-bloquants
J. statines
Vous revoyez le patient à 3 mois. Le sevrage éthylique est obtenu, la restriction
hydrosodée semble respectée, et le traitement médical associe IEC, anti-aldostérone,
ß-bloquants et diurétiques de l’anse à doses optimales.
Malgré cela, la gêne fonctionnelle se majore et la FEVG a diminué à 32%.
L’ECG est sinusal avec un bloc de branche gauche large.
Quelle mesure thérapeutique va être proposée au patient ?
A. pace-maker double chambre
B. défibrillateur - resynchronisateur ventriculaire
C. cœur artificiel
D. transplantation cardiaque
E. injection intra-myocardique de cellule progénitrice myocardique
F. aucune des propositions n’est exacte
Vous revoyez le patient à 3 mois. Le sevrage éthylique est obtenu, la restriction
hydrosodée semble respectée, et le traitement médical associe IEC, anti-aldostérone,
ß-bloquants et diurétiques de l’anse à doses optimales.
Malgré cela, la gêne fonctionnelle se majore et la FEVG a diminué à 32%.
L’ECG est sinusal avec un bloc de branche gauche large.
Quelle mesure thérapeutique va être proposée au patient ?
A. pace-maker double chambre
B. défibrillateur - resynchronisateur ventriculaire
C. cœur artificiel
D. transplantation cardiaque
E. injection intra-myocardique de cellule progénitrice myocardique
F. aucune des propositions n’est exacte
NYHA I Asymptomatique
NYHA II Symptomatique
NYHA III Aggravation
NYHA IV Terminale
IEC (ou ARA2) + + + +
ß-bloquants et/ou Ivabradine
+ + + +
Anti-aldostérone + + +
Digitaliques + +
Diurétiques Dose minimale pour maîtriser les signes congestifs
Resynchronisation FE < 35% et BBG large
(Associée au défibrillateur)
Transplantation
Cœur artificiel +
Principe du traitement
Une femme de 28 ans se présente au SAU car elle ressent depuis 8 heures environ une
douleur thoracique rétrosternale, isolée, survenue au repos.
L’interrogatoire ne retrouve pas d’antécédents médico-chirurgicaux ni facteurs de risque
cardiovasculaires.
On retrouve un épisode de fièvre avec rhinorrhée, altération transitoire de l’état général et
myalgies survenu une dizaine de jours auparavant, ayant duré 3 à 4 jours, et spontanément
résolutif.
Quel(s) diagnostic(s) est(sont) à évoquer en première intention devant ce tableau clinique
(QRM) ?
A. syndrome coronarien aigu
B. dissection aortique
C. embolie pulmonaire
D. péricardite aigue
E. pneumopathie
F. myocardite aigue
G. pneumothorax
Une femme de 28 ans se présente au SAU car elle ressent depuis 8 heures environ une
douleur thoracique rétrosternale, isolée, survenue au repos.
L’interrogatoire ne retrouve pas d’antécédents médico-chirurgicaux ni facteurs de risque
cardiovasculaires.
On retrouve un épisode de fièvre avec rhinorrhée, altération transitoire de l’état général et
myalgies survenu une dizaine de jours auparavant, ayant duré 3 à 4 jours, et spontanément
résolutif.
Quel(s) diagnostic(s) est(sont) à évoquer en première intention devant ce tableau clinique
(QRM) ?
A. syndrome coronarien aigu âge et absence de FRCV
B. dissection aortique absence de contexte évocateur, pas d’HTA ni FRCV, douleur non en faveur
C. embolie pulmonaire absence de risque de MTE, douleur non en faveur
D. péricardite aigue contexte, âge, fréquence
E. pneumopathie résolutif, douleur non en faveur
F. myocardite aigue à évoquer de principe devant une péricardite
G. pneumothorax contexte non évocateur, douleur non en faveur
Quel(s) éléments(s) anamnestique(s) orientant vers le diagnostic de péricardite allez-vous
rechercher (QRM) ?
A. présence de facteur de risque cardiovasculaire
B. episode infectieux récent
C. maladie inflammatoire chronique
D. néoplasie évolutive
E. infarctus du myocarde récent
F. insuffisance cardiaque chronique
G. hypertension artérielle
H. insuffisance rénale chronique
Quel(s) éléments(s) anamnestique(s) orientant vers le diagnostic de péricardite allez-vous
rechercher (QRM) ?
A. présence de facteur de risque cardiovasculaire
B. episode infectieux récent 1ère cause de péricardite aigue : virale
C. maladie inflammatoire chronique péricardite = complication classique
D. néoplasie évolutive localisation secondaire ou post-radique
E. infarctus du myocarde récent aigue ou à la 3ème semaine ($ de dressler)
F. insuffisance cardiaque chronique possible épanchement péricardique en cas d’anasarque
G. hypertension artérielle
H. insuffisance rénale chronique péricardite urémique
Quelle(s) caractéristique(s) de la douleur thoracique oriente(nt) vers le diagnostic de
péricardite aigue (QRM) ?
A. interscapulaire
B. rétrosternale
C. migratrice
D. survenant à l’effort
E. fluctuante
F. transfixiante
G. constrictive
H. positionnelle
I. irradiant vers l’épaule gauche
J. sensible au dérivés nitrés
K. sensible à l’aspirine
Quelle(s) caractéristique(s) de la douleur thoracique oriente(nt) vers le diagnostic de
péricardite aigue (QRM) ?
A. interscapulaire
B. rétrosternale ou précordiale
C. migratrice
D. survenant à l’effort
E. fluctuante
F. transfixiante
G. constrictive Une douleur péricarditique peut être pseudo-angineuse…
H. positionnelle Caractéristique : DLG et antéflexion - Decubitus dorsal et inspiration
I. irradiant vers l’épaule gauche
J. sensible au dérivés nitrés
K. sensible à l’aspirine test diagnostique
• Une dyspnée modérée est possible, à type de polypnée superficielle à visée antalgique
Quel(s) signe(s) clinique(s) orientant vers le diagnostic de péricardite aigue allez-vous
rechercher (QRM) ?
A. fièvre
B. souffle systolique au foyer mitral
C. frottement péricardique
D. râles crépitants pulmonaires
E. signe de harzer
F. anisotention
G. hépatomégalie
H. splénomégalie
Quel(s) signe(s) clinique(s) orientant vers le diagnostic de péricardite aigue allez-vous
rechercher (QRM) ?
A. fièvre
B. souffle systolique au foyer mitral
C. frottement péricardique pathognomonique
D. râles crépitants pulmonaires
E. signe de harzer
F. anisotention
G. hépatomégalie
H. splénomégalie
Quelle(s) propriété(s) s’applique(nt) au frottement péricardique (QRM) ?
A. caractère rapeux
B. caractère doux
C. uniquement systolique
D. systolodiastolique
E. disparaissant en apnée
F. inconstant
G. spécifique de la péricardique
H. sensible pour le diagnostic de péricardite
Quelle(s) propriété(s) s’applique(nt) au frottement péricardique (QRM) ?
A. caractère rapeux en « cuir neuf »
B. caractère doux en « froissement de soie »
C. uniquement systolique
D. systolo-diastolique
E. disparaissant en apnée au contraire : mieux perçu en apnée (inspiration)
F. inconstant ou fluctuant
G. spécifique de la péricardique pathognomonique
H. sensible pour le diagnostic de péricardite son absence n’exclut pas le diagnostic
Quel(s) examen(s) allez-vous demander pour confirmer le diagnostic de péricardite (QRM) ?
A. ECG de repos
B. ECG d’effort
C. Radiographie thoracique
D. Scintigraphie myocardique de perfusion
E. Echocardiographie trans-thoracique
F. Echocardiographie trans-œsophagienne
G. Scanner thoracique avec injection de contraste iodé
H. IRM cardiaque
I. Bilan inflammatoire (NFS + CRP)
J. Dosage des troponines
K. Dosage des CPK
L. Sérologies virales
M. Bilan immunologique
N. Hémocultures
Quel(s) examen(s) allez-vous demander pour confirmer le diagnostic de péricardite (QRM) ?
A. ECG de repos
B. ECG d’effort
C. Radiographie thoracique
D. Scintigraphie myocardique de perfusion
E. Echocardiographie trans-thoracique
F. Echocardiographie trans-œsophagienne
G. Scanner thoracique avec injection de contraste iodé
H. IRM cardiaque uniquement si myocardite
I. Bilan inflammatoire (NFS + CRP)
J. Dosage des troponines pour éliminer une myocardite
K. Dosage des CPK
L. Sérologies virales
M. Bilan immunologique
N. Hémocultures si fièvre > 38°5 à l’admission
Pas devant un 1er épisode en dehors d’une orientation spécifique
Quel(s) anomalie(s) présente(s) sur cet ECG est (sont) en faveur d’une péricardite à la phase
aigue (QRM) ?
A. Onde Q de nécrose
B. Sus-décalage de ST horizontal
C. Sus-décalage de ST concave vers le haut
D. Présence de signes en miroir
E. Sous-décalage du segment ST
F. Allongement du PR
G. Sous-décalage du PR
H. Extra-systoles ventriculaires
I. Microvoltage de QRS
Quel(s) anomalie(s) présente(s) sur cet ECG est (sont) en faveur d’une péricardite à la phase
aigue (QRM) ?
A. Onde Q de nécrose
B. Sus-décalage de ST horizontal
C. Sus-décalage de ST concave vers le haut
D. Présence de signes en miroir
E. Sous-décalage du segment ST
F. Allongement du PR
G. Sous-décalage du PR
H. Extra-systoles ventriculaires
I. Microvoltage de QRS possible en cas d’épanchement important absent ici.
Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de
cette patiente est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A. cardiomégalie
B. redistribution vasculaire vers les sommets
C. effacement des arcs cardiaques gauches
D. épanchement pleural gauche
E. signes d’œdème pulmonaire alvéolaire
Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de
cette patiente est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A. cardiomégalie
B. redistribution vasculaire vers les sommets
C. effacement des arcs cardiaques gauches
D. épanchement pleural gauche
E. signes d’œdème pulmonaire alvéolaire
Quelle(s) proposition(s) concernant cette coupe échocardiographique transthoracique 2D
parasternale grand axe de cette patiente est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A. 1 représente le ventricule gauche
B. 2 représente l’oreillette droite
C. 3 représente le tronc de l’artère pulmonaire
D. il existe un épanchement péricardique
E. aucune des proposition n’est exacte
1
2
3
Quelle(s) proposition(s) concernant cette coupe échocardiographique transthoracique 2D
parasternale grand axe de cette patiente est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A. 1 représente le ventricule gauche
B. 2 représente l’oreillette droite
C. 3 représente le tronc de l’artère pulmonaire
D. il existe un épanchement péricardique
E. aucune des proposition n’est exacte
Le diagnostic de péricardite aigue bénigne non compliquée est retenu. Quel(s) prescription(s)
thérapeutique(s) est (sont) adaptée(s) en l’absence de contre-indications (QRM) ?
A. Repos
B. AINS
C. Corticoides
D. Immunosuppresseurs
E. Colchicine
F. Anti-coagulants
G. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
H. ß-bloquants
I. Statines
Le diagnostic de péricardite aigue bénigne non compliquée est retenu. Quel(s) prescription(s)
thérapeutique(s) est (sont) adaptée(s) en l’absence de contre-indications (QRM) ?
A. Repos
B. AINS
C. Corticoides CI en première intention (cortico-dépendance, réplication virale ?)
D. Immunosuppresseurs uniquement si maladie inflammatoire les indiquant
E. Colchicine systématique en association aux AINS
F. Anti-coagulants CI car risque de transformation hémorragique et tamponnade (sauf indication formelle)
G. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
H. ß-bloquants
I. Statines
TTT empirique des myocardites
Parmi les propositions de prise en charge suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) adaptée(s) chez
cette patiente ?
A. hospitalisation
B. traitement médical ambulatoire
C. nouvelle consultation uniquement en cas de récidive douloureuse
D. nouvelle consultation systématique dans 3 semaines
E. contrôle de l’ECG dans dans 3 semaines
F. contrôle de l’échocardiographie transthoracique dans dans 1 semaine
G. IRM cardiaque dans 3 mois
H. dosage de la CRP dans 3 semaines
Parmi les propositions de prise en charge suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) adaptée(s) chez
cette patiente ?
A. hospitalisation
B. traitement médical ambulatoire
C. nouvelle consultation uniquement en cas de récidive douloureuse
D. nouvelle consultation systématique dans 3 semaines
E. contrôle de l’ECG dans dans 3 semaines
F. contrôle de l’échocardiographie transthoracique dans dans 1 semaine non 3 semaines
G. IRM cardiaque dans 3 mois
H. dosage de la CRP dans 3 semaines
Quelle(s) complication(s) peut(vent) survenir dans les 3 premières semaines d’évolution chez
cette patiente ?
A. tachycardie ventriculaire
B. récidive
C. péricardite constrictive
D. tamponnade
E. chronicisation
F. thrombus intra-cardiaque