PREMEDIKASII. PENDAHULUANPremedikasi adalah obat yang diberikan sebelum operasi dengan tujuan untuk mengurangi rasa takut dan cemas serta untuk fasilitasi induksi dan rumatan dan pemulihan dari tindakan anestesi. Premedikasi diberikan 1-2 jam sebelum induksi anestesi. Premedikasi juga bertujuan untuk persiapan psikologis pasien yang akan dioperasi. 1,2Setelah penilaian anestesi selesai dengan menghasilkan antara lain penentuan status fisik pasien langkah berikutnya ialah menentukan macam obat premedikasi yang akan digunakan. Untuk penentuan ini ada beberapa hal yang harus dipertimbangkan yaitu macam operasi, posisi pasien waktu dilakukan operasi, perkiraan lama operasi dan sebagainya. Tujuan utama dari pemberian obat premedikasi ialah untuk memberikan sedasi psikis mengurangi rasa cemas dan melindungi keadaan basal fisiologis. Hasil akhir yang diharapkan dari pemberian premedikasi yaitu induksi anestesi yang lancar.1,2II. DEFINISIPremedikasi adalah pemberian obat-obatan tertentu sebelum tindakan anestesi, untuk membantu induksi anestesi, pemeliharaan, dan masa pemulihan yang baik. 1-3Reaksi saraf simpatis terhadap rasa takut atau nyeri tidak dapat disembunyikan oleh pasien. Rasa takut dan nyeri mengaktifkan saraf simpatis untuk menimbulkan perubahan dalam berbagai derajat yang mengenai setiap sistem dalam tubuh. Banyak dari perubahan ini yang disebabkan oleh suplai darah ke jaringan, sebagian karena stimulasi eferen simpatis yang ke pembuluh darah dan sebagian karena naiknya katekolamin dalam sirkulasi. Impuls adrenergik dari rasa takut timbul di korteks serebri dan dapat ditekan dengan tidur atau dengan sedatif yang mencegah kemampuan untuk menjadi takut bila ada penyebab takut yang sesuai. Reaksi kardiovaskuler terhadap nyeri secara neurologis berbeda dengan rasa takut karena arkus refleks yang tersangkut seluruhnya ada di batang otak bagian bawah level sensoris talamus. Ini berarti bahwa pendekatan klinis untuk menghilangkan kedua hal tersebut harus berbeda. Tanda akhir dari reaksi adrenergik terhadap rasa takut ialah meningkatnya detak jantung dan tekanan darah.2,4Setiap obat premedikasi memiliki fungsi tersendiri sesuai indikasi pemberian. Indikasi utama pemberian premedikasi adalah mengurangi kecemasan, memberikan efek anelgetik, mencegah aspirasi lambung, mencegah terjadinya infeksi pembedahan, dan mencegah terjadinya tromboemboli. Tidak semua obat premedikasi harus diberikan, tergantung kebutuhan. Setiap obat premedikasi mempunyai efek samping seperti reaksi alergi, interaksi antar obat, efek samping yang memanjang serta mahal. 5Kecemasan sering terjadi pada pasien walaupun hanya operasi kecil dan ini lebih banyak terjadi. Sangat sulit membedakan tingkat kecemasan pasien dari jenis operasinya, tetapi lebih mudah dengan melakukan anamnesis. Mengobati kecemasan tidak hanya memberikan kepuasan terhadap pasien tetapi juga memberikan efek jangka panjang seperti mengurangi trauma psikis pasca operasi dan mengurangi terjadinya mual dan muntah pasca operasi. Meskipun benzodiazepin sering digunakan untuk tujuan ini, obat yang lain seperti melatonin juga aman dan efektif digunakan.5

III. TUJUAN PREMEDIKASITujuan pemberian obat premedikasi antara lain:21. Mengurangi rasa cemas, memberikan efek sedasi psikis dan amnesia, misalnya: diazepam, alprazolam, dan midazolam.2. Memberi efek analgesia dan memudahkan induksi, misalnya: morfin, petidin, fentanil, sufentanil, alfentanil dan remifentanil.3. Memberi efek antisialoque, misalnya: sulfas atropin, glikopirolat, dan skopolamin.4. Mencegah terjadinya resiko aspirasi lambung dengan mengurangi volume cairan lambung dan menaikkan pH cairan lambung, misalnya: ranitidin, antasida, dan proton pump inhibitor (PPI).5. Mencegah Postoperative Nausea and Vomiting (PONV), misalnya: ondansetron, tropisetron, granisetron, ramosetron, dan metoklopramide.6. Mencegah reaksi alergi, misalnya: dexamethason.7. Mencegah refleks yang tidak diinginkan, misalnya: lidokain8. Sebagai profilaksis seperti untuk mencegah infeksi, mencegah trombosis vena dalam, mencegah gagal ginjal, mencegah komplikasi jantung, dllIV. PERTIMBANGAN PEMBERIAN PREMEDIKASIPremedikasi ini tidak boleh diberikan secara otomatis/rutin tetapi harus berdasar pada keadaan psikis dan fisiologis pasien yang ditetapkan setelah kunjungan anestesi dilakukan. Dengan demikian maka pemilihan obat premedikasi yang akan digunakan harus selalu dengan memperhitungkan: Umur pasien Berat badan Derajat kecemasan Riwayat anestesi sebelumnya (terutama pada anak) Riwayat reaksi terhadap obat premedikasi sebelumnya (bila pasien pernah dianestesi sebelumnya) Riwayat penggunaan obat-obat tertentu yang kemungkinan dapat mempengarungi jalannya anestesi (misalnya MAO inhibitor, kortikosteroid, antibiotik tertentu) Perkiraan lama operasi Macamnya operasi (misalnya terencana, darurat pasien rawat inap atau rawat jalan) Rencana obat anestesi yang akan digunakan.3

V. PRINSIP PEMBERIAN PREMEDIKASIPemberian obat yang aman harus berdasarkan the five right principle (Turkoski et al, 1999) yang mencakup 5 aspek, yaitu the right drug, right dose, right patient, right route, dan right time.21. The right drug. Obat yang diberikan sebaiknya dicocokkan kembali dengan resep yang tertulis, karena banyak obat yang memiliki nama yang sama. Tulisan tangan dokter yang meresepkan sebaiknya dapat dibaca, dan jika terdapat keraguan, sebaiknya diklarifikasi kembali ke dokter yang menuliskan resep. Selain itu, dokter harus mengerti alasan mengapa suatu obat diresepkan, dan mengetahui efek-efek samping yang dapat timbul akibat pemberian obat tersebut, termasuk apakah pasien memiliki riwayat alergi terhadap obat tersebut atau tidak;2. The right dose. Dokter sebaiknya mengetahui dengan baik dosis rata-rata atau dosis yang biasanya digunakan terhadap obat yang diresepkan, dan mampu mengidentifikasi beberapa pasien yang membutuhkan dosis-dosis diluar dosis yang biasanya digunakan. Contohnya, pasien-pasien yang memiliki gangguan fungsi ginjal dan hati;3. The right patient. Pasien yang masuk sebaiknya diidentifikasi dengan jelas, dan diberikan dua tag nama, yang harus dicek setiap sebelum pemberian obat.4. The right route. Pemberian obat dapat diberikan secara oral, intravena, intramuskular, subkutan atau melalui feeding tube;5. The right time. Pemberian obat sangat penting untuk memperhatikan waktu pemberian, karena kebanyakan obat diresepkan berdasarkan durasi kerjanya. Pemberian obat terkadang tidak sesuai dengan waktu kerja obat yang diharapkan. Selain itu, waktu operasi juga sering berubah, sehingga pemberian obat harus dilakukan pada waktu yang tepat untuk mendapatkan efek yang diinginkan.

VI. JENIS-JENIS OBAT PREMEDIKASI1. Mengurangi Rasa Cemas, Memberikan Efek Sedasi Psikis dan AmnesiaGolongan Benzodiazepin DiazepamObat ini digunakan untuk menghilangkan rasa cemas, sedasi, dan membuat amnesia penderita. Hal ini disebabkan tempat kerja dari benzodiazepin berada pada susunan saraf pusat (SSP) yang berefek sedikit mendepresi pernafasan atau kardiovaskular pada dosis premedikasi. Secara spesifik mual dan muntah biasanya tidak berkaitan dengan pemberian benzodiazepin pada pemberian preoperatif.6-7Pemberian diazepam dapat dilakukan secara intramuskuler (IM) atau intravena (IV). Pemberian secara IM dapat menyebabkan rasa sakit pada tempat penyuntikan. 6-8Dosis premedikasi diazepam adalah 0,2-0,5 mg/kgBB diberikan secara oral. Dosis sedasi 0,04-0,2 mg/kgBB diberikan secara IV. Dosis induksi diberikan 0,3-0,6 mg/kgBB secara IV (dapat dilihat pada tabel 1). Onset kerja diazepam dalam waktu 15-30 menit dengan durasi kerja selama 21-37 jam.6-8Diazepam IV segera didistribusi ke otak. Kadarnya segera turun karena adanya distribusi, tetapi sedasi sering muncul setelah 6-8 jam akibat adanya penyerapan ulang dizepam yang dibuang melalui empedu.6-8Diazepam memberikan efek depresi minimal pada ventilasi dengan peningkatan PaCO2 pada dosis 0,2 mg/kgBB/IV. Diazepam 0,2 mg/kgBB telah menunjukkan penurunan konsentrasi alveolar minimum untuk halotan.6-8MidazolamMidazolam merupakan golongan benzodiazepin yang paling sering digunakan. Midazolam dianggap pemulihannya lebih cepat dan memberikan efek sedasi maksimal jika diberikan dalam dosis yang besar atau ketika dikombinasikan dengan obat lain. Bahan-bahan psikokimia dari obat itu berguna untuk kelarutannya dalam air dan metabolisme cepat. Sedangkan dengan benzodiazepin lain, midazolam menghasilkan anxiolysis, sedasi, dan amnesia. Ini dua sampai tiga kali lebih poten daripada diazepam karena peningkatannya pada reseptor benzodiazepin.6-8Dosis midazolam untuk premedikasi yakni 0,07-0,15 mg/kgBB secara IM. Dosis sedasi 0,01-0,1 mg/kgBB secara IV. Dosis induksi 0,1-0,4 mg/kgBB secara IV(dapat dilihat pada tabel 1). Onset kerja midazolam dalam waktu 30-60 detik secara IV. Efek puncak 3-5 menit dan durasi kerja selama 15-80 menit. Midazolam 0,5 mg/kgBB secara oral diberikan 30 menit sebelum induksi anestesi.6-8Midazolam pada dosis 0,15-0,27 mg/kgBB secara IV dapat menurunkan tekanan intrakranial (TIK). Midazolam dosis 0,15 secara IV dapat menurunkan ventilasi. Apneu dapat terjadi pada pemberian injeksi yang cepat dengan dosis >0,15 mg/kgBB secara IV. Midazolam dosis 0,2 mg/kgBB secara IV dapat menurunkan tekanan darah dan meningkatkan laju jantung. 6-8Tabel 1. Penggunaan dan dosis benzodiazepinObatPenggunaanJalurDosis (mg/kgBB)

DiazepamPremedikasiOral0,2-0,52

SedasiIV0,04-0,2

InduksiIV0,3-0,6

MidazolamPremedikasiIM0,07-0,15

SedasiIV0,01-0,1

InduksiIV0,1-0,4

LorazepamPremedikasiOral0,053

IM0,03-0,053

SedasiIV0,03-0,043

1IV, intravenous, IM, Intramuscular.2Maximum dose 15 mg.3Not recommended for children.Dikutip dari:Reves JG. Nonvolatile anesthetic agents. In:Morgan G.E, Mikhail M.S, Murray M.J, eds. Clinical anesthesiology. New York: McGraw-Hill Companies,Inc; 2006.p.179-204.

LorazepamLorazepam menghasilkan efek amnesia yang lebih dominan dari golongan lainnya Masa kerjanya juga lebih lama dibanding yang lainnya. Ketika lorazepam dibandingkan dengan diazepam, efeknya mirip sekali. Meskipun lorazepam tidak larut dalam air dan membutuhkan pelarut seperti polyethylene glycol atau propylene glycol, masuknya lorazepam, tidak seperti diazepam, tidak berhubungan dengan nyeri saat injeksi atau phlebitis. Sedasi berkepanjangan biasa terjadi pada penggunaan diazepam.6-8Dosis lorazepam untuk premedikasi adalah 0,053 mg/kgBB secara oral, atau 0,03-0,05 mg/kgBB secara IM. Dosis sedasi 0,03-0,04 mg/kgBB secara IV (dapat dilihat pada tabel 1).6-8Onset kerja lorazepam lebih lama daripada midazolam dan diazepam. Secara IM onset kerja diazepam dalam waktu 2-4 jam. Sedangkan pada pemberian IV onsetnya dalam waktu 1-2 menit. Durasi kerja selama 6-10 jam.6-8

Golongan BarbituratObat golongan barbiturat terbagi atas tiopental, methohexical dan pentobarbital. Obat-obatan ini digunakan secara primer untuk efek sedatifnya. Sementara masuknya barbiturat untuk persiapan farmakologi sebelum operasi telah digantikan pada berbagai hal dengan penggunaan benzodiazepin, ini berguna dalam hal-hal tertentu. Sedikit depresi kardiorespirasi dihubungkan dengn dosis preoperatif biasa. Barbiturat dapat diberikan oral juga parenteral, dan obat-obatan relatif tidak mahal. Sebetulnya, disorientasi dan eksitasi paradoksik dapat muncul. Dosis rendah barbiturat telah dikatakan merendahkan ambang nyeri dan menjadi antianalgesik. Agen kekurangan spesifisitas aksi pada SSP dan mempunyai indeks terapeutik yang lebih rendah daripada benzodiazepin. Barbiturat sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan beberapa macam porphyria tertentu.6-7,9TiopentalDosis sedasi 0,5-1,5 mg/kgBB secara IV. Onset kerja dalam waktu 30-45 detik dengan durasi kerja selama 5-10 menit secara IV (dapat dilihat pada tabel 2).6-7,9Tiopental dimetabolisme di hati tiap jam. Pada penyuntikan tiopental, mula-mula timbul hiperalgesia diikuti anelgesia bila dosis terus ditingkatkan, tetapi barbiturat bukan analgesik yang kuat. Induksi dan pemulihan cepat dengan suntikan bolus.6-7,9Methohexical Dosis sedasi methohexical 0,2-0,4 mg/kgBB secara IV (dapat dilihat pada tabel 2). Onset kerjanya dalam waktu 5,6 menit dengan durasi kerja selama 3,9 jam. Kelarutan methohexical dalam lemak lebih sedikit sehingga metabolismenya lebih cepat daripada tiopental. 6-7,9

PentobarbitalDosis premedikasi pentobarbital adalah 2-.4 mg/kgBB secara oral dan IM. Dosis 3-5 mg/kgBB secara rektal pada anak (dapat dilihat pada tabel 2). Onset kerja pentobarbital dalam waktu 20-60 menit secara oral dan rektal, 10-20 menit secara IM, dan 5 menit secara IV. Dengan durasi kerja selama 1-4 jam secara oral dan rektal.6-7,9Tabel 2. Penggunaan dan dosis barbituratObatPenggunaanJalurKonsentrasi (%)Dosis (mg/kgBB)

Thiopental, thiamylalSedasiIV2,50,5-1,5

MethohexicalSedasiIV10,2-0,4

Secobarbital, PentobarbitalPremedikasiOral52-42

IM2-42

Rectal suppository3

1IV, intravenous, IM, Intramuscular.2Maximum dose 15 mg.3Not recommended for children.Dikutip dari: Reves JG. Nonvolatile anesthetic agents. In:Morgan G.E, Mikhail M.S, Murray M.J, eds. Clinical anesthesiology. New York: McGraw-Hill Companies,Inc; 2006.p.179-204.

2. Memberi Efek Analgesia

OpioidMorfinDosis morfin untuk premedikasi 0,05-0,2 mg/kgBB secara IM. Dosis anestesi intraoperatif 0,1-1 mg/kgBB secara IV. Dosis untuk analgesia post operatif yaitu 0,05-0,2 mg/kgBB secara IM dan 0,03-0,15 mg/kgBB secara IV (dapat dilihat pada tabel 3). Onset kerja morfin dalam waktu 15-30 menit secara IM dan IV, mencapai puncak 45-90 menit dengan durasi kerja selama 4 jam.7,10-11Morfin dapat digunakan sebagai analgetik, euforia, dan sedasi. Gejala lain setelah pemberian morfin seperti mual, muntah, kekeringan pada mulut, dan gatal.7,10-11MeperidinMeperidin merupakan agonis opioid sintetik pada reseptor opioid mu dan kappa. Meperidin merupakan turunan dari phenylepiperidine dan sepersepuluh lebih poten dari morfin. Dosis premedikasi meperidin yaitu 0,5-1 mg/kgBB secara IM. Dosis anestesi intraoperatif 2,5-5 mg/kgBB secara IV. Dosis analgesia post operatif 0,5-1 mg/kgBB secara IM dan 0,2-0,5 mg/kgBB secara IV. (dapat dilihat pada tabel 3). Onset kerja dalam waktu 10 menit dengan durasi kerja selama 2-4 jam.7,10-11Meperidin secara primer dimetabolisme di hepar. Peningkatan detak jantung dan hipotensi ortostatik dapat terjadi pada pemberian meperidin. Pada dosis analgetik meperidin dapat menyebabkan sedasi, euforia, dan depresi napas. Tidak seperti morfin, meperidin sangat bagus diabsorbsi oleh traktus gastrointestinal.7,10-11FentanilFentanil adalah agonis opioid sintetik yang strukturnya mirip dengan meperidin. Fentanil memiliki efek analgesik 75-125 kali lebih poten dibanding morfin. Fentanil lebih larut dalam lemak dibanding morfin sehingga onsetnya lebih cepat. Karena waktu kerja yang pendek menyebabkan fentanil diredistribusi ke paru, lemak, dan otot skelet. Fentanil dimetabolisme terutama oleh N-demethylation menjadi norfentanil, yang memiliki efek poten analgesik lebih kecil. Dosis fentanil untuk anestesi intraoperatif 2-150 g/kgBB secara IV. Untuk analgesia post operatif 0,5-1,5 g/kgBB secara IV (dapat dilihat pada tabel 3). Onset kerja fentanil dalam waktu 5 menit dengan durasi kerja selama 30 menit 1 jam. 7,10-11SufentanilSufentanil adalah analaog thenyl dari fentanil. Kekuatan analgetik dari sufentanil adalah 5-10 kali dari fentanil. Efek samping yang biasa terjadi pada pemberian sufentanil adalah terjadinya spasme otot skeletal pada pemberian injeksi intratekal. Dosis sufentanil untuk premedikasi adalah 2-5 g/kgBB secara IV. Dosis untuk anestesi intraoperatif 0,25-30 g/kgBB secara IV (dapat dilihat pada tabel 3). Sufentanil memiliki onset kerja dalam waktu 1-2 menit dengan durasi kerja selama 15 menit.7,10-11RamifentanilRamifentanil adalah selektif mu opioid. Kekuatan analgetiknya sama dengan fentanil (15-20 kali lebih poten dari alfentanil). Dosis premedikasi ramifentanil 1g/kgBB secara IV. Dosis anestesi intraoperatif 0,5-1 g/kgBB secara IV. Loading dose 1 g/kgBB secara IV. Dosis maintenance 0,5-20 g/kgBB/menit. Dosis untuk analgesia pasca operasi 0,05-0,3 g/kgBB secara IV (dapat dilihat pada tabel 3). Onset kerja ramifentanil dalam waktu 1 menit dengan durasi kerja selama 10 menit.7,10-11Tabel 3. Penggunaan dosis opioidObatPenggunaanJalurDosis

MorfinPremedikasiIM0,05-0,2 mg/kgBB

AnestesiaintraoperatifIV0,1-1 mg/kgBB

Analgesia postoperatifIM0,05-0,2 mg/kgBB

IV0,03-0,15 mg/kgBB

MeperidinPremedikasiIM0,5-1 mg/kgBB

AnestesiaintraoperatifIV2,5-5 mg/kgBB

Analgesia postoperatifIM0,5-1 mg/kgBB

IV0,2-0,5 mg/kgBB

FentanilAnestesiaintraoperatifIV2 - 150 g/kgBB

Analgesia postoperatifIV0.5 - 1.5 g/kgBB

SufentanilPremedikasiIV2-5 g

Anestesia intraoperatifIV0.25 - 30 g/kgBB

RamifentanilPremedikasiIV1 g/kgBB

Anestesia intraoperatifIV0,5-1 g/kgBB

Loading doseIV1 g/kgBB

Maintenance infusionIV0,5-20 g/kgBB/menit

Post operatif/sedatifIV0,05-0,3 g/kgBB/menit

AlfentanilPremedikasiIV15 g/kgBB

Anestesia intraoperatifIV10-20 g/kgBB

Loading doseIV8-100 g/kgBB

Maintenance infusionIV0,5-3 g/kgBB/menit

Di kutip dari:Reves JG. Nonvolatile anesthetic agents. In:Morgan G.E, Mikhail M.S, Murray M.J, eds. Clinical anesthesiology. New York: McGraw-Hill Companies,Inc; 2006.p.179-204.

AlfentanilAlfentanil adalah analog dari fentanil yang kurang poten ( 1/5-1/10 kekuatannya dari fentanil) dan durasi aksinya 1/3 dari fentanil. Keuntungan dari alfentanil adalah onset yang cepat. Dosis alfentanil untuk premedikasi adalah 15 g/kgBB secara IV. Dosis anestesia intraoperatif 10-20 g/kgBB secara IV. Loading dose alfentanil adalah 8-100 g/kgBB secara IV. Dosis maintenance adalah 0,5-3 g/kgBB/menit secara IV (dapat dilihat pada tabel 3). Alfentanil memiliki onset kerja 1,4 menit dan durasi kerja selama 20 menit.7,10-11

3. Mengurangi Sekresi Saliva (Antisialoque)

AntikolinergikIndikasi khusus antikolinergik sebelum operasi adalah sebagai antisialoque dan sedasi serta amnesia. Antikolinergik digunakan untuk mencegah hipersalivasi yang disebabkan oleh obat anestesi lokal pada jalan napas atas. Walaupun juga memiliki efek sebagai vagolitik dan mengurangi sekresi cairan lambung, namun tidak disetujui penggunaannya pada preoperatif. Perbedaan karakteristik obat antikolinergik dapat dilihat pada tabel 4. 12-14AtropinAtropin adalah sebuah amina tersier yang mengandung asam tropik (sebuah asam aromatik) dan tropin (sebuah basa organik). Bentuk levorotatorik yang tejadi secara natural bersifat aktif. Sebagai premedikasi, atropin diberikan secara IV atau IM dalam dosis 0,01-0,02 mg/kgBB hingga pada dosis dewasa yang umum sekitar 0,4-0,6 mg/kgBB dosis IV yang lebih besar hingga 2 mg mungkin dibutuhkan untuk memblok secara lengkap saraf vagal kardiak dalam penanganan bradikardi berat. Sebuah dosis IM sebesar 0,01-0,02 mg/kgBB dipercaya dapat memberikan efek antisialoque. Onset kerja atropin dalam waktu 1 menit dengan durasi kerja atropin selama 30-60 menit. 12-14SkopolaminSkopolamin dibedakan dari atropin dengan menggabungkan sebuah jembatan oksigen pada basa organik untuk membentuk skopolamin. Dosis premedikasi dari skopolamin adalah 0,3-0,5 mg/kgBB dan biasanya diberikan secara IM. Onset kerja skopolamin dalam waktu 30 menit secara oral/IM, 10 menit secara IV dengan durasi kerja 4-6 jam selama oral/IM dan 2-4 jam secara IV. 12-14Skopolamin adalah antisialoque yang lebih poten daripada atropin dan menyebabkan efek SSP yang lebih besar. Dosis klinis biasanya akan menyebabkan mengantuk dan amnesia, meskipun mungkin juga terjadi kegelisahan dan delirium. Efek sedatif mungkin diinginkan untuk premedikasi namun dapat mengganggu dengan terbangun pada saat prosedur singkat. 12-14GlikopirolatGlikopirolat adalah sebuah amonium kuartener sintetik yang mengandung asam mandelik pada tempat dari asam tropik. Dosis yang biasa digunakan pada glikopirolat adalah setengah dari yang biasa dipakai pada atropin. Sebagai contoh, dosis premedikasi adalah sekitar 0,005-0,01 mg/kgBB hingga 0,2-0,3 mg/kgBB pada orang dewasa. Glikopirolat untuk injeksi dikemas dalam larutan sebesar 0,2 mg/mL. Oleh karena struktur kuartener, glikopirolat tidak dapat melintasi sawar darah otak (SDO) dan hampir selalu tanpa aktifitas oftalmik dan SSP. Penghambatan yang poten dari kelenjar saliva dan sekresi traktus respiratorius adalah dasar pemikiran yang utama dalam penggunaan glikopirolat sebagai premedikasi. Denyut jantung biasanya akan menigkat setelah pemberian IV namun bukan secara IM. Glikopirolat mempunyai onset kerja dalam waktu 2-3 menit dengan durasi kerja selama 2-4 jam pemberian secara IV. 12-14Hyoscine HydrobromideHyocsine hydrobromide merupakan obat pilihan utama jika diperlukan sebagai premedikasi, karena obat ini dikatakan efektif untuk mengeringkan sekresi saliva dan memberikan efek amnesia, sedasi, dan antiemetik. Hyoscine hydrobromide adalah agen spasmolitik pada otot polos gastrointestinal, sistem bilier, dan saluran kemih. Hyoscine hydrobromide tidak melewati SSP. Efek antikolinergik perifer merupakan hasil dari aksi blok ganglion di dalam dinding viseral yang sama baiknya dengan aktifitas anti muskarinik.2Dosis hyoscine hydrobromide 10-20 mg diberikan 3-4 kali secara oral dengan dosis maksimal 100 mg. Memiliki onset kerja dalam waktu 2 jam dengan durasi kerja selama 6-12 jam. Kontraindikasi pemberian hyoscine hydrobromide adalah pasien menderita penyakit myastenia gravis, glukoma, dan hipersensitifitas.2Obat ini harus digunakan dengan hati-hati, terutama pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler, dan sebaiknya menghindari penggunaan pada pasien dengan usia lanjut. Efek samping dari obat ini adalah memberikan efek pandangan kabur.2 Tabel 4. Karakteristik dari farmakologi obat antikolinergikAtropinSkopolaminGlikopirolat

Takikardi++++++

Bronkodilatasi+++++

Sedasi++++0

Efek antisialogue++++++++

Dikutip dari:Morgan GE. Anticholinergic drugs. In:Morgan G.E, Mikhail M.S, Murray M.J, eds. Clinical anesthesiology. 4th ed. New York: McGraw-Hill Companies,Inc; 2006.p.237-41.

4. Mencegah Terjadinya Resiko Aspirasi Lambung dengan Mengurangi Volume Cairan Lambung dan Menaikkan pH Cairan Lambung Aspirasi dapat terjadi selama induksi, pada ruang operasi atau pada saat transfer pasien. Aspirasi juga bisa disebabkan karena bronkospasme. Oleh karena itu penting untuk puasa sebelum operasi. Rekomendasi puasa dapat dilihat pada tabel 5.15

Tabel 5. Rekomendasi Puasa Untuk Mengurangi Resiko AspirasiJenis minumanWaktu puasa minimal (untuk semua umur)

Air putih2 jam

ASI4 jam

Makanan bayi6 jam

Susu formula6 jam

Makanan berat6 jam

Dikutip dari : Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration : application to healthy patients undergoing elective procedures. A report by the american society of anesthesiologists task force on preoperative fasting. Anesthesiology. 2011;114:495-511

Antagonis Reseptor HistaminGolongan ini memblok kemampuan histamin untuk menginduksi sekresi asam gaster dengan konsentrasi ion hidrogen yang tinggi. Oleh karena itu antagonis reseptor histamin meningkatkan pH gaster. Antagonisme dari reseptor histamin terjadi dalam cara yang selektif dan kompetitif.16-18Cimetidin Biasanya diberikan dengan dosis 300-800 mg oral dan 300 mg secara IV. Dosis 300 mg per oral (3-4 mg/kgBB) ini diberikan 1,5-2 jam sebelum induksi anestesi. Cimetidin memiliki onset kerja dalam waktu 1-2 jam dengan durasi kerja selama 4-8 jam. 16-18Untuk pasien yang sangat obesitas, dosis cimetidin perlu ditingkatkan. Cimetidin dapat menembus plasenta, namun efek samping terhadap janin belum terbukti. Terdapat peningkatan pada pH cairan gaster dan penurunan volume cairan gaster pada grup yang diberikan cimetidin. 16-18Cimetidin dapat menghambat berbagai fungsi sistem enzim oksidase hepar sehingga dapat memperpanjang waktu paruh dari berbagai obat, termasuk diazepam, chlordiazepoxide, theophylline, propanolol dan lidokain. Disritmia jantung, hipotensi, cardiac arrest, dan depresi SSP pernah terjadi setelah pemberian cimetidin. Efek samping ini mungkin terjadi pada pasien dengan penyakit berat setelah pemberian cimetidin IV yang cepat. Diduga, resistensi jalan nafas mungkin meningkat pada pasien asma karena cimetidin dapat menghasilkan unsupposed reseptor H2 yang dapat menyebabkan bronkokonstriksi. 16-18RanitidinRanitidin lebih poten, spesifik, dan kerja lebih lama dibanding cimetidin. Dosis ranitidin 150-300 mg secara oral. Dosis 0,25-1 mg/kgBB secara IV. Onset kerja dalam waktu 1-2 jam dengan durasi kerja selama 10-12 jam. Ranitidin 50-100 mg yang diberikan parenteral, akan menurunkan pH cairan gaster dalam 1 jam. Kontraindikasi pemberian ranitidin adalah pada pasien hipersensitifas terhadap H2 reseptor antagonis, penyakit ginjal, penyakit hati, dan porphyria. 16-18Famotidin Famotidin adalah penghambat reseptor H2 yang diberikan preoperatif untuk meningkatkan pH cairan gaster. Farmakokinetik dari famotidin mirip dengan cimetidin dan ranitidin, dengan pengecualian. Famotidin memiliki waktu paruh yang lebih lama dibanding keduanya. Famotidin pada dosis 20-40 mg/hari secara oral, dan 20 mg secara IV (0,5mg/kgBB/IV). Onset kerja dalam waktu 1-2 jam dengan durasi kerja selama 10-12 jam. Pemberian famotidin dalam waktu 1,5-3 jam preoperatif menunjukkan efektifitas dalam meningkatkan pH gaster. 16-18

AntasidaAntasida digunakan untuk menetralkan asam dalam gaster. Antasida dosis tunggal yang diberikan 15-30 menit sebelum induksi anestesi dengan dosis 600-1200mg tiap 8 jam pada orang dewasa dan 50-150 mg/kgBB/24 jam terbagi tiap 4-6jam pada anak-anak secara oral. Onset kerja antasida dalam waktu 30-35 menit dengan durasi kerja selama 6-8 jam. Antasida hampir 100% efektif dalam meningkatkan pH cairan gaster diatas 2,5. Antasida nonpartikuler (monosodium sitrat), sering diberikan sebelum operasi yang menginginkan peningkatan pH cairan gaster. Antasida nonpartikuler tidak merusak paru jika terjadi aspirasi pulmonal yang mengandung antasida. Suspensi koloid antasida lebih efektif dalam meningkatkan pH cairan gaster dibanding antasida nonpartikuler. Namun aspirasi cairan gaster yang mengandung antasida partikuler dapat menyebabkan kerusakan paru yang signifikan dan persisten, disamping peningkatan pH cairan gaster. Sekuele terhadap pulmonal bermanifestasi dalam bentuk edem pulmonal dan hipoksemi arteri. Bagaimanapun juga, antasida dapat meningkatkan volume cairan gaster, tidak seperti penghambat reseptor H2. Resiko terhadap aspirasi tergantung pada pH dan volume isi gaster.17,19-20

Proton Pump Inhibitor (PPI)OmeprazoleOmeprazole adalah golongan PPI yang menekan sekresi cairan lambung dengan cara berikatan pada pompa proton sel parietal guna meningkatkan pH dan menurunkan volume asam lambung. Dosis pada orang dewasa 40 mg/24 jam (0,5-1 mg/kgBB) secara oral maupun IV. Pada anak 20 kg dosisnya 20 mg. Pantoprazole bisa diberikan secara oral ataupun IV. Onset kerja omeprazole dalam waktu 2-6 jam dengan durasi kerja selama 24-48 jam. Pada pasien dewasa diberi dengan dosis 40 mg/IV, 30 menit sebelum induksi. 17,19-20Efek sampingnya adalah sakit kepala, agitasi dan kebingungan karena omeprazole melewati SDO. Efek gastrointestinal menyebabkan nyeri perut, mual, muntah. 17,19-20Pantoprazole Pantoprazole adalah golongan PPI yang bekerja cepat dan poten. Dosis pada orang dewasa 40 mg/24 jam (0,5-1 mg/kgBB) secara oral maupun IV. Pada anak 20 kg dosisnya 20 mg. Pantoprazole bisa diberikan secara oral ataupun IV. Pemberian pantoprazole IV dosis 40 mg dan ranitidin 50 mg, 1 jam sebelum induksi efektif dalam menurunkan pH dan volume asam lambung. Onset kerja pantoprazole dalam waktu 1 jam dengan durasi kerja selama 24 jam. 17,19-205. Mencegah Mual dan Muntah Post OperatifMetoklopramideMetoklopramide adalah antagonis dopamine yang menstimulasi motilitas gastrointestinal bagian atas, meningkatkan tonus spingter gastroesofagus, dan relaksasi pylorus dan duodenum. Selain itu, juga sebagai antiemetik. Metoklopramide mempercepat pengosongan lambung tapi belum diketahui efeknya pada sekresi asam dan pH cairan lambung. Dapat diberikan secara oral atau intravena. Dosis metoklopramide 5-20 mg/kgBB secara intravena biasanya diberikan 15-30 menit sebelum induksi. Dosis metoklopramide 10 mg secara oral. Onset kerja dalam waktu 30-60 menit jika diberikan secara oral dan 1-3 menit jika diberikan secara intravena. Durasi kerja metoklopramide selama 30-60 menit jika diberikan secara intravena dan 1-2 jam jika diberikan secara oral. 17,19-20Penggunaan sebagai obat gastrokinetik adalah pada pasien-pasien yang jumlah cairan gasternya besar seperti pasien persalinan, pasien yang dijadwalkan operasi emergensi dan baru saja makan, obesitas, pasien trauma, rawat jalan, dan pasien DM yang akan dilakukan gastroparesis sekunder. Bagaimanapun, metoklopramide tidak menjamin pengosongan lambung. 17,19-20

5-HT3 Reseptor AntagonisOndansetronOndansetron mmerupakan reseptor blok selektif serotonin 5-HT dengan sedikit atau tidak memberikan efek pada reseptor dopamin. 5-HT bekerja pada perifer (abdominal vagal afferent) dan sentral (chemoreceptor trigger zone daerah postrema dan nucleus traktus solitorius).17,21-22Indikasinya adalah profilaksis mual dan muntah. Dengan efek samping seperti sakit kepala mengantuk dan gangguan saluran cerna. Dosis ondansentron 0,15 mg/kgBB secara oral dan 0,05-0,15 mg/kgBB secara intravena diberikan 30 menit sebelum operasi. Onset kerja ondansentron dalam waktu 1-1,5 jam secara oral dan 30-60 menit secara intravena dengan durasi kerja selama 3-4 jam . 17,21-22TropisetronTropisetron merupakan asam endoleasetikester tropin yang memiliki daya selektif yang tinggi terhadap efek blok reseptor 5-HT3. Dibandingkan dengan ondansentron, tropisetron memiliki waktu paruh eliminasi yang lebih banyak (7,3 jam : 3,5 jam). Namun secara keseluruhan, kelebihan dan kekurangan tropisetron menyerupai ondansentron. Sebagai antiemetik tropisetron efektif dalam mencegah terjadinya muntah pada pasien kemoterapi dan radioterapi. Dosis tropisetron 5 mg/kgBB secara IV dengan onset kerja dalam waktu