precertificación de servicios médicos · 2019. 4. 5. · precertificación de servicios...
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Precertificación De Servicios Médicos
Información del Asegurado
Información Médica
Nombre Completo del Asegurado
1. Favor indicar diagnóstico principal
2. Favor Indicar fecha de los primeros síntomas
3. Favor Indicar fecha probable de admisión
4. Favor Indicar tiempo probable de estadía
6. Favor indicar el procedimiento a realizar
7. Nombre del médico tratante
Dirección del médico tratante
8. Nombre del médico que lo refiere
5. La condición se trata de: Hospitalización Ambulatorio Cirugía Electiva Estudios especiales
Teléfono
Dirección del médico que lo refiere Teléfono
9. Nombre del proveedor del servicio
Dirección del médico que lo refiere Teléfono
Número de Poliza
Dirección Residencia
Tel. Residencia Tel. Celular Tel. Oficina
Sexo: Email
Tiene Otro Seguro de Salud Sí No Sí su respuesta fue afirmativa indicar compañia
Número de Póliza Fecha de emisión
F M
Suma Asegurada
d
Fecha: m m a a a ad d
m m a a a ad d
FS-REC201-51 V. 03-25-19