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Pré-eclâmpsia e
Eclâmpsia
Prof. Dr. Ricardo de Carvalho Cavalli Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo
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Causas de Morte Materna
Fonte: Say L et al. Global Causes of Maternal Death, 2014; WHO
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Mortalidade Materna no Brasil
Fonte: CGIAE/SVS/MS,2013
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Epidemiologia da Hipertensão na Gestação
Khan et al. Lancet, 2012
Hipertensão: ~ 10% das gestações e Pré-eclâmpsia: 3-5%
10-15% da morbidade e mortalidade materno-fetais
Alto custo para o sistema de saúde
Fisiopatologia não estabelecida
Placenta
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MORBIDADES
Morbimortatalidade Materna
Descolamento prematuro da placenta
Coagulopatias
Insuficiência renal
Complicações Hepáticas
Complicações cerebrovasculares
Cardiovasculares
ACOG, 2013
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Classificação
• Hipertensão Arterial Crônica
• Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia
• Hipertensão Arterial Crônica
com Pré-eclâmpsia sobreposta
• Hipertensão Gestacional
National High Blood Pressure Education Program
(NHBPEP), 2000
Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’
Task Force on Hypertension in Pregnancy, Hypertension in Pregnancy, 2013
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• Presença de HA de qualquer etiologia
antes gestação ou antes da 20ª
semana de gravidez
• Hipertrofia cardíaca
• Ausência de proteinúria
• Fundo de olho com alterações típicas de hipertensão
• Uréia > 25 mg%; Creatinina > 1mg%
Hipertensão Arterial Crônica
Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’
Task Force on Hypertension in Pregnancy, Hypertension in Pregnancy, 2013
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PRÉ-ECLÂMPSIA
Hipertensão
Proteinúria
Edema
Precoce< 34 semanas
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Diagnóstico
National High Blood Pressure Education Program
(NHBPEP), 2000
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Diagnóstico
Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’
Task Force on Hypertension in Pregnancy, Hypertension in Pregnancy, 2013
RCF/ALTERAÇÃO VITALIDADE FETAL (*RCOG)
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• Agrava a hipertensão pré-existente – Sistólica
– Diastólica
• Desenvolve proteinúria – > 300mg/l em amostra urinária simples
– > 300 mg em urina de 24 horas
• Comprometimento de órgão alvo
HAC com PE sobreposta
Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’
Task Force on Hypertension in Pregnancy, Hypertension in Pregnancy, 2013
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• Elevação da PA no final da gravidez
e/ou durante o trabalho de parto
• Tende a se resolver rápido no
puerpério até 12 semanas
• Precede a instalação de hipertensão
arterial essencial na vida adulta
Hipertensão Gestacional
Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’
Task Force on Hypertension in Pregnancy, Hypertension in Pregnancy, 2013
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Pré-eclâmpsia
Spiral Artery and NK cells
Parham, 2004
NK cells regulators of maternal
spiral artery remodeling
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CONTROLE
Avaliação Materna Avaliação
fetal
Resolução da gestação
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Drogas hipotensoras
Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’
Task Force on Hypertension in Pregnancy, Hypertension in Pregnancy, 2013
• PS 140 a 169 e PD 90 a 109mmHg
• 29 RTC com 3350 mulheres
• Hipertensão Grave RR:0.49 (IC 0,40 a 0,60) com NNT 10
• Desfechos perinatais : sem diferença com anti-hipertensivos
Abalos et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
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Controle com hipotensores
• Alfa-metildopa
• Nifedipina Retard*
• Pindolol
National High Blood Pressure Education Program
(NHBPEP), 2000
Contra-indicados
Inibidores receptor angiotensina 2
Inibidores da ECA
Diuréticos*
Hidralazina*
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Exames Complementares
• Hemograma (plaquetas)
• Uréia e Creatinina
• Na+ e K+
• TGO
• Bilirrubinas
• Urina tipo I
• Ácido úrico
• Proteinemia/Albumina
• Enzimas hepáticas (TGO, TGP, DHL)
• Urocultura
• Proteinúria 24 horas
• Fundo de olho
• Eletrocardiograma
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Urgência hipertensiva
Pressão diastólica elevada >110mmHg
Distúrbios visuais: escotomas
Cefaléia
Epigastralgia
Hiperreflexia
Recomendações SOGESP 2012
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REPOUSO DLE
CONDUTA NA URGÊNCIA
HIPERTENSIVA
INTERNAÇÃO
MEDICAMENTOS
OUTRAS DROGAS HIPOTENSOR SULFATO DE
MAGNÉSIO
EXAMES VITALIDADE FETAL
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Tratamento da urgência
hipertensiva SEM sintomas
PA>160x110mmHg
CONTROLE DA
PRESSÃO
ARTERIAL
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URGÊNCIA HIPERTENSIVA
Ghanem & Movahed, 2008
ACOG, 2002
ACOG, 2002
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HIDRALAZINA
Esquema de utilização
• Ampola: 20 mg(1ml)
• Diluir até 10ml (9ml SF/AD)
• Iniciar com 5mg EV (2,5 ml em 5 minutos)
• Avaliar PA em 20 minutos
• Se redução de 20% ou PAD 100mmHg: observar
• Se não controlar PA: Repetir 5 a 10 mg EV a cada 20
minutos até a dose máxima: 40-100 mg
ACOG, 2002
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PREVENÇÃO
DA
ECLÂMPSIA
Tratamento da urgência
hipertensiva COM sintomas
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SULFATO DE MAGNÉSIO: Quando usar?
• PAD 120 mmHg
• Iminência de Eclâmpsia
• Eclâmpsia estabelecida
• HELLP estabelecida*
A recorrência de crises convulsivas
produz acidose láctica, piora estado geral
e provoca insulto hipertensivo agudo
(hemorragia cerebral e EAP)
Urgência hipertensiva
COM sintomas
*Recomendações SOGESP 2012
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Melhor controle da recorrência
de eclâmpsia, além de melhor
prognóstico materno-fetal
quando comparado a fenitoína e
diazepam.
Eclampsia Trial Collaborative Group, 1995
↓ 52%
↓ 67%
Proteção do SNC:
Sulfato de magnésio
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MgSO4 – ESQUEMA DE UTILIZAÇÃO
• Dose de ataque (4 a 6g):
• HCRP: 5 g/EV lentamente (15-20 min)
MgSO4 10% =1amp = 10ml = 1g
5g = 50 ml
• Dose de manutenção (1 a 3g) contínuo:
• HCRP: 2 g/EV a cada 2 h (MgSO4 10% = 20 ml): 24h
• Esquema de Pritchard (IM): 4g EV, 5g IM cada glúteo
• Esquema de Zuspan (EV): 4g EV, 1g por hora
Urgência hipertensiva
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“Em qualquer esquema, a medicação deve ser
mantida por 24 horas após a última convulsão, ou
por 24 horas após sua administração na iminência
de eclâmpsia”
“Tratamento até 72h após crise"
MgSO4 – ESQUEMA DE UTILIZAÇÃO
Urgência hipertensiva
MS, 2000 – Manual de Urgências e Emergências Maternas
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Nível de magnésio sérico (mg/dl)
Nível na gravidez normal
Abolição do reflexo patelar
Parada muscular e respiratória
Parada cardíaca
Nível terapêutico
1,5-2,5
4 - 8
9 - 12
15-17
30-35
Urgência hipertensiva
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• Vias aéreas pérvias
• Acesso venoso calibroso
• Sulfato de magnésio
• Ausculta da FCF
• Referência Serviço Terciário
• Estabilização e resolução da gravidez
ECLÂMPSIA
MS, 2000 – Manual de Urgências e Emergências Maternas
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Comprometimento respiratório severo
Bem-estar fetal
RCF
Hipóxia
fetal
Efeitos residuais da
hipóxia intermitente
Comprometimento da nutrição
Função respiratória (placenta)
Diminuição da função respiratória
Asfixia Morte
Insuficiência Útero Placentária
Vitalidade fetal
Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline.
SOGC Clinical Practice Guideline, 2007
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Avaliação da vitalidade fetal
Mobilograma *
Altura uterina*
Cardiotocografia
Ecografia • Geral (peso, idade, LA)
• Perfil biofísico
• Doppler
Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’
Task Force on Hypertension in Pregnancy, Hypertension in Pregnancy, 2013
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Prognóstico
• Pressão arterial acima de 160/110 mmHg
• Oligúria (diurese menor que 400ml/24 h)
• Creatinina crescente e acima de 1,2 mg/dl
• Sinais de encefalopatia hipertensiva e distúrbios visuais
(cefaléia, escotomas, epigastralgia)
• Evidências de hemólise (icterícia)
• Função hepática alterada (bilirrubinas, enzimas)
Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’
Task Force on Hypertension in Pregnancy, Hypertension in Pregnancy, 2013
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Hipertensão bom prognóstico
Resolver no termo – 39 semanas
Eclâmpsia e Síndrome HELLP
Estabilização clínica e resolução da gravidez
Hipertensão com prognóstico ruim
Resolver na maturidade fetal
Se imaturo induzir maturidade pulmonar fetal
Considerar condições maternas e fetais
Resolução da gravidez
Via de parto
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PUERPÉRIO
• Manter terapêutica anit-hipertensiva e
abordagem para urgências hipertensivas
• Reavaliar em 12 semanas
Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’
Task Force on Hypertension in Pregnancy, Hypertension in Pregnancy, 2013
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REPERCUSSÕES MATERNAS
• Hipertensão arterial crônica, IAM,
trombose venosa profunda, AVC,
Diabetes mellitus e doença renal crônica
• Quanto mais grave e precoce maior o risco
Ahmed et al., 2014
Charlton et al. 2014
• Intervenção no estilo de vida pós-parto
para melhorar o peso, perfil lipídico e
função vascular Wenger et al., 2014
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Grupos de Risco (Predição) 1º trimestre
• Hipertensão Crônica
• Obesas (IMC > 30) com dislipidemia
(CT ou TG > 200)
• Pré-eclâmpsia em gestação anterior
• Diabetes clínico (pré-existente)
Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’
Task Force on Hypertension in Pregnancy, Hypertension in Pregnancy, 2013
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Prevenção
• Administração de AAS
– Nível de evidência C:
• Redução de óbito fetal (quando introduzido até 20s)
– Nível de evidência B:
• Redução de HAG em pacientes de alto risco
– Nível de evidência A:
• Redução global de pré-eclâmpsia e em pacientes de
alto risco
Cochrane, 2007 / WHO 2014
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Prevenção
• Administração de cálcio
– Avaliar ingesta em pacientes do grupo de risco
– Repor 1-2g/d de Carbonato de Cálcio nas
pacientes do grupo de risco com baixa ingesta
– Introduzir até 20 semanas de gestação
Cochrane, 2010 / 2011
WHO 2014
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Prevenção
• Administração de cálcio
– Níveis de evidência B:
• redução global de pré-eclâmpsia
• Redução de pré-eclâmpsia em pacientes de baixo risco
– Níveis de evidência A:
• redução de pré-eclâmpsia em pacientes de alto risco
COM BAIXA INGESTA
• redução de morte materna
Cochrane, 2010 / 2011
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Ricardo C Cavalli
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo
Muito obrigado pela atenção!