pr xavier hébuterne · 2018. 9. 19. · p
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Pr Xavier Hébuterne CHU et Université de Nice
Questions posées
Evaluation nutritionnelle
Prise en charge par voie orale
Prévention et traitement de la dénutrition
Le Régime alimentaire
Prise en charge par voie entérale ou parentérale
La nutrition artificielle thérapeutique
Conséquences nutritionnelles des MICI chez l’adulte
Dénutrition protéino‐énergétique
Carences en vitamines et micro‐
nutriments
Diminution de la force musculaire
Sarcopénie et ostéopénie
Dénutrition protéino‐énergétique La dénutrition sévère est rare
chez l’adulte et se rencontre dans les formes sévères avec sténose et/ou fistule multiples
Selon les études 20 à 75% des malades présentent une perte de poids
L’IMC moyen d’une population française non sélectionnée de patients porteurs d’une maladie de Crohn est de 21
20
22
24
26
28
30
Crohn Témoins
Crohn Témoins
Geerling et al. Am J Clin Nutr 1998
Inde
x de
mas
se c
orpo
relle
P < 0.01
Dénutrition parfois sévère
Taux sériques de divers micro‐nutriments chez des patients atteints de maladie de
Crohn
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
VitC Cu
VitPP Zn Fe
VitB6
VitB1
VitB12
Folate
s
ß-caro
tene
VitE Ph
25-OH-D
3 CaM
gVitA
1,25-O
H-D3
Remission Flare up
% of
patient
s with
low serum
co
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tration of
micro
nutrient
Filippi et al. Inflamm Bowel Dis 2006
Apports alimentaires en divers micro‐nutriments chez des
patients atteints de maladie de Crohn
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Zn
Fibre
s
Folate
VitC Mg
VitB6
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VitB1
Ca
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Ret
inol
VitPP
VitB12 P
h
Remission Flare up Controls
% of
patient
s with
oral int
ake < RD
A
Filippi et al. Inflamm Bowel Dis 2006
La force musculaire est diminuée au cours de la maladie de Crohn
Mean (SD); CD, Crohn’s Disease Group; HGS, Maximal Hand-Grip Isometric Strength; LS, Maximal Leg Isometric Strength; HGE, Maximal Hand-Grip Isometric Endurance; LE, Maximal Leg Isometric Endurance; SUT, Sit-Up Test; FFM, Fat-Free Mass. * : significantly different from controls, p < 0.05 ** : significantly different from controls, p < 0.01 *** : significantly different from controls, p < 0.001 ‡ : significantly different from women, p < 0.05 ‡‡ : significantly different from women, p < 0.01
Schneider et al. Inflamm Bowel Dis 2008
Maladie de Crohn Contrôles Men
(n = 17) Women (n = 24)
Total (n = 41)
Men (n = 10)
Women (n = 15)
Total (n = 25)
HGS (N.kgFFM‐1) 6.8 (1.1) ‡ 5.8 (1.1) 6.2 (1.2) 6.7 (1.0) 6.5 (1.5) 6.6 (1.3)
HGE (N.kgFFM‐1) 4.9 (0.6)
‡‡ 4.0 (1.0) 4.4 (1.0) 5.2 (1.0) 4.8 (0.9) 4.9 (1.0)
LS (N.kgFFM‐1) 31.4 (7.4) ‡ 27.0 (4.9)
*** 28.8
(6.4)*** 37.8 (7.7) 34.5 (6.0) 35.8 (6.7)
LE (N.kgFFM‐1) 23.2 (6.4)
‡ 19.6 (3.7)
*** 21.1 (5.2)
*** 28.3 (6.3) 25.4 (5.4) 26.5 (5.8)
SUT (s) 29.1 (6.6) **
29.4 (4.6) ***
29.2 (5.5) ***
22.1 (3.7) 21.7 (2.0) 21.9 (2.8)
0
5
10
15
20
25
30
CD Controls0
10
20
30
40
50
60
70
CD Controls
Prev
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arco
penia (%)
P<0,01
43% des malades sarcopéniques sont ostéopéniques Tous les malades ostéopéniques sont sarcopéniques
Prev
alen
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steo
penia (%)
P<0,01
Prevalence de la sarcopénie et de l’ostéopénie au cours de la maladie de Crohn
Filippi et al. Inflamm Bowel Dis 2008
L’évaluation nutritionnelle des malades porteurs d’une MICI
Elle doit être systématique (maladie chronique) Bilan initial
Anthopométrique : poids, taille, IMC, poids de forme, Biologique : albumine, transthyrétine, vitamines B9, B12, D, fer sérique Evaluation quantitative et qualitative des ingesta +++ si possible avec
un diététicien Suivi
Peser le malade à chaque consultation (courbe de poids) Suivi biologique si nécessaire Ré‐évaluer les ingesta
Le plus Mesure de la densité minérale osseuse Evaluation de la masse (et de la fonction) musculaire
Questions posées
Evaluation nutritionnelle
Prise en charge par voie orale
Prévention et traitement de la dénutrition
Le Régime alimentaire
Prise en charge par voie entérale ou parentérale
La nutrition artificielle thérapeutique
Carences d’apports au cours des MICI
Anorexie, nausées, vomissements, douleurs
abdominales, syndrome occlusif
Trouble du contrôle de l’appétit dû à l’inflammation
chronique (rôle des cytokines et de la leptine)
Périodes de jeûne au cours des hospitalisations
Régimes abusifs (« sans sel » au cours des
corticothérapies, « sans résidu » prolongé)
Auto-régime d’exclusion
Prise en charge de la dénutrition par voie orale
Expliquer au malade comment manger avec sa MICI dès le début de la maladie
Privilégier la voie orale avant d’avoir recours à la nutrition artificielle
Fixer des objectifs en termes d’apports énergétiques et protéiques
Le rôle du diététicien est capital à ce stade Intervenir tôt sans attendre que la dénutrition ne s’installe
Eviter les erreurs de régime Enrichissement de l’alimentation Education thérapeutique Compléments nutritionnels oraux
Des outils simples et utiles !
Aliments et poussées des MICI
Maladie de Crohn : aucun aliment n’a fait la preuve d’un rôle dans la survenue de poussée
RCH : viande, protéines, alcool (soufre et sulfites) ????
Pas d’allergie alimentaire
Quels conseils diététiques ?
Pendant les poussées ? En dehors des poussées ?
En cas de maladie de Crohn grêlique
En cas de diarrhée abondante Boire, boire, boire ! Limiter les résidus sauf certains fruits et
légumes jusqu’à amélioration
Si forme très étendue ou fistule Repos digestif, aliments pré-digérés Moins puissant que les médicaments !
En cas de sténose Eviter les fibres (fruits, légumes,
céréales), peaux, noix, graines
En cas de maladie de Crohn colique ou de RCH
Les fibres : Accélèrent le transit Sont fermentées en gaz et acides
gras Mais… « nourrissent » la muqueuse du
côlon
Donc, régime sans résidus limité au temps de la poussée
En cas de corticothérapie
Pas de régime strict !
Limiter l’hyperphagie
Eviter les sucreries et limitr les graisses
Ne pas utiliser de sel à table
Augmenter les apports en protéines Supplémenter en calcium (1 g/j) et en
vitamine D (800 UI/j)
Pourquoi le régime sans résidus est‐il continué ?
Parce que le médecin oublie… Parce que le patient ne voit pas de diététicien
Parce que le patient est mieux sous ce régime
Parce que le patient a un syndrome de l’intestin irritable post‐inflammatoire
Que faire ?
Elargir le régime dès que la poussée régresse
Noter les aliments qui sont mal tolérés Les essayer dans de plus petites
quantités Trouver des équivalents dans les
mêmes groupes d’aliments
• Comme ce régime basé sur « l’alimentation ancestrale » efficace dans 91 maladies différentes dont la maladie de Crohn mais aussi l’asthme, la polyarthrite, le cancer, la SEP, la dépression, …
Questions posées
Evaluation nutritionnelle
Prise en charge par voie orale
Prévention et traitement de la dénutrition
Le Régime alimentaire
Prise en charge par voie entérale ou parentérale
La nutrition artificielle thérapeutique
Quelles sont les indications de la nutrition artificielle entérale ou parentérale au cours
des MICI chez l’adulte en 2012 ? Traitement de la poussée de MICI par la nutrition
artificielle : Pas d’indication dans la RCH Dans la maladie de Crohn, si : ○ Refus ou contre‐indication des autres thérapeutiques ○ En cas d’impasse (échec des biothérapies), pour passer un cap
Traitement des abcès intra‐abdominaux de la maladie Crohn
Prise en charge péri‐opératoire Prise en charge de la dénutrition sévère et/ou des
complications (grêle court et fistule)
Nutrition entérale vs Corticoïdes chez l’adulte
Cochrane 2009
Type de nutrition entérale
Cochrane 2009
Prise en charge thérapeutique d’un abcès au cours d’une maladie de Crohn iléale
Premier temps : Drainage radiologique Antibiothérapie à large spectre efficace sur les BGN
Nutrition entérale/parentérale exclusive
Second temps discussion entre : Anti TNF Chirurgie
Prise en charge péri‐opératoire Cf. Recommandations SFNEP/SFAR nutrition péri‐opératoire
Etude récente dans la maladie de Crohn :
15 patients consécutifs traités par NP pré‐opératoire (18 à 90 jours) comparés à 105 malades sans nutrition
Rémission clinique (CDAI < 150) pré‐opératoire chez tous les malades du groupe NP
Amélioration des paramètres nutritionnels ○ Poids : 56,7 ± 8,3 vs 54,3 ± 9,4 (P<0,01)
○ Albumine : 39 ± 4 g/L vs 34 ± 6 g/L (P<0,01)
Pas de complications post‐op dans le groupe NP vs 29/105 malades dans le groupe contrôle historique
S. Jacobson Scan J Gastroenterol 2012
Neuro
gériatrie
SIDAAutres
Cancer ORL
Maladie digestive
Malabsorption5%
Pancréas17%
Foie/VB5%
MICI27%
Divers7%
Oesophage22% Estomac
17%
Place de la NEAD au cours des MICI
Affections responsables de la mise en NED
chez 1397 malades dans 23 centres européens
Hébuterne et al. Clin Nutr 2003
Affections sous-jacentes responsables de la mise en Nutrition parentérale de longue durée de 222 malades
répartis dans neuf centres experts en Europe
Durée médiane du support nutritionnel : 7 ans
Van Gossum et al. Clin Nutr 2001
Rehabilitation des patients en nutrition parentérale à
domicile
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Crohn Isch Mot Rx Cong Cancer AIDS
NullPartialTotal
Howard et al. JPEN 1991
Devenir des malades en NPAD après 6 à 12 mois de suivi
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Crohn Vascular Radiation Cancer AIDS Other
Still on HTPN Stopped Dead
% o
f pa
tien
ts
Van Gossum et al. Clin Nutr 2001
Place du Modulen IBD
Modulen IBD est un mélange nutritif semi élémentaire liquide, complet, de formule nutritionnelle équilibrée et isoénergétique.
La source protéique de Modulen IBD est la caséine.
Un procédé industriel adéquat permet de préserver le contenu de la caséine en Transforming Growth Factor‐β2 (TGF‐ β2), un facteur de croissance impliqué dans la régulation de l’inflammation, la répartition tissulaire, la différenciation et le contrôle de la croissance cellulaire.
Place du Modulen IBD
Modulen IBD un intérêt théorique supérieur aux produits polymériques standard pour la nutrition entérale de l’adulte et de l’enfant porteur d’une maladie de Crohn en poussée.
Néanmoins, il n’existe pas à ce jour de données cliniques comparatives (versus un autre produit de nutrition entérale polymérique ou semi élementaire) permettant de confirmer cliniquement la supériorité de Modulen IBD par rapport aux produits standards (conclusions des méta-analyses et des recommandations de l’ESPEN).
Place du Modulen IBD Cependant, Modulen IBD est très souvent utilisé
chez les adultes et les enfants chez qui la nutrition entérale est proposée, pour trois raisons : 1. Cet avantage théorique
2. L’excellente tolérance du produit dans cette indication
3. La palatabilité du produit. En effet, ce produit de nutrition entérale peut être soit administré par sonde, soit bu et il est de fait que certains patients préfèrent boire le produit, ce qui leur évite une sonde naso‐gastrique ou une gastrostomie.
Questions posées
Evaluation nutritionnelle
Prise en charge par voie orale
Prévention et traitement de la dénutrition
Le Régime alimentaire
Prise en charge par voie entérale ou parentérale
La nutrition artificielle thérapeutique
Alimentation thérapeutique
Oméga-3 Probiotiques
n-3 et MICI : arguments épidémiologiques et expérimentaux
Incidence faible des MICI chez les esquimaux
Augmentation de l’incidence au Japon corrélée à la diminution de la consommation de n-3
Ratio n-6/n-3 plus élevé chez des Crohn que chez des témoins
Prévention des colites expérimentales chez le rat par les n-3
Biosynthèse des eicosanoïdes
n‐3 et MICI :études de supplémentation
Plusieurs études non contrôlées en général assez décevantes
Nombreuses réserves méthodologiques : nombre de patients étudiés en général trop faible
suivi en général insuffisant
doses d’oméga3 utilisées variant du simple au double
utilisation concomitante d’autres traitements pouvant masquer un effet thérapeutique des n‐3
Mauvaise compliance et nombre de patients qui sortent des études souvent important, du fait d’une mauvaise tolérance digestive des capsules contenant les huiles de poisson
L’étude italienne
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mois de suivi
Patie
nts
en
rém
issi
on (
%)
P<0,01
78 patients en rémission depuis en moyenne 7 mois (3-23 mois), ont été randomisés pour recevoir soit un placebo, soit 9 capsules gastro-protégées enrichies en n-3
Apport quotidien de 1,8 g d’EPA et de 0,9 g de DHA
Belluzzi et al. N Engl J Med 1996
Effet d’une supplémentation en huiles de poisson sur la prévention des récidives de
maladies de Crohn en rémission
Feagan et al. JAMA 2008
Mechanismes d’action des probiotiques au cours des MICI
Inhibition des entérobactéries pathogènes Diminution du pH intra‐luminal Sécrétion de protéines bactéricides Inhibition de l’invasion épitheliale
Amélioration de la barrière intestinale Production d’AGCC Augmentation de la sécrétion de mucus
Immunomodulation Sécrétion d’ IL10 et de TGFβ expression Stimulation de la
production d’IgA Diminution de l’expression du TNF‐alpha
Synthèse des essais contrôllés qui ont évalué l’intérêt des probiotiques au cours des MICI
Auteur (date) Probiotique Situation clinique Resultat Plein, Hotz (1993) S. boulardii CD: Maintenance of remission ↓ diarrhea vs. placebo
Malchow (1997) E. Coli Nissle 1917 CD: Maintenance of remission ↓ relapse vs. placebo
Guslandi (2000) S. boulardii CD: Maintenance of remission ↓ relapse vs. mesalazine
Prantera (2000) Lactobacillus GG CD: Postoperative prevention No benefit
Marteau (2004) Lactobacillus johnsonii CD: Postoperative prevention No benefit
Kruis (1997) E. Coli Nissle 1917 UC: Maintenance of remission Equal to mesalazine
Rembacken (1999) E. Coli Nissle 1917 UC: Maintenance of remission Equal to mesalazine
Kruis (2001) E. Coli Nissle 1917 UC: Maintenance of remission Equal to mesalazine
Ishikawa (2003) Bifibobacteria-fermented milk
UC: Maintenance of remission Superior to placebo
Allemands (2004) E. Coli Nissle 1917 UC: Maintenance of remission Equal to mesalazine
Gionchetti (2000) VSL#3 Maintenance of remission of chronic pouchitis
Superior to placebo
Mimura (2002) VSL#3 Maintenance of remission of chronic pouchitis
Superior to placebo
Gionchetti (2003) VSL#3 Prevention of pouchitis after ileostomy closure
Superior to placebo
Conclusion La prise en charge nutritionnelle est évidemment
très importante au cours des MICI et va du dépistage de la dénutrition à la nutrition artificielle dans les cas les plus graves.
L’absence de réseaux de soins spécifiques pour les malades porteurs de MICI rend difficiles le recours à des bilans nutritionnels exhaustifs et à la prise en charge diététique ; ceci induit une perte de chance pour les malades qui ne sont pas suivis dans les centres spécialisés.
Sommet du Mont‐blanc : 6 juillet 2010 à 13h00
Six malades porteurs d’une MICI, gravement atteints, atteignent le sommet du Mont‐blanc en compagnie des guides et de leurs médecins