RHEUMATOID ARTHRITIS

Kelompok 3RHEUMATOID ARTHRITISAnggota:

Byas Muhammad Fadhlillah (4111121086)Ulfa Dian Pratiwi (4111131002)Moch. Burhannudin Silmy (4111131004)Anugerah Barita Firman (4111131008)Hendri Rahmat (4111131035)Intan Monica (4111131045)Leni Herlina (4111131049)Diella Aisyah Rismadinna (4111131052)Indah Novita Pratiwi (4111131054)Winda Radea (4111131077)Androfov Hamonangan H (4111131087)Yuliani Fitria Dewi (4111131139)Vidia Kamila Noviyanti (4111131143)Farah Shafira (4111131169)Ulfa Luthfiani Nurkamila (4111131182)

SKENARIOSeorang perempuan usia 50 tahun datang dengan keluhan nyeri pada seluruh persendian yag sudah dirasakan lebih dari 3 bulan dan semakin memberat.Keluhan disertai adanya panas badan yang tidak terlalu tinggi, berkurangnya nafsu makan dan badan terasa lemah. Sejak 2 minggu yang lalu penderita juga merasakan cepat merasa capai bila berjalan, yang biasanya tidak pernah penderita rasakan.Keluhan awalnya hanya nyeri di pergelangan tangan, lama kelamaan hampir seluruh persendian terasa sakit. Sesudah berjalan lebih dari 1 bulan sering terjadi kekakuan pada lutut atau pada persendian lain yang biasa digerakkan. Kekakuan sendi dirasakan sering kali lebih dari 1 jam. Berat badan turun > 10 kg dalam 2 bulan terakhir. Penderita sudah berobat ke beberapa klinik dan dokter umum tetapi nyeri berkurang selama minum obat, setelah itu nyeri lagi. Obat-obat yang pernah diminum paraetamol, peroksikam, deksametason, prednison.Status GeneralisKU: tampak sakit sedang(T: 120/80 mmHg, N 100x/m, R 30x/m, S 37,5oC)Tampak meringis kesakitan seyiap persendian digerakkan, tampakBeberapa jari tangan kanan dan kiri menyerupai leher angsa (swan neck finger) dan deformitas Boutonniere.Mata: konjungtiva : anemia +/+, Sclera : kemerahan +/+Leher: a/r cervicalis anterior teraba masa 3 buah ukuran 2x2 cm, kenyal, mobile, tidak nyeri.Thorak : hemitorak kanan: Inspeksi: pergerakan tertinggal Palpasi: sela iga menyempit, vocal fremitus menurunPerkusi: mulai ics ke 2 ke bawah, dullAuskultasi : mulai ics 2 ke bawah suara napas menurun, vocal resonan menurunAbdomen : SplenomegaliEktremitas : a/r genu dextra dan sinistra tampak edema, rubor(+), dolor(+), kalor (+), ROM terbatasTampak beberapa jari tangan mengalami deformitas swanneck finger dan deformitas Boutunniere a/r sikut kanan tampak nodul ukuran 2x2 cm, kenyal,unmobile, tidak nyeri, tidak kemerahanPemeriksaan Lab :Hb: 8 gr/dl, Leukosit: 12000?mm3 Ht: 24% Trombosit: 200.000/mm LED: 80 SADT: eritrosit : normokrom normositer, normoblas (-)Urin rutinEritrosit 10-15, protein (+)

Pemeriksaan tambahan :CRP: 1picogram/mlRheumatoid factor: 100 U/mlFoto wrist joint: gambaran erosi/ dekalsifikasiFoto genu : tak tampak erosi, tak tampak dekalsifikasiFe serum turun, ferritin turun TIBC NormalThorax foto :

CASE OVERVIEW

DD:Reumatoid Artritis (RA)SLE (Systemic lupus erythrmstosus)3. Pseudogout4. Septic Artritis

DK:Reumatoid Artritis

DEFINISIReumatoid artritis adalah penyakit autoimun yang ditandai dengan inflamasi sitemik kronik dan progresif, dimana sendi merupakan target umum. Manifestasi klinik klasik reumatois artritis adalah poliartritis simetrik.KRITERIA DIAGNOSISMenurut American College of Rheumatology tahun 1987

Gejala dan tandaDefinisi1Kaku pagi hari (morning stiffness)Kaku pada sendi dan sekitarnya di pagi hari, yang berlangsung dalam waktu minimal 1 jam sebelum perbaikan maksimal.2Artritis pada 3 sendi atau lebihMinimal 3 area sendi mengalami pembengkakan jaringan lunak atau efusi sendi (bukan penulangan saja) yang diamati oleh dokter secara simultan. Keempat belas sendi yang mungkin terkena adalah sendi PIP, sendi metakarpofalangeal, pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki, dan sendi metatarsofalangeal kiri dan kanan.3Artritis pada sendi tanganMinimal 1 area sendi mengalami pembengkakan, pada pergelangan tangan, metakarpofalangeal, atau interfalang proksimal.4Artritis simetrikKeterlibatan sendi secara bersamaan di area yang sama pada kedua sisi tubuh (artritis bilateral pada sendi interfalangeal proksimal, metakarpofalangeal, atau metatarsofalangeal dapat diterima tanpa simetris absolut).Diperlukan empat dari tujuh kriteria untuk mengklasifikasikan pasien sebagai menderita artritis reumatoid Pasien dengan 2 atau lebih diagnosis klinis tidak dieksklusikan.

Kriteria 1 sampai dengan 4 minimal telah bermanifestasi minimal 6 minggu. Kriteria 2 sampai dengan 5 harus diamati oleh dokterMANIFESTASI KLINISGejala ArtikularPoliartritis (Sendi yang terlibat pada umumnya simetris, meskipun pada presentasi awal bisa tidak simetris), Kaku pagi hari lebih dari 1 jam, Artritis erosif, Deformitas swan neck finger, deformitas BoutunierreSendi yang terlibatFrekuensi keterlibatan (%)Metakarpofalangeal (MCP) Pergelangan tangan Interfalang proksimal (PIP) Lutut Metatarsofalangeal Pergelangan kaki Bahu Midfoot (tarsus) Panggul Siku Akromioklavikular Vertebra servikal Temporomandibular Sternoklavikular 85 80 75 75 75 75 60 60 50 50 50 40 30 30 Gejala ektraarttikular

Konstitusional: demam, anoreksia, kelelahan (fatigue), kelemahanNodul Reumatoid: lokasi paling sering terjadi pada bagian sikuMata: keratoconjungtivitis sicca, sklertitis, episkleritisKardiovaskular : pericarditis, efusi pericardialParu-paru: efusi pleura, interstitial fibrosisHematologi: anemia penyakit kronik, eosinofiliaGinjal: Amylordosis, glomerulus

STADIUM RHEUMATOID ARTHTRITISStadium sinovitisPerubahan dini pada jarigan sinovial yang ditandai dengan hiperemis, edema karena kongesti, nyeri saat bergerak dan istirahat, bengkak, kaku.

2. Stadium destruktifTerjadi kerusakan sinovial, juga terjadi kerusakan pada jaringan sekitarnya

3. Stadium deformitasTerjadi perubahan secara progresive dan berulang, deformitas dan gangguan fungsi sendi menetap.

BASIC SCIENCEANATOMIJenis sendi yang memiliki sinovial memiliki karakterisktik yang sama. Karakteristik tersebuut ntara lain :1. Kartilago hialin : untuk bantalan 2 tulang2. Ligamen kapsuler : jaringan fibrosa yang membungkus kartilago3. Membran sinovial : melapisi kapsul dan menutup bagian yang tidak ditutupi kartilago4. Cairan sinovial : jernih, berwarna kuning muda, Leukosit , 200/mm3. Pada Reumatoid Artriis viskositasnya menurun dan retikulositnya meningkat hingga 15.000-20.000/mm3 sehingga cairan sinovial menjadi tidak jernih5. Struktur ekstra kapsuler Otot/tendon : untuk menggerakan sendi

Macam-macam sendi berdasaran pergerakannyaSinartosis tidak dapat digerakkanSinartosis sinfibrosis : antar tulang dihubungakn dengan jaringan fibrosaSinartrosis sinkondrosis : dihubungkan oleh kartilago (antar segmen vertebrae, antara sternum & costae)Sinartrosis : persambungan tulang dipisahkan oleh jaringan tulang (os ilium, os ischium, os pubikum)Diartrosis dapat digerakkanSendi peluru- Sendi luncurSendi pelana- Sendi engselSendi putar

Macam-macam sendi berdasarkan ukuranSendi besar: Lutut, siku, pergelangan kakiSendi kecil : Interfalang proksimal (PIP) , Metakarpofalangeal (MCP ), Metatarsalfalangeal (MTP), Interfalang distal (DIP

IMMUNOLOGISifat-sifat dan Fungsi Limfosit TLimfosit T tidak dapat mengenali epitop secra langsungAktivasi limfosit T membutuhkan molekul penyaji epitop (MHC) yang dimiliki oleh sel penyaji (APC) contoh APC : sel makrofag, sel dendritik, sel alngerhansTerdapat subpopulasi. Limfosit CD4+ dan CD8+Limfosit TCD4+ Th1 atau Th2Limfosit TCD 8+ Tc (sitotoksik)

Limfosit Th1Mengenali epitop yang disajikan MHC kelas IIMenghasilkan sitokin IL-2, IFN-,TNF-,Menstimulasi limfosit B berdeferensiasi untuk menghasilkan antibodiBertanggung jawab untuk mengawali respon limfosit B berproliferasi dan mengahsilkan IgMMengaktifkan sel makrofag untuk menghancurkan mikroorganisme intraseluler

Limfosit Th2Mengenali epitop yang disjikan oleh MHC kelas IIMenghasilkan sitokin IL-4, IL-5Mengaktifkan sel B membuat antibodi netralisasi

Limfosit Tc (Sitokin/CD8+)Mengenali epitop yang disajikan oelh MHC kelas IBerfungsi sebagai respon imun adaptifSel sasaran: Sel terinfeksi virus, Sel terinfeksi bakteri intraselular, Sel yang mengalami transformasi (sel kanker)Mekanisme pengahancuran selLimfosit Tc mrenghasilkan perforin dan granzyme yang mampu melisiskan membran sel.

ETIOLOGIMultifaktorial reaksi autoimunFAKTOR RISIKOJenis kelaminRiwayat keluarga yang menderita Reumatoid ArtritisUsiaPaparan salisilat dan merokokKonsumsi kopi lebih dari tiga cangkir sehariMakanan tinggi vitamin D, konsumsi teh berhubungan dengan penurunan risiko.Faktor PredisposisiGenetikVariasi alel HLA (HLA DR4) yang mengkode MHC kelas IINon MHC seperti reseptor Fc, reseptor TNF, reseptor NKFaktor genetik berperan penting terhadap kejadian Reumatoid Artritis, dengan angka kepekaan dan ekspresi penyakit sebesar 60%. Pada kembar monozigot mempunyai angka kesesuaian untuk berkembangnya Reumatoid Artritis lebih dari 30%.

Faktor PresipitasiInfeksiBeberapa virus dan bakteri diduga sebagai agen penyebab penyakit. Seperti pada tabel berikut :

Agen InfeksiMekanisme PatogenikMycoplasma Parvovirus B19RetrovirusEnteric bacteriaMycobacteriaEpstein-Barr VirusBacterial cell wallsInfeksi sinovial langsung, superantigenInfeksi sinovial langsungInfeksi sinovial langsungKemiripan molekulKemiripan molekulKemiripan molekulAktifasi makrofagPATOFISIOLOGI

PEMERIKSAAN PENUNJANGThe American Collage of Rheumatology Subcommitte on Rheumatoid Arthritis (ACRSRA) merekomendasikan pemeriksaan laboratorium dasar: darah perifer lengkap, faktor reumatoid, laju endap darah atau C-reactiveprotein (CRP).Pemeriksaan fungsi hati dan ginjal juga direkomendasikan karena akan membantu dalam pemilihan terapi.Foto polos dan MRI

Pemeriksaan PenunjangPenemuan yang mennunjangC- Reactive proteinMeningkat > 0,7 picogram/mLLaju endap darahMeningkat > 30 mm/jamHb & HematokritSedikit menurunJumlah leukosit Mungkin meningkatJumlah trombositBiasanya meningkatFungsi hepar Normal atau fosfatase alkali sedikit meningkatReumatoid Factor30 % hasil negatif pada stadium awal diulang 6-12 bulanFoto Polos sendiNormal atau osteopenia atau erosi dekat celah sendi pada stadium awalACPPSensitivitasnya meningkat bila dikombinasi dengan pemeriksaan reumatoid factorCairan Sinovial celah sendi (stadium dini)Jumlah leukosit 5.000 - 50.000/mm3UrinalisisHematuria mikroskopik atau protein uria bisa ditemukan pada kebanyakan penyakit jaringan ikatRekomendasi evaluasi Reumatoid Artritis awalEPIDEMIOLOGIPrevalensi Reumatoid artritis di Indonesia sebanyak kurang dari 0,4%.Lebih banyak ditemukan pada perempuan terutama pada usia 45-65 tahun dibandingkan dengan laki-laki dengan rasio 3:1.Onset penyakit sering terjadi pada sekade ke 4 dan ke 5. Prevalensi semakin meningkat seiring bertambahnya usia dimana masa puncaknya pada usia 65-75 tahun.PENATALAKSANAANTujuan Terapi RA

Mengurangi inflamasi Meringankan rasa nyeri Mempertahankan fungsi Melindungi struktur artikulasi Mengontrol keterlibatan sistemik

31Istirahat akan meringankan gejala dan bisa menjadi salah satu faktor penting dalam terapi.

Splinting dapat berguna dalam mengurangi pergerakan yang tidak diinginkan pada sendi yang mengalami inflamasi.

Olahraga (exercise) bertujuan mempertahankan mobilitas sendi dan kekuatan otot.

Berbagai alat bantu gerak dapat membantu mengatasi sendi yang mengalami deformitas sehingga rasa sakit berkurang dan fungsi dapat terdukung.

Edukasi pada pasien dan keluarganya akan membantu meningkatkan kesadaran akan potensi akibat dari RA serta membuat penyesuaian gaya hidup.

Operasi, bertujuan melaksanakan pengurangan disabilitas serta pengurangan rasa nyeri. Operasi tangan yang rekonstruktif juga dapat meningkatkan fungsi kosmetis dan fungsi pergerakan. Bentuk-bentuk operasi di antaranya adalah arthroscopic synovectomy

NON-FARMAKOLOGIBerikut adalah obat-obat yang dapat digunakan untuk terapi RA.

Kontrol gejala dari proses inflamasi lokal dengan NSAIDPenggunaan obat-obat seperti aspirin dan NSAID (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs) lainnya memiliki efek minimal terhadap perkembangan penyakit, tetapi mereka sangat efektif dalam mengurangi gejala inflamasi dengan bekerja memblok aktivitas enzim COX. Dampaknya adalah produksi prostaglandin, prostacyclin, dan thromboxane yang terhambat terhambat sehingga muncul efek yang bersifat antiinflamasi, antipiretik, dan analgesik.

2. Terapi GlukokortikoidGlukokortikoid oral dosis rendah dapat mensupresi gejala inflamasi dan menghambat perkembangan erosi tulang. Glukokortikoid intraartikular seringkali memberikan keringanan transien terhadap gejala apabila terapi sistemik medis gagal mengatasi inflamasi. Pulsasi setiap bulan beserta glukokortikoid dosis tinggi dapat bermanfaat bagi pasien dan mempercepat respons terapi DMARD. Terapi glukokortikoid sistemik dapat memberikan terapi gejala yang efektif pada pasien dengan RA.

FARMAKOLOGI3. Agen AntisitokinSitokin dijadikan sasaran obat antagonis dalam menangani penyakit inflamasi yang dimediasi sel T, misalnya RA. Bentuk larutan reseptor TNF dan antibodi anti-TNF adalah bukti kesuksesan pertama dari metode ini. Efeknya adalah penghambatan migrasi leukosit ke lokasi inflamasi. Intervensi pada sitokin IL-1 juga memberikan efek yang sama. Agen antisitokin memegang peraman penting dalam peranan RA, karena agen ini efektif dalam meringankan gejala pasien RA baik yang belum pernah diberikan DMARD maupun yang gagal ditangani dengan DMARD. Efeknya mencakup perlambatan kerusakan sendi dan perbaikan disabilitas. Akan tetapi, agen antisitokin memiliki efek samping seperti reaktivasi tuberculosis dorman, pembentukan ANA dan antibodi anti-DNA, reaksi infusi dan injeksi, dan efek samping yang jarang seperti demyelinisasi sistem saraf pusat.

4. Agen Biologis LainnyaImunomodulator biologis belum diterima secara resmi sebagai terapi RA, tetapi agen-agen ini menunjukkan prospek yang menjanjikan. Contoh imunomodulator biologis adalah rituximab, antibodi monoklonal yang berikatan dengan antigen CD20 pada limfosit B, dan CTLA4Ig (Cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4- IgG1) yang dapat mencegah aktivasi sel T. CTLA4Ig ditemukan membantu meringankan gejala RA secara signifikan pada pasien yang telah menerima methotrexate.

5. Terapi ImunosupresifObat-obat imunosupresif seperti azathioprine, leflunomide, cyclosporine, dan cyclophosphamide efektif dalam penanganan RA. Efek terapeutik yang dihasilkan sama dengan DMARD dan tidak lebih baik dari DMARD. Obat-obat ini memberikan berbagai efek samping (contoh: neoplasma akibat cyclophosphamide), oleh karena itu terapi imunosupresif disimpan untuk pasien yang gagal diterapi dengan DMARD dan terapi antisitokin. Metabolisme leflunomide akan menghambat enzim pada jalur biosintesis pirimidin. Kerja utama leflunomida adalah inhibisi proliferasi limfosit T. Efek pada pasien RA berupa kontrol gejala RA dan perlambatan kerusakan sendi. Leflunomide juga bisa digunakan secara kombinasi dengan methotrexate. Efek samping berupa pertambahan enzim hati terjadi pada >50% pasien yang mengkombinasikan leflunomide dengan methotrexate dan 5% pasien yang menerima leflunomide saja.

PROGNOSISQAV: dubia ad bonamQAF: dubia ad bonam

Faktor yang mejadikan prognosis burukPoliartritis generalisata (sendi yang terkena >20)LED dan CRP yang tinggi walau sudah diterapiManifestasi ektraartikulerDitemukannya erosi pada radiologi polos dalam kurun waktu 2 tahun sejak onset

BHPMedical IndicationBeneficence: dokter mampu menegakkan diagnosis Reumatoid artritis berdasarkan.Anamnesis: poliartritis sejak 3 bulan, lemah badan, berat badan menurun, kaku sendi, nafsu makan menurunPemeriksaan fisik: skleritis, limfadenitis, swan neck finger, deformitas bouturienne, nodul reumatoid, ICS menyempit, VR dan VF menurun, ICS II ke bawah dull.Pemeriksaan Lab: Hb , Hematokrit , leukositosis ringan, hematuria, proteinuria, CRP , RF , gambaran radioopak pada hemithoraks kanan, erosi pada wrist joint, Fe , Feritin , SADT normokrom normositer

Patient PreferencesAutonomi: dokter harus memberikan informed concent terhadap tindakan dan penatalaksanaan yang akan dilakukanBeneficence: dokter memberikan edukasi mengenai penyakitnya dan pengobatannya pada pasien dan keluarga

Quality of Life Non-maleficence: dapat mencegah terjadinya komplikasi dengan melakukan penatalaksanaan yang tepat dan adekuat dan dapat mencegah terjadinya efek samping dari obat kortikosteroid

Contextual FeaturesJustice: menghargai hak sehat pasien dengan memberikan pengobatan yang proporsional tanpa membedakan suku, agama dan ras.