powerpoint presentation · parapneumonische effusie en pleura-empyeem: •sample gebruiken voor...
TRANSCRIPT
29-11-2017
1
Wat elke (dienstdoende) internist moet weten van infectieziekten
Snappercursus juni 2017
Denise Telgt en Jan Jelrik Oosterheert
Inhoud
• Antibiotica en resistentie
• Pneumonie
• S. aureus bacteriëmie
• Urineweginfecties
• Virale hepatitis
• Huid- en weke delen infecties
Antibiotica en resistentie
K. pneumoniae 3e gen cefalopsorine R 2010 2015
Wat is ESBL?
29-11-2017
2
De β-lactamase trap
Penicillinases
Breed-spectrum penicillinase (TEM-1, SHV-1)
Cephalosporinase
(ESBLs, AmpCs)
Carbapenemase (MLB,KPC,OXA)
Reizen: ESBL acquisitie
Arcilla MS. Lancet Infect Dis 2017
Arcilla MS. Lancet Infect Dis 2017
Arcilla MS. Lancet Infect Dis 2017
Resistentie - gebruik
29-11-2017
3
Furuya EY. Nat Rev Microbiol 2006
Veeteelt
Nethmap 2016
Alejandro D-G J Antimicrob Chemother 2016
Waar zoek je resistentie op?
Nuttige sites • http://www.swab.nl/swab/cms3.nsf/viewdoc/2
0BCD3983B5C390AC12575850031D33D
• http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx?Instance=GeneralAtlas
• http://cddep.org/sites/default/files/swa_2015_final.pdf
• Kennis van lokale resistentiepatronen (lokale “AB boekje”
29-11-2017
4
Wright GD. Nat Rev Microbiol 2007
Nieuwe middelen
Faagtherapie hoe reel is dit??
https://www.youtube.com/watch?v=yGsjQtDBh6o
bacteriofaag
• Virus met sterke specificiteit voor een bacteriesoort
• Alleen Lytische fagen zinvol
bacteriofaag
• Voordeel:
• Zeer Specifiek ( geen collateral damage)
• Omzeilen antibioticaresistentie
• Nauwelijks ( gerapporteerde) bijwerkingen
29-11-2017
5
Bacteriofaag
• Nadeel
• Het zuiveren van fagen is ingewikkeld (in het Westen GLP en GCP)
• Patiëntmateriaal moet in vitro getest worden gezien de grote specificiteit
• Vanwege resistentievorming is er een mix van fagen nodig
• Nauwelijks gecontroleerd onderzoek…
https://amr-review.org
Antimicrobial stewardship
• Alle inspanningen van een gezondheidszorginstelling om het gebruik van antimicrobiële middelen te optimaliseren
• Doelen:
– verbeteren van uitkomsten
– zorg dragen voor kosteneffectieve behandeling
– minimaliseren onbedoelde consequenties
• toxiciteit
• resistentie
Goed antibioticagebruik = doel
AMBU-65
therapietrouw
Waar is evidence voor gevonden?
Guideline adherence
Streamlining
IV/PO switch
TDM
List of restrictive antimicrobials
Bedside consult S.aureus bacteremia
Schuts EC. Lancet Infect Dis 2016
Start smart then focus (cf verstandig kiezen, doematigheid)
29-11-2017
6
Interventies Persuasief educatie lokale opinieleiders reminders audit en feedback Restrictief pre-authorisatie formulariumrestrictie selectieve rapportage automatische stoporders Structureel uptodate richtlijnen elektronisch EPD snelle diagnostiek
Brown DP. Cochrane 2013
Res
iste
nti
e
Ge
bru
ik
Stew
ard
ship
Take home
• Antibioticaresistentie neemt wereldwijd toe
• Doelmatig gebruik essentieel
• Mogelijke aanpak:
1. A-team
2. Beperking AB (veeteelt)
3. Nieuwe AB
4. Alternatieven
Pneumonie
68-jarige man
• Mei 2016. VG: BPH
• 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortademigheid
• AH 32/minuut, SO2 88%
RR 100/55 hartfrequentie 120
Bronchiaal ademgeruis en
crepiteren ROK.
• Ureum 8
• Hoe schat u de ernst in?
• Waarvoor gebruikt u die gegevens?
29-11-2017
7
PSI CURB-65
68-jarige man
• Mei 2016. VG: BPH
• 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortademigheid
• AH 32/minuut, SO2 88%
RR 100/55 hartfrequentie 120
Bronchiaal ademgeruis en
crepiteren ROK.
• Ureum 8
Urine-antigeentest?
A. Pneumokokken
B. Legionella
C. Beide
Welke empirische therapie geeft u?
A. Amoxicilline-clavulaanzuur
B. Penicilline (of amoxicilline)
C. Penicilline + ciprofloxacine
D. Ceftriaxon
E. Ceftriaxon + ciprofloxacine
F. Moxifloxacin
G. Iets anders
Community Hospital ICU
1 study 2 studies 1 study
S. pneumoniae 6% 8-24% 22%
H. influenzae 9% 3-5% 7%
Legionella species 0% 1-6% 1%
S. aureus 0% 1-2% 10%
M. catharralis 0% 0-1% 0%
enterobacteriaceae 0% 2-5% 8%
Pseudomonas aeruginosa
0% 0-2% 5%
M. pneumoniae 9% 1-3% 0%
Chlamydophila spp 2% 0-7% 0%
C. burnetii 0% 0-14% 1%
Viral 37% 3-5% 17%
Other 2% 2-3% 10%
Unknown 33% 63-65% 25%
CAP-START
Postma D. New Engl J Med 2015
29-11-2017
8
(Discussie over) veranderingen in de richtlijn
• Classificatie aangepast
• LUAT: minder vaak + stuurt empirische therapie
• PUAT: vaker
• Geen macroliden
• Minder chinolonen
• Meer 2/3e generatie cefalosporinen
CAP richtlijn 2011
• Empirische behandeling gebaseerd op ziekte-ernst
• Drie verschillende classificaties
– SWAB richtlijn: geen voorkeur
Classificatie
Ziekte ernst CURB-65 Pragmatisch PSI
Milde CAP 0-1 Geen opname 1
Matig-ernstige CAP 2 Opname verpleegafdeling 2-4
Ernstige CAP 3-5 Opname IC 5
CAP richtlijn 2011 CAP richtlijn 2011
CAP richtlijn 2011 CAP richtlijn 2011
29-11-2017
9
CAP richtlijn 2011 Update CAP richtlijn
• Nieuwe data uit Nederlandse studies:
– CAP-START trial (empirische therapie strategieën)
– Ovidius trial (corticosteroïden voor CAP)
– CAPISCE trial (corticosteroïden voor CAP)
– MARS studie (observationeel cohort IC patiënten)
Introductie Update CAP richtlijn
Update CAP richtlijn Update CAP richtlijn
29-11-2017
10
Update CAP richtlijn
Geen wijzingen
Update CAP richtlijn
Nieuwe categorie: ernstig op afdeling
Risicofactoren legionella: start smal, verbreden bij positieve sneltest
Update CAP richtlijn
Geen 1e keus meer: Levofloxacine Beta-lactam + macrolide Peni/amoxi + ciprofloxacine
Update CAP richtlijn
• Overige wijzingen:
Dosering orale amoxicilline bij milde CAP:
• 4dd 500mg /3dd 750mg 3dd 750mg
Legionella spp. gerichte therapie:
• Fluorquinolon levofloxacine/moxifloxacine
Update CAP richtlijn • Overige wijzingen:
Parapneumonische effusie en pleura-empyeem:
• Sample gebruiken voor biochemie en microbiologie (bloedkweek flesjes)
Patiënten opgenomen op de IC tijdens influenza seizoen:
• Staphylococcus aureus empirisch meedekken
Corticosteroïden niet aanbevolen als adjuvante therapie bij CAP
Samenvatting belangrijkste veranderingen
Nieuwe ziekte-ernst categorie: cefalosporine
Smal starten bij legionella risicofactoren
Legionella gerichte therapie: levofloxacine/moxifloxacine
Orale dosering amoxiciline 3dd 750mg
29-11-2017
11
Mild PSI 1-2
CURB 0-1
Ernstig PSI 5 CURB >2
Matig ernstig PSI 3-4 CURB 2
1. amoxicilline 2. doxycycline
Legionella? buitenland epidemie falen β-lactam
peni/amoxi levo/moxi
LUAT
SWAB richtlijn 2012
LUAT
levo/moxi
-
Levo/moxi Peni/amoxi + cipro 2e/3e gen cef + macrolide
+
+
LUAT levo/moxi
Levo/moxi Peni/amoxi + cipro 2e/3e gen cef + macrolide
+
+
Mild PSI 1-2
CURB 0-1
Ernstig PSI 5 CURB >3
Matig ernstig PSI 3-4 CURB 2-3
Ernstig – IC PSI 5 CURB >3
1. amoxicilline 2. doxycycline
Legionella? buitenland epidemie falen β-lactam
2e/3e gen cefalosporine
moxifloxacine of
2e/3e gen cef + cipro
peni/amoxi levo/moxi
peni/amoxi
Levo/moxi
later versmallen
PUAT
LUAT
PUAT
LUAT
LUAT
levo/moxi
+ +
+
+
+
+
SWAB richtlijn 2017
68-jarige man
• Mei 2016. VG: BPH
• 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortadenigheid. Recent terug uit Spanje
• AH 32/minuut, SO2 88%
RR 100/55 hartfrequentie 120
Bronchiaal ademgeruis en
crepiteren ROK. Verward
• Ureum 8
S. pneumoniae peni R
Wanneer oraal?
IV-orale switch
29-11-2017
12
Hoe lang behandelt u deze pneumonie?
• Sputumkweek: S. pneumoniae
• 10 dagen
• 7 dagen
• 5 dagen
• 3 dagen
121 patiënten gerandomiseerd tussen: - 3 dagen amoxicilline iv + 5 dagen amoxicilline oraal - 3 dagen amoxicilline iv + 5 dagen placebo
- 18 + - Infiltraat op X-
thorax - Koorts - PSI ≤ 110
Dag 10 clinical cure rate 93 vs 93%
El Moussaoui. BMJ 2006
68-jarige man
• Mei 2016. VG: BPH, coloncarcinoom
• 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortadenigheid. 8 weken geleden geopereerd
• AH 32/minuut, SO2 88%
RR 100/55 hartfrequentie 120
Bronchiaal ademgeruis en
crepiteren ROK. Verward
• Ureum 8
Pneumonie: CAP - HCAP - HAP
Giannella M. Clin Microbiol Infect 2012
Voorspellende waarde
• Frequentie resistente micro-organismen HCAP vergeleken met CAP
Chalmers JD. Clin Infect Dis 2014
68-jarige man
• Januari 2016. VG: BPH
• 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortadenigheid.
• AH 32/minuut, SO2 88%
RR 100/55 hartfrequentie 120
Bronchiaal ademgeruis en
crepiteren ROK. Verward
• Ureum 8
29-11-2017
13
Emprische therapie?
Influenza….
• 5 miljoen patienten elk jaar
• Iedereen krijgt ermee te maken
• Elk jaar discussie en druk op isolatiebedden
• Weinig uniformiteit in het beleid
38-jarige vrouw
No medical history 10 days of influenza illness 3 days
admitted ICU
Van de Veerdonk et al. Am J Respir Crit Care Med. Accepted
Frequency
Van de Veerdonk et al. Am J Respir Crit Care Med. Accepted
Take home messages
• Nieuwe SWAB richtlijn
• Risicofactoren voor resistentie?
• Inschatting ernst stuurt beleid
• S. aureus, Aspergillus bij influenza
S. aureus bacteriëmie
29-11-2017
14
S. aureus bacteriëmie
• Incidentie (VS): 4-38/100.000 persoonsjaren
• S. aureus in 11-12% van positieve bloedkweken
• MRSA <2%
• Sequelae zijn gevreesd/berucht
Waarom belangrijk?
• Mortaliteit 20-30%
• Strooihaarden
• Endocarditis
Casus
• 72-jarige vrouw, 3 weken geleden TKP links
• 2 dagen koorts, pijn in knie
• Lichamelijk onderzoek: ademfreq 24,pols 100 RR 120/68, koorts 39,4, knie dik warm rood
• CRP 325, leuko 18, thrombo 126, kreat 89
Casus..
Wat nu?
Vragen voor anamnese?
Vragen voor LO?
Welke acties?
Casus
• ABCDE
• Koude rillingen ,nachtzweten?
• Lichamelijk onderzoek: endocarditis stigmata?
• Kweken (hoeveel,hoelang?)
• start antibiotica….
• Interventie nodig?
risicoschatting
• Wanneer hoger risico op strooihaarden of endocarditis?
29-11-2017
15
Hoger risico op strooihaarden/endocarditis
• Community-acquired (langer bacteriemie)
• Hemodialyse
• Intravasculair device / kunstklep
• kunstmateriaal
• Persisterend positieve bloedkweek
• Secundair focus (artritis etc)
• Tekenen van endocarditis
Klinische voorspellers gecompliceerde bacteriëmie
Fowler VG. Arch Intern Med 2003
aandachtspunten
• Aanwijzingen endocarditis of strooihaarden?
• Wat voor diagnostiek?
• Behandelduur?
• dosering
• andere interventies?
– Lijn / device uit?
– Load reductie?
Welk antibioticabeleid?
A. Flucloxacilline 4g iv
B. Flucloxacilline 6g iv
C. Flucloxacilline 12g iv
D. Flucloxacilline + rifampicine
E. Flucloxacilline + gentamicine
ß-lactam-antibiotica: Tijd > MIC
4.0 h 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0
25
50
75
100
125
150
175
200
0.5 h
Halfwaardetijd ß-lactams: ca. 0.5 h
0
29-11-2017
16
Effect van dosisverhoging
4.0 h 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0
25
50
75
100
125
150
175
200
0.5 h
2x
Frequenter doseren
4.0 h 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0
25
50
75
100
125
150
175
200 dubbele dosis -> 1x T1/2 extra extra dosis -> 1x tijd boven MIC extra
1.5 h 1.5 h
Nog frequenter doseren?
4.0 h 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0
25
50
75
100
125
150
175
200 dubbele dosis -> 1x T1/2 extra extra dosis -> 1x tijd boven MIC extra
1.5 h
Continu infuus
Bij S. aureus bacteriëmie dient een aminoglycoside toegevoegd te worden
A. Eens
B. Oneens
Twaites G. Trials 2012
Diagnostiek
• ?
29-11-2017
17
PET/CT?
• Wanneer is dit zinvol???
• Proefschrift Vos RadboudUMC
PET/CT?
• Radboudumc, 2005-2008 (interventie) vs 2000-2004 (controle)
Vos F J. Nucl Med 2010
Wijziging behandeling, n=99
Berrevoet M, Kouijzer I, submitted
Bij een patiënt met S. aureus bacteriëmie altijd een transoesophageale echografie
A. Eens
B. Oneens
Holland TL. JAMA 2014
Altijd TEE?
• 9 observationele studies, 4050 patiënten
• Lage-zeer lage kwaliteit
• Sampling bias: 12-82% onderging TEE
• TTE may be adequate for patients without identified risk factors for infective endocarditis
• no evidence for improved disease outcome
• Costs…
Bedside consultation – mortality S.aureus
Schuts EC. Lancet Infect Dis 2016
29-11-2017
18
Casus
• 72-jarige vrouw, 3 weken geleden TKP links
• 2 dagen koorts, pijn in knie
• Lichamelijk onderzoek: tachypnoe, tachycardie, koorts 39,4, knie dik warm rood
• CRP 325, leuko 18, thrombo 126, kreat 89
• BK: stafylokokken
Behandelduur?
Bij een aureus bacteriemie..
- risicofactoren op gecompliceerd beloop?
- 48-72 uur nieuwe bloedkweken
- PET, TEE op indicatie ( discussie)
- Interventie als nodig
- Continue of freq dosering flucloxacilline
- Bedside consult internist/infectioloog
Take home messages
• S. aureus bacteriëmie is levensbedreigend
• Zeer frequent gecompliceerd
beloop, dus:
• Zoek de strooihaarden en
• de endocarditis!
• Medebehandeling infectioloog
Urineweginfecties
casus
• 21 jarige man
• 2 dagen flankpijn en strangurie, pollakisurie,
• Bij opname koorts 38,9 C, ziek
29-11-2017
19
casus
• Chronische nierinsufficiëntie t.g.v. reflux/obstructie
• Zelfkatheterisatie vanwege blaasledigingsstoornissen.
• Therapie-ontrouw. Recidiverende UWI’s
casus
• Beleid?
• Recent opgenomen ivm uwi E. faecium
• Teicoplanin tot 3 dagen voor opname
Verwekker?
?
Casus
• Welk antibioticum?
Beloop
• Gestart met Ceftriaxon en teicoplanin
Na 24 uur:
• AH24 sl/min; hartfrequentie 137 sl/min; RR 100/45 mmHg; Temp 41,1 °C
• Grampreparaat: geen bacteriën
• Geen ander focus
• Meropenem + teicoplanin
Verwekker?
29-11-2017
20
Urinekweek
• P. aeruginosa
• Revisie grampreparaat: gramnegatieve staven
Empirische therapie?
• Resistentie E. coli?
• Reisverleden
• Risicogedrag
• Comorbiditeit
• Anatomische/functionele afwijkingen
Welke therapie bij een CAD?
a. amoxicilline + ciprofloxacine
b. ceftriaxon
c. amoxicilline-clavulaanzuur + gentamicine
d. cefuroxim + ciprofloxacine
Welke therapie bij een CAD?
a. amoxicilline + ciprofloxacine
b. ceftriaxon
c. amoxicilline-clavulaanzuur + gentamicine
d. cefuroxim + ciprofloxacine
Verwekkers
Spoorenberg V. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013
SWAB richtlijn
3% inadequaat
2% inadequaat
29-11-2017
21
Take home
• UWI richtlijn SWAB
• Houd rekening met resistentie,
zeker bij aanwezigheid CAD
Hepatitis
virale hepatitis in Nederland
Hepatitis C
• Chronische infectie: HCV RNA > 6 mnd
• Doel eradictie HCV RNA, voorspeld door SVR
• Genotype bepaalt regime
:90-100%
:weinig
:hoog
29-11-2017
22
Hepatitis E
• 1990 karakterisering HEV
• Voorheen reizigersziekte: genotype 1 en 2
• Nu: zoönose (type 3 en 4)
Prevalentie Nederland
Hogema BM. Transfusion 2014;54:3092-6
Kliniek
• Acute infectie, incubatietijd 2-8 weken
• Asymptomatisch
• Indien symptomatisch (man, middelbare lft):
– Myalgie, artralgie, zwakte, buikpijn, braken, leverenzymstoornissen, icterus
Hogema BM. Transfusion 2016;56:722-8
Kliniek
• Lage sterfte <5%, meer tijdens 3e trimester: 10-20% (tot 70% acuut leverfalen)
• Extrahepatische verschijnselen
– cryoglubulinemie
– neurologisch
44-jarige vrouw
• NTX 2003, tacrolimus
• 2004 milde stijging transaminasen
• 2007 ALAT 213. HAV, HBV, HCV negatief. Echo steatosis. Serologisch geen AIH
• 2008 leverbiopt: chronisch actieve virale hepatitis
• 2009 IgG HEV en PCR hepatitis E RNA positief
• Verder beleid?
29-11-2017
23
Cave hep E bij
• Immuunsupressie
• Leverfunctiestoornissen bij risicofactoren
Voedingsadviezen
Andere belangrijke virale infectie..
• HIV!!!
Niet vergeten bij:
Anale fistels, SOA, “pfeiffer” gegeneraliseerde lymfadenopathie,onbegrepen thrombopenie, huidafwijkingen, herpes zoster, lymfopenie diarree etc…
Doe de test!!!
Acute behandeling is prognostisch gunstig
Take home
• Chronische hepatitis E bij immuungecompromitteerden onderkend
• Voedingsadviezen nog bron van discussie
• Vergeet HIV niet!
Huid- en weke delen infecties
Erysipelas of cellulitis?
29-11-2017
24
Infecties Te verwachten verwekkers
Erysipelas Groep A streptokokken (GAS)
Decubitus S. aureus, streptocokken, enterobacteriaceae , P. aeruginosa, Bacteroides, C. perfringens
Cellulitis GAS, S. aureus
Gasgangreen
C. perfringens, (C. septicum)
Fasciitis necroticans Type I microbieel: enterobacteriaceae, anaeroben, S. aureus, streptokokken
Type II GAS
Pyomyositis S. aureus, evt GAS
Nieuwe middelen
• Tedizolid
• Dalbavancin :lipoglycopeptide, lange T1/2
• Otrivancin : ‘’ ‘’
• Geen plaats in Nederland
Take home
• Vooral grampositief
• Klinisch onderscheid stafylokok en streptokok huidinfectie moeilijk te maken
• Cave fasciitis necroticans, dan chirurgie
Conclusie
• Weet (de risicofactoren voor) resistentie
• Empirische therapie
= kans op resistentie * ernst van ziekte
• Ga zorgvuldig om met antibiotica
• Hou uitbraken in de gaten