powerpoint-presentatie - internisten · 2017-12-01 · nice-sugar: rct alle ic pt • verhoogde...
TRANSCRIPT
29-11-2017
1
Surviving sepsis
Snapper 2017
Marieke de Regt
Internist-infectioloog UMCU
Inhoud
• Casus
• Pathofysiologie
• Definities
• Behandeling
• Take-home message
Casus
• Man, 47 jaar
• RvK SEH: koorts na bezoek Thailand (3d terug)
• VG/
– Syndroom van Marfan
– ‘99 aortaklepprothese: kunstklep
• Med/ acenocoumarol; statine, losartan
• Anamnese:
– 3d koorts tot 40.1 C en koude rillingen
– Druk achter ogen
– 1 week geleden eenmalig diarree
• Metingen:
– RR 125/50 mmHg, P 96/min, T 38.8 C, RF 22/min
– EMV max
Casus
Is er sprake van een sepsis?
A. Ja, want ernstige respons op infectie
B. Ja, want verdenking infectie + 3 SIRS criteria
C. Nee, want maar 1 qSOFA criterium
D. Misschien, afhankelijk of bloedkweek positief wordt
• Infectie
– Virulentie
– Load
– Lokalisatie
• Host response
– Genetische achtergrond
– Comorbiditeiten
– Immuunsuppressie
– Medicatie
Sepsis
Sepsis – pathogenese cellulair/moleculair
Pro-en anti-inflammatoire respons - multi-orgaanfalen, diffuse intravale stolling - secundaire infecties bij ‘immuunparalyse’,
29-11-2017
2
Sepsis – enige getallen
• Wereld:
– toenemende incidentie
geschat
– ~ 27 miljoen cases per jaar
• Hoge mortaliteit
– Top 3 doodsoorzaken IC
– Voor antibiotica: ~80%
– Nu ~20-40%
SSC Crit. Care Med 2017; Rhodes et al. BMJ2016
Internationale definitie sepsis 1991-2016
• Systemische inflammatoir respons op een
infectie
– SIRS + (verdenking) infectie
• Diagnostische criteria
• Prognostische stadiering: ernstige sepsis,
septische shock
Bone et al. Chest 1992, 101: 1644-55 Jacobellis v Ohio, 378 US 184, 197 (1964) (J. Stewart concurring)
Internationale definitie sepsis 1991-2016
• Systemische inflammatoir respons op een
infectie
– SIRS + (verdenking) infectie
• Diagnostische criteria
• Prognostische stadiering: ernstige sepsis,
septische shock
Bone et al. Chest 1992, 101: 1644-55 Jacobellis v Ohio, 378 US 184, 197 (1964) (J. Stewart concurring)
Consenus panel 1991: “This consensus statement is not the “last word” on these disorders. We must resign ourselves to the fact that these new criteria are not perfect. In a hypothetical example, during the study of a new therapeutic drug, the experimental treatment of a group of patients defined by these consensus criteria might demonstrate that the drug is not beneficial, with the result that it is discarded. Yet, with the use of a different set of criteria, the agent might be found to be beneficial. As we learn more about the cause of SIRS, it may become necessary to readjust our terminology. Such adjustments in language would be a small price to pay if we finally learn how to substantively improve outcome for patients with these disorders.
Internationale definitie sepis vanaf 2016
• Concept definitie sepsis:
“Levensbedreigende orgaan dysfunctie door gedysreguleerde host response op
infectie”
• Criteria sepsis (Sepsis-3) – ~Ziekenhuismortaliteit >10%
– (q)SOFA (als maat voor orgaanfalen) ≥2 + (verdenking) infectie
• Definitie septische shock “subset sepsis met > mortaliteit (>40%) door circulatoire/cellulaire/metabole
abnormaliteiten”
– Criteria (alle 3 nodig):
• sepsis
• vasopressie nodig om MAP >65mmHg &
• lactaat > 2 mmol/L ondanks adequate vochttoediening
Sepsis-3
Sepsis-3 criteria voorspellen beter de in-
hospital mortaliteit!
-> Let op: prognose – geen diagnose
1Seymour et al. JAMA. 2016;315(8):762-774. doi:10.1001/jama.2016.0288 2Freund et al. JAMA. 2017;317(3):301-308. doi:10.1001/jama.2016.20329 3Finkelsztein et al. Critical Care. 2017; 21:73
2
29-11-2017
3
Casus
Is er sprake van een sepsis?
A. Ja, want ernstige respons op infectie
B. Ja, want verdenking infectie + 3 SIRS criteria
C. Nee, want maar 1 qSOFA criterium
D. Misschien, afhankelijk of bloedkweek positief wordt
Casus
• Klinisch achteruit
• Koorts 40.4 C, P 120/min, RR 96/50 mmHg, RF 24/min,
sat 97% O2-
• Verward; EMV13
->qSOFA =3 >> Sepsis!
Maar wat nu?
Sepsis – behandeling: zuurstof
• Optimaliseren oxygenatie weefsels
– Verminderen ademarbeid
• Hyperoxie gevaarlijk?
– Onduidelijk
• Invasieve beademing: longprotectief!
Sepsis – behandeling: vocht resuscitatie
Hoe, wat, hoeveel, hoe snel?
A. synthetische colloïden
B. HSA: humaan serum albumine
C. 0,9% NaCl
D. Ringer’s lactaat
E. maakt niks uit
Vocht: wat?
• Crystalloiden!
– NaCl 0.9%
– Ringer’s lactaat
Minder hyperchloremische acidose
Geen verschil op harde eindpunten
• Albumine wsl niet beter
– Wisselend bewijs
– Surviving Sepsis Campaign ‘16:
Overweeg in septische shock naast
crystalloiden
• Geen colloïden!
– Verhoogde mortaliteit
– Verhoogde kans nierfalen
Vocht: hoeveel en hoe snel?
• Initiele vochtresuscitatie: geen goede evidence
• Advies SSC 2016: Start minimaal 30 ml/kg crystalloiden i.v. in 1e 3 uur
• Verder vullen – o.b.v. hemodynamische status, urineproductie en lactaat
– Streef MAP 65 mmHg1 • Hogere MAP: geen effect op mortaliteit; meer AF; minder dialyse in pt met hypertensie
– Cave: te veel vullen – potentiele associatie verhoogde mortaliteit2
-> Rol echo?
1Asfar et al. SEPSISPAM. NEJM 2014; 2Wiedermann et al. NEJM 2006
29-11-2017
4
Vocht: hoeveel en hoe snel?
• Rol lactaat?
– Geen directe maat weefselperfusie
• Weefsel hypoxie
• Aerobe glycolyse
• Leverfalen
– Wel geassocieerd met slechtere uitkomst
Gotts et al. BMJ 2016; SSC Crit Care Med 2017
Casus
• O2, vulling en paracetamol iv gestart
Volgende stap?
- wat?
- Hoe snel?
Sepsis- behandeling: empirische antibiotica
• Golden hour?
– Meeste evidence: hoe sneller, hoe beter
• Eerst kweken!!
• Gericht empirisch behandelen
– Werkdiagnose!
– Focusonderzoek (beeldvorming, sneltesten)
– Lokale resistentie
– Oude kweken
– Risk/benefit: hoe ziek is patient?
• Source control!
(denk aan andere presentatie/verwekkers bij
immuungecompromitteerde patienten)
Ferrer et al. Crit Care Med 2014
Casus
• Aanvullende anamnese , LO, Ao
– 3d koorts, koude rillingen, malaise, druk achter ogen, 1x diarree
– Thailand: alles behalve dierenbeten en onveilige seks. Vaccinatie+
– LO: ABCDE; souffle kunstklep;
– CRP 123 mg/L, L 16 *10^9/L, US 75 L, X-th gb
• Werkdiagnose:
– Salmonella (of andere GI-infectie)
– UWI
– Cave: endocarditis; toch malaria
• Tx: ceftriaxon 1dd 2 gram iv
Casus
• Aanvullende anamnese , LO, Ao
– 3d koorts, koude rillingen, malaise, druk achter ogen, 1x diarree
– Thailand: alles behalve dierenbeten en onveilige seks. Vaccinatie+
– LO: ABCDE; souffle kunstklep;
– CRP 123 mg/L, L 16 *10^9/L, US 75 L, X-th gb
• Werkdiagnose:
– Salmonella (of andere GI-infectie)
– UWI
– Cave: endocarditis; toch malaria
• Tx: ceftriaxon 1dd 2 gram iv
> 1 uur na gift ceftriaxon: hypotensief, tachycard, T 41.4 C
Sepsis – behandeling: vasopressie
• Waarom?
– Verhoging cardiale pre- en afterload, cardiac
output
– Verbetering weefselperfusie
• Wanneer?
– Geen goede evidence
– Praktijk: meestal pas na 2-3L vulling
– Start < 6 uur mogelijk lagere mortaliteit1
• Welke?
– Noradrenaline
• geassocieerd met lagere mortaliteit tov
dopamine2
– Overweeg toevoegen vasopressine
– Dopamine
• Geen gunstig effect nierfunctie3,4
• Bij aanhoudende hypotensie evt toevoegen
1Waechter et al. Crit Care Med 2014; 2Avni et al. PLoS One 2015; 3de Backer et al. NEJM 2010; Parker et al. Ann Intern Med. 1983; SSC Crit Care Med 2017
29-11-2017
5
Sepsis – behandeling: corticosteroiden?
Sepsis – behandeling: corticosteroiden
• Vele studies, reviews, meta-analyses
– Conflicterend bewijs: wel/geen effect mortaliteit
• Advies SSC 2016:
– Geen hydrocortison indien HD stabiel met vocht/vasopressie
– Indien niet HD stabiel: hydrocortison 200 mg iv per dag
– Testen
• ACTH test niet nuttig
• Random cortisol test niet nuttig
NB. Wel steroiden bij verdenking (tertiaire) bijnierschorsinsufficiëntie
2014 TRISS trial
RCT met IC populatie septische shock
n= 998
streef Hb 4,4 vs 5,6
Sepsis – behandeling: bloedtransfusie
Holst et al. NEJM 2014; 371
Streef Hb sepsis > 4,4 mmol/L
Sepsis-behandeling: glucose
• Intensieve glucose control versus conventioneel
– 4,5-6,0 mmol/L versus <10 mmol/L
• Conflicterende studies
• Recente evidence:
– Meta-analyse in IC sepsis pt:
• Geen verschil mortaliteit
– NICE-SUGAR: RCT alle IC pt
• Verhoogde mortaliteit intensieve controle
Advies SSC 2016: glucose < 10 mmol/L in IC pt
1Song et al. Biomed Res Int 2014; 2NICE-SUGAR, NEJM 2009
Sepsis – gefaalde therapie
Gotts BMJ 2016;353:i1585
Sepsis- nieuwe therapeutische middelen
29-11-2017
6
Casus
Casus
• Werkdiagnose: leptospirose met Jarisch-Herxheimer
reactie
• Zekerheidshalve eenmalig gentamycine
• Twaalf uur later:
– HD stabiel
– 11 L gevuld; vasopressie niet (goed) mogelijk
• Daarna spoedig herstel
Take home messages
• Sepsis frequent en ernstig ziektebeeld: hoge mortaliteit/morbiditeit
• Zeer heterogeen: scala aan verwekkers/foci/gastheren
– Herkenning en diagnose lastig
– qSOFA: identificatie slechte prognose
• Pathofysiologie: zeer complex
– Pro-inflammatoire respons
– Anti-inflammatoire respons
– MOF/DIS/immuunsuppressie
Meer en meer kennis, maar nog meer vraagtekens
• Therapie nog verre van tailor-made
– Antimicrobiele middelen
– ondersteunende maatregelen
• Vroege herkenning en geprotocolleerde opvang zeer belangrijk!
Take home messages - behandeling
Gotts BMJ 2016;353:i1585
Survived sepsis?
Nationale richtlijn sepsis in de maak (2019)
SPACE cohort SePsis in Acutely ill patients in the Emergency room
Sepsis-2
Sepsis-3
Klinische blik
Zorgpad sepsis
- Verbetering herkenning - Verbetering zorg - Onderzoek
29-11-2017
7
Sepsis - pathogenese
• Verhoogde adhesie leucocyten • Procoagulante staat (DIS) • Vasodilatatie • Verlies barriere functie • -> oedeem
- Verhoogde permeabiliteit longcapillairen - Dysfunctie epitheliale barriere - Interstitieel oedeem -> alveoli - ARDS
- Verhoogde permeabiliteit darmepitheel - Translocatie -> systemische inflammatie - Darmschade door o.a. pancreasenzymen
- Cholestase - Verminderde leverfunctie - Verminderde klaring enterale pathogene
lipiden - coagulopathie
AKI: - Prerenaal - ATN - Cytokines/immuungemideerde
microvasculaire en tubulaire dysfuntie
- Anti-inflammatoire signalen - Encefalopathie/delier
- Direct effect cytokines - Toxines door lever/nier
dysfunctie - Myocardiale depressie - Verlaagde systemische vaatweerstand - Cardiac output: normaal -verhoogd
- Immuun systeem dysfunctie - CD4/CD8+ depletie - cytopenieen
- Immobiliteit - Myopathie - catabool