powerpoint presentation...•sitokin üretimi •su elektrolit dengesinde hızlı değişiklik...
TRANSCRIPT
1959-2015
Bana çok güzel öğretim veren kendimemleketimdir. Bana olağanüstü tıp eğitimi verdi ve o buradaki başarımınınkaynağı oldu.
Aziz Sancar
Diyaliz Hastalarında Uykusuzluk
• Uykusuzluk: Birincil ?, İkincil ?
• Uykusuzluk: Düzey 1 ?, Düzey 2 ?
• Diyaliz hastalarında uykusuzluğun yaygınlık oranı % 70, genel popülasyondan yüksek
• Transplantasyon yapılmış hastalarda daha düşük uykusuzluk oranları
• Yaşlı> Genç, Erkek > Kadın
• Anemi, Polifarmasi, nikotin, kafein, stresHaldun Soygür, 32.Ulusal Nefroloji,
Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi, 22 Ekim 2015, Antalya
Diyaliz hastalarında uykusuzluk nedenleri
• Diyalizin erken sonlandırılması ya da uzun süren diyaliz
• Sitokin üretimi
• Su elektrolit dengesinde hızlı değişiklik
• Öğleden sonraki şiftler
• Uykusuzluk: Birincil ?, İkincil ?
• Uykusuzluk: Düzey 1 ?, Düzey 2 ?
Haldun Soygür, 32.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon
Kongresi, 22 Ekim 2015, Antalya
Uyku demişken…
• Gündüz uyku eğiliminde artış
Renal işlev boz., Solunum işlev boz.
Metabolik parametrelerde boz.,polifarmasi
• Huzursuz Bacak Sendromu
İleri evre böbrek hastaları ve diyaliz hastalarında yüksek oran, transplantasyon yapılmış hastalarda düşük oran
• Uyku Apnesi SendromuHaldun Soygür, 32.Ulusal Nefroloji,
Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi, 22 Ekim 2015, Antalya
Uykusuzluk tedavisi (1)
İyi bir uyku hijyeni sağlamak(2-4 haftada bir yeniden değerlendir)
• Her gün aynı saatte uyan• Uykun gelmeden yatağa gitme• «İlle de uyuyacağım» diye kendini zorlama• Gün içinde «şekerleme» yapmaktan kaçın• Uyku ortamını sakin ve sevimli bir hale getir • Akşamları kahve içme• Düzeni egzersiz yapmaya başla• Yatak odasını uyumak ve sevişmek dışında başka bir şey için
kullanma
Haldun Soygür, 32.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon
Kongresi, 22 Ekim 2015, Antalya
Uykusuzluk tedavisi (2)
İlaçlar (4 haftalık kullanımdan sonra azaltmaya çalış)
Trazodon 12.-25 mg ile başla, titre et
Mirtazapin 7.5-15 mg
Zopiklon 3.75 mg ile başla, titre et (YR)
Alprazolam 0.25 mg ile başla, titre et (YR)
Haldun Soygür, 32.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon
Kongresi, 22 Ekim 2015, Antalya
Bir diyaliz hastası günde ortalama kaçtablet yutmaktadır ?
A) 19
B) 11
C) 4
ABD’de 3 diyaliz merkezi
Torrance, CA (Harbor-UCLA, center 1)
Denver, CO (University of Colorado, center 2)
Columbia, MO (University of Missouri-Columbia, center 3).
Clin J Am Soc Nephrol 4: 1089–1096, 2009.
233 kronik diyaliz hastası
Toplam ilaç sayısı: 11 ± 4 ilaç (9 oral, 2 parenteral)
Medyan tablet sayısı 19 (IQR:12)
Clin J Am Soc Nephrol 4: 1089–1096, 2009.
ABD’de 3 diyaliz merkezi
A: sabah aç tek dozB: günde 3 kez 2 tablet tok (A ile en az 4 saat ara olmalı)C: ağrı olduğunda tek doz, 2 saat içinde geçmez ise 1 doz dahaD: haftada 1 kez (en az 1 saat boyunca yatma)E: gece yatarken, hafif birşeyler yedikten sonraF: elma püresine karıştırdıktan sonra yemek öncesi veya sonrasındaG: günde 2 kez 7 gün boyunca. Sonra alınmayacak (20 tablet kutu)
*
*
*
*
*
**
*
*
*
http://www.globalrph.com/drugfoodrxn.htm
Diyalizde uyum sorunu gösteren hasta oranı ne kadardır ?
A) % 10
B) % 50
C) % 90
Başarılı bir diyaliz işleminde uyum…
Am J Crit Care. 2007;16(3):222235.
Sıvı kısıtlaması Kendi bildirimi: % 30-74
Intradiyalitik Kilo Alımı:
% 10-60
Diyet önerileri Potasyum alımı için %2-39Fosfor alımı için % 19-57
Serum üre (> değerine göre % 9Kendi bildirimine göre % 24-81
İlaç rejimleri Tahmini uyumsuzluk oranı %19-99
Diyaliz seansınagelmeme
Seans atlama oranı % 0-35Seans kısaltma % 7-32
Uyumsuz hastayla mücadeledeyapılacak ilk iş ?
A) Psikososyal değerlendirme
B) Diyaliz merkezini değiştirmek
C) İlaçlarını azaltmak
Tedavi uyumu: Terminoloji Üstüne...
• Compliance
• Adherence
• Concordance
• İŞBİRLİĞİ
• Uyum
• Uyunç
• Uyma
• İtaat
• Bağlılık
• Sebat
• Uygunluk
• Ahenk
• Uyuşma
• İltihak
• Merbutiyet
Haldun Soygür, 32.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon
Kongresi, 22 Ekim 2015, Antalya
Hastaların çoğu tedaviye kısmi uyum göstermektedir
Tedaviye Uyum Spektrumu
Diyaliz hastalarının en az yarısı tedaviye uyumlu değil!
% 0 Hastaların tedaviye uyum oranı % 100
Uyumlu
KISMİ UYUMLU
Uyumlu değil
Haldun Soygür, 32.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon
Kongresi, 22 Ekim 2015, Antalya
Diyaliz hastalarının en çok tablet almak zorunda olduğu ilaç grubu
hangisidir ?
A) Kardiyovasküler (antihipertansif, statin, aspirin vb)
B) Fosfor bağlayıcı
ABD’de 3 diyaliz merkezi
Clin J Am Soc Nephrol 4: 1089–1096, 2009.
Fosfor bağlayıcılar% 49
Demir
• Demir (II) glisin sülfat kompleksi:
• Demir (III) polimaltoz:
Fosfat bağlayıcılar
Diyaliz hastaları için bütün beta-blokerler aynı mıdır ?
A) Evet
B) Hayır
Aşağıdaki beta blokerlerden hangisinikullanan hastaların ölüm riski daha
fazladır ?
A) Atenolol, asebutolol, veya metoprolol
B) Bisoprolol veya propranolol
Beta blokerler ve Diyalizabilite
• Ontario, Kanada Sağlık Veri Tabanı
• 66 yaş üstü hemodiyaliz hastaları
J Am Soc Nephrol. 2015 Apr;26(4):987-96.
Diyalizibilitesi YÜKSEK B-blokerlerAtenolol, asebutolol, veya
metoprolol
N=3294
Diyalizibilitesi DÜŞÜK B-blokerlerBisoprolol veya propranolol
N=3294
Düşük diyalizibilitesi olanlara kıyasla yüksek diyalizibilteli beta blokerbaşlananların takip eden 180 gün içinde rölatif ölüm riski 1.4’tür (relative
risk, 1.4; 95% confidence interval, 1.1 to 1.8; P,0.01).
Böbrek yetmezliği/Diyaliz
• Terapötik aralık
Böbrek yetmezliği/Diyaliz
• Proteine bağlanma– %90 ve üzeri, bağlı ve serbest fraksiyon– Optimum düzey ½-2/3 arasında
• İdrarla atılan değişmemiş ilaç oranı/diyalizabilite– %30 (birikme/diyalizle atılma/ek doz/intoksikasyon
tedavisi)
• Metabolizma– Renal metabolizma: (ör. İnsülin’in %30 renal
metabolizma ile)– Aktif metabolit: (ör. Primidon, normeperidin)
• Dağılım hacmi: (0,7 l/kg)
Chang DN, Dager WE, Chin AI. Removal of dabigatran by hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2013 Mar;61(3):487-9.
BY: %6,5Plazma proteinlerine bağlanma: düşükDağılım: ~1 l/kg Eliminasyon: Dabigatran esas olarak idrarla değişmemiş halde elimine edilir.
Levotiroksin-Sevelamer
• Levotirksin uygulamasından ile en az 4 saatsonra Sevelamer verilmesi etkileşimi ortadankaldırıyor.
Iovino M, Iovine N, Petrosino A, Giagulli VA, Licchelli B, Guastamacchia E, Triggiani V. Sevelamer carbonate markedly reduces levothyroxine absorption. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2014;14(3):206-9.
https://crediblemeds.org/index.php/?cID=328Kesin (n=48) ve olası riskli ilaçlar (n=72) adet
Psikotrop İlaçlar ve İleri Evre Böbrek Hastası
GENEL İLKE: OLAĞAN DOZUN ÜÇTE İKİSİNİ VER.• Sitalopiram• Essitalopiram• Fluoksetin• Fluvoksamin• Paroksetin Dozu düşük tut, CYP2 D6 inh. İle Dikkatli kullan!• Sertralin Dozu düşük tut• Bupropion Epilepsi nöbeti eşiğini düşürme riski, Hipertans. riski• Mirtazapin Dozu düşük tut• Trazodon• Venlafaksin Hipertans. riski• Lityum Diyalizden önce kan düzeyi, Diyaliz sonrası tek doz,
NEFROTOKSİSİTE RİSKİ!• Valproik asit Dozu düşük tut, artmış pankreatit rsiki
Haldun Soygür, 32.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon
Kongresi, 22 Ekim 2015, Antalya
Psikotrop İlaçlar ve İleri Evre Böbrek Hastası
• Haloperidol %1’DEN AZI İDRARLA ATILIR. Çok Güvenli!• Aripiprazol 2D6 VE 3A4 İnh. İle kullanırken dikkat• Klozapin Dozu 400mg’gün üstüne çıkma, lökopeni riski,
nöbet eşiği artışı riski• Olanzapin• Ketiyapin• Ziprasidon QTc uzaması• Risperidon Renal yetm.de %60 azalır• Paliperidon Renal yetm.de %60 azalır• Alprazolam Dozu düşük tut• Zolpidem Dozu düşük tut
Haldun Soygür, 32.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon
Kongresi, 22 Ekim 2015, Antalya
Diyaliz hastalarında major depresyonepizodu oranı ne kadardır ?
A)% 20
B)% 50
C)% 70
Diyalizde Major Depresyon
• Whereas depression point prevalence is 2–10% in the general population, 20% of CKD patients suffer from a major depressive episode, a prevalence even higher than reported for other chronic diseases such as diabetes mellitus and congestive heart failure.
Kidney Int. 2012 February ; 81(3): 247–255
Diyaliz hastalarında psikososyal sorunlar ve ruhsal bozukluklar
Diyalize uyum sürecinin 4 aşaması
• 1.dönem: Diyaliz öncesi dönem (üremik dönem)
• 2.dönem: Diyalizin başlaması: Kaygılar-beklentiler
• 3.dönem: Yakınmaların azalması ile gelen keyifli dönem. 3.haftadan 3.ay ve 12. aya kadar sürebilir. Bu dönemde bağımlı olma ve diğer psikososyal sorunlar yavaş yavaş ortaya çıkabilir.
• 4.dönem: Gerçekçi kabulleniş dönemi
Haldun Soygür, 32.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon
Kongresi, 22 Ekim 2015, Antalya
Diyaliz hastalarında psikososyal sorunlar
• Kısıtlayıcı bir yaşam biçimine uyum sağlamak,bağımlılık ve ölüm konularıyla yüzleşme
• Diyalizde geçirilen zamana ve kalan zamanda dafiziksel yakınmalara ve ruhsal sorunlara bağlıolarak iş veriminin düşmesi, sosyal yaşamınfakirleşmesi
• Diyet programlarıyla sıvı ve gıda alımının ciddiölçüde kısıtlanması
• Aile ve evlilik sorunları
• Transplantasyon için belirsiz bir bekleme sürecinegirilmesi
• Aile: Çaresizlik, Eş X Hastabakıcı, Böbrek talebi
Haldun Soygür, 32.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon
Kongresi, 22 Ekim 2015, Antalya
Diyaliz hastalarında ruhsal bozukluklar
• Anksiyete
• Depresyon
• Deliryum
• Demans
Haldun Soygür, 32.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon
Kongresi, 22 Ekim 2015, Antalya
Diyaliz hastalarında depresyon
• Majör Depresif Bozukluk: Hafif, Orta, Ağır
• Minör Depresyon
• İleri evre böbrek hastalarında bazı çökkünlük belirtileri, depresyondan çok yetersiz tedavi edilen üremiyi temsil ediyor olabilir.
• Böbrek yetmezliği ve depresyon bir çok ortak belirtiyi paylaşır: halsizlik, yorgunluk, isteksizlik, unutkanlık, cinsel istekte azalma
• Üremi ile majör depresyon belirtilerini karşılaştıran araştırmacılar yalnızca suçluluk hissi, karamsarlık, umutsuzluk ve ölüm ya da özkıyım düşünceleri gibi bilişsel belirtilerin depresyona özgü olduğunu belirtmişlerdir
Haldun Soygür, 32.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon
Kongresi, 22 Ekim 2015, Antalya
Diyaliz hastalarında depresyon
• En sık görülen psikiyatrik bozukluk
• Artmış mortaliteyle ilişkili
• MDB prevelansı %6.5
• Minor depresyon prevelansı %17.7
• Bu hastalarda normal popülasyona göre intihar hızı 100-400 kat artmıştır.
• Böbrek yetmezliği olan ve diyalize giren depresif hastaların tedavisinde SSRI grubu antidepresanların çoğu etkili ve güvenli
Haldun Soygür, 32.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon
Kongresi, 22 Ekim 2015, Antalya
Diyaliz hastalarında depresyon ve yaşam süresi• Depresyon:
beslenmenin ve tedaviye uyumun bozulması,
bağışıklık dizgesi değişiklikleri,
kendine bakımda azalma,
alkol ve madde kötüye kullanımı ve
miyokard enfarktüsü gibi tıbbi ek hastalık riskinde artış gibi
nedenlerle yaşam süresini etkiler
• Genel populasyona kıyasla diyaliz hastalarında özkıyım sıklığı çok
daha fazladır.
• Depresyon belirtileri daha yüksek mortalite hızıyla ve sık hastane
yatışıyla ilişkilidir.
• Diyaliz hastalarında yaşam süresini en iyi yordayan değişkenlerden
birisi depresyondur.
Haldun Soygür, 32.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon
Kongresi, 22 Ekim 2015, Antalya
Günlük yaşam sorunları
Barınma
Sosyal güvence
İş/Okul
Ulaşım
Çocuk bakımı
Ailevi sorunlar
Eş
Çocuklar
Duygusal sorunlar
Üzüntü
Hüzün
Depresyon
Sinirlilik
İnançla ilgili sorunlar
Tanrı ile ilgili
İnanç yitimi
Diğer sorunlar
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Stres en üst
düzeyde
Stres
yok
Bedensel Sorunlar
Ağrı
Bulantı
Yorgunluk
Uyku
Gezinti
Banyo yapma/giyinme
Nefes darlığı
Ağız yaraları
Yemek yeme
Hazımsızlık
Kabızlık/ishal
İdrar sorunları
Ateş
Ciltte kuruma/kaşıntı
Burun tıkanıklığı
El/Ayakta karıncalanma
Şişkinlik hissi
Cinsel sorunlar
STRES VE SORUN LİSTESİ İÇİN KISA TARAMAAşağıdaki maddelerden hangisi ya da hangilerinin
stresinizin ana nedeni ya da nedenleri olduğunu
düşünüyorsunuz?
Geçtiğimiz hafta boyunca kendinizi
ne kadar stresli hissettiniz?
Lütfen termometre üzerinde stres
düzeyinizi işaretleyiniz
STRES VE SORUN LİSTESİ İÇİN KISA TARAMA
• 4 puan ve üstü
ileri değerlendirme gerektirir.
• Stresi arttıran durumların hangi alanlara ait olduğunu belirtiniz.
– Aile sorunları
– Duygusal sorunlar
– Fiziksel sorunlar
– İnançla ilgili sorunlar
– Diğerleri
Özalp E, Cankurtaran ES, Soygür H, Geyik PO, Jacopsen PB (2007) Psycho-oncology. Apr;16(4):304-11.
Screening for psychological distress in Turkish cancer patients.
İntihar geliyorum der mi?
• İntihardan söz etmek (8/10 birkaç ay önce mutlaka ipucu verir.) • Kendini “dayanılmaz acılar içinde” olarak tanımlar, “yalnızlıktan” söz
eder • Umursamazlık X Çözüm arayışı • Umutsuzluk ve çaresizlik belirgin, intihar konusunda çelişkili • Kaybolmaktan, şiddetli ceza verme isteğinden sık sık söz etme• İntihara ilişkin yorum veya şakalar, • Umutsuzluk • Anlamsızlık duygusu, • Kendine güven çok az • İntihar etmesini söyleyen komutlar şeklinde varsanılar
Haldun Soygür, 32.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon
Kongresi, 22 Ekim 2015, Antalya
Bir diyaliz merkezinde bulunmasını en çok istediğiniz “diğer” sağlık meslek
mensubu ?
A) Diyetisyen
B) Sosyal Hizmet Uzmanı
C) Psikolog
D) Egzersiz Uzmanı
E) Klinik Eczacı
Diğer kaynaklar
• TDM (ilaç kan düzeyi) Klinik Farmakoloji Hizmetler/Klinik Eczacılık
Formüler
Temel özelliği: listelenmiş ilaçlar
– Kişisel Formüler (akılcı ilaç kullanımı)
– Hastane Formüleri (etkileşim, kullanım koşulları, uyarılar vd.)
Formülere dahil olmak için kriterler
• Maliyet-etkililik
• Etkililik çıktıları
• Kullanılabilirliği (uygunluk)
FORMÜLER (Ruhsatlı tüm ilaçlar)
FORMÜLER
TOPLAM: 12.614 ilaç
YURTDIŞI İLAÇ FİYAT LİSTESİ (EK-4/C)
BARKOD İLACIN ADI ETKEN MADDE EŞDEĞER GRUBU SATIŞ FİYATI
1111111100808 ABRAXANE 100 MG.1 AMP. Paklitaksel I358A 290,00 €
1111111100003 ACADION 250 MG 120 TB. Tiopronin I173B 44,95 €
1111111100763 ACIMETHIN 500 MG 100 TB. L Methionine I108B 18,90 €
1111111100778 ACT HIB ASISI 1 AMP. Conjugated Haemophilus Influenza tipB I332A 17,85 €
1111111100824 ACTEMRA 400 MG 20 ML 1 AMP. Tocilizumab I359B 1.132,50 €
1111111100823 ACTEMRA 80 MG 4 ML 1 AMP. Tocilizumab I359A 236,60 €
1111111100477 ADAGEN 250 U/ML 4 FLK. Pegademase bovine I194A 15.850,00 €
1111111100913 ADCETRIS 50 MG 1 VIAL Brentuximab Vedotin I413A 3.333,00 €
1111111101045 ADENURIC 80 MG 84 TABLET Febuxostat I316B 95,00 €
1111111100805 AFINITOR 10 MG 90 TB. Everolimus I347A 13.203,70 €
1111111100478 ALDURAZYM 100 U/ML 1 FLK. Laronidase I098A 627,00 €
1111111101002 ALINIA 500 MG 30 TB. Nitazoxanide I264A 688,00 €
1111111100632 ALK 801 BEE APIS MELLIFERA INIT.SET Arı allerjeni (801 İdame Bal arısı ) I260A 150,00 €
1111111100976 ALKERAN 2 MG 25 TB. Melphalan I107B 7,10 €
1111111100009 ALKERAN 50 MG 1 AMP. Melphalan I107A 60,80 €
1111111100479 ALPROSTADIL 500 MCG FLK. Alprostadil I006C 274,50 €
1111111100665 ALYOSTAL VENIN GUEPES VESPULA 110MC Arı allerjeni (110mcg Guepes vespula ) I260B 29,80 €
1111111100684 AMILORIDE 5 MG 28 TB. Amilorid I011A 2,89 €
1111111100026 AMMONAPS 500 MG 250 TB. Fenilbutirat Sodyum I068A 825,00 €
1111111100446 AMMONAPS 940 MG/G 266 G GRANUL Fenilbutirat Sodyum I068B 1.437,00 €
1111111100736 AMMONUL 50 ML 1 AMP. Sodyum Fenil Asetat +sodyum benzoat I311A 2.500,00 €
1111111100848 AMPYRA 10 MG 60 TB. Dalfampridine I372A 675,00 €
1111111100028 AMSIDINE 75 MG 6 AMP. Amsacrine I012A 799,25 €
1111111100030 AMSIDYL 75 MG 6 AMP. Amsacrine I012A 650,00 €
1111111100777 AMYTAL SODIUM 500 MG 1 ENJ. Amobarbital sodyum I331A 704,14 $
1111111100879 ANANDRON 150 MG 30 TB. Nilutamide I392A 120,00 €
TOPLAM: 662 ilaç=13.500 İlaç
Formülere dahil olmak için kriterler
• Maliyet-etkililik
• Etkililik çıktıları
• Kullanılabilirliği (uygunluk)
İlaç güvenliliği
Tüm ilaçlar tehlikelidir.Bazıları yararlı da olabilir.
N. Moore, BMJ, 2005, 330;539-40
RİSK YARAR
Farmakovijilans verileri:
• İlaç geliştirme faz çalışmaları
– Preklinik
– Klinik
• Klinik araştırmalardan
– İlaç kullanımı
– Farmakogenetik
– Farmakovijilans çalışmaları???
– ….
• Sağlık otoritesi: ruhsat yenileme, PGGR
• Spontan ADR raporları
Çıktılar?• İlaç güvenliliği ile ilgili KÜB ve kullanma talimatı
değişiklikleri:
– Endikasyon kısıtlaması
– Kontrendikasyon ilavesi
– Uyarı ve önlemler, ilaç etkileşmeleri, bölümüne ilaveler
• Ulaşılabilirliğin kısıtlanması (uzman reçetesi, özel form uygulaması vb.)
• Ruhsatın askıya alınması
• İlacın piyasadan çekilmesi