povrede mozga

Download Povrede mozga

Post on 28-Oct-2015

1.667 views

Category:

Documents

7 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Medicina

TRANSCRIPT

Povrede mozga

Povrede mozga

Mozak moe biti povredjen direktnim ili indirektnim dejstvom sila povredjivanja na njega. Povrede tada mogu biti lokalizovane na jednom, nekoliko ili mnogo mesta u mozgu. Naroito su opasne sve povrede koje direktno ili indirektno dovode dooteenja modanog stabla.

Direktne lezije mozga mogu biti:potres mozga(commotio cerebri),nagnjeenja (kontuzije, contusio cerebri) idifuzne aksonalne lezije(laesio axonalis diffusa).

Indirektna oteenja mozga nastaju najee kada se, krvarenjem u lobanji, formira ugruak krvi(hematom) koji vri pritisak na mozak. U zavisnosti od lokalizacije ugruka razlikuju se epiduralni hematom(Haematoma epidurale),Subduralni hematom(Haematoma subdurale),hematom u mozgu(Haematoma cerebri). Krv takodje moe biti prisutna u upljinama u kojima se nalazi likvor (subarahnoidalna hemoragija, hematocefalus).

Opisane povrede dovode do oteenja delova mozga to se moe manifestovati na razliite naine (npr. oduzimanje ekstremiteta, paraliza miia lica, psihika izmenjenost...). U najteim povredama dolazi do besvesnog stanja koje se naziva koma. Koma moe imati nekoliko nivoa dubine. Ona se boduje prema Glazgovskom koma skoru (GCS-najgore je 3, koma je 3-8, normalno je 15).

Ukoliko je pacijent komatozan izuzetno su vane mere prve pomoi, na mestu povredjivanja, koje treba da spree dalje propadanje mozga. Ove mere, na prvom mestu, treba da obezbede zadovoljavajue disanje i arterijski pritisak (oni su esto poremeeni na mestu povredjivanja kod komatoznih pacijenata).

U bolnici se, nakon pregleda pacijenta, hitno rade snimanja (CT snimak) na osnovu kojih se postavlja dijagnoza.Slika1. CT snimak mozga - subduralni hematom je zaokruen (ugruak ispod tvrde ovojnice mozga- dura mater)

Ukoliko neto vri pritisak na mozak (hematom, prelom...) to se mora odstraniti. Operacija podrazumeva otvaranje lobanje (slino kao to je opisano kod tumora mozga), uklanjanje ugruka koji vri pritisak na nervne strukture i zaustavljanje krvavljenja. Ukoliko je mogue operacije se vre u kosmatom delu da se rez kasnije ne bi video.Slika 2. Nakon otvaranja lobanje (kraniotomija) prikazuje se ugruak krvi iznad tvrde moda ovojnice (epiduralni hematom)

Kada mozak prikazuje znaajnije oteenje i pacijent je komatozan, nekoliko dana se meri pritisak u lobanji (ICP). Ukoliko se on povea mora se smanjiti da ne bi dolo do dodatnih oteenja mozga. Postoje razliiti terapijski postupci zasniavanje povienog intrakranijalnog pritiska.Uvek je pored operacije, pogotovo kod difuznih oteenja mozga, potrebna i komplikovana nehirurka terapija. Ona se sprovodi u jedinici intenzivne nege (ICU, OK soba). Pored neurohirurga u leenju uestvuju i specijalisti anestezije i reanimacije. U toku ovoga leenja se: smanjuje pritisak unutar lobanje; smanjuje se otok mozga; potpomae rad svih organa (disanje, rad srca, organa za varenje, bubrega...). Ukoliko je pacijent komatozan sprovodi se atidekubitusni program da se ne bi javile rane od leanja (Decubitus). Kod teih povreda mozga esto se javljaju komplikacije i na ostalim organima. To su infekcije disajnih puteva, hipertenzija, srane aritmije, ir na elucu, prolivi ili opstipacije, infekcije mokranih puteva, promene u sastavu krvi. Ovim komplikacijama su naroito podloni komatozni pacijenti. Praenje pacijenata podrazumeva da se ove koplikacije na vreme dijagnostikuju i lee. ak 50% uzroka smrti otpada na naknadna oteenja mozga, koja mogu biti rezultat i ovih komplikacija.

Oteeno nervno tkivo se oporavlja tako to se u njemu: smanjuje otok; poboljava cirkulacija; smanjuje se pritisak na njega povlaenjem (resorspcijom) izlivene krvi; poboljava se metabolizam nervnih elija; neki delovi mozga preuzimaju funkciju oteenih (plasticitet); ponovo se uspostavljaju veze medju nervnim elijama; javljaju se i neke forme regeneracije. Leenje se sastoji u tome da se obezbede nervnom tkivu optimalni uslovi za oporavak (smanjujemo otok, poboljavamo cirkulaciju, uklanjamo ono to vri pritisak na njega, odravamo sastav krvi optimalnim, spreavamo i leimo brojne komplikacije do kojih dolazi kod ovih pacijenata...). Jo uvek nema leka koji bi omoguioregeneraciju nervnog tkivaili znaajnije na nju uticao.

Loi prognostiki faktori su: starost; loija cirkulacija krvi kroz mozak; eerna bolest; komatozno stanje, pogotovo ako je bilo od poetka; znaci veeg oteenja mozga i modanog stabla (kliniki ili na CT snimku); Ukoliko je pacijent dublje komatozan prognoza je najtea. Oporavak se tada odvija po nivoima. Prognoza je sve bolja to je pacijent preao vie nivoa. Ovi nivoi oporavka u poetku pokazuju oporavak modanog stabla. To su: poetak samostalnog disanja, dovoljno iskaljavanja lajma; vei pokreti pacijenta u postelji; poetak gutanja. Nakon ovoga oporavak ide bre i zavisi od mesta i veliine oteenja mozga.

Oporavak traje 2 godine ili due. Obino 75% onoga to e se oporaviti se oporavi u prvih 6 meseci. Zbog ovoga je vano, pored ostalog, rano zapoeti sa fizikalnom terapijom. Ukoliko, nakon hirurkog leenja, zaostaje slabost ekstremiteta indikovan je nastavak fizikalne terapije u specijalizivanim bolnicama ili banjskim leilitima.Postoje 4 stadijuma krajnjeg ishoda preivelih:

IDobar oporavak bez znaajnijih posledica

IIUmerena nesposobnost ukoliko zaostanu manji neuroloki ili psihiki deficiti

IIITeka nesposbnost

IVVegetativo stanje - pacijent otvara oi i ima neke spontane pokrete, ali ne uspostvlja nikakvu komunikaciju sa okolinom.

Posledice koje su prisutne i posle godinu dana od povrede mogu se smatrati trajnim. One mogu biti u veem ili manjem stepenu:

1.Psiholoko-psihijatrijske koje se manifestuju kao poremeaji: miljenja, opaanja, koncentracije, uenja i pamenja, poremeaji u emocionalnoj sferi i kao izmena u ponaanju (organski psihosindrom),2.Neuroloke posledice podrazumevaju ispade u funkciji pojedinih delova mozga ili nerava. Njihov broj je velik i mogu se javiti u raznim kombinacijama. Najei su slabost jedne polovine tela (hemipareza), slabost miia lica, ispadi vidnog polja,3.Hormonski poremeaji.4.Naruenost ine zaostali oiljci ili defekti kostiju lobanje, kao i poremeaji pokreta i hoda.Kraniocerebralne povrede

Kraniocerebralne povredesu povrede lobanje (kranijum) i mozga (cerebrum). U ove povrede spadaju povrede poglavine (skalpa), povrede kostiju (prelomi), povrede modanog tkiva i krvarenja u lobanji kao posledica traume.

Dijagnozase postavlja pomou paljive anamneze, detaljnog neurolokog pregleda i dopunskih pregleda:

radiografije kostiju lobanje,

cerebralne angiografije,

CT,

NMR,

EEG.Povrede poglavine (povrede skalpa)

Moe biti povreena koa, potkono tkivo igalea aponeurotica(vezivni omota poglavinskog miia (m.occipitofrontalis) koji prekriva kosti poglavine (kalvarije)). Ove povrede su vrlo este, jako krvare, ali ne ugroavaju ivot povreenog ukoliko povreda nije udruena sa povredom kosti ili mozga.Bakterije preko rana koje zahvataju celu debljinu tkiva poglavine (ukljuujui i galeu), mogu direktno preko vena emisarija da prodru u venske sinuse dure i da uzrokuju infekcije struktura unutar lobanjske duplje. Infekcija rana koje zahvataju celu debljinu tkiva poglavine (galea appuneurotica), moe preko emisarnih vena dovesti do tromboflebitisa parasagitalnih, lateralnih i kavernoznih sinusa.Vano kod ove povrede je iskljuiti tea oteenja mozga, lobanje ili intrakranijalno krvarenje odgovarajuom dijagnostikom. Leenjese sastoji u hemostazi, hirurkoj obradi rane i eventualnim rekonstrukcijama tkiva.Prelomi kostiju lobanje

Prelomi kostiju lobanje mogu biti: prelomi kalvarije, baze lobanje, prelomi kostiju lica (opisuju se u okviru maksilofacijalne hirurgije).Prelomi kalvarije:mogu biti otvoreni i zatvoreni, linearni, zvezdasti, impresioni, razdrobljeni. Poto je za prelom lobanje potrebna velika sila, vrlo je verovatno dolo do povrede mozga ili do intrakranijalnog krvarenja. Zato je potrebno paljivo dijagnostikovati ove povrede. Leenjemoe biti neoperativno ili operativno, zavisno od vrste preloma.

Prelomi baze lobanje: prelom poda lobanjske duplje, esto je otvoren (obino je pukotinast prelom, ali zbog blizine sluzokoe i modanih opni dolazi do njihovog cepanja i stvaranja komunikacije izmeu spoljanje sredine (unutranjosti nosa i uha) i mozga, to se ispoljava kroz curenje likvora u spoljanju sredinu), ali mesto preloma nije dostupno pregledu. Znacisu:

hematomi oko oiju (znak rakuna, to ukazuje na prelom prednje lobanjske jame), hematomi iza uiju (Betlov (Battle) znak koji ukazuje na prelom u zadnjoj lobanjskoj jami), krvarenje iz nosa i uiju, isticanje likvora iz uiju ili nosa (otoliquorrhoea,rhinoliquorrhoea).Kod preloma baze lobanje esto je povreen facijalni nerv (n.facialis). Vano je spreiti isticanje likvora i spreiti nastanak infekcije, poto je u pitanju otvorena povreda.

Mehanizmi nastanka fraktura kostiju krova lobanje je dvojak:

Direktan sila deluje na kosti lokalno i deformie ih na mestu udara; Indirektan dovodi do deformacije lobanje u celini.Impresivna fraktura nastaje udarom tupog predmeta u lobanju koja miruje. Kosti lobanje su elastine i na mestu udara dolazi do ulegnua. Ako veliina ulegnua prevazie elastina svojstva lobanje, dolazi do impresivne frakture. Ulegnuta kost moe da oteti modane opne, krvne sudove i modano tkivo.

Linearne frakture mogu dovesti do cepanja modanica i krvnih sudova sa pojavom rinolikvoreje, otolikovoreje, krvavljenja iz uva, nosa i do epiduralnog hematoma kod preloma temporalne kosti i prekida a.meningicae mediae. Pri dijagnostikovanju preloma lobanje treba obratiti panju na impresiju kosti koja se moe otkriti palpacijom, hematomom na glavi koji govore o prelomu baze lobanje, meningealne znake (subarahnoidna hemoragija). Paljiv rendgenski pregled zahteva snimak lobanje u etiri pravca.

Sudsko medicinski znaaj preloma kostiju lobanje:

prelomi kostiju