pour une approche conservatrice de la revascularisation · 2019-02-15 · 2015 acc/aha/scai focused...
TRANSCRIPT
Pour une approche conservatrice de la revascularisation
pluri tronculaire après l’IAMEST
Robert De Larochellière, md, FRCPC
ICP primaire comme stratégie de choix lorsque disponible dans le temps nécessaire (<120 min)
ICP primaire: 40-65% atteintes multi vaisseaux
Sorajja, Eur Heart J. 2007;28(14):1709-1716
Impact de atteinte multi-vaisseaux sur le pronostic post angioplastie primaire pour IAMEST
IAMEST & MCAS multi vaisseaux
ICP primaire Multi Vx
ICP multi Vx Différée
ICP artère coupable
Procédure initiale
ICP artère coupable
ICP artère coupable
ICP artère coupable
ICP autre artère
Deuxième procédure
ICP autres artères: - Ischémie spontanée - Stratification risque Interm./élevé
ICP autre artère
POUR
• Diminue besoin contraste
• Diminue complications ICP
• Diminue besoin ICP future • Diminue séjour hosp. Vs ICP
différée • Diminue $ vs ICP différée
• Temps pour évaluer risque/bénéfice
• Connaissance facteurs patients
CONTRE
• Augmente besoin future ICP
• Possible diminution récupération FeVG
• Durée ICP prolongée • Augmente contraste • Augmente risque procédure • ICP de sténoses non significatives
fonctionnellement
• Risque accès vasc. supplémentaire
• Augmente $
Adapté de Curr Opin Cardiol 2017,32:755-760
Results Four prospective and 14 retrospective studies involving 40,280 patients were included. Pairwise meta-analyses demonstrated that staged PCI was associated with lower short- and long-term mortality as compared with culprit PCI and MV-PCI and that MV-PCI was associated with highest mortality rates at both short- and long-term follow-up. In network analyses, staged PCI was also consistently associated with lower mortality.
J Am Coll Cardiol 2011;58:692–703
Culprit Artery – Only Versus Multivessel PCI
COR
LOE
Recommendation
IIb B-R
PCI of a noninfarct artery may be considered in selected patients with STEMI and multivessel disease who are hemodynamically stable, either at the time of primary PCI or as a planned staged procedure.1
1. Modified recommendation from 2013 Guideline (changed class from III: Harm to IIb and expanded time frame in which multivessel PCI could be performed).
2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary PCI for Patients with STEMI: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline
for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial
Infarction
…COURAGE...!
Boden, N Eng J Med 2007;356:1503-16
COURAGE
Défis spécifiques de l’angioplastie des vaisseaux non coupable: Risque accru morbidité et mortalité de l’ICP primaire • Instabilité des plaques, micro embolie, phénomène non reperfusion • Milieu pro thrombotique et pro inflammatoire (thrombose et resténose) • Évaluation angiographique plus difficile (vasospasme, flot ralenti) • Diminution de la perfusion myocardique • Diminution de la contractilité • Arythmie • Compromis potentiel d’un deuxième lit coronarien • Absorption irrégulère des antagonistes P2Y12
Facteurs spécifiques du patient méconnus/sous évalués • Fonction rénale (néphropathie contraste= RR décès x9) • Co morbidité (chirurgie non cardiaque, risque hémorragique, tolérance DAPT) • Adhésion thérapeutique • Diabète non connu
Wald, N Engl J Med 2013;369:1115-1123
PRAMI: Courbe Kaplan–Meier Curves pour le paramètre primaire (décès cardiaque, infarctus non fatal, angine réfractaire).
(((
• Le recrutement était fait chez les patients sélectionnés selon la coronarographie après ICP de l’artère coupable.
• Seulement 30% des patients du groupe contrôle ont eu un examen de stratification.
• La différence dans le paramètre primaire a été dominée par l’admission pour angine réfractaire.
• La puissance statistique est faible et l’essai cessé prématurément.
0
15
30
Death, MI, heart failure, or repeatrevascularization
CvLPRIT
• Death, MI, heart failure, or ischemia-driven revascularization at 12 months: 10.0% of the complete revascularization group vs. 21.2% of the culprit-only group (p = 0.009)
• All-cause mortality: 1.3% vs. 4.1% (p = 0.14), respectively
• MI: 1.3% vs. 2.7% (p = 0.39), respectively
• Heart failure: 2.7% vs. 6.2% (p = 0.14), respectively
• Repeat revascularization: 4.7% vs. 8.2% (p = 0.2), respectively (7 vs 12 dont 11 tropo. négative)
Trial design: Participants with STEMI were randomized to complete revascularization (n = 150) vs. culprit-only PCI (n = 146).
Results
Conclusions
• Among STEMI patients, complete revascularization appears beneficial at reducing major adverse cardiac events
• Benefit was primarily due to reduction in repeat revascularization procedures
(p = 0.009)
Complete revascularization
%
10.0
21.2
Culprit-only revascularization
L’essai CULPRIT a recruté 296 patients sur 2 ans/7 centres avec assignation aléatoire après la coronarographie à
1)revascularisation complète (64% procédure index) ou avant congé vs 2)ICP artère coupable seule. Une recherche
d’ischémie était faite avant départ.
Gershlick, J Am Coll Cardiol. 2015;65:963–72
• La revascularisation a été annulée chez 30% des patients
assignés à revascularisation complète en raison d’un FFR supérieur à 0,8.
• Le paramètre primaire composé a été atteint par une différence dans la revascularisation urgente.
DANAMI -3-PRIMULTI
Engstrøm, Lancet 2015;386:665-71
DANAMI3-PRIMULTI: Individual components of primary endpoint
Composite
Non fatal MI All cause death
Revascularisation
Engstrøm, Lancet 2015;386:665-71
COMPARE ACUTE.
Smits, N Engl J Med 2017;376:1234-1244
COMPARE ACUTE: Kaplan–Meier Event Curves of the Combined Primary Outcome
Smits, N Engl J Med 2017;376:1234-1244
50% des lésions jugées angiographiquement significatives avaient un FFR supérieur à 0,8
PRAGUE-13 Paramètre primaire composé
Hlinomaz, PCR 2015
BC Cardiac Registry Investigators
Iqgal, J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:11-23
CULPRIT-SHOCK
Thiele, N Engl J Med 2017;377:2419-2432
Primary end point of a composite of death from any cause or severe renal failure leading to renal-replacement therapy
• Les essais randomisés hétérogènes (Revasc. Complète vs Lésion coupable seule) ne montrent pas d’autres avantages significatifs pour le patient que la diminution du recours à une nouvelle procédure de revascularisation.
• Plusieurs faiblesses des études randomisées et le nombre restreint de patients étudiés obligent un questionnement sur la pertinence de la revascularisation complète pour tous.
• À la lumière des études randomisées disponibles en 2018, est-il
perspicace de pratiquer une revascularisation « urgente » chez 100% des patients pour éviter d’avoir à recourir à une nouvelle procédure de revascularisation chez 5 % d’entre eux?
• L’angioplastie multi vaisseaux en phase péri infarctus reste une procédure avec des risques spécifiques qui nécessitent une approche prudente et individualisée.
CONCLUSION
• A moins de lésion angiographiquement critique, l’angioplastie multi vaisseaux systématique devrait être dirigée par une évaluation par FFR pour en maximiser les potentiels avantages.
• Lors d’un infarctus avec choc cardiogénique, la recommandation de procéder à l’angioplastie multivaisseaux lors de la procédure index doit être reconsidérée.
• La pratique de l’angioplastie multivaisseaux systématique après un IAMEST mérite d’être évaluée au sein d’un essai clinique robuste.
CONCLUSION