Ti1rk Noro§iriirji Dergisi 11: 43 - 50, 2001

Pott Hastahglnda Cerrahi TedaviEtkileyen Faktorler

Mi1shimnn: Poll Cerrnhisi

Sonu~larlnl

Factors Affecting Surgical Results in Pott's Disease

A. MURA T MDsUJMAN, iBRAHiM M. ZiY AL, AOEM YILMAZ, A YOIN CANPOLA T,

HDoA Yi DUMAN, YDKSEL $AHiN, YUNUS A YOIN

$i~li Etfal Hastanesi Noro~iriirji Klinigi (AMM, AY, AC, HO, Y$,Y A) istanbul ve

AiBU Diizce TIp Fakiiltesi Noro~iriirji Anabilim Dah (iMZ), Di.izce

Geli~ Tarihi: 22.9.2000 <:=:> Kabul Tarihi: 11.1.2001

Ozet: Bu makalede cerrahi olarak tedavi edilen 26 Pott

olgusunun verileri retrospektif olarak incelenip cerrahiyietkileyen f?ktorler tartl~lldl. Dokuz olguda ( % 34) akcigertiiberkiilozu saptand!. Onbir olguda torakal (% 42), 9olguda servikal (% 35) ve 6 olguda ise 10mb er (% 23)

vertebra tutulumu mevcut idi. Dort olgu (% 15.4) norolojika~ldan intakt idi, 22 olguda (% 84.6) ise degi~ik derecelerdenorolojik defisit tespit edildi. Radyoloji somaSI 14 olgu (%53.8) instabil olarak degerlendirildi. Norolojik defisit velveya instabilite tespit edilen olgulara operasyonendikasyonu konuldu. YirmialtI olguya toplam 30operasyon uyguland!. Servikal Pott'lu 9 olguya anteriorgiri~im, kalan 17 torako-Iomber pott olgusunun 9'unaposterior, 8'ine anterior giri~im uygulandl. Ortalama takipsuresi 38 ay (14 ay ile 68 ay arasl) olan bu seride iyile~meoram Frankel kriterlerine gore % 92.3 olarak tespit edildi.Postoperatif morbidite oram % 4 mortalite oram % Oolarak

bulundu. Biri servikal digeri torakal olmak uzere ikiolguda (% 7.7) niiks (enfeksiyonun reaktivasyonu) tespitedildi. Sonu<; olarak, norolojik defisiti ve spinalinstabilitesi olan spinal tuberkiiloz olgulannda cerrahitedavi yapllmasl gereklidir. Cerrahi tedavinin sonu<;lan

multifaktoryeldir ve her faktor ayn ayndegerlendirilmelidir. Anterior enstriimanlannspinal tuberkiiloz cerrahi tedavisindeki onemiyadsmmamahdlr.

Anah tar Kelimeler: Cerrahi, pott hastahgl, spinalinstabilite, spinal tiiberkiiloz.

Abstract: This retrospective study includes surgical resultsof 26 cases with Pott's disease and discusses factors

affecting the surgical results. Pulmonary tuberculosis wasdiagnosed in 9 cases (34 %). The localizations of spinallesions were as follows: thoracal spine in 11 cases (42 %),cervical spine in 9 cases (35 %) and lumbar spine in 6cases (23 %). Four cases were neurologically intact (15.4%). Twenty-two cases (84.6 %) had different degree ofneurological deficits. Instability was discovered in fourteen

cases radiologically (53.8 %). The criteria for the operationwas having neurological deficit and lor instability. Thirtyprocedures were performed on 26 cases. Anterior approachfor 8 cases with cervical tuberculosis, and from 17 cases

with thoraco-Iumbar tuberculosis, posterior approach for9 cases and anterior approach for 8 cases were chosen.Mean follow up period of this series is 38 months (from 14

months to 68 months). The recovery rate according toFrankel citeria is 92.3 %. Postoperative morbidity rate is4% with a mortality rate of 0%. Two cases (7.7 %), one incervical spine and the other one in thoracal spine hadrecurrence (reactivation of the infection). In conclusion,

cases with neurological deficit and instability should betreated surgically. The results of surgical treatment ismultifactorial and each factor should be determined

individually. The usefullness of anterior instrumentationshouldn't be neglected.

Key words: Pott's disease, spinal instabilite, spinaltuberculosis, surgery,

Turk Noro§irurji Dergisi 11: 43 - 50, 2001

GiRi~

Omurga hiberkulozu ilk kez 1779 YIhndaPercival Pott tarafmdan parapleji ile birlikte olanagnh kifotik deformite olarak tarif edilmi§tir (18).Gen;ekten de, kas ve iskelet sistemi i<;indetuberkulozun en slk goriildiigii yer omurgadlr veslkhkla agn, deformite ve norolojik defisitlere sebepolmaktadlr. Yakla§lk toplumun % l'inde gorulmekteolan bu hastahk, patojen Mycobacteriumtuberculosis'in visseral organlardan hematojen,lenfveya kom§uluk yolu ile omurgaya ula§masl sonucuolu§ur (4, 6). Primer tedavisi antitiiberkuloz ila<;larise de, ilerlemi§ olgularda spinal rekonstruksiyontekniklerinin uygulanmasl gerekebilir.

Cerrahi tedavi sonu<;lan preoperatif donemdenge<;postoperatif doneme kadar uzanan bin;ok faktorile baglanhhdlr. Bu <;ah§mada, cerrahi tedavi goren26 Pott hastahgl olgusu cerrahi sonu<;- etkileyenfaktorler ili§kisi yonunden tarh§lldl.

HAST ALAR VE YONTEM

Ocak 94 ile Mart 99 ylllan arasmda $i§li EtfalHastanesi Noro§irurji Klinigi'ne muracaat ederekcerrahi tedavisi yapllan 26 Pott hastahgl olgusununverileri retrospektif olarak incelendi. Turn seriyakla§lk 5 yIl1 i<;ermesine kar§m olgularm 11iklinigimize son bir yll i<;indemuracaat etmi§lerdi.

MaslamalI: Polt Cerrahisi

Tablo I: Klinik ~ikayet ve bulgular

Ohm SaYIsI %26 10016 616 23

22 85

14 54(4) (15)

olguda torakal (% 42), 9 olguda servikal (% 35), 6olguda ise lomber (% 23) omurga tutulumu saptandl.Turn olgular radyolojik olarak vertebraldestruksiyon, paraspinal kitle, disk mesafesitutulumu, arka eleman tutulumu, epiduralkompresyon ve pedikiil tutulumu yoniindendegerlendirildiler. 20 olguda vertebral destruksiyon,22 olguda paraspinal kitle , 20 olguda disk mesafesitutulumu, 7 olguda arka eleman tutulumu, 18olgudaepidural kompresyon ve 13 olguda da pedikultutulumu mevcut idi. (Tablo-II). On dart olgu (%53.8) radyolojik olarak instabil olarak degerlendirildi.Kifoz a<;ISIortalama olarak 29 derece (5 derece ile 55derece arasl) olarak bulundu. Preoperatif donemdePott hastahgl tamsl alml§ hi<;bir olgumuz yoktu.Hi<;bir olguya CT e§liginde biyopsi uygulanmadl.Kesin hastahk tamsl cerrahi tedavi slfasmda cerrahi

spesmenin mikrobiyolojik ve patolojik incelemesisonucunda konuldu.

Turn olgular medikal antituberkuloz ve cerrahitedavi gordiiler. Standart ii<;lu kombinasyonantitiiberkiiloz tedavisi; izoniazid 5-10 mgr/kg +rifampin 10 mgr/kg ve pirazinamid 35-45 mgr/kgdozlarmda 12 ay sure ile uygulandl. Norolojik defisitve spinal instabilite cerrahi endikasyon olarak kabuledildi ve olgulann tumiinde ikisinden biri ya da herikisi mevcut idi. Servikal omurga tutulumluolgularda anterior giri§im, torakal-lomber omurgatutulumu olan 17 olgunun 9 unda posterior 8 indeise anterior giri§im uygulandl. (Tablo-III)

BULGULAR

Olgulann 15'i kadm (% 58) 11'i erkek (% 42),ortalama ya§ 35 (11 ile 72 arasl) idi. Tiim olgularanamnez, solunum sistemi muayenesi ve akcigergrafisi ile degerlendirildi. PPD pozitifligi (10 mmiizeri) kadm olgulann 13' iinde (%87) erkek olgulannise tumunde (% 100) olmak uzere toplam 24 olguda(% 93.5) tespit edildi. Dokuz olguda (%34) aktifakciger tiiberkiilozu belirlendi. Bu hastalannbalgamlannda % 64.6 oranmda kUlturu pozitifligi,% 57 oramnda asido-alkalo rezistan basil (ARB)pozitifligi ve % 96.2 oranmda polimeraz zincirreaksiyonu (PCR) pozitifligi saptandl. Olgulann 22'sinde (% 84.6) norolojik defisit mevcut idi. SlkhkSlrasma gore; agn, paraparezi, duyu kusuru, sfinkterkusuru ve parapleji tespit edilen §ikayet ve bulgularidi. Onalh olguda paraparezi (% 61.5), 6 olgudaparapleji (% 23.1) mevcut idi. Dart olgu (%15.4)norolojik intakt olarak kabul edildi (Tablo-I).Olgulann hepsi (% 100) direkt grafi, 13 ii (% 50)komputerize tomografi (CT), 20 si ( % 77) manyetikrezonans goruntUleme (MRG) ile incelendi. Onbir

Tablo 11:Radyolojik bulgular

Ohm SaYIsI20

22

20

7

1813

%

77857727

69

50

TUrk Noro~irUrji Dergisi 11: 43 - 50, 2001

Tablo HI: Tedavi ~ekilleri

MiislUman: Polt Cerrahisi

Lokalizasyon ve Yakla~lm Cerrahi Tedavi Olgu SaYlsl%

AnteriorAbse Orenajl 27.7

ServikalAnteriorVertebrektomi + Kemik fuzyon 311.5

AnteriorVertebrektomi + Kemik fiizyon + Plak 415.4

PosteriorLaminektomi+ Abse Orenajl 519.2

PosteriorKostotransversektomi +Vertebrektomi +

Fuzyon + Harrington

27.7

Torako-LomberPosteriorKostotransversektomi +Vertebrektomi +

Fuzyon + Pedikul Vidasl

27.7

AnteriorAbse Orenajl + Oiskektomi 27.7

AnteriorVertebrektomi + Oebridman + Fuzyon 415.4

AnteriorVertebrektomi + Oebridman + Fuzyon +

Enstruman27.7

Tablo IV: Postoperatif 4. aydaki norolojik tablo

Noroloiik Tablo Olgu SaYlsl%

Tarn iyile~me(Frankel E)1765

Klsmi Ouzelme (Frankel D)727

Dej'i;i~iklikYok

28

Servikal anterior, torakal posterior ve lomberanterior giri~im yapllan u<;olgumuz bu <;ah~madaaynca demonstre edildi (Resim 1-6). istatistik<;ah~masli<;inMann-Whitney U ve ki-kare testlerikullamldl.

SONUC;LAR

Cerrahi tedavi sonraSl defisitli olgulann % 92.3unde Frankel kriterlerine gore norolojik defisitgeriledi (Tablo-IV). Paraplejik olgulanmlzdan % 66smda iyile~me tespit edildi. Otuzsekiz ayhk ortalamatakip suresi sonraSl (14ay ile 68 ay arasl) total <;ah~makapasitesi % 87 olarak bulundu. Serinin peroperatifmorbidite oram % 4 mortalite oram ise % 0 dir. Ge<;postoperatif donemde ortalama kifoz a<;lsmm 14dereceye (2 derece ile 21 derece arasl) geriledigigozlendi. Reopere edilen 4 olgudan servikal ve

$ekill: Olgu 1: 17 ya~mdaki bayan olgu paraparezi ve sfinkter kusuru ~ikayeti ile ba~vurdu. Sagittal CA) ve koronal CB)MRG incelemesinde C7 vertebral destriiksiyon, paravertebral bolgede toraksa kadar uzanan abse goriiniimiimevcut idi.

Tiirk Nijro~iriirji Dergisi 11: 43 - 50, 2001

$ekil 2: Olgu 1: C7 korpektomi, kemik greft fiizyon ve C6­Th1 plak vida uygulanan olgunun postoperatiflateral grafisi gbriilmekte.

$ekil 3: Olgu 2: 14 ya~mda bayan olgu akut parapleji ileba~vurdu. Sagittal MRG incelemesinde Th9-10seviyesinde kifoz ve Th10 vertebral destriiksiyonsaptandl.

torakal yakla~nm yapllan iki olgu niiks nedeni ile tekraropere edildi. Niiks orammlZ % 7.7 dir. Kanedaenstriimantasyon yapllml~ olan ii<;iincii olgu, 8. aydadii~me somaSI greftin atIp Kaneda cihazmm <;lkmaslsonucu tekrar opere edildi. Tek peroperatif morbiditegeli~en bu olgumuz yapl~lkhk nedeni ile iireteryaralanmasma maruz kaldl ye iireter aym seanstatamir edildi. Dordiincii olgu ise akut parapleji ile gecenobetinde ba~yurmu~ idi. Bu olguya acil ~artlardadekompresyon yaplhp, ertesi giin ikinci bir operasyonile Harrington enstriimantasyon uygulandl.

TARTI~MA

Diinya Saghk Te~kilatmm ara~tIrmalarma gore,tiiberkiiloz, her Yl13 milyon insam oldiiren diinyamn

Miisliimal1: Pot! Cerrallisi

$ekil 4: Olgu 2: Posterior yakla~lmla dekompresyon,fiizyon ve Harrington enstriimantasyonuygulanan olgunun postoperatif lateral dorso­lomber grafisi gbriilmekte.

en oliimciil enfeksiyon hastahgl olarak bildirilmi~tir(10). Yirmi milyon aktif olguya kar~lhk diinyaniifusunun yakla~lk ii<;te birinin tiiberkiiloz basilitarafmdan enfekte oldugu tahmin edilmektedir.Tiiberkiiloz oliimlerinin <;ogu geli~mekte olaniilkelerde olmaktadlr ye bu rakam asya kltasl i<;in 1.8milyondur. Dogu ye orta afrikada ise tiiberkiilozolgulan son 4-5 yll i<;inde saYI olarak katlanml~tIr.Bu durumdan HIV enfeksiyonlan sorumlututulmaktadrr (10). Ulkemizde de tiiberkiiloz

hastahglonemli bir i~ kaybl ye oliim oramna sahiptir.

Artikiilo-skeletal tiiberkiilozun en slk goriilenformu % 50 oranla spinal tiiberkiilozdur. Bu oramn% 5 i seryikal bolge, % 25 i torakal bolge ye %20 silomber bolgeyi kapsamaktadrr (10). Karakteristikolarak kronik ye yaYa~ ilerleyen bir hastahk olarakbilinmektedir (1, 3, 7, 12, 14, 18). Eger omurgakompleksi ye noral ark tutulur ise, etkilenen spinalbolgenin one, arkaya ye her iki yana hareketleri ileolu~an translasyonel instabilite spinal kord

Tlirk Noro§irlirji Dergisi 11: 43 - 50, 2001 Mlislliman: Polt Cerrahisi

$ekil5: Olgu 3: 36 ya~mda bayan olgu paraparezi ve kauda equina sendromu ile ba~vurdu. Sagittal MRGincelemesindeLl-2 vertebral destriiksiyon saptandl.

kompresyonu riskini artIrmaktadlr OD, 11).Tedavidegecikme geri donii~ii olmayan norolojik hasara vehatta oliime neden olabilmektedir (3). Diiz grafi, CTve MRG ile yapIlan goriintiileme <;ah~malan tamYldestekleyici kamtlar vermekte ise de her zaman Potthastahgl i<;in patognomonik bulgularverememektedir. Yani, tiiberkiiloz spondilitin klinikve radyolojik bulgulanm, pyojenik ve fungal vertebraosteomyeliti ile primer ve metastatik omurgatiimorlerinden ayumak her zaman miimkiinolamamaktadu. Radyolojik goriintiilemetekniklerinin en iyisi MRG dir. Noninvaziv bir teknikolmasmm yamsna intramediiller ve ekstramediillerlezyonlar ile birlikte yumu~ak dokuyu da en iyi~ekildegoriintiilemektedir. Kontrasth CT de tekal sak

kompresyonu ve kemik dokuyu gostermesia<;lsmdan iyi bir goriintiileme teknigidir (13).

Konservatif tedavi bir<;ok iilkede ba~anylauygulanmaktadu. Oniki ay siire ile uygulananantitiiberkiiloz kemoterapi ba~langl<;takitemel tedaviolmahdlr (5). Kullamlan standart tedavi etambutolile birlikte ya da olmakslzm izoniazid+ rifampin vepirazinamid kombinasyonudur (l0). Cerrahidii~iiniilmeyen olgularda tamda CT yardlml ileyapIlan biyopsi tercih edilebilir. Norolojik defisitive onemli kemik destriiksiyonu olmayan olgulargenellikle biyopsi somaSl ila<;tedavisi ve eksternalbrace ile tedavi edilebilir (25).Serimiz ciddi norolojikdefisit ve vertebral destriiksiyon nedeni ile cerrahi

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 43 - 50, 2001

$ekil 6: Olgu 3: Anterior yakla~lmla Ll-L2 korpektomi,kemik greft fuzyon ve Kaneda enstrumantasyonuygulanan olgunun postoperatif anterior dorso­lomber grafisi gorulmekte.

endikasyon konulan olgulan i<;ermektedir.

Pott hastahgmda tedavinin sonu<;lan bir<;okfaktore baghdlr. Rezai ve ark. bu faktorleri; olgunungenel durumu, kemik has ann lokalizasyonu veboyutu, spinal deformite ve instabilitenin olmasl,norolojik hasarm ciddiyeti, basilin ila<;tedavisinehassasiyeti, cerrahi beceri ve olanaklann durumuolarak slralaml~lardlr (18). Olgunun ya~l ve geneldurumu, immun sisteminin profili bilhassatiiberkiiloz olgulannda onemlidir. Serimizdeortalama ya~ ii<;iincii dekad iken, literatiirdekiserilerin <;ogunda dordiincii dekad olarakbildirilmi~tir (6, 13, 18, 26). Bu durum, serimizdekiolgulann sosyoekonomik diizeyleri nedeni iletiiberkiiloz basili ile daha erken kar~Ila~malan vedaha kolay enfekte olmalan ~eklinde a<;lklanabilir(p>0.05). Oiger taraftan, serimizdeki olgular dahagen<;hasta popiilasyonunu olu~turmalan nedeni ilegerek medikal gerekse cerrahi tedaviye soz konusuliteratiir serilerindeki olgulara gore daha iyi cevap

Miisliimal1: Pott Cerral1isi

vermi~lerdir (6, 13, 18, 26). Olgulanmlzdan hi<;birisistandart ii<;1iiantitiiberkiiloz tedavisine ek olarakdordiincii bir antimikrobiyel ajana ihtiya<;gostermemi~tir. Literatiir gozden ge<;irildiginde, ila<;tedavisine cevap bazen ikili kombinasyon ilealmabilirken (15), bazen de diren<;li su~larda vedeprese immun sistemli olgularda farkh ila<;kombinasyonlanmn denenmesinin gerekliligivurgulanml~tJr(17). Serimizde, literatiirden farkholarak erkek / kadm oram kadm lehine bulunmu~tur(18, 26). Bu sonu<; istatstiki olarak anlamh degildir(p>0.05). Serimizdeki PPO pozitifligi oram % 93.5 ileliteratiirde gosterilen % 92-95 lik oranlar ileuyumludur (p<0.05) (9, 13, 18,26).

On, orta ve arka kolonun ayn ayn ve birliktetutulmasl gerek cerrahi tedavinin planlanmaslm,gerekse prognozu etkiler. Vertebral destriiksiyon ilebirlikte posterior eleman tutulumunun olmaslprognoz a<;lsmdan negatif bir faktordiir.Olgulanmlzm radyolojik incelelemeleri sonucundasadece posterior eleman tutulum oram % 50 ninaltmda bulundu. Vertebral destriiksiyon, paraspinalkitle, disk mesafesi tutulumu oranlan literatiirdeyaymlanan degerlere yakm ve az dii~iik bulunduolarak tespit edildi (9, 13, 18, 22, 26) (p<0.05). Budurumun, serimizin daha gen<;ya~ grubunu i<;ermesiile alakah olabilir.

Tiiberkiiloz basili eradike edildikten soma

spinal tiiberkiilozda major kallCl problem kifoz venorolojik bozukluktur (26). Epidural enfeksiyon vekemik destriiksiyonunun orta derecede norolojikdefisit ile birlikte olmasl cerrahi giri~im i<;ingii<;liibir endikasyon olu~turmaktadIr (2, 19, 23, 25).Cerrahi tedavi ile destriikte kemik, sekestre disk,tiiberkiiloz po~ ve debrisin <;lkanlmasl iskemikalanlarda yeni vaskiiler kanallann a<;llmasma, totaliyile~me zamanmm ve genel tokseminin azalmasmaneden olm (24). Paws 86 olguluk serisindeantitiiberkiiloz ve cerrahi tedavi kombinasyonu ile% 94 oranmda total <;ah~makapasitesi elde etmi~, %

11 olguda ise relaps nedeni ile reoperasyonuygulaml~tJr (16). Somerville ve Wilkinson cerrahiolarak tedavi edilen 130 olguyu i<;erenserilerinde %

92 lik iyile~me ve % 12.5 luk niiks orambildirmi~lerdir. Ancak, sadece antitiiberkiiloz tedaviuyguladlklan 105 olguluk serilerinde de benzersonu<;lar elde etmi~lerdir (20). Tuli, kemikdestriiksiyonu ve sekstrasyon olmayan olgulannkonservatif tedavi ile; progresif kemik destriiksiyonuolan, noral komplikasyon, agn, mekanik instabiliteve konservatif tedaviye yamt vermeyen olgulann isecerrahi olarak tedavi edilmeleri gerektigini

Tiirk Noro~iriirji Dergisi 11: 43 - 50, 2001

vurgulaml~lardu (23). ingiliz TIbbi Ara~tumaKonseyinin 119 olguluk serilerinde cerrahi tedavi ilekombine edilmi~ antituberkuloz tedavinin daha iyisonu<;lar verdigi ortaya konmu~tur (9). Biz de bugrubun goru~lerini payla~maktaYlz. Serimizdekiiyile~me oram % 92. 3, nuks ora m ise % 7.7 olaraktespit edildi (p<O.OS).

Radikal debridman yapIimayan olgularda 11derecelik kifoz artI~1 saptanml~ iken, radikaldebridman yapIlan olgularda bu deger 1 derecedenazdlr (9, 18). Bu durum aym zamanda erken iyile~meve abse rezolUsyonuna imkan vermektedir. Radikaldebridmanm diger tedavi alternatiflerinden daha azkifoza neden oldugu a~ikardlr. Biz olgulanmlzm<;ogunda radikal debridmam tercih ettik ve kifoza<;lsmda 2 derece ile 21 derece arasmda degi~enduzelme gozledik. Cerrahi slrasmda greft konulanolgularda fuzyonun daha erken ve daha kolayolu~tugu, greft konmayan olgularda 10 YIlsonundakifoz derecesinin daha yuksek oldugu tespitedilmi~tir (9). Olgulanmlzm % 6S.4 une fiizyonuyguladlk. Ortalama takip suremiz 38 aydlr ve ge<;donem fuzyon sonu<;lan i<;in daha uzun takipsiirelerine ihtiyaclmlz vardIr.

Radikal fokal debridman ile birlikte anterior

cerrahi giri~im vertebral kollapslonleyememektedir(10).Bununla birlikte, anterior artrodezin en onemliavantajl deformitenin progresyonunun onlenmesidir(26). Ge<; deformite ile gelen olgular anteriordebridman ve dogru enstruman ile stabilizasyonunadaylandIr. Erken olgularda ise posterior giri~imtavsiye edilmektedir (9, IS, 22, 26). Aslmda spinaltiiberkuloz primer olarak anterior kolonuetkilemektedir. Ancak, eger ikiden fazla seviyedelezyon var, anterior instabilite olu~mu~ ve kifoz hlzlaprogresyon gosteriyorsa anterior yakla~lm yeterliolmayacak, muhakkak posterior yakla~lm ile destekgerekecektir (14, 26). Biz torako-Iomber tiiberkuloztespit edilen 8 olguya anterior vel veya orta kolontutulumu nedeniyle anterior yakla~lm, 9 olguya iseposterior kolon ve/veya lateral eleman tutulumunedeni ile posterior yakla~lm uyguladlk.

Paraplejik olgularda hem cerrahi hemkonservatif tedavi ile iyi sonu<;lar ahndlglm bildirenyaymlar mevcuttur (10, 11, IS, 17). Paraplejikolgularda iyile~me sonucunu etkileyen en onemlifaktor kompresyonun derecesi ve suresidir. Sridharve ark. paraparezinin erken evresinde yatak istirahative antitiiberkUloz tedavi uygulamp 2-3 haftada yamtalmamaml~ ise cerrahi tedavi yapllmasl gerektiginisavunmu~lardu. Ge<; donemde cerrahi

Miisliimnl1: Polt Cerrnhisi

uygulandlgmda fibrozis nedeni ile kotu sonu<;larahndlgl bildirilmi~tir (21). Moon aktif tuberkulozhastahgl olan paraplejik olgularda hem konservatifhem de cerrahi tedavi ile ba~anh sonu<;larahnabilecegini, ancak spinal deformitesi olan vefibrozis geli~mi~ olgularda cerrahi tedavi ile ba~anhsonu<;lar almmasmm zorlugunu vurgulaml~tIr (10,11).Serimizde parapleji ile kendini gosteren ve erkencerrahi giri~im yapIian olgulanmlzdan % 66 smdaiyile~me tespit edildi (p>O.OS).

Pott hastahgmm cerrahi tedavisindeenstrumantasyon, iyile~me esnasmda olu~abilecekdeformiteyi engellemekte ve hastahk olan bolgeyerijid fiksasyon saglamaktadlr. Boylece konulmu~ olangreft desteklenmekte, bilhassa ikiden fazla seviyeyietkileyen kifoz olgulannda spinal enstrumantasyondaha da onem kazanmaktadu (26). SpinaltuberkUlozun erken doneminde, kifozu onlemekamaCl ile oncelikle posterior enstriimantasyonunendike oldugu bildirilmi~tir (8, 10). Posterior kolonintakt ise anterior enstruman tercih edilmektedir (26).Enstrumantasyonda temel problem, enstrumanyuzeyine bakterilerin yapl~arak polisakkarid biofilmolu~turmasl, antibiyotik ve vucut savunmahucrelerine bariyer olu~turarak enfeksi yonun devametmesine neden olmasldu. Hastahk etkeniMycobacterium tuberculosis diger bakterilere goredaha az yapl~kandlr ve daha az film olu~turmaktadlr(14). Bu problemin posterior enstrumanlarda dahaaz gorUldugu bildirilmi~tir (3, 14,26). Buna kar~lhk,anterior enstrumantasyonun operasyon siiresiniklsalttIgl , kan kaybml ve postoperatif morbiditeyiazalttlgl iddia edilmektedir (7, 12, 26). Serimizde,19 torako-Iomber spinal tuberkuloz olgusundan 8olguya anterior, 11 olguya ise posteriorenstrumantasyon uyguladlk. iki olgumuzdaenfeksiyonun reaktivasyonuna rastladlk. Buolgulardan biri servikal anterior digeri ise torakalposterior yakla~lm yapllan olgu idi. Bu iki olguyauygulanan antibiyotik tedavisi turn seri i<;inuygulanan standart tedavi ~ekli idi. Bu sebeptendolaYI, bu sonu<;ta iki olgudaki bireysel faktorlerinetkili oldugunu du~unmekteyiz. Son donemlerdedaha fazla anterior enstrumantasyon uygulamayaba~laml~ olmamlz iyil~~me orammlZI olumlu yondeetkilemi~tir. Serimizde cerrahi tedavi somas Iiyile~meoram Frankel kriterlerine gore % 92.3 tur (p>O.OS).Otuzsekiz ayhk ortalama takip suresi somaSI % 87oranmda total <;ah~ma kapasitesi elde edilmi~tir(p>O.OS).

Sonu<;olarak, Pott hastahgmda agressif cerrahitedavi uygulanmasl hem norolojik defisit olu~umunu

Turk Noro§irurji Dergisi 11: 43 - 50, 2001

engelledigi hem de mevcut defisitlerde gerilemeye,erken fuzyon olu~umuna ve ila<; tedavisininetkinliginin artmasma neden oldugu i<;in tercihedilmelidir. Bunun i<;in cerrahi sonu<;lanetkileyebilecek her faktorun ayn ayndegerlendirilmesi gereklidir. Cerrahi oncesi vesonraSl antituberkuloz tedavisinin uygun birkombinasyon ~eklinde ve yeterli sure ile uygulanml~olmasl sonu<;lar a<;lsmdan onemlidir. Pott hastahglgenellikle on ve orta kolonu tutarak vertebradestruksiyonuna neden oldugundan bu olgulardaanterior giri~imle debridman ve dekompresyonyapllmasl, mutlaka kemik greft konmasl,gerektiginde aktif enfeksiyon varhgmda dahianterior enstrumantasyon uygulanmaslonerilmektedir.

Yazl~ma Adresi: ibrahim M. ZiyalSusam Sokak Yuvam Apt. 20/4Cihangir / istanbulFax: 380541 4105

Cep: 532 232 9702

KAYNAKLAR

1. Boachie-Adjei 0, Squillate RC: Tuberculosis of thespine. Orthop Clin North America 27: 95-103, 1996

2. Boxer 01, Pratt C, Hinc AL: Radiological featuresduring and following treatment of spinal tuberculozis.Br J Radiol 65: 476-479, 1992

3. Eysel P, Hopf C, Vogel L, Rompe JD: Primary stableanterior instrumentation or dorsoventral

spondylodesis in spondylodiscitis? Results of acomparative study. European Spine J 6: 152-157, 1997

4. Fam AC, Rubinstein J: Another look at spinaltuberculozis. J Rheumatol20: 1731-1740, 1993

5. Friedman B:Chemoterapy of tuberculozis of the spine.J Bone Joint Surg 48A: 451, 1966

6. Janssens JP, De Hailer R: Spinal tuberculozis in adeveloped country. A review of 26 cases with specialemphasis an abcesses and neurological complications.Clin Orthop 257: 68-75, 1990

7. Kostuik JP, Carl A, Ferron S: Anterior Zielkeinstrumentation for spinal deformity in adults. J Boneand Joint Surg 69-A: 718-727, 1987

8. Lee TC, Lu K, Yang LC, Huang HY, Liang CL:Transpedicular instrumentation as an adjunct in thetreatment of thoracolumbar and lumbar spinetuberculosis with earl stage bone destruction. JNeurosurg 91 (2 Supp!): 163-169, 1999

9. Medical Research Council Working Party onTuberculozis of the Spine. 8th report a 10 yearsassesment of controlled trial comparing debridmentand anterior spinal fusion in the management oftuberculozis of the spine in patients on standartchemotherapy in Hong Kong. J Bone Joint Surg 64:393,1982

50

MusLUmal1: Poll Cerrahisi

10. Moon MS: Spine update tuberculosis of the spine.Controversies and a new challenge. Spine 22(15): 1791­1797,1997

11. Moon MS, Ha KY,Sun OH, Moon JL, Moon YW,ChungJW: Pott's paraplegia-67 cases. Clin Orthop 323: 122­128, 1996

12. Moskovich R, Benson 0, Zhang ZH, Kabins M:Extracoelomic approach to the spine. J Bone and JointSurg 75-B(6): 886-893, 1993

13. Nussbaum ES, Rockswold CL, Bergman TA et.al:Spinal tuberculozis: A diagnostic and managementchallenge. J Neurosurg 83: 243-247, 1995

14. Oga M, Arizona T, Tokaista M, Ugiako Y: Evaluationof the risk of instrumentation as a foreign body inspinal tuberculozis. Spine 18: 1890-1894, 1993

15. Parthasarathy R, Sriram K, Santha T, Prabhakar R,Somasundara PR, Sivasubramanian S: Short-coursechemotherapy for tuberculosis of the spine. Acomparison between ambulant treatment and radialsurgery-ten-year report. J Bone Joint Surg Br 81(3):464­471, 1999

16. Paus B: Treatment for tuberculozis of the spine. ActaOrthop Scand (Suppl) 37: 72, 1964

17. Rajeswari R, Balasubramanian R, Venkatesan P,Sivasubramanian SS, Shanmugasundaram TK,Prabhakar R: Short-course chemotherapy in thetreatment of Pott's paraplegia: report on five yearfollow-up. Int J Tuberc Lung Dis 1(2): 152-158, 1997

18. Rezai AR, Lee M, Cooper PR, Errico TJ, Koslow M:Modern management of spinal tuberculozis.Neurosurgery 36: 87-98, 1995

19. Rychlicki F, Messori A, Recchioni MA, Morici 0,Dobran M, Pauri F, Ducati A, Papo I: Tuberculousspondylitis: a retrospective study on a series of 12patients operated on in a 25-year period. J NeurosurgSci 42(4): 213-219, 1998

20. Somerville EW, Wilkinson MC: Cirdlestone'stuberculozis of bone and joints 3 d at London OxfordUniversity. Press, 1965

21. Sridhar K, Ramamurthi B: Cranulomatoz, fungal andparasitic infections of the spine. Menezes&Sonntag W.Principles of spinal surgery. 1995, 1467-1490 i<;inde

22. Thirteenth report of the medical research councilworking party on tuberculosis of the spine: A 15-yearassesment of controlled trials of the management oftuberculosis of the spine in Korea and Hong Kong. JBone Joint Surg Br 80(3): 456-462, 1998

23. Tuli SM: Results of treatment of spinal tuberculozis bymiddle path regine. J Bone Joint Surg (Br) 57: 13-23,1995

24. Tuli SM: Tuberculozis of the skeletal system. NewDelhi: Jaypee Brothers Medical Publishers, 1991

25. Vidyasagar C, Murthy HKRS: Management oftuberculozis of the spine with neurologicalcomplications. Ann R Coli Surg Engl 76: 80-84, 1994

26. Yllmaz C, Selek H, Ciirkan I, Erdemli B, Korkusuz Z:Anterior instrumentation for the treatment of spinaltuberculosis. J Bone and Joint Surg 81-A (9): 1261­1267,1999