PKKŞ’TA DESTEK TEDAVİSİ

Doç. Dr. M. Bahadır İNAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilimdalı

TANIMStandardize edilmemiş•KPB’dan ayrılamama, veya•Ameliyathanede marjinal hemodinamik durum, veya•Erken postoperatif dönemde hemodinaminin bozulması

Hemodinamik Profil•SKB <90mmHg•CI < 1.8 L/m2 VYA & PCWP >20mmHg•MVO2 <60 •Yüksek doluş basınçları

•Moral bozucu•Sonuçları (%25 taburculuk)•Hasta heterojenitesi•Sınır sayıda literatür, RT yok•Teknoloji çok ama sınırlı

PKKŞS

KİMLER RİSK ALTINDA??

• Düşük EF CABG (±MR/MVR)• Düşük EF MR/MVR• Düşük EF CABG /uygun olmayan hedef

damarlar• AMI veya başarısız PTCA sonrası CABG

• LV disfonksiyon• VSD• MY (rüptür)• Serbest duvar rüptürü

PKKŞSSadece pompa yetmezliği değil!!• PKKŞS düşük debi nedeniyle gelişir•Ayrıca MODS • Periferik hipoperfüzyon• Mikrosirkülatuar disfonksiyon• Proinflamatuar sitokin salınımı

MODS gelişirse yeterli CI sağlanması durumu düzeltmez

PKKŞS:TX OPSİYONLARI???

• İnotroplar ve vazopresörler• İABP• Kısa süreli mekanik destek sistemleri• ECMO• VAD

PKKŞS DESTEK: TİPİK HİKAYE

• Zor cerrahi, KPB ayrılamama• KPB devam -‘reperfüzyon’:• Pace elektrotlarının ayarlanması, Hct, AKG

düzeltilmesi• TEE ile değerlendirme, kaçak????• Greft akımlarının değerlendirilmesi

• İnotrop/vazopresör dozlarının arttırılması• KPB ayrılma denemeleri• İABP........tekrara başarısızlık

1-2 saat daha KPB

HAZIRLIK• Anestezi ile KPB’dan ayrılma aşamasında

inotrop-vazopresör stratejisinin kararlaştırılması• Tercih edilen destek sisteminin ameliyathanede

hazır bulunması• Femoral arter kateteri• KPB’dan ayrılma öncesi IABP

İNOTROPLAR-VAZOPRESÖRLER• İnotroplar

Pros: CI, artyük

Kons:myokard O2 ihtiyacını, taşikardi, aritmojenik, vasodilatasyon

• Vazopresörler

Pros:MKB

Kons: Splanklink ve periferik vazokonstrüksiyon

POSTOPERATRİF İNOTROP KULLANIMI

PKKŞS DESTEK: AMAÇ???

• Hasarlı ventrikülün boşaltılması• Vazopresörlerin zararlı olabilecek dozlarının

azaltılması• Son organ perfüzyonunun ve fonksiyonlarının

tekrar sağlanması• Sitokinlerin metabolizmasına izin verilmesi• Enerji kaynaklarının tekrar dolmasına imkan

verilmesi• Miyokardın fonksiyonlarının yeniden

kazanabilmesine olanak sağlanması

PKKŞS:ZAMANLAMA

eğer İABP ve 2 yüksek inotrop desteği altında iseniz ve KPB’dan ayrılamıyorsanız tekrar KPB

girip 30 dak daha reperfüzyon yapmayın

NE ZAMAN???

KISA SÜRELİ,NON-DURABLE, GEÇİCİ

UZUN SÜRELİ,DURABLE, KALICI

Professor Arthur Kantrowitz and Dr. Adrian Kantrowitz

+ =

EKMO (V-A)• Bütün şok etiyolojilerinde• “Herkes” uygulayabilir• Hızlı uygulama• Geliştirilmiş oksijenatör teknolojisi• Geri ödemesi mevcut

• Hastane dışı kullanıma uygun• Transfere uygun

KANÜLASYON

NERDEN ?????Periferik?

Santral?

Retrograde?

Antegrade?

NASIL???????Direkt?

İndirekt?

PERİFERİK? SANTRAL?• Intraoperatif göğüs

kapanabilir• Mediastinal kanama

daha az• Hızlı ECMO’a geçiş• Daha az mediastinal

enfeksiyon• Resüsitasyon sırasında

ECMO başlatılabilir

NERDEN????“Harlequin” sendrome…

•Aortada akım kompetisyonu•İyileşen kalp vs ECMO•Pulmoner fonksiyonlar kötüyseMavi baş (deoksijene kan) & kırmızı bacaklar (hiperoksijene kan)

ÇÖZÜM: ANTEGRADE PERFÜZYON (subklavyen arter)

Sağ kol SpO2 >%90

NASIL????

NASIL???

İNDİREK KANÜLASYON

KOMPLİKASYONLAR

• Extremite iskemisi • Böbrek yetmezliği • Mediastinal kanama• Damar yaralanması

EKMO TAKİBİ

• Rutin postoperatif değerlendirme• Günlük TEE ile değerlendirme• Oksijenatörün değerlendirilmesi (perfüzyon

vizitleri)• Kesi yerlerinin ve kanül girişlerinin

değerlendirilmesi

ECMOdan AYRILMA

• 24-72 saat sonra başlanmalı• Hemodinamik ve metabolik parametreler

stabil ise başlanmalı• Tam akımdan 1L/dakika ya 36-48 saatlik bir

süreçte düşülmeli• Yakın CO, CI, metabolik durum ve son-organ

perfüzyonu takibi eşliğinde• MalperfüzyonTAM AKIM

ECMOdan ayrılma %60-70taburculuk %25-30

• Kardiyovasküler olaylar• Sepsis• Serebrovasküler olaylar• Kanama• GİS komplikasyonları• Terminasyon

MORTALİTE

NE YAPMALI

• Zamanlama• Kanama kontrolü• Antegrade perfüzyon• Indirect kanülasyon-distal perfüzyon• İABP (pulsatilite ve afterload azaltılması)• Kademeli ayrılma• Komplikasyonların erken tanısı ve agresif

tedavisi

Impella Recover LDImpeller pompa

Tandem Heartsantrifugal pompa

Centrimag, thoratecsantrifugal pompa

PK KARDİYOJENİK ŞOK

Geçici LVAD-BiVAD

LVAD mi?-BiVAD mi?

• LVAD yerleştirilmesi RV için inotrop KPB’dan ayrılma

• RV değerlendirilmesi – TEE– CVP– LV doluşu

CVP yüksek, MKB düşük ve/veya LV dolmuyorsa

RVAD konulmalı!!

SON SÖZ

ELİMİZDEKİ TEKNOLOJİYİ ÖLÜ HASTALARI REANİME ETMEYE KULLANMAKTANSA İHTİYACI OLAN HASTALARDA ZAMANINDA KULLANMAK

DESTEK SİSTEMLERİNİN AMACIDIR.

Daniel Brodie, M.D., is the Co-Director of the Center for Acute Respiratory Failure at NewYork-Presbyterian and an Assistant Professor of Clinical Medicine at Columbia University College of Physicians and Surgeons.