portofolio app perforasi
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Portofolio App Perforasi
1/14
No. ID dan Nama Peserta : dr. Nurul AzizahNo. ID dan Nama Wahana : RS Dr. Sobirin Kabupaten Musi RawasTopi : Appendisitis per!orasiTan""al #asus$ : %% Desember &'%(Nama Pasien : Tn. ) No. RM : ''%%*+'%Tan""al Presentasi : , Pendampin" : dr. -i Damai/antiTempat Presentasi : RS Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas0b1eti! Presentasi :2 Keilmuan3 □ Keterampilan □ Penyegaran 2 Tin1auan Pustaa32 Dia"nosti3 2 Mana1emen3 □ Masalah □ Istimewa□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja 2 Dewasa3 □ Lansia 2 Bumil□ Deskripsi : Lakilaki! usia "# tahun! $atang $engan keluhan nyeri perut%
□ &ujuan : Mengetahui $iagnosis $an tata laksana appen$isitis per'orasi
4ahan
4ahasan :
2 &injauan
Pustaka□ Riset 2 Kasus 3 □ Au$it
5ara
Membahas :2 Diskusi
□ Presentasi dan
Disusi3□ (mail □ Pos
Data Pasien : Nama : &n% ) No% Registrasi : **##"+*#
Nama Klinik :
R, Dr% ,o-irin Ka-upaten Musi Rawas&elp : &er$a'tar sejak :
Data 6tama untu 4ahan Disusi :#% Diagnosis . /am-aran Klinis : ,eorang akilaki! usia "# tahun! $atang $engan keluhan
nyeri perut sejak 0 1 jam ,MR,%2% Riwayat Pengo-atan : &i$ak a$a%
3% Riwayat Kesehatan . Penyakit : Pasien -aru pertama kali sakit seperti ini
"% Riwayat Keluarga : &i$ak a$a yang sakit seperti ini pa$a keluarganya%
1% Riwayat Pekerjaan : 4iraswasta%
Da!tar Pustaa :
#% 4im $e jong! ,jamsuhi$ayat%R! #556% /awat A-$omen! $alam Buku ajar Ilmu Be$ah7
8akarta : (/9% p22#235
2% Arie' M! ,uprohaita! 4ahyu%I%K! 4ieiek ,% 2***% Be$ah Digesti'! $alam Kapita ,elekta
Ke$okteran% ($:37 8ili$: 2% 8akarta : Me$ia Aesulapius ;K
-
8/18/2019 Portofolio App Perforasi
2/14
Ran"uman )asil Pembela1aran Porto!olio
%. Sub1eti! :
• Keluhan
-
8/18/2019 Portofolio App Perforasi
3/14
&. 0b1eti!
Pemerisaan 7isi
Kea$aan umum : &ak sakit -erat! gelisah
Kesa$aran : Kompos mentis
&ekanan $arah :##*.6* mm)g
;rekuensi na$i : #*+? . menit
;rekuensi napas : 2*?. menit
,uhu : 3+* 9
Status 8eneralisKulit
4arna : ,awo matang! ti$ak puat! ti$ak ikterik%
Kepala
(kspresi wajah : Normal
,imetris wajah : ,imetris
Ram-ut : )itam! le-at! ti$ak mu$ah $ia-ut
De'ormitas : &i$ak ter$apat $e'ormitas
Mata
Bentuk : ,imetris
/erakan : NormalKelopak : )ematom .
Pupil : D $an , isokor! re'leks ahaya langsung 0.0! ti$ak langsung
0.0
Konjungti=a : Anemis .
-
8/18/2019 Portofolio App Perforasi
4/14
Telin"a
Daun telinga : Normal
Liang telinga : &i$ak ter$apat serumen! $arah @
/en$ang telinga : Intak
Pen$engaran : Normal
)idun"
Bagian luar : Normal! ti$ak ter$apat $e'ormitas
,eptum : &erletak $i tengah $an simetris
Mukosa hi$ung : )iperemis @.
9a=um nasi : Per$arahan @.
Mulut dan ten""oro
Bi-ir : Puat @9 ,ianosis #$
/igi geligi : 8umlah lengkap%
Langit langit : Normal
Li$ah : 4arna kemerahan ! papil @0
;aring : &enang ! ti$ak hiperemis
;eher
8CP : 12 mm)g
&umor : &i$ak ter$apat tumor
Kelenjar tiroi$ : &i$ak mem-esar
&rakea : &erletak $itengah
-
8/18/2019 Portofolio App Perforasi
5/14
Kelen1ar "etah benin"
Leher : &i$ak ter$apat pem-esaran kg- $i leher
Aksila : &i$ak ter$apat pem-esaran kg- $i aksila
Inguinal : &i$ak ter$apat pem-esaran kg- $i inguinal
Thora<
5or : Inspeksi : Itus or$is tak terlihat
Palpasi : Itus or$is pa$a I9, " garis mi$kla=ikularis kiri
Perkusi : Re$up
Batas atas : I9, 2 garis parasternal kiri
Batas kanan : I9, 31 garis parasternal kanan
Batas kiri : I9, 1! # m me$ial garis mi$la=iular kiri
Auskultasi : ,# ,2 reguler! murmur @! gallop @
Pulmo : Inspeksi : Pergerakan na'as simetris%
Palpasi : Coal 'remitus sama $i ke$ua hemithora?
Perkusi : ,onor $i ke$ua hemithora?
Auskultasi : ,uara napas =esikuler $i ke$ua hemithora?
Abdomen
Inspeksi : A-$omen simetris
Palpasi : $e'ans @0! nyeri tekan @0! nyeri lepas @0! $i seluruh kua$ran! hepar.lien
sulit $i nilai
Perkusi : &impani%
Auskultasi : Bising usus @0 melemah
-stremitas atas :
-
8/18/2019 Portofolio App Perforasi
6/14
Akral hangat @0.0! e$em @.! De'ormitas @.! )ematom @.! Nyeri @.! 9R&
3E
-stremitas bawah :
Akral hangat @0.0! e$em @.! De'ormitas @.! )ematom @.! Nyeri @.! 9R&
3E
Pemerisaan husus : Psoas sign @0! o-turator sign @0
;aboratorium
Darah Rutin
)emoglo-in #3!6 g.$l
)ematokrit "2 F
;euosit 15,9
rb/mm3
&rom-osit 278 rb/mm3
=. Assesment @penalaran klinis :
De!inisi Appendisitis
Appen$isitis a$alah in'eksi pa$a appen$iks karena tersum-atnya lumen oleh 'ekalith @-atu
'ees! hiperplasi jaringan lim'oi$! $an aing usus% -struksi lumen merupakan penye-a-
utama Appen$isitis% (rosi mem-ran mukosa appen$iks $apat terja$i karena parasit seperti
(ntamoe-a histolytia! &rihuris trihiura! $an (ntero-ius =ermikularis% Penelitian 9ollin
@#55* $i Amerika ,erikat pa$a 3%"** kasus! 1*F $itemukan a$anya 'aktor o-struksi%
-struksi yang $ise-a-kan hiperplasi jaringan lim'oi$ su-mukosa G*F! 'ekalith 31F! -en$a asing "F! $an se-a- lainnya #F%
Pato!isiolo"i Appendisitis
Appen$isitis merupakan pera$angan appen$iks yang mengenai semua lapisan $in$ing
organ terse-ut% &an$a patogenetik primer $i$uga karena o-struksi lumen $an ulserasi
-
8/18/2019 Portofolio App Perforasi
7/14
mukosa menja$i langkah awal terja$inya Appen$isitis% -struksi intraluminal appen$iks
mengham-at keluarnya sekresi mukosa $an menim-ulkan $istensi $in$ing appen$iks%
,irkulasi $arah pa$a $in$ing appen$iks akan terganggu% A$anya kongesti =ena $an
iskemia arteri menim-ulkan luka pa$a $in$ing appen$iks% Kon$isi ini mengun$ang in=asi
mikroorganisme yang a$a $i usus -esar memasuki luka $an menye-a-kan proses ra$ang
akut! kemu$ian terja$i proses irre=ersi-el meskipun 'aktor o-struksi telah $ihilangkan%
Appen$isitis $imulai $engan proses eksu$asi pa$a mukosa! su- mukosa! $an muskularis
propia% Pem-uluh $arah pa$a serosa kongesti $isertai $engan in'iltrasi sel ra$ang neutro'il
$an e$ema! warnanya menja$i kemerahmerahan $an $itutupi granular mem-ran% Pa$a
perkem-angan selanjutnya! lapisan serosa $itutupi oleh 'i-rinoi$ supurati' $isertai
nekrosis lokal $ise-ut Appen$isitis akut supurati'% ($ema $in$ing appen$iks menim-ulkan
gangguan sirkulasi $arah sehingga terja$i ganggren! warnanya menja$i hitam kehijauan
yang sangat potensial ruptur% Pa$a semua $in$ing appen$iks tampak in'iltrasi ra$ang
neutro'il! $in$ing mene-al karena e$ema $an pem-uluh $arah kongesti%
Appen$iks yang pernah mera$ang ti$ak akan sem-uh $engan sempurna! tetapi akan
mem-entuk jaringan parut% 8aringan ini menye-a-kan terja$inya perlengketan $engan
jaringan sekitarnya% Perlengketan terse-ut $apat kem-alimenim-ulkan keluhan pa$a perut
kanan -awah% Pa$a suatu saat organ ini $apat mengalami pera$angan kem-ali $an
$inyatakan mengalami eksaser-asi%
Klasi!iasi Appendisitis
%. Appendisitis Aut
a. Appendisitis Aut Sederhana (Cataral Appendisitis
Proses pera$angan -aru terja$i $i mukosa $an su- mukosa $ise-a-kan o-struksi% ,ekresi
mukosa menumpuk $alam lumen appen$iks $an terja$i peningkatan tekanan $alam lumen
yang mengganggu aliran lim'e! mukosa appen$iks ja$i mene-al! e$ema! $an kemerahan%
/ejala $iawali $engan rasa nyeri $i $aerah um-ilikus! mual! muntah! anoreksia! malaise!
$an $emam ringan% Pa$a Appen$isitiskataral terja$i leukositosis $an appen$iks terlihat
normal! hiperemia! e$ema! $an ti$ak a$a eksu$at serosa%
-
8/18/2019 Portofolio App Perforasi
8/14
b. Appendisitis Aut Purulenta (Supurative Appendisitis)
&ekanan $alam lumen yang terus -ertam-ah $isertai e$ema menye-a-kan ter-en$ungnya
aliran =ena pa$a $in$ing appen$iks $an menim-ulkan trom-osis% Kea$aan ini
memper-erat iskemia $an e$ema pa$a apen$iks% Mikroorganisme yang a$a $i usus -esar
-erin=asi ke $alam $in$ing appen$iks menim-ulkan in'eksi serosa sehingga serosa
menja$i suram karena $ilapisi eksu$at $an 'i-rin% Pa$a appen$iks $an mesoappen$iks
terja$i e$ema! hiperemia! $an $i $alam lumen ter$apat eksu$at 'i-rinopurulen% Ditan$ai
$engan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan! nyeri lepas $i titik M Burney!
$e'ans muskuler! $an nyeri pa$a gerak akti' $an pasi'% Nyeri $an $e'ans muskuler $apat
terja$i pa$a seluruh perut $isertai $engan tan$atan$a peritonitis umum%
>. Appendisitis Aut 8an"renosa
Bila tekanan $alam lumen terus -ertam-ah! aliran $arah arteri mulai terganggu sehingga
terja$i in'rak $an ganggren% ,elain $i$apatkan tan$atan$a supurati'! appen$iks
mengalami gangren pa$a -agian tertentu% Din$ing appen$iks -erwarna ungu! hijau
kea-uan atau merah kehitaman% Pa$a Appen$isitis akut gangrenosa ter$apat
mikroper'orasi $an kenaikan airan peritoneal yang purulen%
&. Appendisitis In!iltrat
Appen$isitis in'iltrat a$alah proses ra$ang appen$iks yang penye-arannya $apat $i-atasi oleh
omentum! usus halus! sekum! kolon $an peritoneum sehingga mem-entuk gumpalan massa
'legmon yang melekat erat satu $engan yang lainnya%
=. Appendisitis Abses
Appen$isitis a-ses terja$i -ila massa lokal yang ter-entuk -erisi nanah @pus! -iasanya $i
'ossa iliaka kanan! lateral $ari sekum! retrocaecal, subcaecal, $an pelvic.
*. Appendisitis Per!orasi
Appen$isitis per'orasi a$alah peahnya appen$iks yang su$ah ganggren yang menye-a-kan
pus masuk ke $alam rongga perut sehingga terja$i peritonitis umum% Pa$a $in$ing appen$iks
tampak $aerah per'orasi $ikelilingi oleh jaringan nekrotik%
(. Appendisitis Kronis
-
8/18/2019 Portofolio App Perforasi
9/14
Appen$isitis kronis merupakan lanjutan Appen$isitis akut supurati' se-agai proses ra$ang
yang persisten aki-at in'eksi mikroorganisme $engan =irulensi ren$ah! khususnya o-struksi
parsial terha$ap lumen% Diagnosa Appen$isitis kronis -aru $apat $itegakkan jika a$a riwayat
serangan nyeri -erulang $i perut kanan -awah le-ih $ari $ua minggu! ra$ang kronik
appen$iks seara makroskopik $an mikroskopik% ,eara histologis! $in$ing appen$iks
mene-al! su- mukosa $an muskularis propia mengalami 'i-rosis% &er$apat in'iltrasi sel
ra$ang lim'osit $an eosino'il pa$a su- mukosa! muskularis propia! $an serosa% Pem-uluh
$arah serosa tampak $ilatasi%
8e1ala
• Rasa sakit $i $aerah epigastrum! $aerah perium-ilikus! $i seluruh a-$omen atau $i
kua$ran kanan -awah merupakan gejalagejala pertama% Rasa sakit ini samarsamar!
ringan sampai mo$erat! $an ka$angka$ang -erupa kejang% ,esu$ah empat jam
-iasanya rasa nyeri itu se$ikit $emi se$ikit menghilang kemu$ian -eralih ke kua$ran
-awah kanan% Rasa nyeri menetap $an seara progesi' -ertam-ah he-at apa-ila pasien
-ergerak%
• Anoreksia! mual! $an muntah yang tim-ul selang -e-erapa jam $an merupakan
kelanjutan $ari rasa sakit yang tim-ul permulaan%
• Demam ti$ak tinggi @kurang $ari 3+H9! kekakuan otot! $an konstipasi%
• Appen$isitis pa$a -ayi $itan$ai $engan rasa gelisah! mengantuk! $an ter$apat nyeri
lokal% Pa$a usia lanjut! rasa nyeri ti$ak nyata% Pa$a wanita hamil rasa nyeri terasa
le-ih tinggi $i $aerah a-$omen $i-an$ingkan $engan -iasanya%
• Nyeri tekan $i$aerah kua$ran kanan -awah% Nyeri tekan mungkin $itemukan juga $i
$aerah panggul se-elah kanan jika appen$iks terletak retrocaecal % Rasa nyeri
$itemukan $i $aerah rektum pa$a pemeriksaan rektum apa-ila posisi appen$iks $i
pelvic% Letak appen$iks mempengaruhi letak rasa nyeri%
Pemerisaan 7isi
a% Inspeksi pa$a Appen$isitis akut ti$ak $itemukan gam-aran yang spesi'ik $an terlihat
$istensi perut%
-
8/18/2019 Portofolio App Perforasi
10/14
-% Palpasi pa$a $aerah perut kanan -awah! apa-ila $itekan akan terasa nyeri $an -ila
tekanan $ilepas juga akan terasa nyeri% Nyeri tekan perut kanan -awah merupakan
kuni $iagnosa Appen$isitis% Pa$a penekanan perut kiri -awah akan $irasakan nyeri
pa$a perut kanan -awah yang $ise-ut tan$a Ro=sing @ Rovsing Sign% Apa-ila tekanan
$i perut kiri -awah $ilepaskan juga akan terasa nyeri pa$a perut kanan -awah yang
$ise-ut tan$a Blum-erg @ Blumberg Sign%
% Pemeriksaan rektum! pemeriksaan ini $ilakukan pa$a Appen$isitis untuk menentukan
letak appen$iks apa-ila letaknya sulit $iketahui% 8ika saat $ilakukan pemeriksaan ini
terasa nyeri! maka kemungkinan appen$iks yang mera$ang terletak $i $aerah pelvic%
$% Pemeriksaan uji psoas $an uji o-turator! pemeriksaan ini $ilakukan untuk mengetahui
letak appen$iks yang mera$ang%
-
8/18/2019 Portofolio App Perforasi
11/14
mengalami in'lamasi serta a$anya pele-aran sekum% &ingkat akurasi im hati $an tingkatan amilase mem-antu men$iagnosa pera$angan
hati! kan$ung empe$u! $an pankreas%
e. ,erum Beta Human Chorionic Gonadotrophin (B-HCG untuk memeriksa a$anya
kemungkinan kehamilan%
!. Pemeriksaan -arium enema untuk menentukan lokasi sekum% Pemeriksaan Barium
enema $an Colonoscopy merupakan pemeriksaan awal untuk kemungkinan karsinoma
olon%
". Pemeriksaan 'oto polos a-$omen ti$ak menunjukkan tan$a pasti Appen$isitis! tetapi
mempunyai arti penting $alam mem-e$akan Appen$isitis $engan o-struksi usus halus
atau -atu ureter kanan%
Kompliasi
Komplikasi terja$i aki-at keterlam-atan penanganan Appen$isitis% ;aktor keterlam-atan
$apat -erasal $ari pen$erita $an tenaga me$is% ;aktor pen$erita meliputi pengetahuan $an
-iaya! se$angkan tenaga me$is meliputi kesalahan $iagnosa! menun$a $iagnosa! terlam-at
merujuk ke rumah sakit! $an terlam-at melakukan penanggulangan% Kon$isi ini
menye-a-kan peningkatan angka mor-i$itas $an mortalitas% Proporsi komplikasi appen$isitis
#*32F! paling sering pa$a anak keil $an orang tua% Komplikasi 53F terja$i pa$a anakanak
$i -awah 2 tahun $an "*61F pa$a orang tua% 9;R komplikasi 21F! #*#1F terja$i pa$a
anakanak $an orang tua% Anakanak memiliki $in$ing appen$iks yang masih tipis! omentum
le-ihpen$ek $an -elum -erkem-ang sempurna memu$ahkan terja$inya per'orasi! se$angkan
pa$a orang tua terja$i gangguan pem-uluh $arah%2" A$apun jenis komplikasi $iantaranya:
a. Abses
A-ses merupakan pera$angan appen$iks yang -erisi pus% &era-a massa lunak $i
-
8/18/2019 Portofolio App Perforasi
12/14
kua$ran kanan -awah atau $aerah pel=is% Massa ini mulamula -erupa 'legmon $an
-erkem-ang menja$i rongga yang mengan$ung pus% )al ini terja$i -ila Appen$isitis
gangren atau mikroper'orasi $itutupi oleh omentum%2*
b. Per!orasiPer'orasi a$alah peahnya appen$iks yang -erisi pus sehingga -akteri menye-ar ke
rongga perut% Per'orasi jarang terja$i $alam #2 jam pertama sejak awal sakit! tetapi
meningkat tajam sesu$ah 2" jam%#5 Per'orasi $apat $iketahui praoperati' pa$a 6*F
kasus $engan gam-aran klinis yang tim-ul le-ih $ari 3G jam sejak sakit! panas le-ih
$ari 3+!1*9! tampak toksik! nyeri tekan seluruh perut! $an leukositosis terutama
polymorphonuclear @PMN. Per'orasi! -aik -erupa per'orasi -e-as maupun
mikroper'orasi $apat menye-a-kan peritonitis%
>. Peritonitis
Peritonitis a$alah pera$angan peritoneum! merupakan komplikasi -er-ahaya yang
$apat terja$i $alam -entuk akut maupun kronis% Bila in'eksi terse-ar luas pa$a
permukaan peritoneum menye-a-kan tim-ulnya peritonitis umum% Akti=itas
peristaltik -erkurang sampai tim-ul ileus paralitik! usus meregang! $an hilangnya
airan elektrolit mengaki-atkan $ehi$rasi! syok! gangguan sirkulasi! $an oligouria%
Peritonitis $isertai rasa sakit perut yang semakin he-at! muntah! nyeri a-$omen!
$emam! $an leukositosis
Terapi
Prinsip umum terapi a$alah penggantian airan $an elektrolit yang hilangyang $ilakukan
seara intra=ena! pem-erian anti-iotika yang sesuai! $ekompresisaluran erna $engan
penghisapan nasogastrik $an intestinal! pem-uangan 'okusseptik @appen$iks! $s- atau penye-a- ra$ang lainnya! -ila mungkin mengalirkannanah keluar $an tin$akantin$akan
menghilangkan nyeri%
Resusitasi he-at $engan larutan saline isotonik a$alah penting%Pengem-alian =olume
intra=askular memper-aiki per'usi jaringan $anpengantaran oksigen! nutrisi! $an mekanisme
-
8/18/2019 Portofolio App Perforasi
13/14
pertahanan% Keluaran urine tekanan=ena sentral! $an tekanan $arah harus $ipantau untuk
menilai kea$ekuatanresusitasi%
&erapi anti-iotika harus $i-erikan sesegera $iagnosis peritonitis -akteri$i-uat%
Anti-iotik -erspektrum luas $i-erikan seara empirik! $an kemu$ian$iru-ah jenisnya setelah
hasil kultur keluar% Pilihan anti-iotika $i$asarkan pa$aorganisme mana yang $iurigai
menja$i penye-a-% Anti-iotika -erspektrum luasjuga merupakan tam-ahan $rainase -e$ah%
)arus terse$ia $osis yang ukup pa$asaat pem-e$ahan! karena -akteremia akan -erkem-ang
selama operasi% Pem-uangan 'okus septik atau penye-a- ra$ang lain $ilakukan
$enganoperasi laparotomi% Insisi yang $ipilih a$alah insisi =ertikal $igaris tengah
yangmenghasilkan jalan masuk ke seluruh a-$omen $an mu$ah $i-uka serta $itutup%8ika
peritonitis terlokalisasi! insisi $itujukan $iatas tempat in'lamasi% &ehnikoperasi yang
$igunakan untuk mengen$alikan kontaminasi tergantung pa$alokasi $an si'at patologis $ari
saluran gastrointestinal% Pa$a umumnya!kontaminasi peritoneum yang terus menerus $apat
$iegah $engan menutup!mengeksklusi! atau mereseksi =iskus yang per'orasi%
La=ase peritoneum $ilakukan pa$a peritonitis yang $i'us! yaitu $enganmenggunakan
larutan kristaloi$ @saline% Agar ti$ak terja$i penye-aran in'eksiketempat yang ti$ak
terkontaminasi maka $apat $i-erikan anti-iotika @misalse'alosporin atau antiseptik @misal
po=i$on io$ine pa$a airan irigasi% Bilaperitonitisnya terlokalisasi! se-aiknya ti$ak
$ilakukan la=ase peritoneum! karenatin$akan ini akan $apat menye-a-kan -akteria menye-ar
ketempat lain%
Drainase @pengaliran pa$a peritonitis umum ti$ak $ianjurkan! karenapipa $rain itu $engan
segera akan terisolasi.terpisah $ari a=um peritoneum! $an$apat menja$i tempat masuk -agi
kontaminan eksogen% Drainase -erguna pa$akea$aan $imana terja$i kontaminasi yang terus
menerus @misal 'istula $an$iin$ikasikan untuk peritonitis terlokalisasi yang ti$ak $apat
$ireseksi% *. Plan :
Dia"nosis :
– Appen$isitis per'orasi
Pen"obatan di I8D
-
8/18/2019 Portofolio App Perforasi
14/14
- In'us Ringer Laktat
- Inj% 9e'tria?on # gram IC
- Inj% Metroni$a>ol 1** mg IC
-
Inj% /entamiin 3* mg IC- Inj% Ketorola #* mg IC
- Inj% Raniti$in 1* mg IC
Konsul Sp.4:
Persiapan laparotomi ito
Persiapan operasi @puasa! ek B&! 9&! /D,
Konsul ,p%An