portaria federal 2616

A Portaria Federal/GM/MS nº 2.616/1998

A Portaria Federal/GM/MS nº 2.616/1998 regulamenta a Lei Federal nº 9.431/1997 e expede, na forma dos Anexos I, II, III, IV e V as diretrizes e normas para a prevenção e o controle das infecções hospitalares. O Decreto Estadual nº 680 de 23 de novembro de 1998 na Seção II, nos artigos 138 e 139 regulamenta a obrigatoriedade da Comissão de Controle de infecção Hospitalar para a liberação do alvará sanitário aos estabelecimentos assistenciais de saúde com internação.

Em 2007 a Secretaria de Estado da Saúde do Tocantins criou a Coordenadoria de Controle de Infecção em Serviços de Saúde, que tem como competência a coordenação geral do controle de infecções em serviços de saúde no âmbito estadual.

Em 2007 a Secretaria de Estado da Saúde do Tocantins, por intermédio da Diretoria de Vigilância Sanitária/Coordenadoria de Controle de Infecções em Serviços de Saúde, elaborou o projeto de inclusão do Estado na Rede Nacional de Monitoramento da Resistência Microbiana, com a adesão de dois hospitais de alta complexidade que atenderam os critérios definidos pelo Ministério da Saúde/ANVISA.

Em 2008 o Brasil, por intermédio do Ministério da Saúde, aderiu ao Word Alliance for PatientSafety (Aliança Mundial para a Segurança do Paciente) - OMS.

As diretrizes para a segurança do paciente contemplam a adoção de medidas simples como, por exemplo, a higienização correta das mãos para a prevenção e o controle das infecções, dentre outras.

1. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

3.1 Constituição

Conforme a Lei nº 9.431, de 06 de janeiro de 1997 e a Portaria 2.616, de 12 de maio de 1998 todos os hospitais são obrigados a elaborar, implantar e manter um Programa de Controle de Infecções Hospitalares-PCIH, assim como, constituírem e manter a Comissão de Controle de Infecção hospitalar – CCIH.

A CCIH deve ser constituída por Membros Consultores e Membros Executores, formalmente designados para essas funções.

3.2 Composição

A CCIH deve ser composta por profissionais da área da saúde de nível superior, representantes dos seguintes serviços:

Serviço médico; Serviço de enfermagem; Serviço de farmácia; Laboratório de microbiologia; Administração.

Dependendo do porte e da complexidade do serviço de saúde, a direção do hospital deverá ampliar a composição da CCIH com outras categorias profissionais de nível superior, como por exemplo, fisioterapeuta e nutricionista.

Após a constituição formal da CCIH, a direção do hospital deve protocolizar o documento comprobatório, juntamente com cópia do regimento da CCIH e do Programa de Prevenção e Controle de infecções na Vigilância Sanitária competente e na Diretoria de Vigilância Sanitária/Coordenadoria de Controle de Infecção em Serviços de Saúde.

Encaminhamentos à Vigilância sanitária competente e à Diretoria Estadual de Vigilância Sanitária/Coordenadoria de Controle de Infecção em Serviços de Saúde (CCISS) cópia dos seguintes documentos:

Ata de nomeação e instalação da CCIH/SCIH; Ato Normativo que implantou o PPCIH; Regimento da CCIH; Programa de Prevenção e Controle de Infecções Hospitalares; Boletim mensal das taxas de infecção (modelo da CCISS, até o dia 10 do

mês subseqüente, acompanhado de relatório contemplando as medidas intervencionistas adotadas).

Observação: sempre que ocorrer alteração da composição da CCIH, esta deverá ser comunicada por meio de documentação específica à Vigilância sanitária competente e à Diretoria de Vigilância Sanitária/CCISS.

3.3 Competências e Atribuições

À Direção do Hospital compete: Nomear os membros da CCIH; Prover a infra-estrutura necessária para o desenvolvimento das ações e

atividades da CCIH; Aprovar e fazer cumprir o regimento interno da CCIH; Garantir a participação do Presidente da CCIH ou de seu representante

nos órgãos colegiados deliberados e formuladores de política da instituição como, por exemplo, os conselhos deliberativos e conselhos técnicos, independente da natureza jurídica da entidade mantedora.

À CCIH/SCIH compete: Definir diretrizes para a ação de prevenção e controle de infecções

hospitalares; Implantar e manter sistema de vigilância epidemiológica das infecções; Propor à Direção do hospital a adesão ao Sistema Nacional de Informação

para o Controle de Infecções em Serviços de Saúde-SINAIS; Avaliar, no mínimo semestralmente, os resultados do Programa de

Prevenção e Controle de Infecção em Serviços de Saúde em desenvolvimento no hospital;

Revisar e reprogramar as ações e atividades em conformidade com os resultados obtidos da avaliação;

Divulgar os resultados obtidos da avaliação do PCIH, sistemática e periodicamente, junto à Direção e às chefias de todos os setores do estabelecimento envolvidos com a questão da prevenção e controle das infecções hospitalares, promovendo amplo debate sobre o tema;

Elaborar, implantar e executar o Programa de Controle de Infecção em Serviços de saúde, considerando as características estruturais e o nível de complexidade do hospital;

Implantar e manter a vigilância epidemiológica das infecções com utilização de critérios definidos pela Portaria GM/MS 2616/1998 ou outro instrumento legal que vier substituí-la, critérios próprios ou mistos;

Realizar investigação epidemiológica de casos e surtos quando indicado, e implantar medidas imediatas de controle;

Propor e cooperar na elaboração, implantação e supervisão da aplicação de normas e rotinas técnico-operacionais e administrativas visando à prevenção e ao tratamento das infecções;

Propor, elaborar, implantar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas técnico-operacionais e administrativas, visando limitar a disseminação de agentes presentes nas infecções em curso no estabelecimento, através de medidas de isolamento e precauções;

Cooperar com o setor de treinamento com vistas a assegurar, por meio de educação permanente, a qualificação de funcionários do quadro geral e dos profissionais da área da saúde, no que se refere à prevenção e controle das infecções hospitalares;

Elaborar e divulgar mensalmente e de forma sistematizada aos setores afins os relatórios de indicadores de infecção e medidas adotadas para o controle de infecções e ou surtos;

Acompanhar a ação de fiscalização da Vigilância Sanitária competente, bem como fornecer prontamente as informações epidemiológicas solicitadas pela autoridade sanitária;

Notificar ao organismo de gestão municipal do SUS os casos diagnosticados ou suspeitos de doenças sob vigilância epidemiológica, atendidos em qualquer dos serviços ou unidades do hospital e atuar cooperativamente com os serviços de saúde coletiva;

Notificar à Vigilância Sanitária competente e à Coordenadoria de Controle de Infecção em Serviços de saúde os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infecções associadas à utilização de insumos e produtos industrializados;

Notificar à vigilância Sanitária competente e à Coordenadoria de Controle de infecção em Serviços de Saúde os casos/surtos de infecção por micobactérias de crescimento rápido (MCR) à Vigilância Sanitária competente e à Coordenadoria de Controle de Infecção em Serviços de Saúde;

Elaborar e encaminhar à Diretoria de Vigilância Sanitária/Coordenadoria de Controle de Infecções em Serviços de Saúde - CCISS, até o dia 10 do mês subseqüente, o relatório mensal dos indicadores de infecção, calculados estatisticamente e das medidas adotadas frente aos resultados obtidos (a partir da efetivação da adesão ao SINAIS pelo estabelecimento, esses dados serão enviados via online).

4. Programa de Prevenção e Controle de Infecção em Serviços de Saúde - PCISS

O Programa de Prevenção e Controle de Infecções em Serviços de Saúde é composto por um conjunto de ações e atividades desenvolvido de forma contínua e sistematizada.

O PCISS é um instrumento que norteia as ações e atividades de prevenção e controle das infecções nos serviços de saúde. Sendo bem elaborado e devidamente implantado reduz em até 30 % os casos de infecção e reduz custos.

O programa de controle de infecções deve levar em conta:

Área física, arquitetura, fluxos, rede de abastecimento de água, rede de esgoto, serviços de apoio (lavanderia, nutrição, farmácia, CME, centro cirúrgico, unidade de tratamento intensivo, unidades de internações, pronto socorro, sala de curativo, sala de triagem, controle do ar ambiente, gerenciamento de resíduos, controle de vetores) e seu funcionamento.

Identificação das situações de risco de infecção existentes na instituição de saúde;

Propostas elaboradas para corrigir cada não conformidade identificada;

Priorização das situações de maior risco para pacientes e trabalhadores e definir as ações a serem desenvolvidas;

Se as metas estabelecidas são possíveis de serem cumpridas; Se ha um cronograma para desenvolvimento das ações; Elaboração do PCISS deve considerar as características do serviço

de saúde com relação à complexidade, perfil da demanda, serviços de apoio, recursos humanos necessários para as diversas funções em diferentes setores do hospital, estrutura física, fluxos e demais condições que favorecem ou dificultam as ações de prevenção e controle de infecções.

5. Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares

5.1 Definições

De acordo com a Portaria 2.616/MS de maio de 1998 (anexo 1), Vigilância Epidemiológica (VE) das infecções hospitalares (IH) é a observação ativa, sistemática e contínua de sua ocorrência e de sua distribuição entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos eventos e condições que afetam o risco de sua ocorrência, com vistas à execução oportuna das ações de prevenção e controle.

O primeiro objetivo da VE é a determinação do número e tipos de IH endêmicas no hospital e nas diversas unidades de internação (UI), para que qualquer desvio seja prontamente reconhecido. Além da importância citada em determinar o nível endêmico, possibilitando priorizar medidas de controle, e a detecção precoce de surtos, há trabalhos que consideram a vigilância epidemiológica o instrumento que permite medir a estratégia de intervenção. A presença de controladores de IH nas UI para realizar a VE, estimula a participação da equipe assistencial nas medidas de controle, além de possibilitar o diálogo e educação em serviço.

Antes de iniciar o processo de vigilância é importante determinar quais os objetivos desta, quais os dados a serem coletados, quais serão as fontes de informação, que tipo de análise será realizado e para quem será divulgada a informação.

Diferenças entre hospitais, como tipo e gravidade de pacientes, número e tipo de procedimentos, política de uso de antimicrobianos, fazem com que as estratégias para vigilância sejam diversas e determinadas de acordo com as necessidades e características de cada instituição.

5.2 Tipos De Vigilância

A vigilância epidemiológica das IH pode ser classificada como geral, limitada ou dirigida e/ou por objetivo.

A vigilância geral consiste na vigilância epidemiológica de todas as IH em todas as unidades do hospital. Ela tem a vantagem de demonstrar a situação do hospital como um todo e das diversas unidades de internação, porém o tempo utilizado para a coleta de dados deve ser considerado numa análise de custo - benefício para o programa de controle das IH. Em alguns hospitais gerais de grande porte, pouco tempo sobra para que a análise adequada dos dados coletados e as intervenções para prevenir e controlar as IH sejam implementadas.

A vigilância dirigida pode ser dividida em rotatória, sítio específico (ferida cirúrgica, trato urinário, trato respiratório etc.), unidade específica e vigilância de surtos. Na vigilância rotatória, as unidades sob vigilância são periódica e sistematicamente alternadas, o que dificulta a determinação da linha de base quando o rodízio é por curto tempo. Além disso, a detecção precoce de surtos pode ficar prejudicada em algumas unidades que não estejam sob vigilância. Caso o rodízio seja a cada ano e os profissionais destas unidades sejam interessados, a ponto de avisar à CCIH qualquer possibilidade de surto, pode ser um método adequado para alguns hospitais.

A vigilância por sítio específico ocorre quando determinadas IH são vigiadas rotineiramente, enquanto na unidade específica, determinada(s) unidade(s) de internação é (são) incluída(s) na vigilância. As vigilâncias por sítio e unidades específicas muitas vezes são realizadas de maneira combinada, em função das infecções mais comuns em diversas unidades, por exemplo: vigilância de infecção em ferida cirúrgica e urinária em unidades cirúrgicas, de infecções respiratórias em unidade de terapia intensiva (UTI) geral e de bacteremia no hospital como um todo. O importante é que o tipo de infecção ou unidade hospitalar a serem incluídos na vigilância seja de acordo com a necessidade do hospital naquele momento.

A vigilância por objetivo requer uma definição prévia do objetivo, referindo qual IH se pretende diminuir, o quanto será esta diminuição e qual a estratégia a ser implantada. Após especificar e implantar a estratégia, a vigilância é usada para avaliar se tal objetivo foi atingido. Portanto, antes de utilizar este tipo de vigilância há necessidade de detectar o problema, geralmente através das outras opções acima citadas.

A detecção de surtos deve fazer parte da rotina da CCIH e irá variar, dependendo do método de vigilância utilizado rotineiramente. A vigilância de surto como único método de vigilância de IH requer alerta dos profissionais do hospital para notificar a CCIH da ocorrência não usual de IH e do laboratório de microbiologia, que é de muita utilidade para a detecção de patógenos não-usuais.

5.3 Métodos de coleta de dados

Os métodos de coleta de dados para a vigilância das IH podem, de maneira didática, ser divididos em passivos e ativos.

Os passivos são aqueles em que a IH é identificada e notificada por profissional não pertencente ao programa de controle de IH. Entre as técnicas passivas, incluem-se a notificação pelo médico assistente, ou pelo enfermeiro assistente, e a revisão dos prontuários após a alta. Alguns problemas relacionados com este método são a falta de critério uniforme, relutância de alguns médicos em admitir a infecção e escassez do tempo do profissional assistente para preenchimento de fichas. A baixa sensibilidade deste método, associada à dificuldade na detecção de surtos, pois a notificação é tardia, faz com que este método não seja recomendado em nenhuma situação para a vigilância das IH.

O método ativo implica em atuação dos próprios profissionais do controle de IH na detecção das infecções. Os métodos ativos permitem maior detecção de casos e de problemas relacionados à IH. Além disso, a visita regular dos enfermeiros da CCIH às unidades de internação possibilita a orientação e interação da CCIH com enfermeiros e médicos assistentes. A coleta de dados na vigilância epidemiológica, com método ativo, é geralmente realizada pelo profissional enfermeiro da CCIH, entretanto, pode ser feita por outros profissionais treinados para tal atividade. Tal profissional realiza visitas às unidades de internação periodicamente com o objetivo de identificar novas IH e seguir as anteriores. A informação para o diagnóstico epidemiológico da IH pode ser obtida nos prontuários, nos relatórios de enfermagem e nos dados de laboratório.

5.5 Avaliação de Sistemas de Vigilância

Um sistema de vigilância será útil se contribuir para prevenção e controle da IH, incluindo um melhor entendimento da parte dos profissionais de saúde sobre a importância e as conseqüências das IH. Para avaliar se o sistema é útil, algumas variáveis devem ser consideradas: capacidade do sistema em detectar tendências, detectar surtos, estimar a incidência da IH, identificar fatores de risco para IH, permitir avaliação da efetividade das medidas de controle e fornecer dados que possibilitem aos profissionais da saúde uma melhor qualidade de assistência.

A simplicidade do sistema pode ser avaliada pela quantidade de informação necessária para estabelecer diagnóstico, número e tipo de fontes de informação, métodos para obter a informação, treinamento necessário para que o profissional seja habilitado a realizar a vigilância, tipo de análise necessário e método de divulgação dos resultados. Além disso, o tempo para realizar algumas outras atividades, como manter o sistema, coletar a informação, analisar e divulgar a informação devem ser considerados. A definição de IH deve ser de acordo com os padrões estipulados em nível oficial e técnico, porém simples para facilitar a sua identificação. Um método para ser útil não precisa ser complicado. A flexibilidade do sistema de vigilância avalia a capacidade deste se adaptar a situações específicas, como inclusão de mais uma unidade de internação, ou outra IH na vigilância rotineira, ou coleta de diferentes denominadores.

O sistema também deve ser bem aceito por aqueles que coletam e aqueles que recebem os dados. A participação esporádica voluntária de alguns profissionais no fornecimento de informações sobre pacientes com possíveis IH demonstra uma boa aceitabilidade e credibilidade no sistema.

A sensibilidade de um sistema de vigilância pode ser avaliada na sua capacidade de detectar uma IH e na capacidade de detectar um surto de IH. Para calcular a sensibilidade é necessário que o sistema de vigilância seja validado. Não é suficiente apenas coletar, analisar e divulgar os dados; a qualidade do dado necessita ser avaliada. Este processo é denominado validação.

5.7 Divulgação

A divulgação dos dados é parte importante dentro do processo de vigilância epidemiológica e para os profissionais que realizam o procedimento, favorece maior envolvimento desses profissionais com o problema das IH e com as medidas para o controle. Existem várias opções para a divulgação dos dados: reuniões com diferentes

Serviços, relatórios para chefias, boletins para toda a equipe etc. A(s) maneira(s) escolhida(s) pela CCIH deve(m) ser dependente(s) dos objetivos a serem atingidos naquele momento.

Não existe controle de infecção sem um sistema eficiente de vigilância epidemiológica. Só podemos traçar o perfil epidemiológico da infecção através de um estudo sistemático deste fenômeno, só desta forma podemos dizer qual a incidência real da infecção.

5.8 Critérios para Diagnósticos de Infecção Hospitalar

Critérios Básicos

O diagnóstico de infecções hospitalares deverá valorizar informações oriundas de evidência clínica, derivada da observação direta do paciente ou da análise de seu prontuário; resultados de exames de laboratório, ressaltando se os exames microbiológicos, a pesquisa de antígenos ou anticorpos e métodos de visualização; e evidência de estudos com métodos de imagem; endoscopia; biópsia e outros.

Critérios Gerais:

Quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária, for isolado um germe, seguido do agravamento das condições clínicas do paciente, o caso deverá ser considerado como infecção hospitalar;

Quando se desconhecer o período de incubação do microorganismo e não houver evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da admissão, considerando se infecção hospitalar toda manifestação clínica de infecção que se apresentarem a partir de 72 (setenta e duas) horas após a admissão.

Também são consideradas infecções hospitalares aquelas infecções manifestadas antes de 72 (setenta e duas) horas da hospitalização do paciente, quando associadas a procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos realizados após a internação.

As infecções nos recém nascidos são hospitalares com exceção das transmitidas de forma transplacentária.

Não são consideradas infecções hospitalares:

Infecções associadas a uma complicação ou extensão de infecções já presentes por ocasião da admissão, a não ser que surjam novos patógenos ou sintomas fortemente sugestivos de uma infecção;

Não há prazo específico durante ou após a hospitalização para determinar se a infecção é hospitalar ou comunitária. Cada infecção deve ser definida pela evidência ou não que a liga à hospitalização.

6. Controle de Bactérias Multirresistentes

Bactérias multi-resistentes podem ser genericamente definidas como aquelas que não são susceptíveis aos antibióticos de primeira escolha. Os exemplos mais comuns no ambiente hospitalar são os Staphylococcus aureus resistentes à oxacilina e os Gram-negativos (como Acinetobacterbaumanii, Pseudomonasaeruginosa e Enterobactercloacae) resistentes aos aminoglicosídeos. Existe grande variação no padrão de susceptibilidade destes agentes e esta resistência pode se estender a múltiplos antibióticos.

O desenvolvimento de cepas resistentes a antibióticos se dá por mutação genética natural ou induzida e as cepas mutantes criam diversos mecanismos de inibição da atividade dos antimicrobianos. Existe o potencial de transferência de genes de resistência de uma cepa para outra através do deslocamento de fragmentos de DNA. Segmentos instáveis de DNA cromossômico (trânsposons) podem ser transferidos, bem como, fragmentos de DNA extra-cromossômicos (plasmídeos) levando genes de resistência de uma cepa à outra. Pode ocorrer também a transferência de fragmentos de DNA veiculados de bacteriófagos (vírus que infectam bactérias). Este tipo de transferência pode ocorrer inclusive entre bactérias de gêneros diferentes.

O uso de antibióticos induz a uma pressão seletiva sobre as cepas bacterianas, favorecendo a preservação das cepas que sofreram mutação genética para a resistência em relação às cepas sensíveis. A disseminação desses agentes ocorre, particularmente quando as medidas básicas no controle das infecções hospitalares não são respeitadas.

Os principais reservatórios desses agentes (no ambiente hospitalar) são os pacientes infectados e/ou colonizados. Entretanto, pode ocorrer o reservatório ambiental através de artigos ou equipamentos contaminados por estes agentes. A equipe de saúde pode atuar como reservatório através das mãos contaminadas. Normalmente a colonização da equipe de saúde tem caráter transitório.

De maneira mais comum, a transmissão de bactérias multi-resistentes se dá de maneira cruzada, através dos profissionais de saúde, tanto pelo contato direto entre um paciente e outro, como pelo contato indireto devido ao manuseio de artigos ou superfícies contaminadas. Mais raramente pode ocorrer transmissão por uma fonte única diretamente de artigo ou equipamento contaminado.

As cepas de bactérias resistentes a múltiplos antibióticos não apresentam maior potencial de transmissibilidade ou virulência quando comparadas às cepas sensíveis. Entretanto, as infecções devidas a agentes multi-resistentes apresentam opção terapêutica restrita.

Os indivíduos sob risco de aquisição de infecção por agentes multi-resistentes são principalmente os indivíduos hospitalizados submetidos a inúmeros procedimentos invasivos, ou os que permanecem por longos períodos em unidades de terapia intensiva e/ou que receberam prolongada antibioticoterapia prévia.

Aproximadamente 10% dos pacientes hospitalizados infectam-se freqüentemente em conseqüência de procedimentos invasivos ou de terapia imunossupressora.

6.2 Critérios gerais para definir infecção hospitalar:

Quando se desconhecer o período de incubação do microrganismo enão houver evidência clínica e dado laboratorial de infecção no momento da internação, convenciona-se infecção hospitalar toda manifestação clínica de infecção que se apresentar a partir de 72h após a admissão1.

São também convencionadas IH aquelas manifestadas antes de 72h da internação, quando associadas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, realizados durante este período.

Quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária, for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condições clínicas do paciente, o caso deverá ser considerado como infecção hospitalar.

As infecções no recém-nascido são hospitalares, com exceção das transmitidas de forma transplacentária e aquelas associadas à bolsa rota superiores a 24 horas.

Os pacientes provenientes de outro hospital que se internam com infecção, são considerados portadores de infecção hospitalar do hospital de origem.

O uso dos antimicrobianos de uma maneira maciça e indiscriminada exige medidas urgentes para combater o surgimento de novas cepas bacterianas multirresistentes, inclusive aos medicamentos antimicrobianos recentemente comercializados, levando a conseqüências importantes, com efeitos diretos na problemática das infecções hospitalares.

É importante ressaltar que a racionalização de antimicrobianos, oferece a oportunidade de determinar seu apropriado uso nos casos para os quais estão indicados, e, assim, identificar situações na qual seu uso seria impróprio.

Fonte: Prevenção de Infecções e, Unidade de Terapia Intensiva – Módulo 4 – IRAS, UNIFESP, ANVISA, 2000.

As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são reservatórios freqüentes das bactérias multirresistentes. A transmissão interpacientes é amplificada em UTI, em função da menor adesão à higienização das mãos, associada ao excesso de trabalho.

Principais fatores associados à transmissão de bactérias multirresistentes:

• Risco intrínseco de transmissão de agentes infecciosos entre pacientes;• Uso excessivo de antimicrobianos.

Fonte: Prevenções de Infecções e. Unidades de Terapia Intensiva – Módulo 4 – IRAS.UNIFESP. Anvisa. 2000

7. Epidemiologia e medidas de prevenção para Transmissão de Bactérias Multirresistentes

Atenção! A direção da instituição tem a responsabilidade de disponibilizar recursos financeiros, técnicos e humanos em quantidade e qualidade mínimos à viabilização para a adoção e aplicação rigorosa das medidas de isolamento propostas pela CCIH, CMCIH, CECIH de modo complementar a este documento.

Classificação de Materiais

Artigos críticos: são instrumentos ou objetos que são introduzidos diretamente na corrente sanguínea ou em outras áreas do corpo, normalmente estéreis (aqueles que vão invadir tecidos estéreis). Instrumentos incluídos nesta categoria devem, portanto, obrigatoriamente, ser submetidos a um dos muitos processos de esterilização aceitos tecnicamente.

Nos procedimentos de vídeolaparoscopia, artroscopia, cistoscopia e outras ”scopias” cirúrgicas, todas as partes do equipamento consideradas críticas, deverão ser ESTERILIZADAS utilizando o método preconizado para cada tipo de material.

Artigos semicríticos: são artigos de menor risco para infecção, pois prevê contato somente com mucosas íntegras, como endoscópios de fibra ótica, tubos endotraqueais, circuitos utilizados em anestesia, etc. Conforme Spaulding, nesses casos, se a esterilização a vapor puder ser utilizada, é preferível que este procedimento seja realizado, mas ela não é absolutamente essencial.

No mínimo, o material deverá ser submetido à desinfecção de alto nível.

Artigos não críticos: são aqueles que habitualmente não toca o paciente ou toca somente em pele íntegra. Ex.: termômetros, manguitos de pressão, estetoscópios, e uma infinidade de artigos com baixíssimo potencial de transmissão de infecção como mesas de cabeceira e camas. Portanto, em geral, dependendo do tipo de instrumento ou equipamento, limpeza ou lavagem com baixíssimo potencial de transmissão de infecção como mesas de cabeceira e camas. Portanto, em geral,

dependendo do tipo de instrumento ou equipamento, limpeza ou lavagem com detergente é suficiente.

Tratamento ou Reprocessamento de Materiais

O reprocessamento de artigos médico-hospitalares tem sido amplamente discutido e estudado sob os aspectos legais, éticos e de segurança, envolvendo profissionais de controle de infecção, empresas reprocessadoras, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Ministério Público e usuários. Dentro desse contexto a ANVISA publicou em 11 de agosto de 2006 as seguintes resoluções:Resolução RE nº 2605 2606.

Limpeza de material médico-hospitalar

Quando se fala de processamento de materiais médico-hospitalares está se fazendo referência aos diferentes métodos de desinfecção ou esterilização disponíveis no mercado, no entanto, antes de iniciar qualquer processo todo material deverá passar por uma fase considerada cada vez mais importante, sem a qual o resultado final ficará seriamente comprometido: é a limpeza, cujo objetivo mais relevante é a eliminação da matéria orgânica, pois é nela que os microrganismos se proliferam com maior intensidade.

Limpeza

Consiste na remoção de sujidades visíveis e detritos dos artigos, realizada com água adicionada de sabão ou detergente, de forma manual ou automatizada, por ação mecânica, com conseqüente redução de carga microbiana. Deve preceder os processos de desinfecção ou esterilização.

Detergentes enzimáticos

São produtos compostos basicamente por enzimas, surfactantes e solubilizantes que, combinados, removem a matéria orgânica do material em curto período de tempo;

Atuam em substratos protéicos, gorduras e carboidratos que tendem a solubilizar-se e desprender- se dos artigos;

Apresentam excelente ação de limpeza, mas não possuem atividade bactericida ou bacteriostática;

Após a limpeza, todo o equipamento ou artigo médico-hospitalar deve ser meticulosamente inspecionado, preferencialmente com auxílio de lente de aumento, para garantir a segurança do processo.

Desinfecção

É chamado de desinfecção o processo de destruição de microrganismos na forma vegetativa, patogênicos ou não, com exceção de esporos bacterianos. Poderá ser realizada por meios físicos ou químicos, e está indicada para materiais semi - críticos e não críticos.

O CDC divide os desinfetantes em três categorias com base em sua ação germicida:

Desinfecção de Alto nível: destrói todos os microrganismos com exceção a alto número de esporos. As soluções de Glutaraldeído 2% e o Ácido Peracético são as mais empregadas com esta finalidade;

Desinfecção de Médio nível: elimina bactérias vegetativas, a maioria dos vírus, fungos e micobactérias. Ex: Álcool 70% e Hipoclorito de Sódio 1%;

Desinfecção de Baixo nível: elimina a maioria das bactérias, alguns vírus e fungos, mas não elimina micobactérias e esporos bacterianos. Ex: Quaternário de Amônia e Hipoclorito de Sódio 0,02%.

Esterilização

Define-se esterilização a completa eliminação de todas as formas de vida microbiana e pode ser obtida através de métodos físicos, físico-químicos ou químicos.

A esterilização é o único método recomendado para o tratamento de materiais ou equipamentos que terão uso crítico, ou seja, quando está previsto contato com a corrente sanguínea ou tecidos habitualmente estéreis.

Esterilização a vapor (autoclave a vapor) é o método mais prático, seguro, atóxico e econômico, sendo indicado para esterilização de qualquer instrumental termorresistente;

O controle do processo da esterilização a vapor está bem estabelecido e pode ser obtido através de métodos químicos ou biológicos;

As fitas indicadoras que mudam de cor após a passagem pelo calor e vapor indicam apenas que o pacote foi submetido ao processo, não garante a esterilização do material;

O monitoramento microbiológico do processo é recomendado pelo menos uma vez por semana e habitualmente é realizado com preparações comerciais de Bacillusstearothermophilus (esporos que são particularmente resistentes ao calor úmido). Se a autoclave estiver funcionando adequadamente e os parâmetros recomendados de temperatura, pressão e tempo de exposição estiverem sendo observados, os esporos morrem e o teste é negativo;

Somente quando o material não puder ser submetido à autoclave a vapor como materiais pouco resistentes ao calor, com forma ou tamanho inadequado ao equipamento disponível, produtos como óleos ou pós, são recomendados outros métodos de esterilização:

Métodos físico-químicos de esterilização para artigos termossensíveis também podem ser utilizados:

Autoclave de Vapor a Baixa Temperatura de Formaldeído; Autoclave de plasma de peróxido de hidrogênio; Esterilização química com solução de glutaraldeído a 2%, especialmente

indicada para desinfecção de alto-nível, eventualmente, este produto poderá ser empregado como esterilizante de material crítico termossensível. Nestes casos, o tempo de exposição recomendado pelo fabricante para obter ESTERILIZAÇÃO deverá ser de 10 horas. É obrigatório o enxágüe abundante realizado com água estéril;

Esterilização química com Ácido Peracético: apresenta as mesmas indicações e mesmo espectro de ação. O Ácido Peracético vem substituindo o glutaraldeído para esterilização química, especialmente por ser menos tóxico e necessitar menos tempo de exposição.

8. Higienização das Mãos

O que é?

É a medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir a propagação das infecções relacionadas à assistência à saúde. Recentemente, o termo “lavagem das mãos” foi substituído por “higienização das mãos” devido à maior abrangência deste procedimento. O termo engloba a higienização simples, a

higienização anti-séptica, a fricção anti-séptica e a anti-sepsia cirúrgica das mãos, que serão abordadas mais adiante.

Por que fazer?

As mãos constituem a principal via de transmissão de microrganismos durante a assistência prestada aos pacientes, pois a pele é um possível reservatório de diversos microrganismos, que podem se transferir de uma superfície para outra, por meio de contato direto (pele com pele), ou indireto, através do contato com objetos e superfícies contaminados.

A pele das mãos alberga, principalmente, duas populações de microrganismos: os pertencentes à microbiota residente e à microbiota transitória. A microbiota residente é constituída por microrganismos de baixa virulência, como estafilococos, corinebactérias e micrococos, pouco associados às infecções veiculadas pelas mãos. É mais difícil de ser removida pela higienização das mãos com água e sabão, uma vez que coloniza as camadas mais internas da pele.

A microbiota transitória coloniza a camada mais superficial da pele, o que permite sua remoção mecânica pela higienização das mãos com água e sabão, sendo eliminada com mais facilidade quando se utiliza uma solução anti-séptica. É representada, tipicamente, pelas bactérias Gram-negativas, como enterobactérias (Ex: Escherichiacoli), bactérias não fermentadoras (Ex: Pseudomonasaeruginosa), além de fungos e vírus.

Para que higienizar as mãos?

A higienização das mãos tem as seguintes finalidades:• Remoção de sujidade, suor, oleosidade, pêlos, células descamativas e da

microbiota da pele, interrompendo a transmissão de infecções veiculadas ao contato;• Prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas.

Quem deve higienizar as mãos?

Devem higienizar as mãos todos os profissionais que trabalham em serviços de saúde, que mantém contato direto ou indireto com os pacientes, que atuam na manipulação de medicamentos, alimentos e material estéril ou contaminado.

Como fazer? Quando fazer?

As mãos dos profissionais que atuam em serviços de saúde podem ser higienizadas utilizando-se: água e sabão, preparação alcoólica ou solução anti-séptica.

A utilização de um determinado produto depende das indicações descritas abaixo:

Uso de água e sabão líquido

Indicação• Quando as mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com

sanguee outros fluidos corporais;

• Ao iniciar o turno de trabalho;• Após ir ao banheiro;• Antes e depois das refeições;

• Antes de preparo de alimentos;• Antes de preparo e manipulação de medicamentos;• Nas situações descritas a seguir para preparação alcoólica.

Uso de preparação alcoólica

Indicação

Higienizar as mãos com preparação alcoólica quando estas não estiverem visivelmente sujas, em todas as situações descritas a seguir:

Antes de contato com o paciente

Objetivo: proteção do paciente, evitando a transmissão de microrganismos oriundos das mãos do profissional de saúde.

Exemplos: exames físicos (determinação do pulso, da pressão arterial, da temperatura corporal); contato físico direto (aplicação de massagem, realização de higiene corporal); e gestos de cortesia e conforto.

Após contato com o paciente

Objetivo: proteção do profissional e das superfícies e objetos imediatamente próximos ao paciente, evitando a transmissão de microrganismos do próprio paciente.

Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos


Antes de calçar luvas para inserção de dispositivos invasivos que não requeiram preparo cirúrgico


Após risco de exposição a fluidos corporais

Objetivo: proteção do profissional e das superfícies e objetos imediatamente próximos ao paciente, evitando a transmissão de microrganismos do paciente a outros profissionais ou pacientes.

Ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro limpo, durante o cuidado ao paciente

Objetivo: proteção do paciente, evitando a transmissão de microrganismos de uma determinada área para outras áreas de seu corpo.

Após contato com objetos inanimados e superfícies imediatamente próximas ao paciente


Antes e após remoção de luvas


As luvas previnem a contaminação das mãos dos profissionais de saúde e ajudam a reduzir a transmissão de patógenos. Entretanto, elas podem ter microfuros ou perder sua integridade sem que o profissional perceba, possibilitando a contaminação das mãos.

Outros procedimentos

Uso de anti-sépticos

Estes produtos associam detergentes com anti-sépticos e se destinam à higienização anti-séptica das mãos e degermação da pele. Nem todo produto antisséptico é degermante, depende não só do princípio ativo, mas, também do registro na ANVISA.

Indicação

Higienização anti-séptica das mãos

• Nos casos de precaução de contato recomendados para pacientes portadores de microrganismos multirresistentes;

• Nos casos de surtos.

Degermação da pele

• No pré-operatório, antes de qualquer procedimento cirúrgico (indicado para toda equipe cirúrgica);

• Antes da realização de procedimentos invasivos. Exemplos: inserção de cateter intravascular central, punções, drenagens de cavidades, instalação de diálise, pequenas suturas, endoscopias e outros.

Importante

De acordo com os códigos de ética dos profissionais de saúde, quando estes colocam em risco a saúde dos pacientes, podem ser responsabilizados por imperícia, negligência ou imprudência.

Insumos Necessários

Água

A água utilizada em serviços de saúde deve ser livre de contaminantes químicos e biológicos, obedecendo aos dispositivos da Portaria nº. 518/GM/MS, de 25 de março de 2004, que estabelece os procedimentos relativos ao controle e à vigilância da qualidade da água para consumo humano. Os reservatórios devem ser limpos e desinfetados, com realização de controle microbiológico semestral.

Sabões

Nos serviços de saúde, recomenda-se o uso de sabão líquido, tipo refil, devido ao menor risco de contaminação do produto. Este insumo está regulamentado pela resolução ANVS nº 481, de 23 de setembro de 1999.

Papel-Toalha

O papel-toalha deve ser suave, possuir boa propriedade de secagem, ser esteticamente aceitável e não liberar partículas. Na utilização do papel-toalha, deve-se dar preferência aos papéis em bloco, que possibilitam o uso individual, folha a folha.

Agentes anti-sépticos

São substâncias aplicadas à pele para reduzir o número de agentes da microbiota transitória e residente.

Equipamentos Necessários

Lavatórios

Sempre que houver paciente (acamado ou não), examinado, manipulado, tocado, medicado ou tratado, é obrigatória a provisão de recursos para a higienização das mãos (por meio de lavatórios ou pias) para uso da equipe de assistência. Nos locais de manuseio de insumos, amostras, medicamentos, alimentos, também é obrigatória a instalação de lavatórios / pias.

Os lavatórios ou pias devem possuir torneiras ou comandos que dispensem o contato das mãos quando do fechamento da água. Deve ainda existir provisão de sabão líquido, além de recursos para secagem das mãos. No lavabo cirúrgico, o acionamento e o fechamento devem ocorrer com cotovelo, pé, joelho ou célula fotoelétrica.

Para os ambientes que executem procedimentos invasivos, cuidados a pacientes críticos ou que a equipe de assistência tenha contato direto com feridas, deve existir, além do sabão já citado, provisão de anti-séptico junto às torneiras de higienização das mãos.

Dispensadores de sabão líquido e anti-sépticos

Para evitar a contaminação do sabão líquido e do produto anti-séptico, têm-se as seguintes recomendações:

• Os dispensadores devem possuir dispositivos que facilitem seu esvaziamento e preenchimento;

• No caso dos recipientes de sabão líquido e anti-séptico ou almotolias não serem descartáveis, deve-se proceder à limpeza destes com água e sabão (não utilizar o sabão restante no recipiente) e secagem, seguida de desinfecção com álcool etílico a 70%, no mínimo uma vez por semana ou a critério da CCIH.

• Não se deve completar o conteúdo do recipiente antes do término do produto, devido ao risco de contaminação;

• Para os produtos não utilizados em recipientes descartáveis, devem-se manter os registros dos responsáveis pela execução das atividades e a data de manipulação, envase e de validade da solução fracionada;

• A validade do sabão, quando mantida na embalagem original, é definida pelo fabricante e deve constar no rótulo;

• A validade do produto fora da embalagem do fabricante ou fracionado deve ser validada para ser estabelecida, ou seja, pode ser menor que aquela definida pelo

fabricante, pois o produto já foi manipulado; essa validade pode ser monitorada, por exemplo, pelo uso de testes que apurem o pH, a concentração da solução e a presença de matéria orgânica. Recomenda-se prazo de validade de sete dias após fracionamento para outras recipientes de dispensação, por exemplo, almotolias, as quais devem ser mantidas com tampas;

• Deve-se optar por dispensadores de fácil limpeza e que evitem o contato direto das mãos. Escolher, preferencialmente, os do tipo refil. Neste caso, a limpeza interna pode ser feita no momento da troca do refil.

Porta papel-toalha

O porta papel-toalha deve ser fabricado, preferencialmente, com material que não favoreça a oxidação, sendo também de fácil limpeza. A instalação deve ser de tal forma que ele não receba respingos de água e sabão.

É necessário o estabelecimento de rotinas de limpeza e de reposição do papel.

Lixeira para descarte do papel-toalha

Junto aos lavatórios e às pias deve sempre existir recipiente exclusivo para o descarte do papel utilizado na secagem das mãos. Este recipiente deve ser de fácil limpeza, não sendo necessária a existência de tampa. No caso de se optar por mantê-lo tampado, o recipiente deverá ter tampa articulada com acionamento de abertura sem utilização das mãos.

9.Técnicas para Higienização das Mãos

Higienização Simples das Mãos

Finalidade

Remover os microorganismos que colonizam as camadas superficiais da pele, assim como o suor, a oleosidade e as células mortas, retirando a sujidade propícia à permanência e à proliferação de microorganismos.

Técnica: duração do procedimento 40 a 60 segundos

• Antes de iniciar qualquer uma das técnicas de higienização das mãos é necessário retirar jóias/adornos (anéis, pulseiras, relógio), pois, sob tais objetos podem acumular-se microorganimos;

• O uso coletivo de toalhas de tecido é contra-indicado, pois, essas permanecem úmidas, favorecendo a proliferação bacteriana.

Higienização Anti-Séptica das Mãos

Finalidade

Promover a remoção de sujidades e de microorganismos, reduzindo a carga microbiana das mãos, com o auxílio de um anti-séptico.

O procedimento deve durar de 40 a 60 segundos; A técnica da higienização anti-séptica das mãos é igual àquela utilizada

para higienização simples das mãos, substituindo-se o sabão por um anti-séptico; Na aquisição de produtos anti-sépticos, deve-se verificar se estão

registrados na ANVISA/MS.

Fricção Anti-Séptica das Mãos com Preparações Alcoólicas

Finalidade

Reduzir a carga microbiana das mãos (não há remoção de sujidades). A utilização de gel alcoólico a 70% ou de solução alcoólica a 70% com 1- 3%

de glicerina podem substituir a higienização com água e sabão quando as mãos não estiverem visivelmente sujas.

Técnica: duração do procedimento de 20 a 30 segundos.

Para evitar ressecamento e dermatites, não higienize as mãos com água e sabão imediatamente antes ou depois de usar uma preparação alcoólica;

Depois de higienizar as mãos com preparação alcoólica, deixe que sequem completamente e naturalmente (sem utilização de papel-toalha);

Após cada troca de luvas faça a fricção com preparação alcoólica conforme a técnica acima recomendada.

Anti-Sepsia Cirúrgica ou Preparo Pré-Operatório

Finalidade

Eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do profissional.

As escovas utilizadas no preparo cirúrgico das mãos devem ser de cerdas macias e descartáveis, impregnadas ou não com anti-séptico e de uso exclusivo em leito ungueal e subungueal.

Para esse procedimento recomenda-se:

Anti-sepsia cirúrgica das mãos e antebraços com anti-sépticodegermante;Duração do procedimento: de 3 a 5 minutos para a primeira cirurgia e de 2 a 3

minutos para as cirurgias subsequentes (sempre seguir o tempo recomendado pelo fabricante do produto anti-séptico utilizado).

LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA

Controle de Infecção

Lei Nº 9.431, de 6 de janeiro de 1997 – Dispõe sobre a obrigatoriedade da manutenção de um Programa de Controle de Infecções Hospitalar pelos hospitais e a criação da CCIH.

Portaria nº 2.616, de 12 de maio de 1998 – Dispõe diretrizes e normas para a prevenção e o controle Infecções Hospitalares.

Resolução - RE n° 2605, de 11 de agosto de 2006 – Estabelece a lista de produtos médicos enquadrados como de uso único proibidos de serem reprocessados.

Resolução - RE n° 2.606, de 11 de agosto de 2006 – Dispõe sobre as diretrizes para elaboração, validação e implantação de protocolos de reprocessamento de produtos médicos e dá outras providências.

Resolução - RE nº 2605, de 31 de julho de 2007– Dispõe da prorrogação do prazo estabelecidono Art.17 da RE nº 2606 de 11 de agosto de 2006.

Resolução - RDC nº 48, de 2 de junho de 2000 – Roteiro de inspeção sanitária.

RDC nº 156, de 11 de agosto de 2006 – Dispõe sobre o registro, rotulagem e re-processamento de produtos médicos, e dá outras providências”.

Referências Bibliográficas

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2. ANVISA/GIPEA/GGTES. Informe técnico nº 2. Medidas para a interrupção do surto de infecção por MCR (micobactérias de crescimento rápido) e ações preventivas. Brasília, Fevereiro/2007;

3. ANVISA/GIPEA/GGTES. Informe técnico nº 4. Glutaraldeído em estabelecimentos de assistência à saúde. Fundamentos para utilização. Brasília, Março/2007;

4. ANVISA/GIPEA/GGTES. Manual – Recomendações para o Controle de bactérias Multiresistente. Brasília. Maio/2007;

10. ANVISA: Higienização das Mãos em Serviços de Saúde – Brasília, 2007;

11. BLANCO, R. M. et al. Estratégias para a identificação de espécies do complexo Mycobacterium fortuitum. Rev. Inst. Adolfo Lutz, 61(2): 91-96, 2004;

12. Curso Infecção relacionada à Assistência à Saúde - IrAS - versão 1.0 – 2004;

13. From: Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In:Hospital Epidemiology and

Infection Control, 3rd ed., Mayhall CG, editor. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1659-1702.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS – NNIS;

14. Infecções Hospitalares: Epidemiologia, Prevenção e Controle. Oliveira, Adriana Cristina. Guanabara-Koogan-2005.

portaria federal 2616

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