Ciruga Plstica

I/M YLIA PAOLA ZAMBRANO VILLAMAR2015 Ciruga GeneralDr. JOS ALVARADO

Hospital Rafael Rodrguez Zambrano

QUIRFANO

Quirfanoes aquella sala o habitacin que se halla en sanatorios, hospitales o centros de atencin mdica y que est especialmente acondicionada para la prctica de operaciones quirrgicas a aquellos pacientes que as lo demanden. Asimismo, en el quirfano, se pueden desplegar otras actividades relacionadas, tales como: el suministro de anestesia, una accin de reanimacin, entre otras, para as, luego, poder llevar a buen puerto la mencionada intervencin quirrgica.

ESPECIFICIDADES

Respecto de las exigencias y las condiciones que debe s o s observar un quirfano para cumplir satisfactoriamente con su misin se cuentan: debe tratarse de un espacio cerrado; deber estar situado en un lugar independiente respecto del resto de la institucin mdica, aunque, cercano a aquellas reas sensibles tales como las salas de emergencia, el banco de sangre, el laboratorio de anlisis clnico, la farmacia; la circulacin de personas debe ser mnima, nicamente debe permitir el acceso al paciente, al equipo interdisciplinario que suele actuar en una operacin: cirujano, anestesista, radilogo, gastroenterlogo, enfermero de quirfano, auxiliar de enfermera, camillero, instrumentador quirrgico, entre otros; y la limpieza y la aspiracin de lograr un grado cero de contaminacin es otra condicin sine quanom que debe observar el quirfano y las habitaciones contiguas que se hayan anexado (vestuarios, oficinas); la misma se lograr limitando el acceso de personas a lo necesario, realizando profundas limpiezas y desinsectaciones varias veces al da y removiendo todo el material de desecho.

El quirfano debe ocupar un lugar central debido a una evidente necesidad de estar cerca de algunas estructuras de acogida o de hospitalizacin, as como los servicios mdico-tcnicos, y esto debe guiar su construccin en un nuevo hospital. En el caso de reestructuracin o creacin de un nuevo quirfano en una estructura arquitectnica antigua, ser necesario entonces referirse a dificultades arquitectnicas vinculadas a la existencia de estos edificios, en particular para el tratamiento del aire y la circulacin del material y las personas.El ecosistema del quirfano debe mantenerse a un nivel de contaminacin mnimo por medio de unalimpiezacuyos ritmos establecidos debern observarse escrupulosamente. Los principios de la limpieza deben ser codificados por procedimientos escritos discutidos por cada equipo. El preliminar es la evacuacin de todos los residuos e instrumentos manchados en sistemas cerrados (contenedoresestancos y bolsas hermticamente cerrados). La limpieza de la sala de operaciones se hace varias veces al da, entre cada paciente. Para ello, se desinfectan todas las salas de operaciones utilizadas enteramente despus de cada final de programa operatorio conprotocolos de higiene, sin olvidar el resto de las partes del quirfano: oficinas, despachos,vestuarios, etctera.

REAS DE QUIRFANO

rea no restringida.El personal puede vestir ropa de calle, y el equipo porttil que an no ha sido desinfectado debe permanecer en el rea no restringida. Se trata de un rea controlada en donde se detiene a las personas que van llegando al rea quirrgica.

rea de transicin.En esta zona, las personas se estn preparando para ingresar a las reas semirestringidas o restringidas; se cambia la ropa de calle porla de quirfano, y es necesaria tambin una autorizacin de ingreso. Aqu se encuentran losvestidores; se debe mantener la pulcritud y la meticulosidad, para evitar la entrada de polvo y la generacin de reas para la colonizacin de lasbacterias. Los alimentos y las bebidas deben mantenerse lejos de estas reas.

rea semirestringida.Aqu solo se puede tener acceso conropa quirrgica, es decir,pijama quirrgico. Los corredores entre los distintos cuartos del departamento las reas de procesamiento del instrumental y los implementos, las reas de almacenamiento o clsets son reas semirestringidas.

rea restringida.Las reas restringidas son las ms limpias del quirfano e incluyen lassalas de operaciones, las salas de procedimientos menores y los corredores estriles, donde estn losesterilizadoresrpidos y donde se deja el material estril. Estas reas estn estrictamente controladas y las puertas deben permanecer cerradas. Slo el personal vestido adecuadamente podr tener acceso.TRAUMA ABDOMINAL

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando ste compartimento orgnico sufre la accin violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean stos de pared o de contenido (vsceras) o de ambos a la vez.

La evaluacin en el TA, no slo se hace en el compartimento abdominal propiamente dicho, sino tambin en el compartimento plvico, ya que generalmente las lesiones se producen en rganos de ambos espacios anatmicos simultneamente.

1. CAUSAS

La alta incidencia del TA est favorecida por los accidentes en el trnsito automotor, los accidentes de aviacin, las guerras, la delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus diferentes modalidades, cada vez ms competitivos y violentos, la mecanizacin del agro y de las industrias.

El abdomen puede ser traumatizado en forma especfica, o puede ser traumatizado en forma concomitante a otros compartimentos, tipo crneo, trax, aparato locomotor; es decir, ser parte de un politraumatismo. En estos casos, se tendrn que establecer prioridades para su manejo.

2. MECANISMOS

Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen, como el puntapi, el golpe de timn, el asta de toro, el arma de fuego, etc. El mecanismo indirecto es en forma de contragolpe, de sacudimiento por cadas de altura o de hiperpresin intraabdominal

3. TIPOS

Puede ser de dos tipos:

a) Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusin. Se caracteriza por no presentar solucin de continuidad en la pared abdominal. El agente que lo produce es de superficie roma o plana, tipo barra de timn, puo, etc.

b) Traumatismo abierto o penetrante, denominado Herida. Es cuando existe solucin de continuidad en la pared abdominal, producida por elementos cortantes o transfixiantes, como en las heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego.

Las heridas pueden comprometer slo a la pared abdominal, como tambin a las vsceras intraabdominales, teniendo como lmite el peritoneo parietal, que es lo que delimita la cavidad abdominal como tal. En base a este elemento, se puede tomar como ejemplo de clasificacin de heridas la de Qunu, que es muy prctica.

Las heridas no penetrantes son las que no trasponen el peritoneo parietal; por tanto, no llegan a la cavidad abdominal. Las penetrantes son las que comprometen la cavidad.Frente al TA hay que considerar el estado de la pared o de las vsceras en el momento del trauma.

La pared contrada puede ser un mecanismo protector, que evita lesiones graves; la pared relajada, puede favorecerlas.

En las vsceras slidas con estado de pltora sangunea o biliar pueden facilitarse lesiones ms serias que en las que no tienen stasis. Las vsceras huecas en estado de llenura pueden llegar a estallar inclusive, en cambio las vacuas no sufren muchas lesiones.

De igual modo, debe tomarse en cuenta el estado mrbido previo de las vsceras o su normalidad. Las vsceras slidas tumorales, parasitadas o infectadas son mucho ms lbiles ante el traumatismo, as como las vsceras huecas excesivamente enfermas.

4. FISIOPATOGENIA DEL TA

En el TA se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los elementos de la pared abdominal, con o sin participacin del contenido abdominal; es decir, de las vsceras slidas o huecas, mesos, y conductos vasculares, biliopancreticos o urinarios.

En la pared pueden objetivarse lesiones de poca gravedad como son las equimosis, los xeromas, los hematomas, rupturas de apo-neurosis, de msculos, que pueden complicarse secundariamente con infecciones, dando lugar a celulitis, xeromas o hematomas infectados que pueden derivar en abscesos o flemones, sobre todo. cuando son por heridas o si son contusiones que se acompaan de erosiones en la piel. Estos cuadros requieren generalmente de acciones quirrgicas, para evacuar, drenar, reparar, etc.

Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las vsceras y conductos. Las vsceras slidas son las que ms fcilmente se lesionan, por la friabilidad de sus parnquimas y el volumen que tienen. Cada vscera tiene un comportamiento diferente cuando se lesiona.

* HGADO

En el hgado puede existir un hematoma superficial de tipo subseroso o un hematoma de pequeo, mediano o gran tamao, tanto que comprometa un lbulo. El hematoma subseroso tiene la posibilidad de evolucionar hacia el hematoma disecante progresivo, que puede producir el ahogamiento del parnquima. Los hematomas centrales pequeos pueden ir a la organizacin o reabsorcin; los medianos y grandes hematomas requieren de drenaje quirrgico a cielo abierto o drenaje por puncin transparietal con trcar bajo control en pantalla ecogrfica. Existen lesiones de parnquima tipo rupturas o desgarros, que pueden ser de tipo regular, o sea de bordes netos, o rupturas irregulares, sinuosos o estelares, de poca o gran profundidad, comprometiendo las vas venosas, arteriales, o biliares, a veces con verdaderos desgajamientos de parnquima; otras veces, puede verse trituracin del parnquima en poca o gran extensin, dando la impresin de papilla inclusive. Estas lesiones condicionan fuga de sangre hacia la cavidad libre o fuga de bilis, lo frecuente es de ambos. Se denomina hemoperitoneo, coleperitoneo o hemocoleperitoneo, segn el caso.

El tratamiento de un TA con lesiones de hgado es quirrgico, practicando ligaduras, suturas, reparaciones, resecciones de segmentos hepticos o de lbulos inclusive; cuando no es factible realizar estos procedimientos, se puede recurrir al taponamiento cerrado o abierto, con campos o sbanas quirrgicas. El mtodo cerrado requiere de reintervencin quirrgica a los 8 10 das, para retirar el elemento utilizado; el abierto a lo Mikulitz requiere retiro del campo o sbana por medio de traccin progresiva en 4 5 das consecutivos.

BAZO

Cuando se traumatiza el bazo, puede haber hematomas subserosos mnimos, rupturas del parnquima esplnico y cpsula en diferente magnitud, destruccin total del bazo quedando slo los vasos del pedculo. Cuando el trauma es severo, la inundacin hemtica de la cavidad peritoneal es violenta y los signos de hipovolemia y descompensacin de los signos vitales son inmediatos. En cambio, cuando la lesin del bazo es de poca magnitud, lo frecuente es que se condiciona un hematocele periesplnico progresivo hasta sobrepasar la capacidad de contencin de la celda esplnica, manteniendo los signos vitales en trminos normales y sin signos de hipovolemia por espacio de muchas horas y a veces das, que luego se descompensan al producirse el vaciamiento del hematoma periesplnico en forma brusca. Esta modalidad es conocida como la hemorragia en 2 tiempos, caracterstica slo del bazo. El tratamiento quirrgico conservador del bazo lesionado, por medio de suturas, compresiones por epiplon, o gelfoan, son insatisfactorias, debido a la friabilidad del parnquima; frecuente es que se haga la ablacin total del rgano, no obstante las consecuencias inmunolgicas que conlleva.

PNCREAS

rgano que cabalga sobre la columna vertebral (LI-L2), susceptible a lesiones por trauma a nivel del epigastrio. Puede dar lugar a hematomas retroperitoneales difciles de diagnosticar y tratar. Traumatismos del parnquima pancretico, sea por herida o por contusin que condiciona una pancreatitis traumtica, expresada por dolor intenso, vmitos, leo adin-mico, que puede ser superado por tratamiento mdico. Con frecuencia, se instala secundariamente un pseudoquiste pancretico, que ser tratado quirrgicamente, efectuando un drenaje interno a estmago o yeyuno.

RIONES

Cuando se traumatizan los riones pueden existir lesiones de parnquima renal solamente y/o lesiones del sistema pielo-calicial y ureteral.

Cuando la lesin es slo de parnquima, lo que se produce es un hematoma perirrenal, a veces de gran magnitud, que puede producir abovedamiento en la fosa lumbar, con crepitacin dada por los cogulos. Puede estar precedido de shock. atribuido a compromiso de las cpsulas suprarrenales. Si la lesin es de vas urinarias adems hay extravasacin de orina hacia la celda renal, que produce reaccin intensa en el tejido celuloadiposo con gran inflamacin del rea y dolor severo, haciendo un urohematoma que puede infectarse.

El tratamiento es quirrgico y consiste en limpieza, drenaje, reparacin de la lesiones dentro de lo posible. La actitud debe ser muy conservadora por lo general. Se procede a la extirpacin del rgano, cuando es imposible su conservacin y recuperacin. VSCERAS HUECAS

Son el tubo digestivo, desde el cardias hasta el recto, las vas biliopancreticas, las vas urinarias y los grandes y medianos vasos, tanto arteriales como venosos.

Casi todos pueden tener, frente al TA, lesiones mnimas como una equimosis subserosa o hematomas intramurales, hasta lesiones seversimas. Pueden haber perforaciones mnimas o gigantes, secciones de la vas, desinserciones mesentricas y desgarros parietales con extravasacin de sus contenidos a cavidad libre. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples.

Las manifestaciones clnicas estn en relacin con el tipo de contenido extravasado, la septicidad, la cantidad, la consistencia y la composicin del contenido visceral hueco; si el contenido es fluido como la bilis o la orina, la difusin dentro de la cavidad abdominal ser rpida; si es semilquido como el contenido intestinal es menos rpida y si es slido como las heces ser generalmente focal. El contenido del estmago, duodeno y yeyuno ileon, condicionan dolor y reaccin peritoneal intensos por el alto pH de ellos y la presencia de enzimas como las pancreticas que son muy agresivas para el peritoneo, produciendo reaciones de contractura abdominal muy marcadas.

El contenido estercreo de la parte baja, cuando se extravasa condiciona reaccin focal, tipo absceso o flemn debido a su alta contaminacin bacteriana.

La secrecin biliar en el peritoneo produce poca reaccin, de modo que puede pasar inadvertida por un tiempo, al igual que la sangre no causa reaccin de la serosa peritoneal.

Las lesiones de rganos huecos abdominales obligan al tratamiento quirrgico a fin de evacuar los contenidos extravasados en cavidad peritoneal y la reparacin de lesiones, llmese perforaciones, secciones, desgarros.

5. CUADRO CLNICO

* SNTOMAS Y SIGNOS EN EL TA

Ms que la existencia de un cuadro clnico definido, en el TA, es el anlisis adecuado y minucioso de los sntomas y signos en la evolucin de horas, que pueden ser hasta las 72 en algunos casos, el que va a conducir al diagnstico y conducta quirrgica adecuados.

Puede suceder la muerte sbita o instantnea en el momento del traumatismo, como producto de un reflejo vagosimptico que condiciona paro cardiaco, el que de no ser asistido con reanimacin urgente (2 a 5) deja definitivamente muerto al traumatizado. Este cuadro dramtico se presenta en los traumatismos violentos que comprometen la zona del epigastrio o mesogastrio, por encontrarse en el centro neurovegetativo del abdomen (plexo solar).

Ms frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurove-getativo secundario al trauma que produce prdida de conciencia, hipotensin marcada con bradicardia, palidez intensa y sudoracin fra; estado de duracin corta, que puede ser desde 1 a 60. Hay recuperacin asistida cuando es posible; de otro modo es espontnea logrndose superar el trance. Este tipo de shock es de causa neurognica, que no debe confundirse con el shock hipovolmico o el shock sptico que puede manifestarse en la evolucin del cuadro.

El dolor es un sntoma capital en la evolucin del abdomen con traumatismo. La semiologa del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante un tiempo de 24 horas iniciales. La localizacin, el tipo, forma de inicio, la irradiacin, relacin con los movimientos de la respiracin intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es un sntoma de los ms importantes para el diagnstico, de ah la necesidad de su estudio exhaustivo.

Vmitos: Pueden existir vmitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y que son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el pnico. Por el contrario, los vmitos tardos (4 a 6 horas), son por irritacin peritoneal, por infeccin o secreciones libres en la cavidad.

Pueden ser hemticos, por desgarros en la pared del estmago o por hematobilia, secundarias a lesin de hgado o vas biliares.

* CONTRACTURA DE LA PARED ABDOMINAL:

La pared abdominal tiene un estado de normotonicidad peculiar para cada individuo, segn la edad y el sexo; pero en el paciente traumatizado este estado se altera hacia la contractura parcial o general, debido al reflejo visceroparietal secundario a la agresin peritoneal.

Puede ir desde la semicontractura hasta la contractura muy intensa, tipo vientre en tabla, sobre todo en nios o jvenes.

El anciano senil no responde casi siempre. Este reflejo se agota en el curso de 48 a 72 horas, pudiendo caer en la etapa de vientre vencido, o sea, de flacidez total por hipotonicidad, que puede dar lugar a errores de interpretacin. De ah la necesidad de exmenes repetidos de la pared abdominal, para evolucionar este signo en el transcurso de las horas .

Inmovilidad del diafragma: signo caracterstico del trauma-tizado de abdomen, que se evidencia por la respiracin muy superficial, preferentemente costal, evitando movilizar el vientre para no condicionar dolor. Se acompaa de polipnea.

Pueden existir signos tpicos en el traumatizado de abdomen, como la equimosis periumbillical (halo violceo alrededor del ombligo) en los casos de lesin pancretica o de ruptura de la cara posterior del duodeno.

El signo de Jbert, que es producto de la interposicin de aire en el espacio hepatofrnico y que clnicamente se expresa por la desaparicin de la matidez heptica en el H.D., convirtindose en sonoridad a la percusin. Este signo, cuando se presenta en el TA es patognomnico de ruptura de vceras huecas.

La impresin clnica debe ser corroborada por una Rx. Simple de abdomen, en posicin de pie, la que demuestra presencia de un halo neumtico entre el hemidiafragma y la superficie del hgado. Se presenta precozmente, cuando la perforacin es de estmago o duodeno, es ms tardo cuando el aire procede del recto o sigmoides y colon superior. La matidez en flancos, desplazable con la movilizacin del paciente es condicionada por la presencia de fluidos libres en la cavidad abdominal, tipo, sangre, orina, bilis, etc.

Sntomas generales: pueden haber variaciones de la temperatura, de las constantes corpusculares y de signos vitales en el paciente traumatizado. En la etapa de shock inicial, puede haber hipotermia, la que posteriormente se normaliza y luego puede elevarse a 38 38.5; en casos de infeccin peritoneal, se pone en evidencia a las 6 horas en promedio.

Las constantes corpusculares varan, cuando hay extravasacin sangunea disminuye el hematocrito, el n de hemates y puede presentarse el shock hipovolmico.

Las constantes vitales, tipo pulso, PA, diuresis, son datos que deben controlarse continuamente en el TA; para advertir oportunamente la instalacin de un cuadro hemorrgico intraperi-toneal. Cuando estas variaciones son significativas, debe actuarse antes de que se produzca la descompensacin irreversible.

6. RECURSOS PARA EL DIAGNSTICO EN EL TA EXMENES AUXILIARES: INVASIVOS Y NO INVASIVOS. TRATAMIENTO

Es prioritaria la anamnesis directa o indirecta, para conocer por qu mecnismos y en qu condiciones se ha producido el trauma. El examen clnico concienzudo y repetido es fundalmental. Se pueden utilizar exmenes de laboratorio, radilogicos, de tipo simple o contrastados, ecografas, etc. Son indispensables el hemograma, Hb, el GS, el HT, orina y amilasas en sangre. La Rx simple, bien indicada e interpretada es un auxiliar valioso. Es obvio que puedan hacerse pielografas, angiografias, ecografas, T.A.C. en instituciones donde se cuente con ello.

Pueden practicarse maniobras para el diagnstico, como la paracentesis en los cuatro cuadrantes del abdomen. De no ser posible definir con lo anterior, se debe realizar lavado peritoneal con lactato de Ringer o suero fisiolgico.

En la actualidad requiere mencin especial la laparoscopa, que es un procedimiento tcnico que puede ser diagnstico de primera intencin, para aclarar si el caso requiere una exploracin quirrgica y a la vez de ser posible, servir para solucionar el problema en cuestin. Por ser un procedimiento en boga, hemos visto por conveniente explayarnos en su descripcin.

Uno de los problemas importantes que enfrenta el cirujano en los servicios de emergencia es la evaluacin de pacientes con traumatismo abdominal, an ms, en aquellos casos estables pero dudosos de compromiso visceral, inconscientes, con trauma mltiple o shock inexplicable, en quienes se aplica y desarrolla todo criterio clnico para llegar al diagnstico y as tomar decisin quirrgica, ayudado en gran parte de los casos por mtodos auxiliares como paracentesis (P), lavado peritoneal diagnstico (LPD), ultrasono-grafa (US) y tomografia axial computarizada (TAC). A pesar de diversos progresos de estas tcnicas diagnsticas, muchos pacientes que son sometidos a laparotoma exploradora no tienen lesiones viscerales.

La laparoscopa se descubri a principios del siglo veinte. Kelling en 1901 la introduce como mtodo de diagnstico y ha sido tcnicamente posible aproximadamente 50 aos despus. Grazzaniga, Carnavale y Berci informan las primeras experiencias para evaluaciones de pacientes con sospecha de lesiones en traumatismo abdominal. Sin embargo el desarrollo significativo y vertiginoso en menos de una dcada de la colecistectoma laparoscpica ha marcado un cambio espectacular en la prctica de la ciruga general y en los servicios de emergenca.

La introduccin de cmara de televisin con chip de computadora permiti proyectar la imagen laparoscpica en un monitor de video, as se abri un gran espacio para los cirujanos al aplicar la laparoscopa no slo como mtodo diagnstico, sino tambin como tratamiento. Hay un gran afn de readiestramiento de los cirujanos y reequipamiento de las salas de operaciones. Con esta transformacin permanente de videotecnologa, el cirujano y personal entrenado est avanzando con rapidez por ser un proceso dinmico en evolucin y revisin constante para alcanzar a ser un mtodo seguro, benfico y efectivo en manos bien entrenadas.

La laparotoma exploradora constituye un mtodo teraputico en pacientes con traumatismo abdominal y sospecha de lesiones viscerales, permite reparar de inmediato las lesiones graves producidas por el trauma; sin embargo la incidencia de laparotomas innecesarias (negativas y no teraputicas) por trauma abdominal es alta y vara segn el mecanismo de lesin y el mtodo auxiliar de valoracin diagnstica preoperatorio. La eleccin de este examen est determinado por el estado hemodinmico del paciente traumatizado, lo mismo que por el mecanismo de la lesin. En aquellos que presentan inestabilidad hemodinmica debe valorarse con exmenes que ofrezcan resultados rpidos de manera que pueda tomarse una decisin inmediata de realizar laparotoma y reducir los retrasos operatorios, con lo cual disminuye la incidencia de morbi-mortalidad; la paracentesis, el lavado peritoneal diagnstico y la ultrasonografia satisfacen estos requerimientos mientras que la tomografia computarizada y la laparoscopa estn indicadas para pacientes hemodinmicamente estables como condicin fundamental. An desde su introduccin del lavado peritoneal diagnstico en 1965 por Root et al en trauma abdominal, siendo un mtodo sensible en extremo (mayor que 98%) pero bastante inespecfico, las tasas notificadas de laparotoma negativa y no teraputica cuando se practic el lavado peritoneal en trauma abdominal cerrado varan entre el 5% a 37%. En trauma abdominal abierto es menos satisfactoria y su empleo ha originado tasas de laparotoma innecesarias de 20% a 37%. La tomografa axial computarizada y la ultrasonografa reducen las tasas de laparotoma negativas en lesiones de vsceras slidas despus de un trauma abdominal cerrado, pero es bastante insensible a las lesiones de vsceras huecas. Con la finalidad de reducir la incidencia de laparotomas negativas y no teraputicas, muchos cirujanos utilizan la laparoscopa diagnstica para evaluar el traumatismo abdominal contuso y las heridas penetrantes por arma blanca y de fuego. La laparoscopa diagnstica puede realizarse en la cama del paciente, en las salas de la UCI, con anestesia local o general, si se realiza en sala de operaciones puede ser hasta de tipo teraputico o convertirla en laparotoma si la gravedad y las condiciones del caso lo exigen.

TRAUMATISMO DE TRAX

Untraumatismo torcicoes una lesin grave en eltrax, bien sea por golpescontusoso por heridas penetrantes. El traumatismo torcico es una causa frecuente dediscapacidadymortalidadsignificativa, la principal causa de muerte despus de un trauma fsico a la cabeza y lesiones de lamdula espinal.

Los traumatismos torcicos pueden afectar a la pared sea del trax, lapleuray lospulmones, eldiafragmao el contenido del mediastino. Debido a potenciales lesiones anatmicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo elcorazn, pulmno grandesvasos sanguneos, las lesiones torcicas sonurgencias mdicasque si no son tratadas rpida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte.

CLASIFICACIN

El traumatismo torcico puede ser clasificado como contundente o penetrante. El trauma contuso y las lesiones penetrantes tienen diferentes fisiopatologas y cursos clnicos.

Las formas especficas de traumatismo de trax incluyen:

Lesiones en la pared torcica Contusionesohematomasde la pared torcica Fracturasdecostilla Trax inestable Fracturasesternales Fracturas de laclavculala articulacin delhombro Lesin pulmonar (dao a los pulmones) y las lesiones que impliquen el espacio pleural Contusin pulmonar Laceracinpulmonar Neumotrax Hemotrax Hemoneumotrax

Dao a lasvas respiratorias Desgarros traqueobronquiales

Lesincardiaca Taponamiento cardaco Contusinmiocrdica

Lesiones de vasos sanguneos Rotura traumtica deaorta, lesin de aorta torcica

Lesiones a otras estructuras en el tronco Lesionesesofgicas(sndrome de Boerhaave) Lesin del diafragma

ETIOLOGA

La causa ms importante de traumatismo torcico son losaccidentes de trnsito, los cuales representan el 70-80% de dichas lesiones.4Como resultado de ello, varios pases han creado estrategias preventivas para reducir los accidentes de trnsito fundamentado en la restriccin del lmite de velocidad y el uso del cinturn de seguridad. Lospeatonesarrollados por vehculos, las cadas, y los actos de violencia son otros mecanismos causales. Una explosin tambin puede resultar en traumatismo torcico.

FISIOPATOLOGA

El traumatismo de trax frecuentemente causahipoxiatisular yacidosisconhipercapnia.La hipoxia tisular es consecuencia de un inadecuado suministro deoxgenoa los tejidos causado porhipovolemia, los cambios en la ventilacin-perfusin pulmonar resultado de unacontusin,hematoma,colapso alveolar, etc., as como cambios en la presin intratorcica de unneumotrax,hemotrax, etc., lo que conlleva a unaacidosis respiratoriacausada por una disminucin de la ventilacin y la acidosis suele ser secundaria al metabolismo anaerobio de las clulas que no disponen del oxgeno suficiente,6lo que resulta en una depresin del nivel deconsciencia. En estados ms avanzados sin tratamiento se puede instalar unaacidosis metablicacausada por hipoperfusin tisular ychoque circulatorio.

A menudo es difcil aislar un nico mecanismo de la lesin, pero con fines didcticos, se dividen para mejor entendimiento.

TRAUMATISMO DIRECTO

La mecnica de una herida que causa neumotrax de tensin.A.El aire entra en el pecho a travs de la abertura en la pared torcica durante la inspiracin(a). Elpulmnse colapsa en el lado afectado (b), el aire pasa de losbronquiosafectados. El aire entra en el bronquio del pulmn colapsado (c), y pasa al pulmn intacto. El mediastinose corre hacia el lado opuesto de la herida (d), y se produce hemotrax (e).B.Durante la expiracin, el aire escapa a travs de la herida (a). El pulmn colapsado se expande (b). El aire pasa desde el lado no afectado hacia el pulmn lesionado y luego hacia latrquea(c). El mediastino se desplaza hacia el lado involucrado (d), y se produce hemotrax (e).

Si bien no es el mecanismo patognico fundamental en los accidentes de trfico, s desempea un papel importante en los accidentes domsticos, laborales y deportivos.7En un traumatismo directo, se golpea el pecho con un objeto en movimiento o bien va a estrellarse con una estructura fija. En este caso, la pared torcica absorbe el impacto y la transmite a lasvsceras. Adems, en este tipo de trauma es comn que la persona, al darse cuenta de que el golpe se producir, sin darse cuenta, inspira y cierra laglotis, pudiendo causar un neumotrax.En el trauma directo ocurren lesiones generalmente bien demarcadas sobre las costillas y, rara vez sobre elesternn, el corazn y los vasos sanguneos torcicos.

TRAUMA POR COMPRESIN

Las lesiones por compresin involucran un mecanismo relativamente comn en los deslizamientos de tierras, entre obreros de la construccin, excavaciones, etc. Muestra lesiones ms difusas en el pecho, mal definidas y, si la compresin es prolongada, puede causar asfixia traumtica, mostrandocianosisen el cuello y cara, as comohemorragiasub-conjuntival. En los nios, este mecanismo es de suma importancia, ya que el pecho es ms flexible, y puede causar una lesin de vsceras torcicas con un mnimo dao aparente. En ciertas situaciones, la lesin del parnquima pulmonar se ve facilitada por el paciente, cuando el sujeto sostiene la respiracin, el cierre de la glotis y la contratacin de losmsculosdel pecho, a fin de protegerse a s mismo, pero la presin pulmonar aumenta demasiado. En el momento de la colisin, laenergade lacompresinhace que la presin aumente an ms, causando la ruptura delparnquima pulmonar ybronquioscon el resultante neumotrax.

TRAUMA POR LA DESACELERACIN

Las colisiones por desaceleracin sbita se caracterizan por un proceso inflamatorio en elpulmny/o el corazn en el lugar del impacto, causando hinchazn y la presencia de infiltradolinfo-monocitario. En este tipo de trauma, el paciente tendr dolor local, pero sin cambios en el momento del trauma. Despus de aproximadamente 24 horas, sin embargo, el paciente desarrollaratelectasiaso un cuadro similar a laneumona.En el corazn se produce, en general, disminucin de lafraccin de eyecciny el cambio en la funcin cardaca: insuficiencia cardacayarritmiasimportantes. El choque frontal u horizontal contra una barrera rgida, como en los accidentes por automvil, causa una rpida desaceleracin de la cavidad torcica con la continua circulacin de los rganos intratorcicos siguiendo la ley de lainercia.Esto conduce a una fuerza de cizallamiento en los puntos de fijacin del cuerpo,causando la ruptura de laaortajusto despus de la salida de laarteria subclaviaizquierda y el ligamento arterioso, que son sus puntos de fijacin.Incluso en momentos de grandes cadas, donde el individuo est sentado o de pie, pueden ocurrir lesiones en la vlvula artica. En el momento de ladistoleventricular, cuando la vlvula est cerrada, se crea una inercia vertical que hace que el volumen de sangre ejerza una gran fuerza sobre la vlvula, provocando su ruptura.

TRAUMA PENETRANTE

Es el mecanismo ms comn traumas abiertos. Puede ser producidos criminal o accidentalmente porarmas de fuego, objetos afilados o fragmentos de explosiones. Las lesiones por objetos rectos suelen cursar con un trayecto previsible y una bajaenerga cintica. Por su parte, las armas de fuego causan lesiones ms tortuosas, irregulares, y por lo tanto ms graves y difciles de tratar.

TRATAMIENTO: TRAUMATISMO CONTUSO

La intervencin quirrgica es rara vez necesaria en las lesiones torcicas contusas. En un reporte, slo el 8% los casos con lesiones torcicas contusas requirieron de una operacin. La mayora pueden ser tratados con medidas de apoyo e intervenciones simples, tales como tubo de toracostoma.

En lesiones de la pared torcica, fracturas, dislocaciones, y lesiones diafragmticas, las indicaciones de ciruga inmediata incluyen casos con prdida traumtica de la integridad de la pared torcica y lesiones diafragmticas importantes. Las indicaciones para la ciruga relativamente inmediata y a largo plazo incluyen la demora en el reconocimiento de lesiones diafragmticas y la aparicin de unahernia diafragmticatraumtica.

En lesiones de la pleura, los pulmones y vas digestivas, se indica la ciruga inmediata cuando hay una fuga masiva de aire despus de la insercin del tubo torcico; un hemotraxmasivo o la continuacin de una alta tasa de prdida de sangre a travs del tubo torcico (es decir, 1500 ml de sangre a la insercin de tubo torcico o la continuacin de la prdida de 250 ml/h durante 3 horas consecutivas; lesiones importantes de trquea, bronquios, o del esfago confirmadas radiogrficamente o por endoscopia, y la recuperacin de contenido del tracto gastrointestinal a travs del tubo de trax.

Las lesiones contusas del corazn, grandes arterias, venas y linfticos requieren de ciruga inmediata en casos de taponamiento cardiaco, la confirmacin radiogrfica de lesin en un gran vaso, y un embolismo en la arteria pulmonar o corazn.

TRAUMATISMO DE CUELLO

Untraumatismo cervicales una lesin grave en el cuello, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. Debido a la multitud de rganos y sistemas, como son lasvas respiratorias,vasculares,neurolgicas,gastrointestinalescontenidos en el complejo y compacto espacio tubular que es el cuello,casi todos ellos de importancia vital, el traumatismo del cuello es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad en humanos y animales. Pocas situaciones de emergencia plantean un desafo tan grande como el trauma en el cuello. Adems, ciertas heridas aparentemente inocuas que incluso pueden cursar sin manifestar signos o sntomas pueden posar riesgos potencialmente letales para el paciente. La oclusin de las vas respiratorias y la hemorragia desangrante plantean los riesgos ms inmediatos para la vida del paciente traumatizado. La supervivencia en estos traumatismos ha mejorado bastante. Antes de la Segunda Guerra Mundial la mortalidad era del 15% cuando en la actualidad rara vez supera el 5%.

ANATOMA

Con la regin posterior del cuello protegida por lacolumna vertebral, la cabeza que protege la regin superior, y el pecho la inferior, las regiones anterior y lateral son las ms expuestas a una lesin. Lalaringey latrquease encuentran en la cara anterior y, por lo tanto, son fcilmente expuestas a daos traumticos. Lamdula espinalse encuentra en la zona posterior, protegida por los cuerpos vertebrales, losmsculosyligamentos. Elesfagoy los grandes vasos sanguneos estn entre las vas respiratorias y la columna vertebral.

Dos capas de membranas aponeurticas envuelven al cuello: la fascia superficial que envuelve al msculoplatismay la fascia cervical profunda que envuelve los msculos esternocleidomastoideoytrapecio. El trayecto de la fascia cervical profunda delimita(1.)la regin pre-traqueal que incluye la trquea, laringe,glndula tiroides, ypericardio,(2.)el rea prevertebral, que contiene a los msculos prevertebrales, elnervio frnico, elplexo braquialy la vaina axilar, y(3.)la vaina carotdea adjuntando laarteria cartida,vena yugular interna, y elnervio vago.

Las estructuras musculoesquelticas en riesgo incluyen los cuerpos vertebrales, los msculos del cuello, los tendones y ligamentos; lasclavculas, la primera y segundacostillay elhueso hioides.

Las estructuras neuronales en situacin de riesgo incluyen la mdula espinal, nervio frnico, elplexo braquial,nervio larngeo recurrente,nervios craneales, concretamente el par IX al XII y el ganglio estrellado.

Las estructuras vasculares en riesgo incluyen la cartida (comn, interna y externa) y las arterias vertebrales, as como las venas vertebrales braquiceflica, y yugular (internas y externas).

Las estructuras viscerales en riesgo incluyen el conducto torcico, esfago, la faringe, la laringe y la trquea. Las estructuras glandulares en situacin de riesgo incluyen la tiroides, paratiroides, y las glndulas submandibular y partidas.

Ciertas estructuras intratorcicas pueden verse asociadas a lesiones del cuello, e incluyen el esfago, del rbol traqueobronquial,pulmn,corazny los grandes vasos deltrax.

ZONAS ANATMICAS

El dividir al cuello en zonas o regiones anatmicas ayuda en la evaluacin del dao cervical. El msculo esternocleidomastoideo acta como lnea de demarcacin separando al cuello anterior y posterior por medio de dos tringulos imaginarios. La mayora de los importantes rganos viscerales y vasculares se encuentran en la parte anterior del tringulo delimitado hacia atrs por la cara anterior del esternocleidomastoideo. Con la excepcin de los nervios musculares, muy pocas estructuras vitales cruzan el tringulo posterior del cuello, por detrs del esternocleidomastoideo.

Con fines clnicos, el cuello est dividida de arriba abajo en 3 zonas:

ZONA 1:la base del cuello, es demarcada por la entradatorcicapor abajo de lasclavculasy elcartlago cricoidespor arriba.Las estructuras de mayor riesgo en esta zona son los grandes vasoslassubclavias, las venas braquiceflicas, las arterias cartida comn, elcayado artico, y lasvenas yugularesla trquea, esfago, los pices pulmonares, la columna cervical, la mdula espinal yraces nerviosascervicales.

ZONA 2:abarca la porcin media del cuello y la regin que va del cartlago cricoides al ngulo de lamandbula. Las estructuras importantes en esta regin incluyen las cartidas y las arterias vertebrales, las venas yugulares, faringe, laringe, trquea, esfago, la columna cervical y la mdula espinal. La mayora de las lesiones que afectan a laarteria cartidaocurren en esta zona.

ZONA 3:la forma el aspecto superior del cuello y est delimitada por el ngulo de la mandbula y labase del crneo.1Diversas estructuras atraviesan la zona, tales como las glndulas salivalesypartidas, esfago, trquea, los cuerpos vertebrales, arterias cartidas, venas yugulares, y nervios principalesincluidos los nervios cranealesIX-XII. Las lesiones en la zona 1 puede resultar de difcil acceso quirrgicamente.

ETIOLOGA

Las lesiones del cuello pueden ser causada por traumatismos cerrados o contusos, o bien abiertos o penetrantes.

TRAUMATISMO PENETRANTE

Ms del 95% de las heridas penetrantes en el cuello son el resultado de armas de fuego y cuchillos, y el resto como consecuencia de accidentes automovilsticos, lesiones del hogar, accidentes laborales, y rara vez acontecimientos deportivos. Los proyectiles de alta velocidad (>600-750 m/s) tienden a seguir un camino directo y predecible, mientras que las de bajavelocidadsuelen seguir un trayecto errtico, mostrando a menudo un orificio de entrada y de salida sin relacin directa.Adems, los proyectiles de alta velocidad producidas por armas de tipo militar o rifles de caza generanondas de choqueque suelen dejar heridas que desvitalizan los tejidos circundantes.Las lesiones de baja velocidad pueden ser producidas por pistolascalibre .22y.38con velocidades entre 90 m/s a 150 m/s. Adems, las lesiones de menor energa, como un cuchillo o perdigones, causan un 50% menos de lesiones que resultan clnicamente significativas, sin importar la zona de la lesin. Las heridas de bala transcervicales tiene ms probabilidades de causar lesiones grave en comparacin con una herida que afecta solo un lado del cuello.

Las lesiones vasculares suponen el 25% de todas las lesiones penetrantes del cuello.La vena yugular interna (9%) y la arteria cartida (7%) son los sitios ms comunes de lesiones vasculares del cuello.2El dao a la faringe o el esfago ocurre en 5-15% de los casos de traumacervical. La laringe o trquea se lesiona en el 4-12% de los casos. Lesiones de nervios principales se produce en 3-8% de los pacientes con trauma penetrante de cuello. La lesin de la mdula espinal se produce con poca frecuencia y casi siempre es resultado de dao directo, ms que secundario a inestabilidad sea.

TRAUMATISMO CONTUSO

El traumatismo cerrado es una causa ms frecuente de lesin vascular cervical que el traumatismo penetrante. Los traumatismo cerrados en el cuello normalmente son el resultado de los accidentes de trnsito y tambin lesiones relacionadas con el deporte,estrangulamiento, golpes de puos o patadas. Entre el 3-10% de todas las lesiones de la cartida son debidas a alguna forma de traumatismo cerrado del cuello. TRATAMIENTO

En el abordaje de una lesin de cuello, es vital tener primero un entendimiento de las diferentes presentaciones de las lesiones de cuello y el establecimiento de un plan multidisciplinario bien concebido.

Despus de un disparo en el cuello, la ciruga est indicada en el 75% de los casos, mientras que slo el 50% de heridas de arma blanca el cuello requieren exploracin quirrgica.

ATENCIN PREHOSPITALARIA

Los traumas contusos y penetrantes en el cuello pueden causar lesiones con peligro de muerte que demanda atencin inmediata y la intervencin por parte de un mdico de emergencia y cirujanos de trauma, por lo que el traslado sin demora de un paciente a un hospital bien dotado es esencial. La mayora de los entornos urbanos del mundo tienen servicios hospitalarios capacitados para los grandes traumatismos, por lo tanto, el transporte inmediato del paciente con trauma de cuello a uno de estos centros hospitalarios ms cercano es esencial, porque son lesiones que requieren atencin multidisciplinaria.Se debe informar a los mdicos de emergencia sobre el mecanismo de lesin, incluyendo el tipo de arma en cuestin, monto estimado de prdida de sangre, el estado inicial de lossignos vitales, hallazgos fsicos notables, y el total de tiempo de transporte. En algunos casos los intentos de asegurar la va area y resucitar al paciente en el campo pueden ser potencialmente peligrosas y no aconsejables, especialmente si el centro hospitalario calificado se encuentra a corta distancia.En estos casos se debe minimizar el tiempo en la escena del incidente.

El manejo de pacientes con traumatismos importantes de la columna cervical debe incluir precauciones de inmovilizacin del cuello en posicin supina y la colocacin del paciente sobre un tablero. Es recomendado posponer la eliminacin de los cascos o dems dispositivos de la cabeza del paciente hasta que se garantice la estabilizacin del cuello. Ciertas complicaciones que amenazan la vida del paciente, especialmente en lesiones penetrantes del cuello, pueden ser pasados por alto si el cuello est cubierto por un dispositivo de estabilizacin.9

Es til proporcionaroxgenoe importante la limpieza de la va area de toda secrecin y cuerpos extraos, incluyendodentaduras postizasydientessueltos, de preferencia usando succin mecnica.7La ventilacin del paciente con presin positiva puede exacerbar unenfisema subcutneosubyacente,y es concebible que distorsione la anatoma de las vas respiratorias y altere la respiracin y la circulacin.El personal tcnico de emergencia debera limitar los intentos de intubacin, excepto cuando se espera un tiempo prolongado en el transporte del sujeto, cuando el paciente est apneico, sin pulso, o cuando es inminente un paro respiratorio.Los intentos de insertar untubo endotraquealpueden empeorar el estado del paciente y correr el riesgo de desfigurar totalmente la va area.En las vctimas de traumas o con un alto riesgo de lesin de lamdula espinalcervical, la intubacin orotraqueal sigue siendo una medida rpida y segura de lograr el control de las vas respiratorias.

Es recomendado el uso de unagasaimpregnada con solucin salina para cubrir heridas succionantes o laceraciones de cuello que liberen burbujas de aire. El sangrado por el cuello se controla favorablemente con presin directa y no con torniquetes.No se deben extraer objetos impelidos en el cuello antes de llegar al hospital.

El acceso de unava intravenosadebe establecerse de camino al hospital.De preferencia se debe colocar la va intravenosa en el brazo opuesto al lado de la lesin en caso de que ocurra una interrupcin de la circulacin venosa ipsilateral.

ATENCIN HOSPITALARIA

La evaluacin inicial del paciente con traumatismo de cuello requiere la estabilizacin de sus signos vitales, incluyendo el asegurar la va area, el control dehemorragias, precauciones de la columna cervical, y la identificacin de patologas que amenazen la vida del sujeto. La mayora de las lesiones contusas del cuello pueden ser manejadas sin intervencin quirrgica. Por lo general, cuando una lesin atraviesa el msculaplatisma, es prudente consultar con un cirujano calificado, o la transferencia del paciente a un centro de trauma donde ese tipo de atencin est disponible.El criterio de manejar por medio de intervencin quirrgica a todos los pacientes que sufren lesiones del cuello que penetren ms all del msculo platisma ocasiona muchas exploraciones innecesarias, por lo que el concepto ms aceptado es la exploracin selectiva.

VAS AREAS

La atencin del paciente con trauma de cuello en una sala de emergencia comienza con la evaluacin y la estabilizacin del ABC de losprimeros auxilios.Lamentablemente, las mismas condiciones que obligan al abordaje de las vas respiratorias son las que obstaculizan una intubacin.

Por ejemplo, el intubar a un paciente con trauma penetrante de cuello puede producirnuseasotos, lo que potencialmente desaloje uncoguloy la salida sbita de unahemorragiamasiva por vasos sanguneos previamente lesionados. Adems, la hemorragia yedemarpidamente distorsionan la anatoma circundante del cuello, haciendo difcil, si no imposible, la intubacin oral.Sin embargo, la evaluacin de la va area tiene prioridad sobre todas las dems acciones, incluyendo aquellos procedimientos que puedan agravar el riesgo de hemorragia.

RESPIRACIN

Las lesiones en la Zona I pueden infringir la cavidad torcica. Por lo tanto, los signos y sntomas dedificultad respiratoriaobligan a considerar la posibilidad de unneumotraxo incluso unhemotrax. La angustia respiratoria que persista despus de una intubacin competente indica un posible neumotrax a tensin,lo que requiere una descompresin con aguja y la colocacin de un tubo de trax. La oclusin del rbol traqueobronquial, ya sea debido a un cuerpo extrao o iatrognica, es otra causa de problemas ventilatorios.

CIRCULACIN

Se controla la hemorragia que se origina en el cuello con presin directa. Elclampeode un vaso, la colocacin de sondas y cnulas y la exploracin local de las heridas en la sala de emergencia solo debe ser realizada por un cirujano calificado, por el riesgo de embolia de aire y el desalojo de cogulos que provoquen mayor sangrado, as como dao a estructuras adyacentes, entre otras complicaciones. No se deben retirar en la sala de emergencia algn objeto incrustado en el cuello.

Conjuntamente con el control de hemorragias, el personal de enfermera establece accesos por va intravenosa con un mnimo de 2 catteres de dimetro grande (calibre 14 o 16).Si se sospecha lesin de la vena subclavia o braquiceflica se suele colocar una de las vas intravenosas en una extremidad inferior y la otra va en la extremidad superior del lado ileso.

Puede resultar ventajoso colocar al paciente en unaposicin de Trendelenburgsuave para disminuir el riesgo de embolismo de aire.8

DISCAPACIDAD

Los traumatismos contusos del cuello causan un amplio espectro de lesiones que van desde una pequea contusin o abrasin hasta poner en peligro la vida de las vctimas. La lesin de columna cervical sigue siendo una posibilidad especialmente importante para estos con traumatismo en la cabeza y/o cuello.

ROTACIN 26 MARZO/2015: POSTQUIRRGICO VARONES

Durante mi perodo de rotacin en esa sala, me encargu de evolucionar, haces descargos y de realizar la anamnesis adecuada a los pacientes, adems de presentacin de pase de visita conjunta los Martes y Jueves.

ROTACIN 913 MARZO/2015: CURAR P1/Qx1/CE

Durante mi estancia en esta sala me encargu de curar pacientes en Pabelln 1 que corresponde a Diabticos Varones, adems de bajar a Quirfano 1 que corresponde al Quirfano de Traumatologa.

ROTACIN 1620 MARZO/2015: CURAR P3/Qx3/CE

Durante mi estancia en esta sala me encargu de curar pacientes en Pabelln 3 que corresponde a Observacin Mujeres y Postquirrgico Mujeres, adems de bajar a Quirfano 3 que corresponde al Quirfano de Ciruga Plstica.

ROTACIN 2327 MARZO/2015: OBSERVACIN MUJERES

Durante mi perodo de rotacin en esa sala, me encargu de evolucionar, haces descargos y encargarme de realizar la anamnesis adecuada a los pacientes, adems de presentacin de pase de visita conjunta los Martes y Jueves.

ROTACIN 30 MARZO3 ABRIL/2015: O.T.

Durante la semana de rotacin de esta especialidad, me encargue de evolucionar Sala de Traumatologa, realizar descargos y bajar a Quirfano de Traumatologa.

ROTACIN 610 ABRIL/2015: PLSTICA / QUEMADOS

Durante la semana en esta rea nos encargamos de evolucionar y descargos tanto de Piso Ciruga como de rea de Quemados, adems de bajar a Quirfano de Plstica Lunes, Mircoles y Viernes y a Consulta Externa los Martes y Jueves.

ROTACIN 1317 ABRIL/2015: CURAR P4/Qx4/CE

Durante mi estancia en esta sala me encargu de curar pacientes en Pabelln 4 que corresponde a Diabticas Mujeres, adems de bajar a Quirfano 4.

ROTACIN 2024 ABRIL/2015: CURAR P2/Qx2/CE

Durante mi estancia en esta sala me encargu de curar pacientes en Pabelln 2 que corresponde Postquirrgico Varones y Observacin Varones, adems de bajar a Quirfano 2, que correspondi a Traumatologa.

ROTACIN 2730 ABRIL/2015: DIABTICOS VARONES

Durante mi perodo de rotacin en esa sala, me encargu de evolucionar, haces descargos y de realizar la anamnesis adecuada a los pacientes, adems de presentacin de pase de visita conjunta los Martes y Jueves.

UNIVERSIDAD LAICA "ELOY ALFARO" DE MANABFACULTAD DE MEDICINA