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PORTADA ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA
PUBLICACIÓN OFICIAL DEL POST GRADO DE PEDIATRIA
UNAH VS / HMCR / IHSS HRN / HLMV
Volumen 3, No. 1, pp 167 – 2XX
Publicación semestral Abril 2012- Septiembre 2012
(Act Ped Hond)
Aula Dr. Osman Fajardo, Servicio de Pediatría, Segundo piso
Hospital Nacional Dr. Mario Rivas, San Pedro Sula, Honduras
Correo Electrónico: [email protected]
COMITÉ EDITOR
Gardenia Alemán Julio César Ortega Iglesias
Karen Sobeida Erazo Kimberly Ruiz
Luis Enrique Jovel Luis Enrique Romero
Marlin del Carmen Erazo Maynor Jovel Mata
Oscar Gerardo Banegas Susann Galo
Zamira Maltez Wilmer Madrid
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No.1 TABLA DE CONTENIDO
1
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA
PUBLICACIÓN OFICIAL DEL POST GRADO DE PEDIATRIA
UNAH VS / HMCR / IHSS HRN / HLMV
Volumen 3, No. 1, pp. 167 – 2XX (Abril 2012- Septiembre 2012)
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA (Act Ped Hond)
Tabla de Contenido
I. Editorial
Camino a la Excelencia Dr. Oscar Gerardo Banegas G………………………………………………………………..167
II. Trabajos Científicos Originales
Incidencia de Efectos Adversos al uso de Tenofovir en el Centro de Atención Integral Pediátrico del Hospital Nacional Dr. Mario Rivas de Enero del 2010 a Junio del 2012 Dra. Arlen Melisa Caballero, Dra. Karen Sobeida Erazo………...…………………………17X
Estudio de Mortalidad en Pacientes del CAI del Hospital Mario Rivas en 10 años Dra. Sussan Galo, Dr. Luis Enrique Jovel, ……………………………………………..…...18X
III. Imagen Clínica
Ojo de Cerradura: Coloboma Uveal Dra. Zamira Maltez, Dr. Edgardo Navarrete Calix …………...…………………..………...18X
IV. Revisión Bibliográfica
Hiperlipidemias en Pediatría, Diagnóstico y Manejo Actualizado Dr. Giovanni Marie, Dra. Gardenia Alemán………………..……………….……….........…19X
V. Casos Clínicos
Enfermedad de Depósito como causa de Hepato Esplenomegalia y Pancitopenia Dr. Marbyn Ledezma, Dra. Roxana Martínez, Dra. Claudia Contreras, Dr. Oscar Zúñiga, Dra. Ruth Banegas…...…………………………….…………………………………………..19X
Síndrome de Reconstitución Inmunológica Dra. Cinthia Falk, Dr. Luis Enrique Jovel……. …………….……….... ...………………….2XX
VII. Instrucciones para Autores……………………………...………………………….2XX
ACTA PEDIATRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 EDITORIAL
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EDITORIAL
CAMINO A LA EXCELENCIA
Dr. Oscar Gerardo Banegas
Coordinador Comité Editor
Las palabras o nuestro discurso no son precisamente las cosas que nos definen;
sino nuestras acciones. Así mismo, no son suficientes las palabras para motivar; lo
que ciertamente arrastra es el ejemplo. Dos frases que me servirán para compartir
el sentimiento de formar parte de un proyecto como el Postgrado de Medicina en
Pediatría de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras en el Valle de Sula.
Acertadamente mi Maestro de inglés expresaba en correcto castellano: “las
grandes tareas benefician a muchos; pero son tareas de unos pocos…”; la
publicación que hoy tiene en sus manos es el resultado de la fragua de estos tres
pensamientos enunciados, parte de un continuum en la búsqueda de algo mejor.
Como Médico entendí que nunca es suficiente lo que sé, y que mis pacientes y
sus necesidades demandan mi apropiado entrenamiento. Como Pediatra
comprendí que sólo reentrenándome podría lograr satisfacer los cada vez más
complejos problemas de mis pacientes y sus padres. Y, ahora como parte de ésta
empresa vivo la necesidad de que sólo compartiendo ésa educación médica
ACTA PEDIATRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 EDITORIAL
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continua, podemos lograr ser merecedores del concepto de que “ser Médico no
es sólo ser un hombre de ciencia; sino sobre todo un hombre bueno”.
Nuestra ciudad de San Pedro Sula, y su magnífico entorno, el Valle de Sula;
encara la obligatoria existencia de un Centro Especializado de Referencia Médica
Pediátrica que responda con solvencia a la satisfacción de la demanda de salud
de su niñez.
La escuela de Medicina en nuestra casa, arrancó con la llegada de los primeros
Médicos en Servicio Social en la década de los 70, se formalizó con el Internado
Rotatorio en el antañón Hospital Leonardo Martínez, se acrisoló con la apertura de
las facultades médicas en la UNICAH y la UNAHVS; y se fortaleció con los
Postgrados de Ginecobstetricia y Pediatría en el Hospital Nacional Dr. Mario
Rivas. Y, hoy con contenida emoción podemos escribir que madura sus primeros
frutos con el Acta Pediátrica Hondureña.
Pero “el camino, caminante, se hace al andar” aún no acaba; la realidad es que
apenas comienza, ya cuenta con sus protagonistas: la salud y la enfermedad, los
niños y sus familias, la Ciudad del Adelantado, otrora de los laureles y los zorzales
y sus vecinas; sus centros hospitalarios públicos y privados, y sus escuelas de
enfermería, medicina y postgrados; pero sobre todo cuenta con un plan de viaje,
siempre camino a la excelencia. Lo que resta es, mi respetable lector lo que Usted
y yo contribuyamos en este caminar siendo meros testigos de lo que acontece o
ignorantes hasta de eso o, actores estelares de este caminar de servicio y
desarrollo que hoy se nos demanda.
ACTA PEDIATRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 EDITORIAL
3
No hay sensación más grata como escribía Saulo el convertido: que haber
recorrido el camino y alcanzar la meta, seguros del premio a recibir. El Postgrado
de Pediatría y su Publicación Oficial les invita a disponerse junto a nosotros a
proseguir con nuestro Camino a la Excelencia!
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 TRABAJOS CIENTÍFICOS ORIGINALES 1
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Incidencia de Efectos Adversos al uso de Tenofovir en el Centro de
Atención Integral Pediátrico del Hospital Nacional Dr. Mario Catarino Rivas
de Enero del 2010 a Junio del 2012
Incidence of Adverse Effects of Tenofovir use in the Pediatric
Comprehensive Care Center of National Hospital Dr. Mario Catarino Rivas
January 2010 to June 2012
*Dra. Arlen Caballero **Dra. Karen Erazo
*Médico Residente Tercer Año **Pediatra Centro de Atención Integral HMCR
Resumen:
La terapia antirretroviral (TAR) ha conseguido que la infección por VIH haya
pasado de ser una enfermedad mortal de rápida evolución en niños pequeños a
ser una enfermedad tratable, y crónica durante la infancia y la adolescencia. Sin
embargo efectos adversos al mismo son cada día objeto de estudio. El Tenofovir
un Inhibidor de la transcriptasa inversa recientemente aprobado en mayores de 2
años se ha relacionado directamente con el riesgo renal y óseo en quienes lo
usan, en la Clínica de Atención Integral HNMR (CAI/HNMCR) se inició su uso en
el año 2008, por esta razón surge la necesidad de realizar una vigilancia en cuanto
a su seguridad en 72 pacientes que en algún momento han tenido esquemas de
tratamiento para VIH y Hepatitis B que incluían este medicamento. Este estudio
tiene como finalidad identificar cuáles son los efectos secundarios tras el uso de
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 EVENTOS ADVERSOS AL TENOFOVIR
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Tenofovir en los pacientes menores de 18 años en tratamiento en el
CAI/HNMCR.de Enero del 2010 a Julio del 2012. Acta Ped Hond 2012;
Palabras Claves: TAR, efectos adversos, Tenofovir, CAI, Hepatitis B
Summary:
Antiretroviral therapy (ART) has made HIV infection has evolved from a fatal
disease in young children rapidly evolving to become a treatable disease, and
chronic childhood and adolescence. But at the same adverse effects are
increasingly being studied. Tenofovir one reverse transcriptase inhibitor recently
approved in over 2 years is directly related to bone and renal risk in those who use
it in the Comprehensive Care Clinic HNMR (CAI / HNMCR) began use in 2008 for
this reason there is the need for vigilance regarding safety in 72 patients who at
some point have had treatment regimens for HIV and Hepatitis B which included
this medicine. This study aims to identify what are the side effects after use of
Tenofovir in patients under age 18 treated at the CAI / HNMCR.de January 2010 to
July 2012. Hond Ped Act 2012;
Keywords: ART, adverse effects, Tenofovir, CAI, Hepatitis B
Introducción:
En UNAIDS y WHO informan que el número estimado de personas que viven con
VIH en el mundo en 2009 era de 33.3 millones, En 2009, se estimó 370 000 [230
000–510 000] niños fueron nuevos infectados (1). Aunque el número anual de
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 EVENTOS ADVERSOS AL TENOFOVIR
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nuevas infecciones por VIH ha ido progresivamente decayendo desde el final de
los años noventa, este descenso está compensado por una reducción de las
muertes relacionadas con SIDA debido al significativo desarrollo de las terapias
antirretrovirales durante los últimos años. Hasta la mitad de la década de los 90, la
zidovudina era el único medicamento ARV disponible y fue en 1996/1997 cuando
se introdujo la terapia doble y en 1997/1998 cuando empezó la triple terapia
antirretroviral altamente activa (TARGA). Los objetivos de la TAR son por lo tanto,
conseguir y mantener la supresión completa de la carga viral de VIH RNA, a la vez
que minimiza la aparición de resistencia a la medicación y de la toxicidad del
tratamiento a corto y largo plazo. Las metas son restaurar la función inmune para
prevenir las infecciones oportunistas y el progreso de la enfermedad y así
finalmente salvar vidas y permitir que los niños infectados con el VIH consigan
crecer y desarrollarse plenamente como adultos. Sin embargo existen aún
importantes desafíos en el manejo de los antirretrovirales en niños infectados por
el VIH, ya que la experiencia en adultos y niños que reciben tratamiento a largo
plazo va en aumento, se sabe que el cumplimiento es crucial, particularmente en
la infancia y en la adolescencia, y es un factor crítico que programara la
longevidad del régimen TARGA, sobre todo con la tendencia a comenzar el
tratamiento cada vez más temprano (especialmente en los lactantes), es de
amplio conocimiento que la toxicidad a largo plazo puede ser un problema real.
Los Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos (NRTIs) fueron
la primera clase de agentes anti-VIH en ser desarrollados, y tienen actividad
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 EVENTOS ADVERSOS AL TENOFOVIR
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contra VIH-1 y VIH 2, actúan compitiendo con los nucleótidos trifosfato normales
incorporándose a la creciente cadena de ADN pro viral. Los nucleótidos anormales
previenen la adición de más nucleótidos a la cadena y la replicación viral cesa. El
Tenofovir actúa como inhibidor competitivo de la transcriptasa inversa del VIH y es
además, activo frente al virus de la hepatitis B. Algunos estudios en Europa y
estados unidos han sido publicados poniendo en evidencia efectos de estos
medicamentos a nivel renal y óseo (2). Este estudio pretende determinar la
incidencia de daños renales y óseos secundario al uso de Tenofovir e identificar
los efectos adversos más comunes en cuanto a función renal y alteraciones
electrolíticas en los pacientes menores de 18 años que usan este medicamento.
Hipótesis:
La nefrotoxicidad es el único factor secundario relevante de este fármaco y es un
efecto transitorio.
Pacientes y Métodos:
En el CAI/HNMCR 381 pacientes pediátricos reciben TAR, 72 pacientes menores
de 18 años han recibido tratamiento con Tenofovir. Este es un estudio prospectivo,
descriptivo, longitudinal, la recolección de datos se realizó utilizando la base de
datos con la que cuenta el CAI/HNMCR. También se realizaron exámenes de
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 EVENTOS ADVERSOS AL TENOFOVIR
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laboratorio para medir funcionamiento renal, óseo y controles de electrolitos, al
inicio, a los 6 meses y al año de uso del Tenofovir. Los resultados fueron
procesados en programa de Excel y SPSS.
Resultados:
Actualmente existen 381 pacientes pediátricos en tratamiento antirretroviral en el
CAI HNMCR, 72 pacientes han recibido en algún momento Tenofovir como parte
de su tratamiento. Actualmente solo 59 lo estan tomando, de estos 10 son
pacientes en tratamiento por infección por Virus de Hepatitis B (VHB).
Del total de pacientes que en algún momento recibieron Tenofovir, el 46%
corresponden al sexo femenino, la edad de inicio del fármaco fue en su mayoria
en menores de 12 años en un 83%.
La resistencia a esquemas anteriores de tratamiento fue la principal indicación de
su uso en el 70% de los pacientes, el 16% recibió este fármaco como parte del
tratamiento para Virus de Hepatitis B.
Del total de pacientes que en algún momento recibieron Tenofovir, el 46%
corresponden al sexo femenino, la edad de inicio del fármaco fue en su mayoria
en menores de 12 años en un 83%. .
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 EVENTOS ADVERSOS AL TENOFOVIR
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La resistencia a esquemas anteriores de tratamiento fue la principal indicación de
su uso en el 70% de los pacientes, el 16% recibió este fármaco como parte del
tratamiento para Virus de Hepatitis B.
EL 58% de los pacientes que recibieron Tenofovir tuvieron control virológico con
cargas virales no detectables 6 meses después de su inicio, sin embargo un 12%
tiene cargas virales para VIH mayores a 1000 copias. La pauta de tratamiento más
utilizada fue Tenofovir +Lamivudina +Lopinavir/ritonavir y en el 75% de los
pacientes se administró dosis completa de 300mg/día.
Del toda la cohorte solo un 4.3% presento efectos adversos a uso de Tenofovir en
pacientes menores de 18 años. En el monitoreo de la función renal inicial el 83%
de los pacientes tenian valores de creatinina plasmática menores de 1mg/dl, y el
2% reportó valores mayores a 1 mg/dl en la medición de este parámetro. En el 3%
se encontró valores de filtración glomerular menores a 89 ml/min/1.73 m2, cabe
mencionar que no se realizó este examen de inicio en el 15% de los pacientes. A
los 6 meses de tratamiento el 3% de los pacientes tenían creatinina mayor a
1mg/dl, un 4% filtración glomerular menor de 89ml/min/1.73 m2 y al año de
tratamiento solo 1% mantuvo valores de creatinina mayores de 1mg/dl y 1% de
filtración glomerular menor a 89ml/min/1.73m2.
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 EVENTOS ADVERSOS AL TENOFOVIR
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Gráfico 1: Monitoreo de Creatinina en pacientes con Tenofovir (TDF)
Gráfico 2: Monitoreo de filtración glomerular en paciente con Tenofovir
Un 6% de los pacientes presento alteraciones electrolíticas, 67% correspondían a
hipocalcemias de manera transitorias, no se encontró hipofosfatemias. La
proteinuria estuvo presente 6 meses después del inicio del Tenofovir en el 1% de
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 EVENTOS ADVERSOS AL TENOFOVIR
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los pacientes, siempre reportándose un 45% de pacientes en los que este
monitoreo no se llevó a cabo, al año de tratamiento el hallazgo fue de un 2% y los
pacientes con ausencia del monitoreo fue menor en un 29%.
En 1% la proteinuria persistió a los 2 años de tratamiento. No se encontraron
datos de glucosuria en ningún momento de las mediciones.
La densitometría inicial solo pudo realizarse en el 24% de los pacientes,
encontrándose osteoporosis en el 65% de ellos, osteopenia en el 29%.El control al
año solo fue realizado por el 7% de los pacientes, reportándose solo un caso de
osteopenia.
En 13 pacientes (18%) se realizó el retiro del Tenofovir, siendo la causa principal
sospecha de resistencia en un 38.5%.
Gráfico 3: Causas de retiro del Tenofovir
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 EVENTOS ADVERSOS AL TENOFOVIR
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Discusión:
El Centro de Atención Integral Pediátrico del HNMCR ofrece TARGA desde el año
2002 a niños con VIH y/o Sida, sin embargo muchos de estos niños tenian en ese
entonces historia previa de monoterapias y biterapias, esto de alguna manera ha
condicionado el desarrollo de resistencias obligándolos a cambios de tratamiento a
segunda linea donde el Tenofovir ha formado parte de las pautas indicadas desde
el año 2008. Esta clínica además brinda atención a pacientes con infección por
virus de Hepatitis B.
En la actualidad Tenofovir se considera uno de los fármacos antirretrovirales de
primera elección para pacientes que inician tratamiento (3). A pesar de que el uso
de este medicamento solo estaba aprobado para niños mayores de 12 años fue
incluido como parte de la terapia antirretroviral de manera compasiva en la
mayoria de los niños de esta cohorte. Está demostrado que la facilidad de la
dosificación una vez al día favorece la adherencia y por tanto su efecto virológico
es satisfactorio, como lo pudimos observar en este estudio donde más de la mitad
de los pacientes lograron el control virológico, y en quienes no se logró este
control fue fundamentalmente asociado a problemas de adherencia sobre todo en
adolescentes, por lo que se retiro el Tenofovir por sospecha de resistencia al
mismo.
La frecuencia de la toxicidad producida por los fármacos antirretrovirales es un
problema creciente en los últimos años, debido entre otras causas, a la mayor
supervivencia de los pacientes, a la necesidad de realizar tratamiento de por vida
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 EVENTOS ADVERSOS AL TENOFOVIR
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y al gran número de fármacos disponibles en la actualidad, autorizados en muchas
ocasiones de forma acelerada, en el caso del Tenofovir en estudios con animales
se constató que a dosis elevadas podría inducir insuficiencia renal , disfunción
tubular, osteomalacia y trastornos del crecimiento(4). Por tal razón el monitoreo
cada seis meses de la función renal es una recomendación (5).
En este estudio queda en evidencia la falta constante de monitoreo, siendo más
marcado con las pruebas basales que con los seguimientos y esto resulta de vital
importancia tomando en cuenta que las alteraciones que persistieron a lo largo de
un año de seguimiento fueron aquella que estaban desde un principio, parece ser
que las que se presentaron en pacientes con función renal normal de base, se
comportaron de manera transitoria aun y cuando la glucosuria y la hipofosfatemia
estén descritas como hallazgos anormales presentes con el uso del Tenofovir
(5,6), en esta cohorte estuvieron totalmente ausentes.
La densitometría ósea es un estudio todavía inaccesible en nuestros hospitales
públicos, así que los que fueron realizados tuvieron que ser costeados por los
pacientes, esto podría explicar el porqué de tan pocas realizados en el
seguimiento de ellos, sin embargo hallazgos iniciales encontrados, fueron
osteoporosis y osteopenias , esta descrito que las mayorías de las alteraciones del
metabolismo óseo en pacientes con VIH suelen ser asintomáticas, muy
prevalentes y, probablemente, con una incidencia superior a la de la población
general. En pacientes con el VIH que no han recibido terapia con antirretrovirales
se ha detectado osteopenia en un 28-33% y osteoporosis entre un 8-19%.
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 EVENTOS ADVERSOS AL TENOFOVIR
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Conclusiones:
La incidencia de efectos adversos al Tenofovir registrada en esta cohorte fue de un
4.3%, siendo los mas observados caída de la filtración glomerular
(FG),Osteopenias y Proteinuria así como hipocalcemias todos ellos de manera
transitorias.
Los hallazgos en el metabolismo óseo no pueden ser directamente relacionados
con el uso del Tenofovir, por lo menos no en esta cohorte donde se desconoce el
estado al respecto antes de iniciar los ARV por lo que otros factores tales como la
acción misma del VIH, el factor nutricional podrían están involucrados así como el
uso de otros fármacos antirretrovirales de manera crónica.
Es de vital importancia determinar el estado de la función renal al inicio del
tratamiento con el Tenofovir, pues el deterioro de la misma está directamente
relacionado con la presencia de alteraciones renales con el uso prolongado de
este antirretroviral.
Queda demostrado que el Tenofovir garantizando una buena adherencia al mismo,
es altamente efectivo desde el punto de vista virológico e inmunológico. Sin
embargo la monitorización de efectos adversos debe ser sistemática y la atención
integral debe incluir las herramientas de monitoreo necesarias.
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 EVENTOS ADVERSOS AL TENOFOVIR
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Bibliografía
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ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 EVENTOS ADVERSOS AL TENOFOVIR
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ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 EVENTOS ADVERSOS AL TENOFOVIR
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ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 TRABAJO CIENTÍFICO ORIGINAL 2
ESTUDIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE MORTALIDAD DE LA INFECCIÓN POR
VIH EN EL CAI-PEDIATRIA HOSPITAL NACIONAL MARIO CATARINO RIVAS
STUDY OF MORTALITY FROM HIV IN THE CAI-PEDIATRICS
NATIONAL HOSPITAL MARIO CATARINO RIVAS
Dra. Susann Fabiola Galo* Dr. Luis Enrique Jovel †
* Residente de 2do Año † Director Regional CAI Servicio de Pediatría
Correspondencia: [email protected]
RESUMEN
El VIH es la principal causa mundial de morbilidad y mortalidad pediátrico, con
aproximadamente 700,000 casos nuevos cada año. En 2003, la OMS y el Programa de
Naciones Unidas sobre VIH/SIDA lanzó un programa para proporcionar a países
subdesarrollados tratamiento para 3 millones de personas con VIH (10% eran niños).
Latinoamérica y el Caribe lograron 68% de cobertura y el acceso a terapia antirretroviral
dió como resultado la reducción de cinco veces la mortalidad y altas tasas de
supervivencia de niños (hasta 90%) a la edad adulta. OBJETIVO: Conocer las causas de
muerte e indicadores de mal pronóstico de niños atendidos en el Centro de Atención
Integral (CAI) Pediátrico / Hospital Nacional Mario Catarino Rivas. MÉTODOS: Estudio
descriptivo- transversal que resume los casos clínicos de niños con VIH fallecidos en los
últimos 10 años. El análisis se realizó con frecuencias, porcentajes y medidas de
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 MORTALIDAD PEDIÁTRICA POR VIH
2
tendencia central. RESULTADOS: Se consignaron 69 muertes y la mortalidad fue más
alta en el género femenino. La mediana de edad al diagnóstico fue de 8 años y 14 años
al fallecer. La mortalidad fue en promedio 10 pacientes por año en los primeros 5 años y
3.6 por año en los años siguientes. CONCLUSIONES: La tuberculosis es la primera
causa de muerte. Otros factores predictivos negativos fueron la Categoría C3 y la falta
de adherencia al tratamiento. La mayoría de los pacientes se diagnostican tardíamente,
empobreciendo su evolución y pronóstico, sin embargo, en los últimos cinco años la
edad al morir es más tardía y la mortalidad ha disminuido.
Palabras Clave: Mortalidad, CAI-Pediatría, VIH, Terapia Antirretroviral.
ABSTRACT
HIV is the world's leading cause of pediatric morbidity and mortality, with approximately
700,000 new cases each year. In 2003, WHO and the United Nations Program on HIV /
AIDS launched a program to provide treatment for underdeveloped countries with 3
million people infected with HIV (10% were children). Latin America and the Caribbean
achieved 68% coverage; and access to antiretroviral therapy resulted in five-fold
reduction in mortality and high survival rates of children (90%) to adulthood .
OBJECTIVE: To determine the causes of death and indicators of poor prognosis of
children treated at the Pediatric Comprehensive Care Center (CAI) / Mario Catarino
Rivas National Hospital. METHODS: A cross-sectional descriptive study that summarizes
clinical cases of deaths in children with HIV during the last 10 years. The analysis was
performed using frequencies, percentages and measures of central tendency. RESULTS:
We recorded 69 deaths and mortality was higher in females. The median age at
diagnosis was 8 years and 14 years at death. The mortality rate was on average 10
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 MORTALIDAD PEDIÁTRICA POR VIH
3
patients per year in the first five years and 3.6 per year in subsequent years.
CONCLUSIONS: Tuberculosis is the leading cause of death. Negative predictors were
the HIV Category C3 and lack of adherence to treatment. Most patients are diagnosed on
their late childhood, impoverishing its evolution and prognosis, however, the age of death
has been delayed and mortality has decreased.
Keywords: Mortality, CAI-Pediatrics, HIV, Antiretroviral Therapy
INTRODUCCION
Durante casi tres décadas, el VIH y el sida han tenido efectos devastadores en
innumerables vidas y familias, ocasionando muertes prematuras y enormes cargas
médicas, financieras y sociales. Aunque las necesidades de la infancia siempre se han
tenido en cuenta en la lucha contra el VIH, hasta cierto punto han quedado relegadas a
segundo término por la magnitud de la epidemia entre la población adulta. Sin embargo,
gracias a las nuevas evidencias y a la rápida adopción de medidas, la historia del sida y
la infancia se está reescribiendo.
En la actualidad, los niños y las niñas constituyen el eje de las estrategias y las acciones
destinadas a prevenir y hacer frente a las consecuencias de la epidemia. Según algunas
estimaciones, todos los días nacen más de 1.000 bebés con el VIH, y muchos mueren
antes de cumplir dos años si no reciben medicamentos(1,6). Un alto número de madres
siguen perdiendo la vida. Los adolescentes siguen infectándose con el VIH, bien porque
carecen de los conocimientos necesarios para protegerse, o bien porque no tienen
acceso a los servicios de prevención, y los que se infectaron al nacer luchan por
conciliar su incipiente adultez con su condición de portadores del virus.(2)
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 MORTALIDAD PEDIÁTRICA POR VIH
4
En 2003 se infectaron con el VIH unos 630.000 neonatos en el mundo,(2) la mayor parte
durante la gestación y la lactancia con el agravante de que, con frecuencia, el padre y la
madre están infectados y mueren tempranamente, generando así altos índices de
orfandad. Muchos de estos niños sufren abuso por parte de sus cuidadores sustitutos y
generalmente sufren desnutrición, particularmente en países en vía de desarrollo;
también se ha demostrado que no reciben el tratamiento antirretroviral adecuado ni la
atención integral necesaria.
La ausencia de políticas claras para la niñez huérfana con VIH, la pobreza, la
desnutrición infantil y el estigma social de estar infectado con este virus hacen más difícil
el manejo de la población infantil infectada. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo-
transversal para el período del 2003 al 2013 en el Hospital Mario C Rivas. Resumimos
los datos clínicos y demográficos de los niños infectados por el VIH, atendidos en el CAI
y que habían fallecido durante éste período.
ANTECEDENTES
El número de nuevas infecciones con el VIH ha ido cayendo de manera consistente,
desde los 3,5 millones en 1996 hasta los 2,7 millones en 2010. Las muertes producidas
por enfermedades relacionadas con estadíos avanzados de VIH también descendieron,
de 2,2 millones en 2004 a dos millones en el 2010. Aunque parece que la epidemia se
ha estabilizado en la mayor parte de las regiones, las nuevas infecciones van en
aumento en Europa del este y en Asia central.(3,7) A nivel mundial, la cantidad de
personas infectadas con VIH sigue creciendo debido al efecto combinado de las nuevas
infecciones del virus y el impacto positivo de las terapias con antirretrovirales.
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 MORTALIDAD PEDIÁTRICA POR VIH
5
Desafortunadamente no se encuentran cifras ni estudios epidemiológicos claros sobre la
epidemia en la gran mayoría de los países. La Organización de Naciones Unidas (ONU)
calcula que existen 2,3 – 2,8 millones de niños infectados con el VIH, y el número de
niños huérfanos como consecuencia de este se calcula en 15 millones. En América
Latina, de acuerdo con la actualización de el Programa de Naciones Unidas sobre
VIH/SIDA (UNAIDS), existen unos 25.000 (20.000–41.000) niños infectados por el VIH,
siendo nuestro país uno de los pocos en tener estadísticas propias, con un aproximado
de 3.900 en el año 2005. (3)
En 2003, la OMS y el UNAIDS lanzó un programa para proporcionar a países
subdesarrollados con tratamiento para 3 millones de personas con VIH (10% eran
niños)(4,6) El CAI- formo parte del programa de la OMS a partir de Julio del 2003. Antes
de este punto, el VIH titulaba en los primeros lugares como causa de mortalidad en el
HMCR. El primer caso de niño diagnosticado con VIH en nuestro país se reportó en
1988, y en el año 2000 y 2001 en nuestro hospital la primera causa de mortalidad fue
por enfermedades asociadas a la infección avanzada por el VIH.
RESULTADOS
Se consignaron 69 muertes de pacientes entre 0 y 18 años en el período del año 2003
al 2013. De estos, 51 pacientes habían muerto en los primeros 5 años del tiempo de
estudio, y solo 18 en los siguientes 5 años. (Figura 1) El 61% de los fallecidos fueron
mujeres y la mitad (32 niños) eran huérfanos.
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 MORTALIDAD PEDIÁTRICA POR VIH
6
Todos los pacientes habían sido infectados con el VIH por exposición perinatal, sin
embargo solo el 2% se había diagnosticado durante el primer año de vida. (Figura 2) El
75% se diagnosticó con desnutrición severa y 51 pacientes ya se encontraban en una
categoría C3. Al momento de fallecer 66% (43 niños) habían recibido menos de 4 meses
de terapia antirretroviral. La Tuberculosis (Tb) Pulmonar fue la principal causa de muerte,
con 18 pacientes, seguida por Neumonía con 12 pacientes. (Figura 3)
Figura 1
La gráfica muestra el número de pacientes fallecidos por año entre el 2003 y el 2013. Nótese el marcado descenso en
las muertes durante la segunda mitad del período estudiado.
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 MORTALIDAD PEDIÁTRICA POR VIH
7
Figura 2
Se presentan las edades de los pacientes al momento del diagnóstico. Llama la atención que la mayoría se detectaron después de
haber cumplido sus primeros 5 años de vida.
Figura 3
Cada pilar en la gráfica representa el tiempo de Terapia Antirretroviral recibido, mostrando las
patologías que causaron el fallecimiento en los diferentes casos. En esta gráfica se refleja
cómo a mayor tiempo de tratamiento recibido, patologías leves, como el Sd. Diarreico
Agudo, dejan de ser causa de mortalidad en estos pacientes.
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 MORTALIDAD PEDIÁTRICA POR VIH
8
CONCLUSIONES
• En los casos de mortalidad predominó el género femenino.
• La desnutrición severa se encontró en la mayoría de los casos, considerándose como
uno de los factores de mal pronóstico.
• Menos de un tercio de estos pacientes se habían diagnosticado antes de los 5 años de
edad y casi la totalidad de nuestros casos ya se encontraban en Categoría C3 (La
categoría clínica C se aplica a los pacientes que han presentado alguno de los cuadros
incluidos en la definición de SIDA de 1987, por ejemplo Candidiasis traqueal, bronquial,
pulmonar o esofágica, Encefalopatía por VIH, Infección por el virus del herpes simple,
Histoplasmosis diseminada, Linfoma de Burkitt, Tuberculosis extra pulmonar o
diseminada, Neumonía por P carinii, entre otros.)
• Más de la mitad de los pacientes murió antes de cumplir su primer año de terapia ARV.
• Se ha logrado mejorar la esperanza de vida, ya que la mitad de estos pacientes
superaban los 12 años al morir, de éstos, la mayoría pertenecían a los casos de
mortalidad del segundo período de estudio.
• La Tuberculosis es la primera causa de muerte, seguida por Neumonía y
Neuroinfecciones. Encontramos que la mortalidad por Tb Pulmonar y Extra Pulmonar fue
inversamente proporcional al tiempo de terapia recibido.
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 MORTALIDAD PEDIÁTRICA POR VIH
9
• El acceso a terapia antirretroviral dió como resultado la reducción de tres veces la
mortalidad en el segundo período de estudio.
• Los fallecimientos se promediaron en 3.6 pacientes por año en los últimos 5 años, en
comparación con 10 pacientes/año del 2003 al 2008.
DISCUSION
Durante los primeros dos años la alta mortalidad entre los pacientes pediátricos
infectados con VIH es solo el reflejo del impacto que esta patología estaba ocasionando
sobre la población que se atendía en nuestra institución, ya que antes del 2003 no se
contaba con tratamiento antirretroviral.
Con el inicio del Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) se ha notado un
descenso sostenido en la mortalidad por VIH. Las neoplasias no asociadas a la infección
por el VIH están siendo cada vez más frecuentes en los que llevan más tiempo de
TARGA y serán causa importante de mortalidad.
Los niños que murieron fueron en su mayoría diagnosticados tardíamente, hasta que
presentan síntomas de moderados a graves. por lo que concluimos que la infección
avanzada y comienzo tardío de la terapia pueden haber impedido los beneficios del
tratamiento en el niño que murió antes de cumplir su primer mes de terapia
antirretroviral.
Pocas madres fueron diagnosticadas en el control prenatal sin poder aplicar todas las
medidas de prevención de la transmisión perinatal del VIH. Surge evidencia de que el
inicio temprano de terapia antirretroviral puede proteger el sistema nervioso central de
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 MORTALIDAD PEDIÁTRICA POR VIH
10
los niños. Estudios más recientes sugieren que la terapia antirretroviral iniciada antes de
las 12 semanas de vida reduce la mortalidad en un 75% en niños infectados por el VIH.
(5, 6)
Actualmente CAI-Pediatría reporta altas tasas de supervivencia de niños a la edad
adulta, con más del 85%, similar a los porcentajes alcanzados en otros países de
América Latina.
El mayor impacto se prevé con un mayor acceso a la atención, un diagnóstico temprano
e inicio de TARGA lo más pronto posible.
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11. Datos: Archivos CAI-Pediatría Hospital Nacional Mario Catarino Rivas
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 IMAGEN CLÍNICA
1
Ojo de Cerradura: Coloboma Uveal
Dra. Zamira Maltez* Dr. Edgardo Navarrete Calix **
* Médico Residente 2do. año Postgrado de Pediatría UNAH-VS.
** Oftalmólogo HNMCR.
Correspondencia: [email protected]
Varón de 14 años, asiste a emergencia pediátrica, sospecha de diabetes mellitus,
descartada por Endocrinólogo del servicio. Examen físico normal, excepto por el
examen oftalmológico: Agudeza visual ambos ojos 20-50. Segmento anterior:
cornea clara, cámara anterior formada, sinequias anteriores e inferiores, pupila
elongada hacia abajo por coloboma uveal bilateral (Figuras A y B), cristalino claro.
Fondo de ojo: retina adosada, nervio óptico definido, excavación: 0.2, mácula bien.
Diagnóstico: Coloboma uveal congénito bilateral. Sin antecedentes patológicos
relevantes, con desarrollo normal neurocognitivo.
A B
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 IMAGEN CLÍNICA
2
Coloboma (plural: colobomata) derivado del griego koloboma, que significa
mutilado. El primer informe del coloboma uveal fue escrito en 1673 por Thomas
Bartholin. La malformación se refiere a una muesca, hueco, agujero o grieta en
cualquiera de las estructuras oculares.
Se aplica a defecto embriológico, resultado del fallo de la fisura fetal o del cierre de
las coroides que ocurre durante la quinta a séptima semana de vida fetal.
Coloboma también describe anomalías adquiridas, donde cualquier estructura
ocular puede estar involucrada. Su prevalencia es de 1:10.000, con diferencias por
raza o población estudiada.
Se clasifican por características clínicas y sus complicaciones en: típico/atípico. El
coloboma "típico" está en el cuadrante inferonasal, causado por el cierre
defectuoso de la fisura fetal. Se llama así porque es el más frecuente. Cuando el
Coloboma se encuentra en otro lugar del cuadrante inferonasal del globo ocular se
denominan " atípicos". Puede ser completo o incompleto. Un coloboma completo
del iris es un defecto de espesor, que implica tanto epitelio pigmentario y del
estroma. Puede ser total, que se extiende a la raíz del iris y que da lugar a la "
pupila en ojo de cerradura "; o parcial, con la participación sólo del margen pupilar
y causando una pupila ligeramente ovalada. Un coloboma incompleto del iris suele
ser de espesor parcial, con la participación tanto del epitelio pigmentario del iris o
del estroma y tiende a ser en forma de cuña.
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 IMAGEN CLÍNICA
3
Los factores genéticos y ambientales participan en la malformación del ojo. Las
mutaciones se detectan muy poco; por lo que en todos los casos una evaluación
genética está justificada
Debido a que los mismos defectos del iris no imponen ningún defecto visual, el
tratamiento es cosmético; a cualquier edad y sólo que se indique otra cirugía
intraocular.
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 REVISION BIBLIOGRÁFICA
Hiperlipemias: Una Amenaza Creciente en Niños y Adolescentes
Hyperlipidemia: a growing threat in children and adolescents
Giovani Marie* Gardenia Alemán Matute**
*Residente de Pediatría 3er Año **Residente de Pediatría 1er Año
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte y
discapacidad en los países desarrollados. La cardiopatía isquémica tiende a ser la
principal causa de esta mortalidad. (1)
El mecanismo básico responsable de la ECV es la arteriosclerosis, que es un
trastorno principalmente inflamatorio en el que se lesionan y obstruyen las arterias
de mediano y gran calibre, lo que lleva a la enfermedad arterial periférica, la
cardiopatía coronaria y/o el accidente cerebrovascular. (1)
La arteriosclerosis tiene un origen multifactorial, en el que intervienen diferentes
factores de riesgo: edad, sexo, antecedentes familiares, los niveles séricos de
colesterol y lipoproteínas, obesidad, mala alimentación, sedentarismo,
tabaquismo, hipertensión, diabetes, consumo excesivo de alcohol, estrés y otros
muchos que tienden a agregarse y acrecentarse con el tiempo, influyendo de
forma distinta sobre el inicio y la evolución de la lesión arteriosclerótica. (1)
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 HIPERLIPEMIAS EN PEDIATRÍA
2
El proceso de la enfermedad arteriosclerótica cardiovascular se inicia incluso
durante la gestación y va aumentando significativamente con las anormalidades
lipídicas y su nivel de gravedad. De allí la importancia de identificar a los niños con
factores de riesgo que conlleven al desarrollo de alteraciones lipídicas, para una
intervención oportuna. (1)
En literatura consultada a nivel latinoamericano, se encuentran estudios que
demuestran que se ha buscado la existencia de una asociación en la prevalencia
de hiperlipidemia e hiperglicemia en niños obesos con un riesgo aumentado para
padecer enfermedad cardiovascular. Algunos de los resultados publicados
muestran que el perfil bajo de lipoproteínas de alta densidad HDL y elevado de
triglicéridos, presente en niños con exceso de peso, sugiere un mayor riesgo a la
enfermedad cardiovascular y a otras enfermedades metabólicas como la Diabetes
Mellitus, siendo por lo general el género masculino el más afectado. (2)
Aunque hay estudios que difieren en este último punto y refieren que existen
discrepancias en cuanto al valor de triglicéridos según sexo, se encuentra que las
mujeres presentan concentraciones de este parámetro superiores a los varones en
casi todos los grupos de edad. (2) Es de suma importancia tener una muestra de valores de referencia de
parámetros de perfil lipídico, incluido Colesterol (no de lipoproteínas de alta
densidad) en niños y adolescentes que puedan ser de ayuda para conocer su
potencial riesgo de ECV y la necesidad de intervención. (2)
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 HIPERLIPEMIAS EN PEDIATRÍA
3
El inicio de una prevención pediátrica desde el nacimiento y una intervención
terapéutica enérgica desde la niñez en las situaciones extremas de obesidad y
dislipemias, están totalmente justificadas. (2)
Es necesario para este fin, clasificar a los pacientes con hiperlipemias.
Tradicionalmente se ha hecho en cinco grupos principales, según el patrón de
lipoproteínas plasmáticas o fenotipo lipoproteico (I, IIa, IIb, III, IV y V). Esta
clasificación fenotípica progresivamente está siendo abandonada y sustituida por
otras que tienen en cuenta los factores genéticos implicados y los elementos
alterados en el metabolismo lipídico. (1)
En las nuevas clasificaciones, se dividen en: hiperlipemias primarias o genéticas y
secundarias o exógenas. (1)
En las Hiperlipemias primarias o genéticas, las Monogénicas son formas no
frecuentes, pero graves, de dislipemias; casi siempre con antecedentes familiares
de hipercolesterolemia o ECV prematura.
Las formas Poligénicas están ocasionadas por la suma del efecto de varios genes.
En estos casos, hay una sobreproducción hepática de Lipoproteína de muy baja
densidad (VLDL) que se convierte rápidamente en Colesterol de lipoproteína de
muy baja densidad (c-LDL), por lo que estos niveles, aunque están elevados, no
elevan los triglicéridos (TG). (1)
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 HIPERLIPEMIAS EN PEDIATRÍA
4
Hablamos de Hiperlipemias Secundarias cuando las concentraciones elevadas de
colesterol total y/o TG no están relacionadas con la herencia sino con factores
exógenos, principalmente enfermedades orgánicas crónicas o con ciertos
fármacos, siendo algunos de los más frecuentes: corticoides, anticonceptivos
orales, diuréticos, inmunosupresores y otros. Dentro de las enfermedades
orgánicas destacan la obesidad, hipotiroidismo, diabetes mellitus, síndrome de
Cushing y otros. (1)
Merece un especial apartado, destacar la relación que existe entre el tratamiento
antirretroviral altamente activo en pacientes con VIH y las alteraciones
metabólicas. Estudios realizados en México y Honduras demuestran que los
antirretrovirales tienen fuerte asociación con el desarrollo de hiperlipidemia,
redistribución de la grasa, cambios en los parámetros metabólicos; siendo la
Hipertrigliceridemia y la Lipoatrofia periférica las alteraciones más frecuentes. (4)
(5)
En cuanto a las causas orgánicas en Latinoamérica, específicamente en Chile hay
estudios que demuestran, preocupantemente, que la obesidad va en aumento de
forma acelerada en este país. Entre 1986 y 1998 la prevalencia de obesidad ha
incrementado desde el 4.6% a 24% en niños pre- púberes y de 2.3% a 17% en
adolescentes. (6)
El riesgo de síndrome metabólico, conformado por cualquiera de estos
componentes: circunferencia de la cintura mayor del percentil 90, presión arterial
mayor 90, triglicéridos séricos mayor 110 mg/dl, HDL menor 40 mg/dl, o glucosa
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 HIPERLIPEMIAS EN PEDIATRÍA
5
en ayuno mayor de 100 mg/dl, se incrementa en diez veces en niños con obesidad
severa, comparados con aquellos que tienen sobrepeso. Los que presentan
obesidad abdominal tienen un riesgo 17 veces más elevado de síndrome
metabolico. (6)
Para el diagnóstico de las Hiperlipemias es necesario conocer el punto de corte
para los valores de colesterol y triglicéridos. Internacionalmente, es bastante
aceptado que se establezca el diagnóstico de hipercolesterolemia cuando los
niveles séricos de CT, c-LDL y TG están por encima del percentil 95 para la edad
y sexo y los de c-HDL por debajo del percentil 5. (7)
Ver TABLA 1
Al evaluar al paciente se debe hacer una historia clínica completa, que incluya
antecedentes familiares de enfermedad cerebro-vascular prematura en padres o
abuelos y antecedentes de hiperlipemia genética; así como antecedentes
personales sobre hábitos alimenticios, estilo de vida, toma de fármaco y presencia
de tabaquismo. A la exploración física se anotarán: peso, talla, índice de masa
corporal, presión arterial, evaluación oftalmológica (para buscar arco corneal)
xantomas tendinosas por depósito de colesterol, xantomas tuberosos y eruptivos
en piel. (1)
En las pruebas de laboratorio se solicitará: hemograma, química, hormonas
tiroideas, perfil lipídico completo (incluyendo colesterol, LDL, HDL, VLDL,
lipoproteínas, apo A, apo B, apo E, PCR, fibrinógeno, homocisteína, triglicéridos).
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 HIPERLIPEMIAS EN PEDIATRÍA
6
Actualmente, el cribado universal de alteraciones lipídicas no se indica en la edad
pediátrica. Sin embargo en julio del 2008, el Comité de Nutrición de la Academia
Americana de Pediatría, publicó nuevas recomendaciones para el manejo de la
hipercolesterolemia en niños, mismas que fueron motivadas por las evidencias
cada vez mayores del inicio de la aterosclerosis en edades tempranas, (8) y que
su tratamiento en niños puede reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular, y
por la alarmante epidemia de obesidad en niños, con su subsecuente incremento
del riesgo de diabetes tipo 2, hipertensión y síndrome metabólico que aumentan el
riesgo de ECV en adultos jóvenes. (1)
En cuanto al manejo de las hiperlipidemias, el objetivo de tratamiento de las
hipercolesterolemias es el mantenimiento de los valores de c-LDL por debajo de
110 mg/dl siendo deseable también cifras de hasta 130 mg/dl en los pacientes con
hipercolesterolemia familiar. (1)
En lo que concierne a las Hipertrigliceridemia lo ideal es mantener cifras por
debajo de 150 mg/dl o por lo menos por debajo de 200 mg/dl. (1) De suma
importancia como tratamiento complementario es el dietético, que puede
comenzar a los dos años de edad, ya que existen evidencias suficientes sobre su
eficacia y su seguridad. El aporte calórico de la dieta debe ajustarse a su edad,
sexo, antropometría y actividad física diaria, buscando como objetivo el peso
adecuado a su talla. También debe reducirse el aporte de azúcares de absorción
rápida y aumentar los de absorción lenta, estimularse el aporte de fibra y el
diseño de horario equilibrado de comidas, así como la erradicación de conductas
no adecuadas. (6)
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 HIPERLIPEMIAS EN PEDIATRÍA
7
Como recomendaciones dietéticas se destacan: el aporte de proteína animal se
realizará mediante lácteos desnatados, aves, clara de huevo, carne de res y
pescado. Las carnes rojas quedan reducidas a no más de una vez por semana.
La yema de huevo queda reducida a una vez por semana. Se debe recomendar el
consumo diario de hidratos de carbono complejos como frutas frescas, verduras,
pan y cereales y en varias comidas. Se aumentará el consumo de legumbres
varias veces por semana. Los cereales serán al menos el 50% en forma integral.
Se limitará el consumo de zumo de frutas, bebidas azucaradas y aperitivos a
ocasiones excepcionales. Debemos evitar el uso de aceites de palma y coco, así
como margarina y grasas animales. Se preferirá el uso de aceites vegetales o a
veces margarinas bajas en grasas saturadas y ácidos grasos tipo trans. Debe
reducirse el consumo de sal. (6)
Además se debe promover el consumo de alimentos funcionales, por ejemplo la
fibra alimentaria tiene acción quelante de sales biliares y grasas en general, los
estanoles (trigo y centeno) interfieren en la absorción intestinal del colesterol de la
dieta cuando se dan junto con las comidas, y los ácidos grasos omega 3 (hojas de
espinaca, zanahorias, brócoli, chiles verde y rojo, tomates y calabazas) son
inhibidores de la síntesis hepática de triglicéridos. (6)
El tratamiento farmacológico se debe iniciar en cualquier paciente con c-LDL por
encima de 190 mg/dl, así como en pacientes con c-LDL por encima de 160 mg/dl y
que tengan familiares que padezcan de Hipercolesterolemia familiar con
afectación cardiovascular; o que tengan dos o más factores de riesgo
cardiovascular de grado medio (Aumento de colesterol HDL, obesidad,
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 HIPERLIPEMIAS EN PEDIATRÍA
8
sedentarismo, postmenopausia) así como en pacientes con c-LDL por encima de
130 mg/dl y diabetes mellitus u otro factor de riesgo cardiovascular de grado alto
(Hipertensión arterial, Hombres > 55 años, Mujeres > 65 años, Tabaquismo,
Dislipemias, Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura,
Obesidad abdominal, Aumento Proteína C reactiva, Diabetes Mellitus) (7)
Dentro de los fármacos utilizados, las resinas son quelante de las sales y el
colesterol biliar, que impiden su absorción intestinal y provocan pérdida de
colesterol vía digestiva, que estimula la expresión del receptor LDL y la captación
de las c-LDL circulantes. Las más empleadas son Colesteramina y Colestipol
(0,25- 0,5 g/kg/día hasta un máximo de 12-16 g/día en cuatro dosis). (7)
Las Estatinas son el fármaco de primera elección en adultos, por su acción central
al inhibir competitivamente la enzima limitante de la síntesis del colesterol
endógeno (OH-metilglutaril CoA reductasa),ya que reducen los niveles de c-LDL
hasta un 40% y los triglicéridos hasta un 30%, y elevan hasta un 10% los de c-
HDL. En niños, están aprobadas desde los ocho años, la Pravastatina (dosis
máxima en niños 20 mg/día y desde los 14 años 40 mg/día) y desde los 12 años la
Lovastatina y la Atorvastatina (dosis maxima 80 mg/día). (8)
La Ezetimiba (forma parte de una nueva familia de hipolipemiantes) inhibe la
absorción del colesterol a nivel intestinal, administrándose en una dosis única de
10 mg/día. La Ezetimiba reduce por sí misma los niveles de c-LDL un 15-20%.
Puede provocar diarrea, hipertransaminasemia y elevación de CPK. Esta
aprobada en niños mayores de diez años. (9)
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 HIPERLIPEMIAS EN PEDIATRÍA
9
La Niacina y Fibratos están reservados ambos para casos de cifras elevadas de
TG (> 500 mg/dl) con alto riesgo de pancreatitis y que no responden a terapia
dietética, reduciendo los niveles de TG hasta un 30% y los de c-LDL un 20%, y
elevando los de c- HDL un 20%. Se usan en dosis de 1200 mg/día de Gemfibrozilo
(Fibrato) y 145 mg/día de Fenofibrato. (10)
Para la evaluación del tratamiento, las visitas de seguimiento deben realizarse
entre 3 y 6 meses. Y deben incluir: Control antropométrico (peso, talla, IMC,
velocidad de crecimiento), Control de cumplimiento dietético y farmacológico, Perfil
lipídico que incluya CT, c-HDL, c-LDL,TG, Control de otros factores de riesgo
vascular (glucemia, presión arterial), Controles de toxicidad medicamentosa
(transaminasas, CPK, vitaminas liposolubles, hemograma). (10)
Resulta fundamental reconocer la importancia que tiene la prevalencia e incidencia
de las hiperlipemias, siendo necesario aclarar que en nuestro país no existen
estudios en la población pediátrica, desconociendo el grado de afectación de esta
sección de la población hondureña. Urgimos a los investigadores hondureños que
estudien este tema, para de esta forma encaminar acciones precisas para su
prevención.
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 HIPERLIPEMIAS EN PEDIATRÍA
10
TABLA 1 Criterios de riesgo del NCEP
CATEGORIA
DE RIESGO
ELEVADO (>
p95)
LIMITE
(p75-95)
ACEPTABLE
(<p75)
BAJO (<
P5)
CT ≥200 170-199 < 170
c-LDL ≥130 110-129 < 110
Apo-B ≥ 110 90-109 < 90
c-HDL
Apo A1 110-120 >120 < 35
TG 0-9 años >
100
10-19 años >
130
< 110
Criterios Del National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel
on Cholesterol Levels in Children. Los valores plasmáticos de ApoA1 y Apo
B son del National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III)
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 HIPERLIPEMIAS EN PEDIATRÍA
11
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ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 HIPERLIPEMIAS EN PEDIATRÍA
13
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ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 HIPERLIPEMIAS EN PEDIATRÍA
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ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No.1 CASO CLÍNICO 1
1
Enfermedad de Depósito
como causa de Hepato Esplenomegalia y Pancitopenia
Deposit disease as a cause of Hepato Splenomegaly and Pancytopenia
*Dr. Marbyn Ledezma **Dra. Roxana Martínez
***Dra. Claudia Contreras ****Dr. Oscar Zúñiga *****Dra. Ruth Banegas
*Residente de Pediatría 2do. Año **Pediatra Hemato Oncóloga HMCR
***Patóloga HLMV ****Pediatra Endocrinólogo HMCR *****Gastropediatra HMCR
Correspondencia: [email protected]
Resumen:
Las enfermedades de depósito son un grupo raro de trastornos del
metabolismo en los que no pensamos con frecuencia en los niños. Son
enfermedades autosómicas recesivas, que afectan a los lisosomas, y se
caracteriza por la acumulación de lipopolisacáridos y lípidos en los lisosomas.
Algunos signos físicos, como el desarrollo esquelético anormal, características
faciales grotescas, y movimiento articular restringido, pueden estar presentes
desde el nacimiento. Hay también organomegalia, particularmente en hígado,
bazo y aun en válvulas cardíacas. Pueden actuar como simuladores de
enfermedades más comunes y pueden diagnosticarse erróneamente. El
Objetivo de esta publicación es presentar el caso de una paciente de dos años
de edad con dismorfismo que se interpretó inicialmente como hipotiroidismo,
pero que unos meses después desarrolló hepatoesplenomegalia y bicitopenia,
en la que finalmente se llegó al diagnóstico de enfermedad de depósito por
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 ENFERMEDAD DE DEPÓSITO
2
biopsia hepática. Se discuten las diferentes posibilidades diagnósticas,
tratamiento y pronóstico.
Palabras claves: enfermedad de depósito, Mucolipidosis.
Abstract:
the storage diseases are a group of rare disorders of metabolism in which we
don't think frequently in children. These diseases can simulate more common
diseases and can conduce to misdiagnosis. Objective: To present a case of a
patient two years old with dysmorphism, that was originally interpreted as
hypothyroidism, but that a few months later developed hepatosplenomegaly and
bicytopenia, which finally led us to the diagnosis of a storage disease by liver
biopsy. We discuss the different diagnostic possibilities, treatment and
prognosis.
Key words: storage disease, Mucolipidosis
Introducción:
Las enfermedades de depósito son un grupo heterogéneo de
aproximadamente cincuenta enfermedades, muchas de las cuales tienen su
primera manifestación en la niñez. En conjunto, con una incidencia de 1 en
7000 a 8000 nacidos vivos(4). Por ello es probable que un pediatra se tropiece
con una de ellas a lo largo de su práctica clínica, lo que hace más difícil el
diagnóstico.
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 ENFERMEDAD DE DEPÓSITO
3
Las manifestaciones clínicas son variables. Debe pensarse en este diagnóstico
en niños con retraso del desarrollo, hipotonía, visceromegalia, anomalías
esqueléticas y aspecto tosco de la cara, entre otros.
Es frecuente que el diagnóstico se haga tardíamente, o no se haga, dadas las
limitaciones en nuestro medio, y puede confundirse fácilmente con otras
enfermedades más frecuentes, como las neoplásicas y el hipotiroidismo, tal
como sucede en el caso que presentamos a continuación.
Caso Clínico:
Paciente femenina de dos años de edad, referida a la consulta de
Endocrinología por retraso del crecimiento y desarrollo, pobre ganancia de
peso y talla, con características físicas que sugieren hipotiroidismo: fontanelas
amplias persistentes, macroglosia, dentición retardada, hernia umbilical,
hipotonía, pero que adicionalmente presenta hepatoesplenomegalia. No hay
antecedentes familiares relevantes.
La Paciente con peso y talla muy por debajo de lo normal con un peso de 9
kilogramos y con una talla de 78 cm (ambas medidas por debajo del percentil 3
de las curvas de crecimiento), presentando además importante hepatomegalia
de 8 cm BRC y esplenomegalia de 6 cm BRCI (Imagen No. 1), facies toscas,
poco expresivas, con llanto grave desde el primer año de edad. Además es
notable la hiperplasia gingival, y la ausencia de la mayoría de sus piezas
dentales que a su edad ya deberían estar presentes (Imagen No. 2) y la
presencia de adenopatías cervicales bilaterales de un tamaño entre los 0.3 y
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 ENFERMEDAD DE DEPÓSITO
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0.5 cm. En cuanto al neurodesarrollo también se observa un notable retraso, ya
que presenta el desarrollo de un niño de 15 meses de edad.
Imagen No. 1: HepatoEsplenomegalia
Imagen No. 2: Hiperplasia Gingival
En la consulta de Endocrinología la paciente es evaluada con sospecha
diagnóstica de hipotiroidismo. En las evaluaciones realizadas entre el 7 y 27 de
febrero, se encontró cuentas leucocitarias normales, con hemoglobina entre 5.1
g/dl y 8.7 g/dl, y cuentas plaquetarias entre 36,000 y 162,000 x mmc.
Las químicas sanguíneas mostraron glucosa normal, pero Colesterol en 282
mg/dl, Triglicéridos en 448 mg/dl, Transaminasas, creatinina y electrolitos en
límites normales.
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 ENFERMEDAD DE DEPÓSITO
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En cuanto a las pruebas de función tiroidea, con valores de:
T3: 186 (normal de 105 a 269), T4: 14.5 (normal de 7.3 a 15) y TSH: 3.4
(normal de 0.6 a 6.3). Como las pruebas tiroideas se encontraron en límites
normales, y en febrero se le encontró además con hepatoesplenomegalia,
anemia y plaquetopenia con cuentas leucocitarias normales, es enviada para
su evaluación en el Servicio de Hemato-Oncología, para investigar la
posibilidad de leucemia, u otra neoplasia infiltrando médula ósea.
Se transfunde a la paciente con glóbulos rojos empacados y plaquetas para
prepararla adecuadamente para el procedimiento. Se realizó médula ósea, que
para nuestra sorpresa resultó completamente normal. No encontramos células
ajenas a la médula, ni blastos leucémicos, ni sustitución grasa de la médula. Se
consideró el hiperesplenismo como causa de la bicitopenia, pero no nos fue
posible determinar la causa de la esplenomegalia. Se solicitó igualmente una
serie ósea metastásica buscando datos de neoplasia o cambios óseos que
sugirieran alguna enfermedad metabólica la cual fue completamente normal.
En busca de un diagnóstico que justificara el aspecto clínico de la paciente, y la
condición hematológica, solicitamos al Servicio de Gastroenterología la
realización de una biopsia hepática por punción. Teníamos ya en ese momento
la sospecha diagnóstica de enfermedad de depósito. Esta se llevó a cabo el
día 22 de marzo del 2012.
Biopsia hepática: Patología reporta haber recibido tres cilindros de tejido de 1 x
0.1 respectivamente, color pardo, blandos. Microscópicamente se describe
parénquima hepático con pérdida de la arquitectura habitual debido a la
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 ENFERMEDAD DE DEPÓSITO
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presencia de granulomas no necrotizantes con presencia de células gigantes
multinucleadas con citoplasma abundante y espumoso. Los hepatocitos
muestran degeneración balonizante con citoplasma espumoso, ligera
esteatosis, colestasis intracelular escasa, el resto de los hepatocitos muestra
agrandamiento nuclear y binucleación. No se observan espacios porta. No se
identifican células neoplásicas. Granulomatosis no necrotizante compatible con
enfermedad de tipo metabólica.
Discusión:
Las enfermedades de depósito lisosomal (lisosomosis) son un grupo
heterogéneo de aproximadamente 50 enfermedades, cada una de ellas
extremadamente rara, de modo que en conjunto tienen una incidencia de 1 en
7000 a 8000 nacidos vivos(4).
Los lisosomas son pequeñas organelas situadas en el citoplasma celular de
todas las células, incluidas leucocitos, eritrocitos y plaquetas. Estas contienen
enzimas hidrolíticas que deben degradar macromoléculas producidas en el
catabolismo celular. Debido a la enfermedad, hay una continua captación por el
lisosoma de material no metabolizado, Esto provoca que el lisosoma se
hipertrofie, se altere la función de la célula y finalmente puede llevar a la muerte
celular.
Cada una de las enfermedades de depósito tiene diferentes signos y síntomas
que reflejan el patrón de distribución de los productos naturales que no se
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 ENFERMEDAD DE DEPÓSITO
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degradaron a causa de la deficiencia enzimática. También la severidad de los
síntomas dependerá del grado de actividad enzimática residual. Cuánto menos
actividad haya, más temprano iniciarán los síntomas.
En cuanto a la genética diremos que en general todas son autosómicas
recesivas salvo dos excepciones: la enfermedad de Hunter y la de Fabry, que
son ligadas al cromosoma X.(4)
En su patogénesis las enfermedades de depósito lisosomal son un grupo de
enfermedades en las que se encuentran defectos en múltiples niveles de la
síntesis y degradación de las hidrolasas lisosomales: alteraciones de la síntesis
y plegamiento, defectos de la activación, defectos en los sustratos y defectos
en las proteínas de membrana.
Las enfermedades de depósito se clasifican según el material que se deposita:
1.Esfingolipidosis (Esfingolipidosis, Enfermedad de Gaucher Niemann Pick,
Farber, Fabry, Sandhoff, Tay Sachs, leuco distrofia meta cromática)(5)
2. Mucopolisacaridosis( Síndrome de Hurler, Schele, Hunter, Sanfilippo,
Morquio, Maroteaus Lammy, Sly)(2,4)
3.Enfermedad por depósito de glucógeno (Pompe)
4.Glucoproteinosis ( Manosidosis, Fucosidosis, sialidosis,
aspartilglucosaminuria, Schindler)
5.Defectos de múltiples enzimas(Deficiencia múltiple de sulfatasa,
galactosialidosis, mucolipidosis I, II, III y IV)
6.Defectos de transporte lisosomal (Cistinosis, enfermedad por depósito de
ácido siálico)
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 ENFERMEDAD DE DEPÓSITO
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7.Defectos de proteínas lisosomales (Enfermedad de Danon, Deficiencia de
hialuronidasa)
8.Otras lipidosis (Nieman Pick C, enfermedad de Wolman y lipofucinosis
neuronal ceroide)
Llegar a un diagnóstico específico en esta amplia gama de enfermedades no
es fácil. En realidad la clínica de estas enfermedades se superpone, y
diferentes deficiencias enzimáticas pueden llevar a cuadros clínicos muy
similares. Por otra parte los hallazgos morfológicos no suelen ser específicos y
un diagnóstico definitivo puede requerir de la cuantificación de las enzimas
deficientes, lo cual no es una prueba de rutina en los laboratorios y quizá
requiera el envío de muestras a centros especializados.
La caracterización clínica de la enfermedad entonces es un instrumento de
gran utilidad para orientar el diagnóstico y las pruebas a realizar.
La edad de aparición de los signos y síntomas en las diferentes enfermedades
se detalla en la tabla número 1.
De los síntomas descritos, nuestra paciente tiene: retardo del desarrollo,
hepatoesplenomegalia que se desarrolló en el segundo año de vida, ronquera,
linfadenopatías. Hiperplasia gingival, Además tiene plaquetopenia y anemia.
No tiene anormalidades esqueléticas, laxitud articular, ni rigidez, no tiene
opacidad corneal, tampoco tiene crisis convulsivas.
Como puede verse en la tabla, hay varias enfermedades que se sobreponen a
esta sintomatología: Niemann Pick, Farber, Hurler, Mucolipidosis tipo II,
Gaucher tipo I.
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 ENFERMEDAD DE DEPÓSITO
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Si nos guiamos por el algoritmo diagnóstico que aparece en la tabla número 2,
veremos que nuestra paciente tiene dismorfismo facial (ver fotografías) que no
fue evidente al nacer, sino más adelante, lo que nos orientaría a una
mucolipidosis tipo I o a una sialidosis.
Sin embargo, para fortuna nuestra, el diagnóstico pudo establecerse con la
biopsia hepática, ya que la presencia de granulomas no necrotizantes son muy
sugestivos de mucolipidosis y de enfermedad de Farber.
Se llamó Mucolipidosis a las enfermedades debido a su similar presentación
clínica de las mucopolisacaridosis y la esfingolipidosis, aunque en realidad son
grupos de enfermedad distintas. Ahora que se pueden caracterizar mejor
bioquímicamente, tenemos que las mucolipidosis, que se clasificaron antes
como I, II, III y IV, en realidad no son la misma enfermedad.(4)
La Mucolipidosis tipo I o sialidosis, es ahora una glicoproteinosis, y la
mucolipidosis tipo IV es en realidad una gangliosidosis.
Las Mucolipidosis II y III se deben a una deficiencia enzimática de
la N - acetil glucosamina(3,4)
1 - fosfotransferasa.
La enfermedad es evidente en los primeros años de vida, y hay un deterioro
progresivo de la movilidad de la articulación, y llegan a desarrollar mano en
garra. Hay leve displasia esquelética, talla baja, rostro un poco tosco, opacidad
corneal, y puede haber leve retraso mental o no haberlo. Hay típicas
anormalidades en las manos, con acortamiento de los metacarpianos y dedos
en cono, hipertrofia gingival y puede haber hirsutismo. El abdomen puede ser
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 ENFERMEDAD DE DEPÓSITO
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protuberante, con hernia inguinal o umbilical, hepatomegalia moderada.
Raramente presentan convulsiones, pero puede haber dislocación congénita de
las caderas, hipertrofia del ventrículo izquierdo y pueden tener anormalidades
valvulares.
Se desarrollan granulomas en el parénquima pulmonar, el hígado, y se
acumulan lípidos dentro de los hepatocitos. Hay alteraciones renales, con
vaculización de la capa visceral de los glomérulos, túbulos proximales y
presencia de histiocitos espumosos en el intersticio.
En cuanto al desarrollo neurológico, hay mayor afectación de las habilidades
motoras, mucho más evidentes que los déficit cognitivos. Hay acumulo de
histiocitos espumosos en tejido linfático y esplénico, como también en la
lengua, por ello la esplenomegalia y la macroglosia.
La enfermedad de Farber es una enfermedad de depósito de lípidos,
caracterizada por la deficiencia de ceraminidasa y acumulación de ceramida en
los lisosomas de las células, sobre todo en articulaciones, hígado, pulmón y
sistema nervioso. Por ello, se caracteriza por la presencia de nódulos
subcutáneos, artritis y compromiso laríngeo con ronquera.
Los niños con la forma clásica de la enfermedad de Farber desarrollan los
síntomas neurológicos en las primeras semanas de vida. Estos
síntomas pueden incluir retraso mental, dificultad para tragar, vómitos, artritis,
contracturas articulares por acortamiento crónico de músculos y tendones
alrededor de las articulaciones, ronquera y xantemas. La causa de muerte es
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 ENFERMEDAD DE DEPÓSITO
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enfermedad pulmonar. Puede haber también hepatoesplenomegalia, que
puede
aparecer podo después del nacimiento. Tienen tendencia a hacer granulomas
en distintos tejidos.
No existe tratamiento específico para la enfermedad de Farber. Los trasplantes
de médula ósea pueden mejorar los granulomas, pero no otros síntomas de la
enfermedad.
No existe actualmente una cura para la mucolipidosis. Generalmente las
terapias están dirigidas hacia el tratamiento de los síntomas y la provisión de
atención de apoyo para el niño.
La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden ayudar a los niños con retrasos
motores. Las investigaciones actualmente están dirigidas a la búsqueda de
terapia génica, pero aun se ensayan modelos animales, sobre todo con la
mosca de la fruta. No se espera una solución en el mediano plazo.
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ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 ENFERMEDAD DE DEPÓSITO
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Tabla Número 1.
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 ENFERMEDAD DE DEPÓSITO
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Tabla Número 2
Algoritmo de Diagnóstico y Pronóstico de Enfermedades de Depósito
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 CASO CLÍNICO 2
SINDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCION INMUNE DESPUES DEL
INICIO DE TERAPIA ANTIRETROVIRAL:
LINFADENITIS POR BACILO DE CALMETTE-GUÉRIN. REPORTE DE CASO
IMMUNE RECONSTITUTION INFLAMMATORY SYNDROME AFTER
INITIATION OF ANTIRRETROVIRAL THERAPY:
LYMPHADENITIS BY CALMETTE-GUÉRIN BACILLE. CASE REPORT
Dra. Cintia Alejandra Falck Fuentes¹ Dr. Luis Enrique Jovel ²
¹Médico Residente Primer Año ²Médico Pediatra Coordinador del Postgrado
Correspondencia: [email protected]
Resumen:
El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) es un desorden
inmunológico en pacientes que inician TARGA y se define como una respuesta
inmune exagerada a un antígeno latente durante la recuperación del sistema
inmune, describe un grupo de síndromes clínicos que ha sido comúnmente
observado en infecciones micobacterianas (TBC y M.A.I. diseminado)
Toxoplasmosis cerebral, Criptococosis y otras infecciones oportunistas. Ocurre
generalmente en los primeros tres meses tras el inicio del tratamiento.
Palabras Clave: S.I.R.I. (Síndrome de Reconstitución Inmunológica), TARGA
(Tratamiento Antirretroviral)
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 S.I.R.I. POST TERAPIA ANTIRETROVIRAL
2
Abstract:
The inflammatory syndrome Immune reconstitution (IRIS) is an immune disorder in
patients starting HAART and is defined as an exaggerated immune response to an
dormant antigen for the recovery of the immune system , describes a group of
clinical syndromes that have been commonly observed in mycobacterial infections
(TB and MAI spread) cerebral Toxoplasmosis , Cryptococci’s and other
opportunistic infections . It usually occurs in the first three months after initiation of
treatment.
Key Word: I.R.I.S. (Inmunodeficiency Reconstitution Inflamatory Syndrome),
HAART (Antirretroviral Therapy)
Antecedentes:
La vacuna BCG es una suspensión de bacilos vivos (Calmette-Guérin) que
corresponde a una cepa de Mycobacterium bovis atenuada, Se utiliza para
prevenir formas graves de la enfermedad (tuberculosis meníngea o diseminada)
en población infantil. Honduras es un país con alta tasa de endemicidad por
Tuberculosis por lo cual según las recomendaciones de nuestro Programa
Ampliado de Inmunizaciones se administra la vacuna BCG a todos los recién
nacidos. Debido a que la inmunidad sérica no juega ningún papel importante en la
prevención de la tuberculosis, no existen marcadores serológicos de inmunidad
contra la enfermedad. Es difícil estimar la respuesta a la vacunación con BCG y la
duración de la inmunidad. Los estudios sobre eficacia de la vacuna se
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 S.I.R.I. POST TERAPIA ANTIRETROVIRAL
3
fundamentan en determinar protección, es decir, la proporción de casos de
tuberculosis evitados; para establecer esta cifra es necesario estimar
correctamente el número de casos esperados, la intensidad de la exposición, el
riesgo del huésped, etc. Clemens, Chuong y Feinstein, al revisar ocho
investigaciones realizadas con el mayor rigor metodológico, concluyeron que la
protección más probable que produce la BCG está entre 60% y 80% de los
vacunados.
En el caso de pacientes cuyo estado inmunológico es desconocido o asintomático,
la OMS recomienda que deba recibir la vacunación con BCG independientemente
de su exposición al VIH, especialmente si se considera la alta endemicidad de la
tuberculosis en poblaciones con una alta prevalencia de VIH. Recomendando
seguir de cerca a aquellos lactantes que nacieron de madres infectadas con VIH y
que recibieron la vacuna BCG al momento de nacer a fin de brindar tratamiento
oportuno ante cualquier complicación relacionada con la BCG. La OMS ha descrito
los efectos adversos asociados a la vacunación con el Bacilo de Calmette Guerin y
entre ellos menciona ó la Enfermedad generalizada por BCG o BCGítis
generalizada. Esta consecuencia reconocida pero poco común ha sido observada
en individuos con inmunodeficiencia severa. Se piensa que el riesgo (mortal y no
mortal) está entre 1,56 y 4,29 casos por millón de dosis. Esto se basa en datos
previos a la presencia de VIH. Sin embargo, la incidencia exacta está en debate ya
que pocos centros son capaces de diferenciar el BCG de Mycobacterium bovis de
otras formas de Mycobacterium en pacientes con enfermedad generalizada.
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 S.I.R.I. POST TERAPIA ANTIRETROVIRAL
4
El espectro de efectos adversos después de la vacunación con BCG en un
paciente sin datos de inmunosupresión incluye ulceración persistente y alta del
sitio de vacunación, linfadenítis regional con o sin supuración y / o fistulización, y
la BCGítis.
Actualmente se han descrito el espectro de acontecimientos adversos BCG en el
ámbito del VIH. La vacunación con BCG aumenta significativamente el riesgo
para la enfermedad diseminada, formación de absceso en el sitio de Vacunación
y / o adenitis supurativa regional después del comienzo de TARGA.
El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) es un desorden
inmunológico observado comúnmente en pacientes que inician TARGA tanto en
adultos como en niños y se define como una respuesta inmune exagerada a un
antígeno latente durante la recuperación del sistema inmune que ocurre en los
primeros tres meses tras el inicio de la terapia antirretroviral; relacionándose con
manifestaciones inflamatorias de severidad variables relacionada a agentes
infecciosos vivos o muertos o sus antígenos en pacientes inmunosupresos.
A continuación se presenta un caso clínico de un paciente atendido en el Centro
de Atención Integral del Hospital Mario Rivas, diagnóstico y manejo.
Presentación del Caso:
Se trata de lactante femenina de 8 meses de edad procedente de La Ceiba,
Atlántida , Producto de primer embarazo de madre de 26 años de edad, parto vía
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 S.I.R.I. POST TERAPIA ANTIRETROVIRAL
5
cesárea por oligoamnios, madre desconocía el diagnóstico de VIH durante el
embarazo y dio lactancia materna a la paciente durante 3 meses, además siguió
esquema de vacunación establecido por el programa ampliado de inmunizaciones,
aplicando BCG al nacimiento.
Paciente ingresó a Hospital privado en La Ceiba, Atlántida el 03/02/12 con
diagnóstico de Neumonía Grave desarrollando falla respiratoria recibiendo manejo
durante 12 días en la unidad de cuidados intensivos de ése centro requiriendo
ventilación mecánica.
En ésa institución se realizó diagnóstico de inmunodeficiencia adquirida (VIH+)
con una carga viral en ése momento de 2,500,000 copias/ml, CD4+: 45 cel/ml e
inició terapia antirretroviral en la Ceiba con AZT, 3TC, EFV.
Posteriormente fué trasladada a la UCIP del Instituto Hondureño de Seguridad
Social donde se le realiza diagnóstico de neumonía por neumocistys jyrovecii. Se
realizaron estudios para tuberculosis (Zhiel Nielsen y cultivos) negativos #3, PPD:
anérgica. Hospitalizada en dicha institución durante 1 mes.
Asiste por primera vez al Centro de Atención Integral del Hospital Mario Rivas el
15 de Mayo del 2012, referida del Instituto Hondureño de Seguridad Social para
manejo y seguimiento. Al examen físico en la primera evaluación se encuentra
Adenomegalia Axilar izquierda y adenomegalia de 1-2 cm en cuello.
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 S.I.R.I. POST TERAPIA ANTIRETROVIRAL
6
Imagen 1 Imagen 2
Ulceración en el sitio de BCG con absceso axilar ipsilateral (edad: 8 meses)
Imagen 3 Imagen 4
Absceso ulcerado con drenaje y fase cicatrizal (edad: 15 meses)
Se le diagnosticó: VIH/C3 y se continúa tratamiento: AZT, 3TC, EFV, Trimetoprim
sulfametoxazol.
En mayo del 2012 asiste a control y se observa adenitis en cuello y región axilar
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 S.I.R.I. POST TERAPIA ANTIRETROVIRAL
7
(asociada a la vacuna ): BCG ítis. Se deja manejo con isoniacida por 9 meses y se
agrega diagnóstico de probable Síndrome de reconstitución inmune (SIRI). En
Julio 2012 Paciente con notable mejoría en peso y clínicamente se aprecia nuevo
crecimiento de reacción a la BCG en cara posterior del hombro izquierdo, las
lesiones previas están elevadas y en proceso de cicatrización, no hay
visceromegalias, el conteo de CD4 del 14/06/2012 fue de 290 células lo que
confirma diagnóstico de síndrome de reconstitución inmune. En Septiembre del
2012 se recibe nueva carga viral con 241 copias/ml. En Enero 2013 Paciente
completo tratamiento con isoniacida. Al examen físico con lesiones cicatriciales de
becegeítis.
Gráfico 1 Gráfico 2
Conteo de CD4 y Carga Viral de la paciente durante su tratamiento.
Discusión:
En un estudio realizado por J.J. Nutall y cols. realizado en África definen la
enfermedad por BCG localizada así: ulceración persistente, absceso o fístula
limitada al lugar de la vacuna BCG, o linfadenopatía ampliada o supurativa de la
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 S.I.R.I. POST TERAPIA ANTIRETROVIRAL
8
axila derecha. (BCGÍTIS). Enfermedad por BCG regional progresiva a se definió
como a una linfadenopatía supurativa con o sin fístula la cual se extendía más allá
de la axila. Sospecha de infección diseminada por BCG se definió como la
identificación de M. bovis la BCG de linfadenítis regional supurada y muestras de
lavado gástrico en el mismo paciente con un síndrome clínico compatible. El
estudio sugirió que aproximadamente el 6% de los niños infectados por el VIH que
reciben la vacuna la BCG intradérmica al nacer pueden desarrollar complicaciones
clínicamente significativas después de iniciar el TARGA.
El SIRI presenta dos cuadros clínicos: la de una infección enmascarada en un
paciente que luce clínicamente estable o el empeoramiento de una infección
oportunista por la cual el paciente recibió tratamiento previo.
En Tailandia realizaron un estudio de seguimiento para determinar la incidencia de
las manifestaciones clínicas del síndrome de reconstitución inmune en pacientes
severamente inmunosupresos que iniciaron TARGA se observó que de los 32
episodios de SIRI el 43,7% fueron causadas por Mycobacterium spp. Todos los
pacientes presentaban infección localizada en los ganglios linfáticos, tejidos
subcutáneos o submucosos o pulmones. Las manifestaciones clínicas de la
enfermedad por Mycobacterium No tuberculosis en el estudio fueron: infección
pulmonar o abdominal, nódulos subcutáneos o linfadenítis periférica.
El tratamiento definitivo de estos niños varía y no existen directrices para el
tratamiento de la adenitis BCG debido a SIRI. Las opciones de manejo en niños
infectados van desde el tratamiento conservador, drenaje quirúrgico,
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 S.I.R.I. POST TERAPIA ANTIRETROVIRAL
9
administración de fármacos anti-TB o una combinación de medicamentos y la
cirugía. Un estudio aleatorizado y controlado con placebo en niños jamaicanos
inmunocompetentes evaluó el uso de eritromicina vía oral y terapia local instilando
isoniazida en la lesión y demostró que la eritromicina oral es más eficaz que el
placebo pero menos eficaz que la isoniazida intranodal en la resolución de la
linfadenítis no supurativa por BCG.
El manejo de esta complicación sigue siendo controvertida y la opción de
tratamiento es probable que sea que dependiente del estado clínico del niño y la
evaluación del médico a cargo. La Organización Mundial de la Salud sugiere
drenaje y la instilación directa de un anticuerpo o medicamentos contra la
tuberculosis en la lesión de los ganglios o nodos fistulados. La escisión quirúrgica,
aunque probablemente curativo conlleva riesgos asociados con la anestesia
general y debe limitarse a los casos en los que la aspiración con aguja no esté
recomendada por ejemplo, ganglios multiloculares o supurativos con formación
sinusal.
En el caso de nuestra paciente se asoció el diagnóstico de SIRI por la clínica
característica en la cual se observa una aparición de una sintomatología florida
tras una rápida recuperación del sistema inmune demostrado en el rápido
aumento de los CD4 asociado a una caída de la carga viral (demostrado en la
grafica). Decidimos dar tratamiento conservador con Isoniacida ya que esta
descrito en la literatura como opción a tratamiento, la paciente tuvo una evolución
favorable hasta la recuperación completa de la clínica y del sistema inmune.
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 S.I.R.I. POST TERAPIA ANTIRETROVIRAL
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Debemos tener en cuenta que todos los lactantes infectados por el VIH y los
niños pequeños que recibieron la vacuna BCG antes de comenzar la TARGA
deben llevar un estrecho seguimiento de las complicaciones de BCG en particular
durante los primeros 3-6 meses de tratamiento.
Con la notoria mejoría de la supervivencia de los pacientes con VIH cada día se
puede observar múltiples y diversos efectos adversos o complicaciones como el
SIRI por lo que debe tenerse en mente la presencia de SIRI en todos los niños que
se inician TARGA que tienen inmunosupresión severa.
Bibliografía:
1. J Dunkley-Thompson1,3, RB Pierre. Bacille Calmette-Guérin Lymphadenitis and
Immune Reconstitution Syndrome in HIV-infected Children on Antiretroviral
Therapy in Jamaica. West Indian Med J 2008; 57 (3): 302
2. Blázquez Gamero∗, B. Santiago García, P. Rojo Conejo y L.I. Gónzalez-
Granado.BCGitis due to immune reconstitution in an HIV positive child. Sección de
Inmunodeficiencias, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario 12 de Octubre,
Madrid, España
3. Thanyawee Puthanakit, Md,* Peninnah Oberdorfer, MD, PhD. Immune
Reconstitution Syndrome From Nontuberculousus Mycobacterial Infection After
Initiation Of Antiretroviral Therapy In Children With HIV Infection. The Pediatric
Infectious Disease Journal • Volume 25, Number 7, July 2006
ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol. 3 No. 1 S.I.R.I. POST TERAPIA ANTIRETROVIRAL
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4. Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez. Médico Infectólogo, Síndrome De Reconstitución
Inmunológica. Instituto De Medicina Tropical Alexander Von Humboldt, Dpto. De
Docencia, Investigación Y Atención En Especialidades Médicas, Área De
Infectología, Instituto De Enfermedades Neoplásicas
5. Rf Fernández-Martínez, R. Arenas. Immune Reconstitution Inflammatory
Syndrome (Iris). A Review To Understand. Sección De Micología. División De
Dermatología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Ss. México D.F.
6. Organización Mundial De La Salud. Inmunización, Vacunas Y Productos
Biológicos, Vacuna Bacilo De Calmette-Guérin (BCG)
Acta Pediátrica Hondureña Vol. 3 No. 1, Abril a Septiembre 2012 Instrucciones para Autores
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Instrucciones para los Autores
Instructions for Authors
El Acta Pediátrica Hondureña (Act Ped Hond) considerará para publicación todos
los escritos presentados por los Médicos Residentes del Post Grado de Pediatría
de la Universidad Nacional Autónoma del Valle de Sula, apegados a los requisitos
uniformes de los Manuscritos Propuestos para Publicación en Revistas
Biomédicas, del Comité Internacional de Directores de Revista Médicas (ICMJE)
que pueden consultarse en www. ICMJE.org.
Manuscritos:
Los manuscritos se presentan en documento Word a doble espacio utilizando letra
Arial # 12, en papel tamaño carta y sin exceder la extensión indicada para cada
tipo de manuscrito (ver tabla). Las páginas deben estar enumeradas en el ángulo
inferior derecho. Los escritos deben incluir un resumen que expresará en no más
de 150 palabras el contenido del mismo, redactado en pasado con opiniones
presentes, conclusiones y recomendaciones pertinentes. Y un máximo de tres a
cinco Palabras Clave. El título, resumen y palabras clave deber estar traducidos al
inglés de la mejor calidad académica posible. La redacción del texto debe ser
clara, sencilla y comprensible. Se sugiere hacer uso de ilustraciones y cuadros,
cuando sea estrictamente necesario (ver tabla). Se debe dividir el texto en
apartados como se indica para cada tipo de artículo. Los nombres de los Autores
deben presentarse completos, en orden de autoría, seguidos de su más alta
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calificación académica y cuando lo amerite su relación laboral. La dirección
electrónica del autor principal o la institución.
Artículos Originales: Trabajos de Investigación.
El cuerpo del artículo consta de : Introducción, Material y Métodos, Resultados,
Discusión, Bibliografía y Agradecimientos cuando sea necesario. Esta estructura
conocida como IMRAD no es un formato arbitrario de publicación; sino el reflejo
del proceso de Investigación Científica.
Título: Utilice palabras (significado y sintaxis) que describan adecuadamente el
contenido del artículo. No utilice palabras superfluas.
Introducción: Se debe redactar en un máximo de tres párrafos, en el primero se
expone el problema investigado, en el segundo se argumenta bibliográficamente el
problema y en el tercero se justifica la investigación y se expone en forma clara el
objetivo. Se debe incluir las referencias bibliográficas pertinentes. No debe
contener figuras. Material (Pacientes) y Métodos: Debe redactarse en tiempo
pasado. Determinar el tipo de estudio, su tiempo de duración, el sitio de
realización, la descripción clara de la selección y características de la muestra, las
técnicas, procedimientos, equipos, fármacos y otras herramientas utilizadas, de
forma que permita a otros investigadores reproducir los experimentos o resultados.
Los métodos estadísticos utilizados. Si hubo consentimiento informado de los
sujetos a participar en el estudio. Se podrán usar referencias bibliográficas
pertinentes. Cuando el manuscrito haga referencia a seres humanos el apartado
se titulará Pacientes y Métodos.
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Resultados: Debe redactarse en tiempo pasado. Anote los hallazgos más
importantes de la investigación realizada. De preferencia utilice la forma
expositiva, solo cuando sea estrictamente necesario utilice cuadros, figuras o
ilustraciones. No debe repetirse en el texto lo que se afirma en las ilustraciones,
cuadros o figuras. No exprese interpretaciones, valoraciones, juicios o
afirmaciones. No utilice expresiones verbales como estimaciones cuantitativas
(raro, la mayoría, ocasionalmente, a menudo) en sustitución de los valores
numéricos.
Discusión: Debe redactarse en tiempo pasado. Interprete los resultados
estableciendo comparaciones con otros estudios. Debe destacarse el significado y
la aplicación práctica de los resultados, las limitaciones y las recomendaciones
para futuras investigaciones. Haga hincapié en aquellos aspectos nuevos e
importantes del estudio y en las conclusiones que se deriven de ellos. Podrán
incluirse recomendaciones cuando sea oportuno. Se considera de especial interés
la discusión de estudios previos publicados en el país por lo que se sugiere revisar
y citar la literatura nacional o regional relevante relacionada con el tema. Debe
evitarse que la Discusión se convierta solamente en una revisión del tema y que
se repitan los conceptos que aparecieron en otras secciones.
Agradecimientos: Se recomienda reconocer las contribuciones de individuos o
instituciones, tales como ayuda técnica, apoyo financiero y contribuciones
intelectuales que no ameritan autoría. Es conveniente dejar constancia escrita en
la cual las personas o instituciones a quienes se da agradecimiento acepten ser
mencionadas en este apartado. Bibliografía: Debe usarse la bibliografía
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estrictamente necesaria y consultada por los autores. Conflictos de interés: Si
existen implicaciones comerciales o conflictos de interés, deben explicarse en un
apartado antes de los agradecimientos.
Caso Clínico o Serie de Casos Clínicos:
Este tipo de artículo describe casos que dejan enseñanzas particulares y su texto
se subdividirá en: Introducción, Caso/s clínico/s y Discusión.
Artículo de Revisión: Revisión Bibliográfica
Representa una actualización sobre una temática de actualidad. Pueden ser
solicitados por el Consejo Editorial o enviados por los autores. Deberá contener
una sección introductoria, se procederá al desarrollo del tema y al final presentará
conclusiones que contribuyen a la literatura. La introducción debe describir dónde
y cómo se ha realizado la búsqueda de la información, las palabras clave
empleadas y los años de cobertura de las búsquedas. Se debe incluir subtítulos
apropiados, ilustraciones y bibliografía actualizada.
Imagen en la Práctica Clínica:
Consiste en una imagen de interés especial, con resolución de imagen apropiada
y señalizaciones que resalten aspectos de interés. Deberá contener un pie de foto
no mayor de 200 palabras. El autor deberá indicar taxativamente si la imagen ha
sido editada electrónicamente.
Artículo de Opinión:
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Consistirá en el análisis y recomendaciones sobre un tema particular con
aportaciones originales por el autor. Constará de una introducción y desarrollo del
tema.
El Consejo Editorial se reserva el derecho de editar el texto particularmente en
torno a su longitud. Procurará que las partes involucradas sean informadas y
puedan hacer consideraciones.
Anuncios:
Anuncio de productos o servicios comerciales. Esta sección será regulada por el
Comité Editor.
Otros:
El Act Ped Hond podrá considerar para publicación artículos tales como normas
generadas por instituciones gubernamentales u organizaciones profesionales que
requieran la máxima difusión posible.
Tabla sobre Contenidos:
Tipo de Artículo # > de palabras # > de figuras/gráficos y tablas
# de referencias bibliográficas
Original 4000 6 / 3 20 - 40
Revisión Bibliográfica 5000 6 / 3 Hasta 70
Opinión 3000 3 / 2 10
Casos 3000 3 / 2 10 - 20
Imagen Clínica 200 2 / 0 0
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En el número de palabras no está incluida la bibliografía, las palabras del
resumen, cuadros y pies de figuras.
Cualquier aspecto relacionado con la inclusión de un artículo y sus
particularidades no descritas anteriormente, las resolverá el Comité Editor.
Referencias Bibliográficas:
Las referencias deben estar enumeradas consecutivamente, siguiendo el orden
en que se mencionan por primera vez en el texto; identificadas con números
arábigos entre paréntesis. Deben ser anotadas en bloque secuencial y así: Autor
(es). Título del Artículo original. Nombre de la Publicación o Revista. Fecha de
publicación. Datos propios de la Revista. Los autores deben anotarse en orden de
autoría: Apellido e iniciales de nombres sin puntuación, separados por comas,
hasta un máximo de seis; seguidos por “et al.”. El título del artículo en su idioma
original, el nombre de la revista abreviado conforme se hace en la lista de
Revistas Indexadas para MEDLINE, puede consultarse:
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tiene. Volumen, Número entre paréntesis, seguido de las páginas [10(2):100-110].
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