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PORTAD
A
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y DE POSGRADO
POSGRADO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
Validación de la maniobra cuadridigital para el diagnóstico de fractura de
huesos propios nasales en el servicio de otorrinolaringología del Hospital del
día Sangolquí y Hospital San Francisco de Quito desde enero del 2016 hasta
junio del 2016
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título
de Especialista en Otorrinolaringología
Autor: Bermeo López Carlos Isaac
Tutor: Dr. Carlos Fernando Ríos Deidan
Quito, enero del 2017
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo Carlos Isaac Bermeo López en calidad de autor del trabajo de investigación:
“VALIDACIÓN DE LA MANIOBRA CUADRIDIGITAL PARA EL
DIAGNÓSTICO DE FRACTURA DE HUESOS PROPIOS NASALES EN
EL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA DEL HOSPITAL DEL
DÍA SANGOLQUI Y HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO DESDE
ENERO DEL 2016 HASTA JUNIO DEL 2016” autorizo a la Universidad
Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o
parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de
investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en
los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y
su Reglamento.
También, autorizo/autorizamos a la Universidad Central del Ecuador a realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
Md. Carlos Isaac Bermeo López
c.c.n° 1711435899
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
Yo, Carlos Ríos, en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad
Proyecto de Investigación, elaborado por CARLOS ISAAC BERMEO LÓPEZ;
cuyo título es: VALIDACIÓN DE LA MANIOBRA CUADRIDIGITAL
PARA EL DIAGNÓSTICO DE FRACTURA DE HUESOS PROPIOS
NASALES EN EL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA DEL
HOSPITAL DEL DÍA SANGOLQUI Y HOSPITAL SAN FRANCISCO DE
QUITO DESDE ENERO DEL 2016 HASTA JUNIO DEL 2016, previo a la
obtención del grado de Especialista en Otorrinolaringología; considero que el
mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea
habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la
Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito a los 9 días del mes de enero del año 2017
--------------------------------------------------
Firma
Dr. Carlos Fernando Ríos Deidan
c.c.n°0603009663
iv
DEDICATORIA
Quiero agradecer primero a Dios quién es mi pilar y mi fuerza para seguir
luchando en mi vida.
A mí amada madre por su abnegación y lucha diaria junto a mí. A mi hermano por
su apoyo y cariño incondicional y a mi querida familia quienes siempre han
estado junto a mí apoyándome con una palabra de aliento y amor en cada
momento de mi vida.
Una mención especial para mis amigos, la familia que uno escoge. Gracias de
corazón por cada momento vivido y compartido han sido mi fuerza en momentos
de debilidad y zozobra, así como también en mis momentos de felicidad y
triunfos. Gracias por cada palabra y acto de apoyo en mi vida.
Gracias nuevamente Dios por haber puesto en mi vida a todos ustedes.
v
RECONOCIMIENTO
Un reconocimiento a todos mis Profesores, tutores y compañeros de los distintos
hospitales en los cuales me he formado, que de una forma desinteresada, han sido
partícipes de mi educación.
Agradezco al Dr. Carlos Ríos Deidán, por su guía, entrega y orientación en mi
preparación profesional; así como en la realización de éste trabajo
También a la Dra. Patricia Echanique quién ayudó a plasmar éste trabajo final. A
todos les estaré eternamente agradecido.
vi
INDICE GENERAL
pág
© DERECHOS DE AUTOR .................................................................................. ii
APROBACIÓN DEL TUTOR ............................................................................... iii
DEDICATORIA .................................................................................................... iv
RECONOCIMIENTO ............................................................................................. v
INDICE GENERAL............................................................................................... vi
INDICE DE ANEXOS ............................................................................................ x
ÍNDICE DE CUADROS ........................................................................................ xi
INDICE DE GRAFICOS ...................................................................................... xii
RESUMEN ........................................................................................................... xiii
INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 1
CAPITULO I ........................................................................................................... 3
Definición del problema ...................................................................................... 3
1.1 Planteamiento del problema. ......................................................................... 3
1.2 Preguntas de investigación. ........................................................................... 5
1.3 Objetivos de la investigación......................................................................... 5
1.3.1 Objetivo general ...................................................................................... 5
1.3.2 Objetivos específicos. ............................................................................. 6
1.4 Hipótesis. ....................................................................................................... 6
1.5 Justificación ................................................................................................... 6
CAPITULO II ......................................................................................................... 7
MARCO TEÓRICO ................................................................................................ 7
2.1 Hablar de anatomía de la nariz ...................................................................... 7
2.2Anatomía ........................................................................................................ 8
2.2.1 Pirámide nasal ......................................................................................... 8
2.2.2 Septo nasal. ........................................................................................... 12
2.3 Clasificación de las fracturas nasales .......................................................... 12
2.4Clínica .......................................................................................................... 13
2.4.1 Recolección de datos- historia clínica .................................................. 13
2.4.2 Inspección visual................................................................................... 14
2.4.3 Palpación ............................................................................................... 15
vii
2.4.4 Rinoscopía ............................................................................................ 15
2.4.5 Radiografías .......................................................................................... 16
2.4.6 Tomografía............................................................................................ 17
2.4.7 Tomografía de nariz y senos paranasales ............................................. 17
2.5 Tratamiento inmediato ................................................................................ 18
2.5.1 Anestesia ............................................................................................... 18
2.5.2 Reducción de la pirámide nasal ........................................................... 19
2.5.3 Tratamiento del tabique ........................................................................ 20
2.5.4 Taponamiento nasal .............................................................................. 21
2.5.5 Férulas nasales ...................................................................................... 22
2.5.6 Cuidados posteriores ............................................................................. 22
CAPITULO III ...................................................................................................... 24
METODOLOGIA ................................................................................................. 24
3.1 Diseño .......................................................................................................... 24
3.1.2 Método .................................................................................................. 24
3.1.3 Universo y población de estudio ........................................................... 25
3.1.4 Muestra ................................................................................................. 26
3.1.5Tipo de muestreo ................................................................................... 27
3.1.6 Asignación ............................................................................................ 27
3.2 Criterios de inclusión y exclusión ............................................................... 27
3.2.1 Criterios de inclusión ............................................................................ 27
3.2.2 Criterios de exclusión ........................................................................... 27
3.3 Consentimiento informado y normas de bioética. ....................................... 27
3.4 Matriz de variables ...................................................................................... 28
3.5 Operacionalización de variables .................................................................. 29
CAPITULO IV ..................................................................................................... 30
PLAN DE ANALISIS ........................................................................................... 30
4.1 Recursos humanos ....................................................................................... 30
LIMITACIONES .................................................................................................. 31
CAPÍTULO V ....................................................................................................... 55
RESULTADOS ..................................................................................................... 55
GRÁFICO 1. Distribución porcentual de los pacientes, según sexo .................... 55
TABLA 1: Distribución porcentual de los pacientes según edad ......................... 55
viii
GRAFICO 2: frecuencias según edad ................................................................... 56
TABLA 2: Distribución porcentual, de Laterrorrinea en pacientes que acuden al
servicio de emergencias otorrinolaringológicas en el hospital de el día de
Sangolquí y hospital San Francisco de Quito ....................................................... 56
TABLA 3: Distribución porcentual, de Edema en pacientes que acuden al servicio
de emergencias otorrinolaringológicas en el hospital de el día de Sangolquí y
hospital San Francisco de Quito ............................................................................ 57
TABLA 4: Distribución porcentual, según presencia de dolor ............................. 57
TABLA 5: Distribución porcentual, según diagnostico por maniobra cuadridigital
en pacientes que acuden al servicio de emergencias otorrinolaringológicas en el
hospital de el día de Sangolquí y hospital San Francisco de Quito ...................... 58
TABLA 6: Distribución porcentual, según diagnostico por maniobra cuadridigital
............................................................................................................................... 58
TABLA 7: Distribución de los pacientes, según diagnóstico de grado de fractura
en pacientes que acuden al servicio de emergencias otorrinolaringológicas en el
hospital de el día de Sangolquí y hospital San Francisco de Quito ...................... 59
TABLA 8: Validación de la maniobra cuadridigital en fractura nasal versus
tomografía computarizada en pacientes que acuden al servicio de emergencias
otorrinolaringológicas en el hospital de el día de Sangolquí y hospital San
Francisco de Quito ................................................................................................ 60
TABLA 9: Validación de laterorrinea en fractura nasal versus tomografía
computarizada ....................................................................................................... 61
TABLA No. 10 Validación de la maniobra cuadridigital en fractura nasal versus
tomografía computarizada en pacientes que presentaron laterorrinea .................. 61
TABLA 11: Validación de edema en fractura nasal versus tomografía en pacientes
que acuden al servicio de emergencias otorrinolaringológicas en el hospital de el
día de Sangolquí y hospital San Francisco de Quito ............................................. 62
TABLA 12. Validación de la maniobra cuadridigital en fractura nasal versus
tomografía computarizada en pacientes que presentaron edema .......................... 63
TABLA 13: Validación del dolor en fractura nasal versus tomografía
computarizada ....................................................................................................... 64
TABLA 14: Validación de la maniobra cuadridigital en fractura nasal versus
tomografía computarizada en pacientes que presentaron dolor ............................ 64
CAPITULO VI ...................................................................................................... 45
DISCUSIÓN ......................................................................................................... 45
CONCLUSIONES ................................................................................................ 47
RECOMENDACIONES ....................................................................................... 48
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 49
ix
ANEXOS .............................................................................................................. 52
Recursos humanos ............................................................................................. 52
Recursos Económicos ........................................................................................ 52
Recursos materiales ........................................................................................... 52
Cronograma de actividades ............................................................................... 52
Anexo 1 ............................................................................................................. 54
Anexo 2 ............................................................................................................. 55
Anexo 3 ............................................................................................................. 55
Anexo 4 ............................................................................................................. 56
Anexo 5 ............................................................................................................. 56
Anexo 6 ............................................................................................................. 57
Anexo 7 ............................................................................................................. 58
Anexo8 .............................................................................................................. 59
Resumen Curriculum Vitae ................................................................................... 60
x
INDICE DE ANEXOS
Anexo 1…………………………………………………………………………..54
Anexo 2…………………………………………………………………………..55
Anexo 3…………………………………………………………………………..55
Anexo 4…………………………………………………………………………..56
Anexo 5…………………………………………………………………………..56
Anexo 6…………………………………………………………………………..57
Anexo 7…………………………………………………………………………..58
Anexo8…………………………………………………………………………...58
Resumen Curriculum Vitae………………………………………………………60
xi
ÍNDICE DE CUADROS
TABLA 1: Distribución porcentual de los pacientes según edad………………..56
TABLA 2: Distribución porcentual, según presencia de laterorrinea……………57
TABLA 3: Distribución porcentual, según presencia de edema…………………57
TABLA 4: Distribución porcentual, según presencia de dolor…………………..57
TABLA 5: Distribución porcentual, según diagnostico por maniobra
cuadridigital………………………………………………………………………58
TABLA 6: Distribución porcentual, según diagnostico por maniobra
cuadridigital………………………………………………………………………58
TABLA 7: Distribución de los pacientes, según diagnóstico de grado de
fractura………………………………………………………………..……….…59
TABLA 8: Validación de la maniobra cuadridigital en fractura nasal versus
tomografía computarizada………………………………………………………..59
TABLA 9: Validación de laterorrinea en fractura nasal versus tomografía
computarizada………………………………………………………..………….60
TABLA No. 10 Validación de la maniobra cuadridigital en fractura nasal versus
tomografía computarizada en pacientes que presentaron laterorrinea…………...61
TABLA 11: Validación de edema en fractura nasal versus tomografía
computarizada……………………………………………………………………61
TABLA 12. Validación de la maniobra cuadridigital en fractura nasal versus
tomografía computarizada en pacientes que presentaron edema…………..……62
TABLA 13: Validación del dolor en fractura nasal versus tomografía
computarizada…………………………………………………………………...63
TABLA 14: Validación de la maniobra cuadridigital en fractura nasal versus
tomografía computarizada en pacientes que presentaron dolor………………….63
xii
INDICE DE GRAFICOS
GRÁFICO 1. Distribución porcentual de los pacientes, según sexo……………56.
GRAFICO 2: frecuencias según edad……………………………………………56
xiii
TEMA: “Validación de la maniobra cuadridigital para el diagnóstico de fractura
de huesos propios nasales en el servicio de otorrinolaringología del Hospital del
día SangolquÍ y Hospital San Francisco de Quito desde enero del 2016 hasta junio
del 2016‖
Autor: Carlos Isaac Bermeo Lopez
Tutor: Dr. Carlos Fernando Ríos Deidan
RESUMEN
El presente estudio se realizó en el Hospital del día Sangolquí y el Hospital
General San Francisco de Quito en el servicio de Emergencia de
Ototrrinolaringología, para validar la maniobra cuadridigital en pacientes con
cuadros de trauma nasal. El trauma nasal es una de las patologías más comunes en
nuestro medio por varios factores sociales económicos etc. Objetivo: Validar la
maniobra cuadridigital para el diagnóstico de fractura de huesos propios
nasales.Se usó como diseño metodológico el ensayo clínico no controlado, para
validar la maniobra, tomando como Gold Standard a la tomografía simple de nariz
y se aplicó ambas pruebas diagnósticas tanto la tomografía como la maniobra
clínica a una muestra de 124 personas de ambos sexos, que tuvieron un rango de
edad entre 18 a 70 años, con traumatismos nasales menores de 72 horas de
evolución, sin presentar fracturas faciales asociadas al traumatismo nasal, sin
complicaciones como hematomas septales ni fracturas expuestas. Resultados: Se
encontró una sensibilidad del 84,8%, y una especificad del 100%, y se obtuvo un
valor predictivo positivo del 100%, y un valor predictivo negativo del 69,6%, en
los pacientes que acudieron al servicio de emergencias Otorrinolaringológicas de
dichos hospitales. Conclusiones: La maniobra cuadridigital es un método clínico
efectivo para diagnosticar una fractura de huesos propios nasales con valores
altos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y un valor predictivo
negativo bajo lo que quiere decir que existiría un aproximado de 30 % de
posibilidad de que exista fractura de huesos propios nasales aun cuando la
maniobra sea negativa.
Palabras clave: TRAUMA NASAL/ GOLD STANDARD/ HEMATOMA
SEPTAL/ FRACTURAS EXPUESTAS/ SENSIBILIDAD/ ESPECIFICIDAD.
xiv
TITLE: “Validation of the quadri-digital maneuver for the diagnosis of nasal
bone fracture in the otorhinolaryngology department of the hospital del dia
Sangolqui, and Hospital San Francisco de Quito from january 2016 to june 2016‖
Author: Carlos Isaac Bermeo López
Tutor: Dr. Carlos Fernando Ríos Deidan
ABSTRACT
The present study was performed at the Hospital del Día Sangolquí and the
Hospital General San Francisco de Quito in the Otorhinolaryngology Emergency
Service, to validate the quadri-digital maneuver in patients with nasal trauma.
Nasal trauma is one of the most common pathologies in our environment due to
several social and economic factors. Objective: To validate the quadri-digital
maneuver for the diagnosis of fracture of nasal bones. The uncontrolled clinical
trial was used as a methodological design to validate the maneuver, using Gold
Standard as a simple nose scan and both tomography and clinical maneuvers were
applied to a sample of 124 people of both sexes who had an age range between 18
and 70 years, with nasal trauma less than 72 hours of evolution without facial
fractures associated with nasal trauma, and without complications such as septal
bruising or exposed fractures. Results: A sensitivity of 84.8% and a specificity of
100% were found and a positive predictive value of 100% was obtained and a
negative predictive value of 69.6% was obtained in patients who went to the
Otolaryngology emergency rooms of these hospitals. Conclusions: The quadri-
digital maneuver is an effective clinical method to diagnose a fracture of nasal
bones with high values of sensitivity, specificity, positive predictive value and a
negative predictive value, which means that there would be an approximate 30%
chance that there is a fracture of nasal bones even when the maneuver is negative.
KEY WORDS: Nasal Trauma/ Gold Standard/ Septal Hematoma/ Exposed
Fractures/ Sensitivity/ Specificity
*Yo, Lcdo. Jaime Brito Cortez (No. Reg. SENESCYT 1031-10-1021031, c.c. 1704430642) certifico
que esta es una traducción correcta, exacta y completa al idioma inglés del documento original
presentado ante mí el 29.12.2016
1
INTRODUCCIÓN
La fractura de los huesos propios nasales es sin lugar a duda la más frecuente de todas
las fracturas faciales, esto es debido a que la nariz es la parte más sobresaliente del
esqueleto facial, por lo tanto es el área más expuesta a sufrir traumatismos (1)
Las fracturas nasales ocurren más frecuentemente en hombres que en mujeres en una
relación de 2 a 1, siendo la segunda y tercera décadas de la vida la edad de
predilección. En los niños la caída de bicicleta y golpes directos con objetos de
manera accidental es la forma de trauma nasal más común y los accidentes
automovilísticos y contusiones en el área medio facial con objetos sólidos y por
violencia lo es en los adultos (2) (1)
La naturaleza y la extensión de la lesión dependen de las características del trauma; la
relación de fuerza por masa es uno de los elementos básicos en el mecanismo físico
de estas lesiones (3)
Una vez realizada una buena historia clínica se orienta el manejo a definir y controlar
las dos principales urgencias de las fracturas nasales: la epistaxis y el hematoma
septal. Aunque la mayoría de las fracturas nasales pueden manejarse mediante una
reducción cerrada simple, el tipo de fractura y el daño septal concomitante influyen
en los pormenores del plan para la reducción incruenta y también su pronóstico. (1)
La maniobra cuadridigital es una técnica clínica que se basa en la palpación de la
pirámide nasal recorriendo primero el dorso nasal con los dedos a la búsqueda de
2
escalones óseos o crepitaciones y posteriormente palpando con ambos índices las
paredes laterales de la pirámide nasal y moverlos a manera de cizalla para determinar
la movilidad de dicha pirámide posterior a un traumatismo.(4), (5)
En el presente estudio se determinará la sensibilidad y especificidad de la maniobra
cuadridigital versus su gold standard la tomografía simple de cara y Senos
Paranasales.
3
CAPITULO I
Definición del problema
1.1 Planteamiento del problema.
Dentro de la práctica clínica en emergencia y consulta externa de
Otorrinolaringología se muestra con mucha regularidad personas que acuden con
cuadros de traumatismo nasal que conlleva a fracturas de huesos propios nasales en
pacientes de un amplio rango de edad de predominancia en pacientes masculinos en
una proporción de 2:1(1), (2).La fractura de los huesos nasales es la lesión más
común de los huesos de la cara y la tercera más frecuente de todas las fracturas del
cuerpo. Se estima que el 40% de los casos de traumatismos faciales se asocian a
fracturas de los huesos propios nasales. De hecho, cada año en los Estados Unidos,
aproximadamente 50.000 personas sufren una fractura de los huesos propios nasales.
Aunque la fractura nasal es considerada a menudo una lesión de menor importancia,
un diagnóstico inadecuado y manejo tardío pueden producir importantes defectos
funcionales y estéticos(3)
Las causas principales de una fractura de huesos propios son de tipo traumático que
se producen como por ejemplo debido a caída desde la propia altura del paciente por
pérdida de equilibrio hasta traumas directos en rostro por violencia civil. (3). La
maniobra cuadridigital es una técnica clínica que se basa en la palpación de la
pirámide nasal recorriendo primero el dorso nasal con los dedos a la búsqueda de
escalones óseos o crepitaciones y posteriormente palpando con ambos índices las
paredes laterales de la pirámide nasal y moverlos a manera de cizalla para determinar
la movilidad de dicha pirámide posterior a un traumatismo.(4), (5)Es una técnica
clínica que no requiere inversión monetaria y por ende reduce costos de diagnóstico
en los hospitales. Como Oluwasanmi y Pinto en 2000 declararon que la radiografía es
sólo la cuestión de tiempo, dinero y la exposición de rayos X en el caso de demostrar
fracturas nasales sin valor útil.(6)
4
Toma aproximadamente de dos a tres minutos en realizarse de manera
complementaria al examen físico integral del paciente que presenta un traumatismo
nasal y asegura un diagnóstico apropiado para determinar la conducta de tratamiento
a seguir en el paciente. Confiar en el examen físico y su preferencia por los hallazgos
radiológicos tiene un valor especial en los casos en que la fractura no es detectable
mediante radiografía.(6)
Vale la pena mencionar que en tales casos, sería mejor dejar que pase el tiempo para
reducir la inflamación de los tejidos blandos y la inflamación con el fin de obtener
resultados más fieles en el examen físico.
En el estudio publicado en agosto del 2013 por la revista de Indian
Otorrinolaryngology and Neck Surgery, compara la radiografía convencional vs el
examen físico y da referencias sobre estudios como Chen W, a través de un trabajo
publicado en 1999, argumentó que de rayos X solo pueden encontrar fracturas
bilaterales de hueso nasal, mientras que la TC es eficaz para demostrar la mayoría de
los tipos de fracturas en el área facial. (6)
De los casos de fractura de huesos nasales estudiados, en dicho estudio el 87,6%
fueron en varones y el 12,4% eran de mujeres que expresa una frecuencia siete veces
entre el primer grupo.(6)Del mismo modo, Rhee et al creen que la tomografía
computarizada, a pesar de tener suficiente eficacia en el diagnóstico de las fracturas
del tabique, no puede encontrar la gravedad del daño que sería útil en el enfoque y la
reducción de las fracturas.(6)Ellos, además de confirmar que las fracturas septales son
comunes entre las fracturas nasales simples, hacen hincapié en la importancia de los
hallazgos clínicos para diagnosticar la gravedad y reparación. (6)
En un estudio realizado en septiembre del 2013 en la revista Iranian Journal of
Radiology, CT fue más preciso en comparación con la radiografía convencional para
la identificación de las fracturas de hueso nasal según lo determinado por los dos
lectores (P <0,05), todos los índices de diagnóstico de un radiólogo experimentado
fueron similares o superiores a los de un aprendiz.(6)
5
No hubo diferencia estadística en la evaluación de la fiabilidad interobservador para
ambas modalidades de imagen en la identificación de fracturas de huesos nasales.(6)
Para la identificación de las fracturas de hueso nasal, CT fue significativamente
superior a la radiografía convencional. La obtención de una precisión de nueve veces
en comparación con los estudios de rayos X. Finalmente, se detectó una precisión de
9 veces más que el estudio radiológico para examen físico en caso de clínica positiva.
Es por ello que la maniobra ―cuadridigital‖ es una herramienta útil para determinar si
el paciente con un trauma nasal dentro de las 72 horas de sucedido el mismo tiene
fractura de huesos propios nasales y se puede realizar en un consultorio de manera
ambulatoria y sencilla complementaria al examen físico.
Esto dependerá de la experiencia del médico examinador y de si existe o no
traumatismos anteriores al presente debido a que se puede mal interpretar el
diagnóstico sobre todo de tipo radiológico con tomografía de senos para nasales al
mostrar fracturas y deformaciones de la pirámide nasal antiguas que confundan el
diagnóstico actual.(7)(3).
1.2 Preguntas de investigación.
1.2.1 ¿Será que la validación de la maniobra cuadridigital, medida a través de la
sensibilidad y especificidad un medio diagnóstico clínico efectivo mayor al 90%
comparada con el diagnóstico radiológico basado en la tomografía de senos
paranasales para fractura de huesos propios nasales en pacientes de 20 a 70 años, que
acuden al servicio de otorrinolaringología del día de SangolquÍ y Hospital San
Francisco de Quito en el periodo comprendido desde enero del 2016 hasta junio del
2016?
1.3 Objetivos de la investigación
1.3.1 Objetivo general
Determinar si la sensibilidad y especificidad de la maniobra ―cuadridigital‖ es mayor
al 90% comparada con el diagnóstico radiológico basado en la tomografía de nariz y
senos paranasales en pacientes de 20 a 70 años, que acuden al servicio de
6
otorrinolaringología del hospital del día de SangolquÍ y Hospital San Francisco de
Quito en el periodo comprendido desde enero del 2016 hasta junio del 2016.
1.3.2 Objetivos específicos.
1.3.2.1 Realizar la maniobra cuadridigital en sujetos que acuden al servicio de
otorrinolaringología del hospital del día con traumatismo nasal con posible fractura
de huesos propios nasales
1.3.2.2 Realizar la tomografía simple de nariz y senos para nasales en sujetos que
acuden al servicio de otorrinolaringología del hospital del día con traumatismo nasal
con posible fractura de huesos propios nasales.
1.4 Hipótesis.
La sensibilidad y especificidad de la maniobra ―cuadridigital‖ es mayor al 90%
comparada con el diagnóstico radiológico basado en la tomografía de nariz y senos
paranasales en pacientes de 20 a 70 años, que acuden al servicio de
otorrinolaringología del Hospital del día Sangolqui y Hospital San Francisco de Quito
en el periodo comprendido desde enero del 2016 hasta junio del 2016.
1.5 Justificación
La fractura de los huesos propios nasales es sin lugar a duda la más frecuente de todas
las fracturas faciales, esto es debido a que la nariz es la parte más sobresaliente del
esqueleto facial, por lo tanto es el área más expuesta a sufrir traumatismos (1)
Las fracturas nasales ocurren más frecuentemente en hombres que en mujeres en una
relación de 2 a 1, siendo la segunda y tercera décadas de la vida la edad de
predilección. En los niños la caída de bicicleta y golpes directos con objetos de
manera accidental es la forma de trauma nasal más común y los accidentes
automovilísticos y contusiones en el área medio facial con objetos sólidos y por
violencia lo es en los adultos (2) (1)
La naturaleza y la extensión de la lesión dependen de las características del trauma; la
relación de fuerza por masa es uno de los elementos básicos en el mecanismo físico
de estas lesiones (3). Una vez realizada una buena historia clínica se orienta el manejo
7
a definir y controlar las dos principales urgencias de las fracturas nasales: la epistaxis
y el hematoma septal. Aunque la mayoría de las fracturas nasales pueden manejarse
mediante una reducción cerrada simple, el tipo de fractura y el daño septal
concomitante influyen en los pormenores del plan para la reducción incruenta y
también su pronóstico(1)
La maniobra cuadridigital es una técnica clínica que se basa en la palpación de la
pirámide nasal recorriendo primero el dorso nasal con los dedos a la búsqueda de
escalones óseos o crepitaciones y posteriormente palpando con ambos índices las
paredes laterales de la pirámide nasal y moverlos a manera de cizalla para determinar
la movilidad de dicha pirámide posterior a un traumatismo.(4), (5)
En el presente estudio se determinará la sensibilidad y especificidad de la maniobra
cuadridigital versus su gold standard la tomografía simple de cara y Senos
Paranasales. Para poder determinar que esta prueba clínica es efectiva y necesaria
para el diagnóstico y manejo de las fracturas de huesos propios nasales; sustentado en
medicina basada en evidencia. Ya que en ninguna otra bibliografía a nivel nacional ni
internacional, se ha estudiado aún la efectividad de la maniobra cuadridigital de una
manera específica y todo se ha basado en experiencias propias de los médicos
especialistas en Otorrinolaringología.
Esto permitirá educar y servir como base tanto a médicos especialistas como
estudiantes en formación que no cuenten con la posibilidad de diagnosticar la fractura
de huesos propios nasales con el Gold estándar que es la Tomografía de Nariz y
Senos Paranasales.
7
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Hablar de anatomía de la nariz
La pirámide nasal es la estructura más prominente de la cara, lo que determina que las
fracturas nasales sean las fracturas faciales más frecuentes, llegando a representar el
50% del total en algunas referencias bibliográficas. Las causas de fractura más
frecuentes son: agresiones físicas, accidentes deportivos, accidentes de tránsito,
caídas casuales especialmente en pacientes de edad avanzada con alteraciones del
equilibrio o la marcha. Dependiendo de la dirección e intensidad del traumatismo, se
observarán distintas lesiones como depresión del hueso propio de la nariz (o nasal), o
fracturas complejas fronto-naso-órbito- etmoidales. Luego del tratamiento de dichas
fracturas, un 14 – 50% pueden presentar deformidad nasal postraumática.(5)(8)
Los factores que influyen en la deformidad nasal postraumática son:
Edema postraumático: Dificulta el diagnóstico y la correcta reducción,
especialmente si han transcurrido más de 12 horas desde el momento del
accidente.
Edema en pirámide nasal, dolor y deformidad: Impide la reducción incruenta
inmediata y diagnóstico clínico con maniobra cuadridigital.
Lesiones septales y deformaciones de pirámide nasal anteriores no diagnosticadas ni
tratadas. Pacientes poco colaboradores: Dificultan la reducción, alterados por la
intoxicación etílica o ingesta de drogas de abuso. (4), (3).
8
2.2Anatomía
La nariz es una estructura piramidal con vértice superior y base inferior formada por
un esqueleto osteo-cartilaginoso y una cobertura cutáneo-mucosa que contiene dos
cavidades o fosas nasales separadas por el tabique o septum nasal. Esta pirámide se
divide en varias subunidades:
Raíz nasal (vértice de dicha pirámide), dorso nasal, paredes laterales, alas nasales,
punta y columela (línea media de la base).
2.2.1 Pirámide nasal
El tercio superior está formado por los dos huesos nasales y la apófisis ascendente del
maxilar superior. Los huesos nasales son dos láminas cuadrangulares situadas a
ambos lados de la línea media articulándose: En su parte superior con la escotadura
nasal del hueso frontal, en su borde externo con la rama ascendente del maxilar
superior, en su borde medial con el hueso nasal del contra-lateral y con el cartílago
septal. En su borde inferior se relaciona con los cartílagos laterales o triangulares los
cuales se superponen con la cara profunda del hueso nasal. Estos huesos nasales son
gruesos y resistentes en su parte superior son finos y frágiles en su borde inferior lo
que determina su lugar de fractura más frecuente. La cara interna de los huesos
nasales es recorrida por un estrecho surco, el surco etmoidal, por el que discurre el
nervio naso-lobar o nasal externo. Dicho surco puede dar una imagen confusa en las
radiografías parecida a una línea de fractura, dando falsos positivos en diagnósticos
radiológicos.(3), (1).
Los huesos nasales se sitúan a los lados de la línea media, entre las apófisis frontales
del maxilar e inmediatamente inferiores al borde nasal del frontal. Cada hueso nasal
es una lámina ósea, cuadrilátera y aplanada antero-posteriormente, más ancha y
menos gruesa inferior que superiormente.(9).
Cara anterior.- es convexa en el sentido transversal. En sentido vertical, es cóncava
superiormente y convexa inferiormente. Esta cara presenta en su parte media el
orificio de un conducto que por su otro extremo se abre en la cara posterior.(9)
9
Cara posterior.- Esta cubierta superiormente de asperezas por medio de las cuales el
hueso nasal se une a la espina nasal del frontal. En el resto de su extensión, esta cara
es cóncava, lisa y está cruzada en toda su longitud por un estrecho surco, el surco
etmoidal, por el cual pasa el ramo nasal externo del nervio etmoidal anterior.(9)
Borde superior.- es dentado, y se articula con el borde nasal del frontal por dentro de
la apófisis frontal del maxilar. (9)
Borde inferior.- Tiene continuidad con el cartílago lateral de la nariz. Presenta,
mirando hacia la extremidad inferior del surco etmoidal, una escotadura por la que
pasa el nervio anteriormente citado.(9)
Borde lateral.- se articula con la apófisis frontal del maxilar.
Borde medial.- Grueso y rugoso, se articula con el hueso nasal del lado opuesto.
Arquitectura.- Este hueso está casi totalmente integrado por tejido compacto. Sólo
en su extremidad superior se encuentra un poco de tejido esponjoso.
Osificación.- El hueso nasal se desarrolla en el tejido conjuntivo que rodea la capsula
nasal a partir de un único centro de osificación que aparece en el tercer mes de vida
intrauterina. (9)
La apófisis ascendente del maxilar superior se articula en su borde medial o anterior
con los huesos nasales, en su borde superior con la escotadura nasal del hueso frontal,
en su borde posterior con el hueso lacrimal o unguis. Su cara interna forma parte de la
pared lateral de las fosas nasales y de ella surge el cornete medio. El cornete inferior
es un hueso independiente que se articula en la pared interna del seno maxilar (4),
(10).
La apófisis Frontal o Ascendente del maxilar superior es una lámina ósea
cuadrilátera, aplanada transversalmente. La cara lateral está dividida por una cresta
vertical, llamada cresta lagrimal anterior en dos partes: una anterior y otra posterior.
La parte anterior es más o menos lisa; la parte posterior está ocupada por un canal
que contribuye a formar el surco del saco lagrimal. (9)
10
La cara medial de la apófisis forma parte de la pared lateral de las cavidades nasales.
Se aprecian en esta cara, supero-posteriormente, rugosidades articulares entre las
cuales está a veces horadada una hemiceldilla. Rugosidades y hemiceldillas
corresponden a la cara anterior del laberinto etmoidal. La cara medial de la apófisis
presenta además en su parte media una cresta oblicua antero-inferiormente llamada
cresta etmoidal, que se articula con la concha nasal media. (9)
De los cuatro bordes de la apófisis frontal, el anterior se articula con los huesos
nasales; el posterior, delgado, cortante y casi vertical, se une al borde anterior del
lagrimal y se continúa inferiormente con el labio anterior del surco lagrimal,
excavado en la superficie medial del maxilar; superior, estrecho y dentado,
corresponde a la parte lateral del borde nasal del frontal(9).
Borde inferior o alveolar.- el borde inferior del maxilar, cóncavo medial y
posteriormente, forma con el del lado opuesto una arcada de concavidad posterior,
excavada por cavidades llamadas alveolos, donde se implantan las raíces de los
dientes. (9)
Borde anterior.- este borde está escotado en su parte media y esta escotadura nasal
limita con la del maxilar opuesto el orificio anterior de las cavidades nasales óseas.
(9)
Borde posterior.- el borde posterior, ancho y grueso, corresponde a la tuberosidad
del maxilar. Es casi vertical. Se observan en sus extremidades dos superficies
rugosas. La superficie rugosa superior y triangular, llamada trígono palatino, se
articula con la apófisis orbitaria del palatino. La superficie rugosa inferior coincide
con la apófisis piramidal de este hueso. Entre las dos superficies articulares, el borde
posterior del maxilar contribuye a limitar anteriormente el trasfondo de la fosa
intratemporal.(9)
Arquitectura.- el hueso maxilar está principalmente formado por tejido compacto.
Por lo general sólo existe tejido esponjoso en el espesor del borde alveolar, de la
apófisis palatina y del vértice truncado de la apófisis cigomática. El seno maxilar
ocupa toda la pirámide del maxilar.(9)
11
Osificación.- el maxilar se forma a partir de dos centros de osificación principales: el
postmaxilar y el premaxilar o intermaxilar (Augier). Estos centros se desarrollan en el
tejido membranoso que recubre la cápsula nasal cartilaginosa. El posmaxilar
desarrolla: a.-un proceso lateral cigomático-orbitario que se separa del centro
principal por una escotadura por la que pasan el nervio y los vasos infraorbitarios, y
b.- un proceso palatino que forma la apófisis palatina. El premaxilar está situado
anteriormente al precedente. Constituye el contorno de la escotadura nasal y la parte
más anterior de la apófisis palatina con la cresta incisiva. La separación entre el
posmaxilar y el premaxilar está señalada por la sutura incisiva, visible en la bóveda
palatina hacia el duodécimo año de edad.(9)
Los dos tercios inferiores de la pirámide nasal están formados por un
esqueleto cartilaginoso compuesto por los cartílagos triangulares, cartílagos
alares, el cartílago septal y varios cartílagos sesamoideos accesorios.
Los cartílagos triangulares o laterales constituyen el armazón externo del
tercio medio nasal, y son dos láminas triangulares situadas a ambos lados de
la línea media. Su borde superior se fusiona con el borde inferior de los
huesos nasales mediante un tejido conectivo denso. Su borde medial se
fusiona con el borde medial del cartílago triangular por su forma, lateral
superior por su ubicación o septo lateral por su origen contralateral y con el
septo nasal. Su borde inferior, replegado sobre sí mismo en ocasiones se une
con la parte lateral de los cartílagos alares mediante un tejido fibroso.(1), (4).
Los cartílagos alares forman el esqueleto del tercio inferior de la pirámide nasal.
Tienen forma de U y en ellos se describen 3 segmentos:
Cruz medialis o crura medial: Discurre en la línea media y junto con la cruz
medialis contralateral, forman la columela.
Domo, punta nasal o bóveda: Situada en la unión de la cruz medialis con la
cruz lateralis y constituye la punta nasal.
12
Cruz lateralis o alas nasales: Forma parte de la cara externa de la pirámide
nasal.
La piel que recubre la pirámide nasal es fina y elástica en su parte superior donde no
presenta adherencias al armazón óseo, algo más fino en su tercio medio, grueso y
adherido a estructuras profundas en su tercio inferior con glándulas sudoríparas y
folículos pilosos. (3)
2.2.2 Septo nasal.
Es una estructura vertical que separa ambas fosas nasales. Está constituido por la
espina nasal del hueso frontal, la lámina perpendicular del etmoides, el vómer, la
cresta nasal del hueso palatino, la espina y cresta nasal del hueso maxilar superior y el
cartílago septal o cuadrangular.(4)
2.3 Clasificación de las fracturas nasales
De las diferentes clasificaciones de fracturas nasales son útiles la de Stranc y
Robertson y la de Rohrich y Adams.La clasificación de Stranc, clasifica las fracturas
nasales en función de su localización antero-posterior (fractura nasal por impacto
frontal) y de la desviación lateral.
1. Las fracturas tipo I son aquellas que afectan la porción más anterior de los
huesos nasales y el tabique. (10)
2. Las fracturas tipo II además de afectar los huesos nasales y el tabique
presentan lesión de la apófisis frontal del maxilar.
3. Las fracturas tipo III afectan a ambas apófisis frontales del maxilar y al hueso
frontal siendo en realidad fracturas naso-órbito-etmoidales
La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes:
I – Fractura simple unilateral
II - Fractura simple bilateral
III - Fractura conminuta
a) Unilateral
13
b) Bilateral
c) Frontal
IV - Fractura compleja (huesos nasales y septo nasal)
a) Con hematoma septal asociado
b) Con laceraciones nasales
V - Fracturas naso-orbito-etmoidales
En la práctica clínica es importante el diagnóstico de la fractura, más no su
clasificación, que en nuestro medio tiene mayor relevancia.(10)
2.4Clínica
2.4.1 Recolección de datos- historia clínica
Antes de la exploración del paciente se procederá a la recolección de datos en cuanto
a la causa del accidente y el estado previo del paciente.(8), (4).
Estado previo del paciente: Se preguntará al paciente si tenía alguna
deformidad nasal o dificultad al paso del aire antes del accidente. Asimismo,
es conveniente observar fotografías anteriores aunque generalmente la única
que suele estar disponible en el momento de la valoración en emergencia, es
la cédula de identidad que no presenta la calidad suficiente para apreciar
pequeñas desviaciones nasales. Esto es importante, ya que un alto porcentaje
de la población muestra ligeras desviaciones que han pasado desapercibidas
por el paciente y familiares hasta el accidente, momento en el cual prestan
especial atención a la forma de la pirámide nasal, principalmente si existen
implicaciones legales (agresiones, accidentes de tráfico, etc.).También, es
conveniente interrogar al paciente en cuanto a cirugía nasal previa.(3), (1).
Tipo de traumatismo: Se interroga al paciente o familiares la hora del
accidente, lugar anatómico del traumatismo (frontal o lateral), origen del
mismo (agresión, caída, accidente de tráfico, etc.).
14
Los golpes frontales directos aplicados sobre el dorso nasal producen fracturas de la
parte delgada de los huesos nasales con mayor o menor grado de deformidad nasal y
en los casos de mayor intensidad causan fracturas naso-etmoidales.(5)
Los golpes laterales son los responsables de la mayoría de las fracturas nasales. En
los pacientes jóvenes se producen fracturas con hundimiento de un solo hueso nasal
hasta fracturas dislocaciones de grandes fragmentos, mientras que en pacientes de
edad avanzada, causan fracturas conminutas debido a que estos últimos tienen huesos
menos densos y frágiles.(5)
La exploración física inicia con la inspección visual de la pirámide nasal, siguiendo
con la palpación (dorso, paredes laterales y espina nasal), con la maniobra
cuadridigital en búsqueda de escalones óseos o crepitaciones y posteriormente
palpando con ambos índices las paredes laterales y moverlos a manera de cizalla para
determinar la movilidad de dicha pirámide posterior a un traumatismo inspección del
tabique nasal para descartar hematomas septales y evaluación del paso de aire por las
fosas nasales. (1)
2.4.2 Inspección visual
Se puede encontrar:
Signos de epistaxis uni o bilateral
Edema y tumefacción nasal.
Hundimiento de las paredes laterales.
Desviación nasal lateral.
Hundimiento del dorso nasal.
Heridas cutáneas.
Telecanto traumático (fracturas naso-orbito-etmoidales).
Verticalización de las narinas (nariz porcina o en silla de montar) en los casos
de hundimiento severo deldorso nasal.
15
La ausencia de epistaxis es un signo que puede producir confusión en el diagnóstico
de fractura nasal ya que puede estar o no presente.(4)
El edema y tumefacción nasal será mayor cuanto más tiempo transcurra desde el
momento del accidente; puede dificultar la exploración y el tratamiento de la fractura,
enmascarando los escalones óseos, o diastasis y deformidades.
La inspección nasal se debe realizar con el paciente en decúbito supino, el clínico
debe situarse en la cabecera de la camilla, que permite una visión del eje vertical de la
nariz, para apreciar los hundimientos laterales y desviación de la punta sobre la línea
media. Posteriormente se observará la pirámide nasal desde un ángulo lateral para
comprobar posibles deformidades en el eje antero-posterior.
2.4.3 Palpación
Luego de la inspección ocular se deberá realizar la maniobra cuadridigital en
búsqueda de escalones óseos o crepitaciones, y posteriormente palpando con ambos
índices las paredes laterales se realizan movimientos a manera de cizalla, para
determinar la movilidad de dicha pirámide. En este momento se puede proceder a
ejercer una presión en la cara lateral en dirección medial, en los casos de desviaciones
laterales pues si ha transcurrido poco tiempo desde el momento de la fractura, se
puede lograr una rápida reducción de la misma.(3)
2.4.4 Rinoscopía
En todo traumatismo nasal se deberá realizar inspección del tabique mediante
rinoscopio para descartar hematomas septales o desviaciones del mismo. Este paso, es
de vital importancia para el correcto tratamiento de las fracturas nasales, puesto que
las lesiones septales son la principal causa de deformidad nasal secundaria.(11). Tras
realizar vasocontricción y anestesia tópica de ambas fosas nasales (ejemplo:
taponamiento conxilocaina + vasoconstrictor en gasa empapada) y el aspirado de
coágulos y detritos de las fosas, se realizará el examen con el rinoscopio en el
vestíbulo nasal, el meato inferior, los cornetes y el tabique.
16
Se buscará laceración o hematoma del septo. Un hematoma septal no tratado puede
producir necrosis del cartílago por despegamiento del pericondrio o un engrosamiento
del tabique con posterior dificultad al paso de aire por creación de tejido fibroso en la
zona del hematoma.(11)
Las lesiones septales más frecuentes en los traumatismos leves, se producen en su
parte más caudal, a lo largo de su unión con el vómer, generándose fracturas o
fracturas-dislocaciones. Los traumatismos de mayor intensidad, ocasionan una
fractura del septo cartilaginoso en forma de U con el extremo abierto de la U dirigido
hacia delante. En estos casos el tabique esta fracturado y dislocado sobre el surco del
vómer.(3)
La fractura más frecuente del tabique es en dirección vertical separando la parte
anterior de la posterior. El cartílago septal posee cierta elasticidad que se libera al
producirse un desgarro del pericondrio, causando una tendencia a la desviación que
aumenta durante la curación.(11). En ocasiones se produce una superposición de los
fragmentos fracturados con ―lesión multifragmentaria‖ del tabique. Al quedar
acortado el tabique en su proyección antero-posterior, se observa una retracción de la
porción cartilaginosa con la consiguiente pérdida de proyección y altura nasal, giba
nasal en la unión osteo-cartilaginosa, reducción de la proyección de la columela y
verticalización de la misma.(1).
2.4.5 Radiografías
La utilidad de las radiografías nasales (perfil de huesos nasales y proyección de
Watters) está discutida en una amplia bibliografía, sin embargo se cree que en los
casos de duda en cuanto al diagnóstico y en agresiones o accidentes de tráfico, es
conveniente realizarlas para la documentación del caso. De cualquier manera, para
diagnosticar una fractura nasal y de decidir el tratamiento, se debe basar en la clínica
puesto que muchas fracturas pueden pasar desapercibidas en las radiografías y por
otro lado algunas fracturas visibles en las radiografías pueden no estar desplazadas y
por tanto no precisar reducción.(2)
17
2.4.6 Tomografía
La tomografía computarizada (TC) es actualmente la técnica de elección en la
evaluación de los senos paranasales y las estructuras adyacentes.(2) Su capacidad de
mostrar de manera óptima los huesos, los tejidos blandos, y el aire facilita la
descripción exacta de la anatomía y la extensión de la enfermedad y alrededor de los
senos paranasales.(2)En contraste con la radiografía convencional, la TC muestra con
claridad la anatomía ósea fina de los canales ostio meatales y huesos propios
nasales.(2). Algunos autores hacen hincapié en la importancia de realizar inicialmente
CT después de un curso de la terapia médica adecuada para eliminar los cambios de
la inflamación de la mucosa y de evaluar mejor las estructuras anatómicas
subyacentes.(2) Para minimizar el edema de la mucosa y permitir una adecuada
visualización de la estructura ósea, se sugiere como procedimiento de rutina, utilizar
spray nasal con corticoides antes de escanear para reducir la congestión nasal.(2)
2.4.7 Tomografía de nariz y senos paranasales
La tomografía computarizada, más comúnmente conocida como exploración por TC
o TAC, es un examen médico de diagnóstico que al igual que los rayos X
tradicionales, produce múltiples imágenes o fotografías del interior del cuerpo.
Las imágenes transversales generadas durante una exploración por TAC se pueden
reformatear en múltiples planos, e incluso se pueden generar imágenes
tridimensionales. Estas imágenes pueden ser vistas en un monitor de computadora,
imprimidas en una placa o transferidas a un CD o DVD.
Las imágenes por TAC de los órganos internos, huesos, tejidos blandos o vasos
sanguíneos, generalmente brindan mayores detalles que los exámenes convencionales
de rayos X, particularmente en el caso de los tejidos blandos y los vasos sanguíneos.
Una exploración por TAC de la cara produce imágenes que también muestran las
cavidades de los senos paranasales del paciente.
Los senos paranasales son espacios huecos, llenos de aire ubicados dentro de los
huesos de la cara y alrededor de la cavidad nasal, un sistema de canales de aire que
18
conecta la nariz con la parte trasera de la garganta. Existen cuatro pares de senos,
cada uno conectado con la cavidad nasal mediante pequeños orificios.
2.5 Tratamiento inmediato
No se evidencia un criterio único en cuanto al tiempo que puede transcurrir desde el
momento de la fractura hasta su reducción (desde 24 a 72 horas máximo) todos
coinciden en que cuanto antes se intente la reducción, más posibilidades de éxito.
Pasadas unas horas de la fractura, el edema puede impedir un correcto diagnóstico y
reducción.
Algunos autores recomiendan que una vez presentado el edema, se espera a la
resolución del mismo, entre el tercer y quinto día, antes de intentar la corrección.
Durante este tiempo se le recomendará al paciente dormir semi sentado (cabezal
elevado a 30 grados o doble almohada).(4)
2.5.1 Anestesia
La reducción se realiza bajo anestesia local o anestesia general. En caso de realizarse
bajo anestesia general, es conveniente proceder a la intubación oro-traqueal o a la
colocación de una mascarilla laríngea para prevenir la bronco aspiración del
sangrado.(4)Existen diversas técnicas de anestesia local.
Una posibilidad consiste en anestesia progresiva de la pirámide nasal, la cual sigue el
siguiente orden:
Administrar 5 mg de diacepam sulingual. Esto disminuye la ansiedad, permite
la colaboración del paciente y disminuye el sangrado.
Spray de Xilocaina al 5% en ambas fosas nasales y esperar unos minutos.
Introducir gasa empapada en solución anestésica (roxicaina con
vasoconstrictor). Estos se coloca inmediatamente por debajo del dorso nasal
en dirección cefálica hacia la lámina cribosa, buscando la raíz del nervio
etmoidal anterior.
Posteriormente se introduce un segundo hisopo en el meato medio con el
objetivo de anestesiar la zona del ganglio esfenopalatino.
19
Anestesia infiltrativa: Con una solución anestésica con vasoconstrictor (ej:
Lidocaina al 1% con adrenalina 1:50000) se procederá a bloquear el nervio
infraorbitario desde la espina nasal anterior y el nervio infratroclear desde la
raíz nasal. Algunos autores recomiendan exponer el orifico nasal interno
retrayendo el ala y, mediante aguja fina, infiltrar en dirección cefálica en un
plano inmediatamente superficial al cartílago triangular y el hueso. Se dirige
después la aguja en dirección medial hacia la unión del cartílago lateral con el
tabique y en dirección lateral. Se procederá a una segunda inyección en ambas
caras del tabique en dirección del nervio nasal interno y del nervio
nasopalatino. (2), (8).
2.5.2 Reducción de la pirámide nasal
Primero procederemos a des impactar aquellos fragmentos que hayan quedado
hundidos. Para la reducción de los huesos nasales existen dos instrumentos
específicos: Los fórceps o pinzas de Walsham o el elevador de Boies para
desimpactar los huesos de las paredes laterales y los fórceps de Asch para la
reducción del tabique.(8)
En ocasiones, en fracturas nasales simples con desplazamiento lateral una presión con
los dedos en dirección opuesta puede permitir una correcta reducción. Si se evidencia
hundimiento lateral o impactación de los huesos nasales será necesario ayudarse
mediante algún instrumento, bien sea con el fórceps de Walsham o con el uso de
algún instrumento romo como puede ser un mango de bisturí o el elevador de
Boies.(7)
El fórceps de Walsham dispone de dos láminas, una más corta que se introduce en la
nariz y otra más ancha que, protegida con una goma para evitar lesionar la piel, se
aplica en la cara externa de la pirámide. La reducción se realiza con un movimiento
oscilante del fórceps, primero lateralmente y después hacia el centro.
En nuestro centro la reducción de la pirámide nasal se realiza introduciendo un
mango de bisturí dentro de la nariz. Con un movimiento hacia arriba y hacia fuera se
20
reducen los huesos fracturados. Con el pulgar de la otra mano se palpa desde fuera el
fragmento elevado y se comprueba su posición.(4)
La reducción de los huesos nasales en ocasiones produce la reducción simultánea del
desplazamiento septal por la íntima relación que tienen los cartílagos laterales con el
tabique pero, igualmente la reducción debe ser revisada.
2.5.3 Tratamiento del tabique
En caso de existir hematoma septal, se debe drenar mediante una incisión con bisturí
en la parte más caudal del mismo, exponiendo el mucopericondio para luego aspirar
el hematoma. Si el hematoma es bilateral, se recomienda resecar parte del cartílago
que permita una comunicación de ambos lados del hematoma o bien hacer incisiones
a ambos lados del mismo.(4)
La reducción del tabique inicia, recolocando su base en el surco del vómer bien sea
mediante los fórceps de Asch o mediante otro elevador romo. Es importante que los
fragmentos desplazados sean movilizados libremente en ambas direcciones, puesto
que una fractura incompleta o en tallo verde ocasiona desviaciones posteriores. Así
pues se procederá a completar dichas fracturas.(11)La reducción mediante fórceps de
Asch se realiza introduciendo una hoja a cada lado del tabique en dirección caudal y
posterior. Se cierran los fórceps y con un movimiento oscilante se dirigen las hojas
hacia el puente nasal (hacia craneal y anterior). En ocasiones esta maniobra se debe
repetir si el primer intento no consiguió la reducción completa. (7)
Una vez realineados los fragmentos se mantendrán en su sitio mediante un
taponamiento nasal y una férula externa.
Algunos autores recomiendan la resección submucosa de los fragmentos septales con
fractura en U. Por otra parte Manson, considera que esta maniobra tiene el peligro de
provocar una pérdida de la altura nasal.(1)
Si estas maniobras no consiguen la reducción septal, habrá que valorar la posibilidad
de realizar una septoplastia, especialmente en las fracturas tipo IV de la clasificación
de Rohrich. En estos casos se recomienda hacer una incisión de Killian y elevar
21
colgajos de mucopericondrio a ambos lados para permitir una completa visualización
del septo y una adecuada valoración de sus lesiones. Una vez reducido el tabique se
puede estabilizar uniendo mediante suturas en 8.La parte más anterior del cartílago a
la espina nasal anterior. Las fracturas en U una vez reducidas pueden ser suturadas en
su posición mediante puntos de ―colchonero‖ con Catgut crómico de 4-0.(4)Las
fracturas nasoetmoidales (tipo V de la clasificación de Rohirch) y algunas fracturas
especialmente conminutas requieren tratamiento quirúrgico bajo anestesia general
con reducción abierta y fijación interna mediante miniplacas o alambres.(11)
En otros casos la reducción puede ser cerrada, y se fija con un alambre de 0.5 mm de
diámetro transfixiante en la zona de las apófisis frontales del maxilar (yuxtacantales),
en ida y vuelta, y protegiendo la piel con un fragmento en cada lado de férula digital
(aluminio y espuma sintética).(11)
2.5.4 Taponamiento nasal
El taponamiento nasal cumple una doble función, por una parte soporta la parte
interna evitando que se produzca un nuevo desplazamiento de los fragmentos
fracturados, especialmente en las fracturas conminutas, y por otra logra un efecto
hemostático. En este punto en conveniente recordar que cuando se reduce la fractura
nasal, suele producir un sangrado, en ocasiones abundante, que en el caso de
realizarse bajo anestesia local puede crear ansiedad al paciente si previamente no se le
ha advertido. No es extraordinario que al notar la sangre en la faringe el paciente tosa
por lo que es conveniente en ocasiones (pacientes ebrios, con nivel de conciencia
disminuido o poco colaboradores) protegerse la cara con mascarilla con pantalla
transparente.(4)
Existen muchos métodos de taponamiento nasal: venda de gasa impregnada en
lubricante como vaselina o crema antibiótica (gentamicina), sustancias hemostáticas
como Spongostan®, Merocel® o Surgicel®. Algunos autores recomiendan introducir
una sonda de Foley cortada en cada fosa nasal y rellenar el espacio restante con
alguno de los materiales antes citados. Esta maniobra permite el paso de aire por los
orificios de la sonda para mayor comodidad del paciente.(8)
22
El taponamiento nasal se retira a los 2 ó 3 días salvo fracturas cartilaginosas en cuyo
caso se retira a los 4 ó 5 días. (1)
2.5.5 Férulas nasales
La misión de las férulas es: mantener los fragmentos alineados, disminuir la
formación de edema y proteger la pirámide nasal mientras se produce la
estabilización de la fractura. Al igual que en el caso del taponamiento existen
diversos materiales y métodos: férula de yeso, láminas de metal blando, materiales
termoplásticos y, en los casos de fracturas con gran conminución, se pueden emplear
dos láminas de metal blando sujetas mediante una sutura transfixiante.(1). La férula
utilizada es de yeso. Primero se limpia la piel de la pirámide nasal de restos
hemáticos y de lubricante. Se colocan unas tiras de esparadrapo de celulosa (Steristrip
o Cicagraf) para proteger la piel y facilitar la fijación de la férula. A continuación se
coloca una férula de yeso cortada a la medida y se fija con dos tiras de
esparadrapo.(1)
En las fracturas muy conminutas se colocan dos láminas de metal blando acolchadas
con espuma sintética a ambos lados de la pirámide nasal y se sujetan con una sutura
transfixiante, y con alambres que atraviesen la pirámide de un lado a otro. Estas
férulas metálicas se confeccionan con dos fragmentos de férula digital acolchada
disponible en cualquier servicio de urgencias.(4)
Por fuera del taponamiento se coloca una gasa cubriendo ambas narinas. Se debe
explicar al paciente que durante las horas siguientes a la reducción, es normal que el
taponamiento deje salir pequeñas cantidades de sangre que manchen la gasa. Es
frecuente que algunos pacientes regresen al servicio de urgencias a las pocas horas de
la reducción, preocupados por cuadros de epistaxis posterior a la reducción
incruenta.
2.5.6 Cuidados posteriores
Se prescribe tratamiento analgésico (paracetamol) y antiinflamatorio de poca
afectación gástrica (ejemplo: diclofenaco potásico o ketorolaco durante 3 días). Se
recomienda dormir con la cabecera elevada. A las 48 ó 72 horas se retira el
23
taponamiento nasal en el centro de atención primaria del paciente y es visto en
consulta externa del servicio de Otorrinolaringología a los 7 o 10 días de la
reducción, momento en el que se retira la férula externa.(11)
A pesar del correcto tratamiento, se observa un resultado insatisfactorio por lo que
puede ser necesario realizar una rinoplastia secundaria. Antes de realizar dicha
rinoplastia es conveniente que pasen seis meses desde la reducción.
En algún caso al retirar la férula, si hay desviación externa, se puede intentar una
reducción externa mediante compresión digital.(4)
24
CAPITULO III
METODOLOGIA
3.1 Diseño
Para la demostración de la hipótesis se va a utilizar un ensayo clínico no controlado.
En el cual al grupo experimental se aplicará la prueba de oro que es la realización de
una tomografía simple de nariz y senos paranasales comparado de manera clínica la
maniobra cuadridigital.
3.1.2 Método
En el formulario de este estudio constara de los datos personales del paciente con sus
nombres y apellidos, número de historia clínica, edad, cédula de identidad, fecha en la
que se llena el formulario, y sexo del paciente, ver anexo 1 Este constará de cinco
preguntas:
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL: que describirá en breves
palabras lo sucedido con el paciente y por qué acude a la valoración por especialidad.
EXAMEN FÍSICO: en donde el médico postgradista examinara al paciente y
determinara además de un examen físico general si el paciente tiene presencia o
ausencia de laterorrinea, integridad de la pirámide nasal, edema, dolor y si existe
maniobra cuadridigital positiva o negativa.
TRATAMIENTO PROPUESTO: Donde se describirá a breves rasgos lo que se
plantea al paciente para su tratamiento y resolución de su patología.
25
Se utilizara un tomógrafo marca Toshiba Medical System Corporation Scanner
Alexion modelo tsx-032a made in japan sn 1ka1432792, ver anexo 2, 3, 4.
Se realizara maniobra cuadridigital, que se basa en la palpación de la pirámide nasal
recorriendo primero el dorso nasal con los dedos a la búsqueda de escalones óseos o
crepitaciones y posteriormente palpando con ambos índices las paredes laterales y
moverlos a manera de cizalla para determinar la movilidad de dicha pirámide
posterior a un traumatismo. Con el paciente sentado de manera correcta pegando la
cadera al espaldar de la silla de exploración e hiper-extendiendo la cabeza hacia atrás,
se le solicitara que se relaje y trate de calmarse debido a que la mayoría de pacientes
pueden presentar alteración emocional producida por el dolor que causa el
traumatismo o posiblemente por que el paciente este en estado etílico. Por lo que
además se le solicitara absoluta colaboración explicando las ventajas de la realización
de dicha prueba para determinar el diagnóstico y posterior tratamiento inmediato
realizando una reducción incruenta de huesos propios nasales.
3.1.2.1 Estandarización
En una prueba piloto de 20 pacientes se realizó el diagnóstico clínico basado en la
maniobra cuadridigital comparando la técnica entre el investigador y el médico
tratante de Otorrinolaringología obteniéndose un 100% de acuerdos en ambos
diagnósticos, ver anexo 5.
3.1.2.2 Estandarización del médico tratante
En una prueba piloto de 20 pacientes se realizó el diagnóstico clínico basado en el
examen visual de la tomografía simple de nariz y senos paranasales comparando el
diagnóstico del médico tratante de otorrinolaringología en dos tiempos distintos con
las mismas tomografías obteniéndose un 95% de acuerdos en ambos diagnósticos,
ver anexo 6.
3.1.3 Universo y población de estudio
Serán todos los pacientes que asistan a la consulta externa y emergencia del servicio
de otorrinolaringología del Hospital Del Día de Sangolquí y Hospital San Francisco
26
de Quito en el periodo comprendido desde enero del 2016 hasta junio del 2016y que
cumplan con los criterios de Inclusión:
3.1.4 Muestra
Se consideró un 95% de confianza y 5% de precisión, el desarrollo del cálculo de la
muestra utilizó los siguientes parámetros.
Para población infinita
n = Z2 *
P (1- P)
e2
P= Proporción a estimar 0.4
q = probabilidad de no ocurrencia = 1 - 0.4= 0.6
z= nivel de seguridad
95% ------------ 1.96
e= margen de error máximo tolerado p 0.09
n = (1.96)2(0.4) ( 0.95)
(0.09)2
n = 0.4 x 0.6 (3.84)
0.0081
n = 0.9216
0.0081
n = 114
Muestra de 114 PACIENTES
27
El número de pacientes para el muestreo será de 114 A LA CUAL SE LE
INCREMENTA EL 10% POR TASA DE NO RESPUESTA.
3.1.5Tipo de muestreo
Muestreo Aleatorio simple de variable cualitativa para universo infinito
3.1.6 Asignación
Una vez que se conoce que la muestra es de 114 sujetos se aplicara asignación
secuencial para escoger a los sujetos cumpliendo los criterios de inclusión.
3.2 Criterios de inclusión y exclusión
3.2.1 Criterios de inclusión
Pacientes con traumatismos nasales de menos de 72 horas de evolución
Edad entre 20 y 70 años
No presentar fracturas faciales asociadas a traumatismo nasal
No presentar complicaciones como hematomas septales
No presentar fracturas expuestas
3.2.2 Criterios de exclusión
Pacientes que no deseen participar en el estudio
3.3 Consentimiento informado y normas de bioética.
A todos los pacientes que potencialmente serán incluidos en el estudio se les
entregará un consentimiento informado, (ver anexo 7) el cual debe ser firmado por
los participantes el cual está basado en la Declaración de Helsinki de la Asociación
Médica Mundial (AMM) – principios éticos para las investigaciones médicas en seres
humanos. En el consentimiento informado se expone el respeto, a la vida, la salud, la
intimidad, la confidencialidad y la dignidad y debe ser firmado por el paciente antes
de ingresar al estudio.
La presente investigación buscará proteger el derecho a la intimidad y la
confidencialidad de la información personal de las personas que participan en la
investigación, la misma que cumplirá con el principio de autonomía es decir se
realizará el estudio en aquellos pacientes que firmen la carta de consentimiento
28
informado previo a la explicación correspondiente y en aquellos que de manera
voluntaria acepten participar de esta forma se respetará el derecho del paciente y
serán capaces de retirarse en cualquier momento. Para seleccionar a los pacientes no
se realizará ningún tipo de discriminación y todos serán atendidos de la misma
manera. El investigador declara no tener conflicto de interés en este estudio.
3.4 Matriz de variables
V. INDEPENDIENTE
EXPOSICION A TRAUMATISMO
NASAL
V.
DEPENDIENTEESTRUCTUR
A DE HUESOS PROPIOS
V.INTERVIENTE EXPOSICIONES
PREVIAS A TRAUMATISMOS NASALES
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN
OTORRINOLARINGOLOGIA
EDAD
SEXO
29
3.5 Operacionalización de variables
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
PERSONALES (APP)
Historia de traumatismos nasales
anteriores al momento actual, que
dejaron secuelas que han deformado
la pirámide nasal
TRAUMATISMOS
PREVIOS
PRESENCIA
AUSENCIA
PRESENCIA
AUSENCIA
TIEMPO DE EXPERIENCIA
DEL PROFESIONAL
Tiempo transcurrido desde el inicio
de su práctica o formación en
otorrinolaringología hasta el
momento actual
TIEMPO AÑOS 1 – 4 AÑOS
MAS DE 5
AÑOS
ESTRUCTURA DE LA
PIRÁMIDE NASAL
Simetría nasal dada por los huesos
propios nasales y cartílagos
septolaterales y alares medido a
través de la integridad de la
pirámide nasal con presencia o
ausencia de simetría nasal, edema y
ausencia de
Dolor y epistaxis
INTEGRIDAD DE
LA PIRÁMIDE
NASAL, EDEMA,
DOLOR Y
EPISTAXIS
PRESENCIA
AUSENCIA
PRESENCIA
AUSENCIA
EDAD tiempo transcurrido desde el
nacimiento a la actualidad
TIEMPO AÑOS 20 - 44
45 - 70
SEXO características genotípicas y
fenotípicas de cada genero
CARACTERÍSTI-
CAS FENOTÍPICAS
HOMBRE
MUJER
HOMBRE
MUJER
EXPOSICIÓN A
TRAUMATISMO NASAL
Condición de un sujeto medido a
través de la presencia de un
traumatismo nasal
TRAUMATISMO
NASAL
PRESENCIA
AUSENCIA
PRESENCIA
AUSENCIA
30
CAPITULO IV
PLAN DE ANALISIS
El responsable de la recolección de muestras, será el investigador. Los datos serán
recogidos mediante el instrumento de recolección de datos. (ANEXO 1), elaborado
por el investigador.
Este estudio se basa en el análisis y validación de una prueba clínica denominada
maniobra cuadridigital para la determinación del diagnóstico de fractura de huesos
propios de la nariz basado en el examen físico del paciente y comparado para su
validación con el ―goldstandard‖ que es la tomografía simple de huesos propios
nasales y senos paranasales. Para el análisis estadístico se utilizara una computadora
Toshiba satellite l 305- s5944 sistem unit y el paquete estadístico spss "Statistical
Product and Service Solutions" versión STUDENT 22.0; se elaborará la base de datos
y la respectiva limpieza de la misma las pruebas estadísticas que se aplicarán son
estadígrafos descriptivos para variables cualitativas; cálculo de la sensibilidad,
especificidad, valores predictivos positivos y negativos; además se aplicarán
intervalos de confianza al 95%
4.1 Recursos humanos
El presente estudio se realizó con los pacientes que acudieron alservicio de
Otorrinolaringología del Hospital del día Sangolquí y Hospital San Francisco de
Quito desde enero del 2016 hasta junio del 2016.
31
LIMITACIONES
Se encontró limitaciones en la cantidad de pacientes atendidos en el servicio de
emergencia del hospital de el día de Sangolquí debido al bajo número de pacientes y a
que este hospital no cuenta con médico postgradista o residente asistencial de
otorrinolaringología 24 horas es por eso que se decidió aumentar la muestra tomando
pacientes del hospital San Francisco de Quito tomando en cuenta los aspectos ya
descritos anteriormente y por el tiempo de rotación de dicho hospital con la debida
aprobación del jefe de servicio y el departamento de docencia de ambos hospitales.
55
CAPÍTULO V
RESULTADOS
El presente es un ensayo clínico no controlado, que tuvo como universo del estudio a
todos los pacientes atendidos en la Emergencia y Consulta Externa de
Otorrinolaringología del Hospital del día de Sangolquí y Hospital San Francisco de
Quito.
Se observó que el 62,90% de los individuos incluidos en el estudio fue positiva la
maniobra cuadridigital, y en el 37,10% fue negativa. Y que el 74,19% de los
individuos incluidos en el estudio presentaron fractura de huesos propios nasales en
TC, y en el 25,81% no se evidencio fractura.
Se encontró una Sensibilidad del 84,8%, de catalogar como fractura nasal, a un
individuo que presenta maniobra cuadridigital positiva; además una especificad del
100%, lo significa que la prueba negativa da una probabilidad del 100%, de catalogar
como negativo a un individuo que se encuentra sano.
GRÁFICO 1. Distribución porcentual de los pacientes, según sexo
TABLA 1: Distribución porcentual de los pacientes según edad Tabla 1.Distribución porcentual de los pacientes, según edad
Edad No %
20 a 44 96 77,42%
≥ 45 28 22,58%
Total 124 100,00%
Fuente: encuesta de investigación
16,94%
83,06%
SEXO
Femenino Masculino
56
GRAFICO 2: frecuencias según edad
En el presente estudió se observó que el 66,13% de los individuos incluidos
presentaron laterorinea, y el 33,87% fueron negativos para laterorinea. Tabla 2.
TABLA 2: Distribución porcentual, de Laterrorrinea en pacientes que acuden al
servicio de emergencias otorrinolaringológicas en el hospital de el día de
Sangolquí y hospital San Francisco de Quito Tabla 2.Distribución porcentual, según presencia de laterorrinea
LATERORRINEA No %
Si 82 66,13%
No 42 33,87%
Total 124 100,00%
Fuente: encuesta de investigación
57
Se observó que el 89,52% de los individuos incluidos en el estudio presentaron
edema, y el 10,48% no presentaron edema. Tabla 3
TABLA 3: Distribución porcentual, de Edema en pacientes que acuden al
servicio de emergencias otorrinolaringológicas en el hospital de el día de
Sangolquí y hospital San Francisco de Quito
Tabla 3.Distribución porcentual, según presencia de edema
EDEMA No %
Si 111 89,52%
No 13 10,48%
Total 124 100,00%
Fuente: encuesta de investigación
El 98,39% de los individuos incluidos en el estudio presentaron dolor, y el 1,61% no
tenían dolor ver tabla 4.
TABLA 4: Distribución porcentual, según presencia de dolor Tabla 4.Distribución porcentual, según presencia de dolor
DOLOR Nº %
Si 122 98,39%
No 2 1,61%
Total 124 100,00%
Fuente: encuesta de investigación
58
El 62,90% de los individuos incluidos en el estudio fue positiva la maniobra
cuadridigital, y en el 37,10% fue negativa. Ver tabla 5
TABLA 5: Distribución porcentual, según diagnostico por maniobra
cuadridigital en pacientes que acuden al servicio de emergencias
otorrinolaringológicas en el hospital de el día de Sangolquí y hospital San
Francisco de Quito
Tabla 5.Distribución porcentual, según diagnostico por maniobra
cuadridigital
MANIOBRA
CUADRI DIGITAL Nº %
Si 78 62,90%
No 46 37,10%
Total 124 100,00%
Fuente: encuesta de investigación
Se observó que el 74,19% de los individuos incluidos en el estudio presentaron
fractura de huesos propios nasales en TC, y en el 25,81% no se evidencio fractura,
ver tabla 6
TABLA 6: Distribución porcentual, según diagnostico por maniobra
cuadridigital Tabla 6.Distribución porcentual de diagnóstico de Fractura en
Tomografía Computarizada
FX TC Nº %
Si 92 74,19%
No 32 25,81%
Total 124 100,00%
Fuente: encuesta de investigación
59
Se observó que el 37,90% de los individuos incluidos en el estudio presentaron
fractura grado I, el 34,68% grado II, 22,58% grado III, y 4,84% grado IV. Ver tabla
7.
TABLA 7: Distribución de los pacientes, según diagnóstico de grado de fractura
en pacientes que acuden al servicio de emergencias otorrinolaringológicas en el
hospital de el día de Sangolquí y hospital San Francisco de Quito Tabla 7.Distribución de los pacientes, según diagnóstico de grado de
fractura
GRADO DE FX Nº %
I 47 37,90%
II 43 34,68%
III 28 22,58%
IV 6 4,84%
Total 124 100,00%
Fuente: encuesta de investigación
Se encontró una Sensibilidad del 84,8%, lo que significa que la prueba presenta una
probabilidad del 84,8% de catalogar como fractura nasal, a un individuo que presenta
maniobra cuadridigital positiva; además una especificad del 100%, lo que significa
que la prueba negativa da una probabilidad del 100%, de catalogar como negativo a
un individuo que se encuentra sano, es decir que no presenta fractura nasal.Se obtuvo
un valor predictivo positivo del 100%, lo que significa que la prueba presenta una
probabilidad de catalogar como positivos al 100% de una población de individuos
que tienen fractura nasal; y un valor predictivo negativo del 69,6%, lo que significa
que la prueba presenta una probabilidad de catalogar como negativos al 69,6% de una
población de individuos que no tienen maniobra cuadridigital positiva, ver tabla 8.
60
TABLA 8: Validación de la maniobra cuadridigital en fractura nasal versus
tomografía computarizada en pacientes que acuden al servicio de emergencias
otorrinolaringológicas en el hospital de el día de Sangolquí y hospital San
Francisco de Quito
Tabla 8. Validación de la maniobra cuadridigitalen fractura nasal versus tomografía computarizadaa
MANIOBRA
CUADRI
DIGITAL
FXTAC
Si No
Si 78
0
No 14
32
Fuente: Encuesta de investigación
Sensibilidad = 84,8%
Especificidad = 100%
VPP = 100%
VPN = 69,6%
Se encontró una Sensibilidad del 84,8%, lo que significa que la prueba presenta una
probabilidad del 84,8% de catalogar como fractura nasal, a un individuo que presenta
laterorinea positiva; además una especificad del 87,5%, lo que significa que la prueba
negativa da una probabilidad del 87,5%, de catalogar como negativo a un individuo
que no presente laterorinea, es decir que no presenta la enfermedad.
Se obtuvo un valor predictivo positivo del 95,1%, lo que significa que la prueba
presenta una probabilidad de catalogar como positivos al 95,1% de una población de
individuos que tienen fractura nasal; y un valor predictivo negativo del 66,7%, lo que
significa que la prueba presenta una probabilidad de catalogar como negativos al
66,7% de una población de individuos que no tienen laterorinea, ver tabla 9 y 10.
61
TABLA 9: Validación de laterorrinea en fractura nasal versus tomografía
computarizada Tabla 9. Validación de laterorrinea en fractura nasal versus tomografía computarizada
LATERORRINEA
FX TC
Si No
Si 78
4
No 14
28
Fuente: encuesta de investigación
Sensibilidad = 84,8%
Especificidad = 87,5%
VPP = 95,1%
VPN = 66,7%
TABLA No. 10 Validación de la maniobra cuadridigital en fractura nasal versus
tomografía computarizada en pacientes que presentaron laterorrinea
Tabla 10Validación de la maniobra cuadridigital en fractura nasal versus tomografía
computarizada en pacientes que presentaron laterorrinea
MANIOBRA CUADRI
DIGITAL
FX TC
Si No
Si 73
0
No 15
4
Total 78 4
Fuente: Encuesta de investigación
Sensibilidad = 93,6%
Especificidad = 100%
VPP = 100%
VPN = 44,4%
62
Se evidencia una sensibilidad de 93,6 % y una especificidad de un 100 % lo que
demuestra que los pacientes que presenten laterorrinea en traumas nasales agudos con
maniobra cuadridigital positiva aumentan la probabilidad de presentar fractura de
huesos propios nasales.
TABLA 11: Validación de edema en fractura nasal versus tomografía en
pacientes que acuden al servicio de emergencias otorrinolaringológicas en el
hospital de el día de Sangolquí y hospital San Francisco de Quito Tabla N11Validación de edema en fractura nasal versus tomografía computarizada
EDEMA
FX TC
SI
NO
Si 89
22
No 3
10
Fuente: Encuesta de investigación
Sensibilidad = 96,7%
Especificidad = 31,3%
VPP = 80,2%
VPN = 76,9%
Se evidencia una sensibilidad de 96,7 % y una especificidad de un 31.3 % lo que
demuestra que los pacientes que presenten laterorrinea en traumas nasales agudos con
maniobra cuadridigital positiva aumentan la probabilidad de presentar fractura de
huesos propios nasales.
63
TABLA 12. Validación de la maniobra cuadridigital en fractura nasal versus
tomografía computarizada en pacientes que presentaron edema
Se evidencia una sensibilidad de 85,4 % y una especificidad de un 100 % lo que
demuestra que los pacientes que presenten edema en traumas nasales agudos con
maniobra cuadridigital positiva aumentan la probabilidad de presentar fractura de
huesos propios nasales.
Se encontró una Sensibilidad del 96,7%, lo que significa que la prueba presenta una
probabilidad del 96,7% de catalogar como fractura nasal, a un individuo que presenta
edema; además una especificad del 31,3%, lo que significa que el edema no presente
da una probabilidad del 31,3%, de catalogar como negativo a un individuo que no
presentó edema es decir que no presenta la enfermedad.
Se obtuvo un valor predictivo positivo del 80,2%, lo que significa que la prueba
edema presenta una probabilidad de catalogar como positivos al 80,2% de una
población de individuos que tienen fractura nasal; y un valor predictivo negativo del
Tabla Nº 12 Validación de la maniobra cuadridigital en fractura nasal versus tomografía computarizada en
pacientes que presentaron edema
MANIOBRA
CUADRI DIGITAL
FXTAC
SI
NO
Si 76
0
No 13
22
Total 89
22
Fuente: Encuesta de investigación
Sensibilidad = 85,4%
Especificidad = 100%
VPP = 100%
VPN = 62,9%
64
76,9%, lo que significa que la prueba presenta una probabilidad de catalogar como
negativos al 76,9% de una población de individuos que no tienen edema, ver tabla 11
y 12.
TABLA 13: Validación del dolor en fractura nasal versus tomografía
computarizada
TABLA 14: Validación de la maniobra cuadridigital en fractura nasal versus
tomografía computarizada en pacientes que presentaron dolor
Tabla N13. Validación del dolor en fractura nasal versus tomografía computarizada
DOLOR
FX TC
SI
NO
Si 91
22
No 1
10
Fuente: Encuesta de investigación
Sensibilidad = 98,9%
Especificidad = 3,1%
VPP =74,7 %
VPN = 50%
Tabla 14. Validación de la maniobra cuadridigital en fractura nasal versus tomografía
computarizada en pacientes que presentaron dolor
MANIOBRA
CUADRI
DIGITAL
FXTAC
SI
NO
Si 78
0
No 13
31
Total 91
31
Fuente: Encuesta de investigación
Sensibilidad = 85,7%
Especificidad = 100%
VPP = 100%
VPN = 70,5%
44
Se evidencia una sensibilidad de 85,7 % y una especificidad de un 100 % lo que
demuestra que los pacientes que presenten dolor en traumas nasales agudos con
maniobra cuadridigital positiva aumentan la probabilidad de presentar fractura de
huesos propios nasales.
Se encontró una Sensibilidad del 98,9%, lo que significa que la prueba presenta una
probabilidad del 98,9% de catalogar como fractura nasal, a un individuo que presenta
dolor; además una especificad del 3,1%, lo que significa que la prueba negativa da
una probabilidad del 3,1%, de catalogar como negativo a un individuo que no
presente dolor, es decir que no presenta la enfermedad.
Se obtuvo un valor predictivo positivo del 74,7%, lo que significa que la prueba
presenta una probabilidad de catalogar como positivos al 74,7% de una población de
individuos que tienen fractura nasal; y un valor predictivo negativo del 50%, lo que
significa que la prueba presenta una probabilidad de catalogar como negativos al 50%
de una población de individuos que no tienen dolor, ver tabla 13,14.
45
CAPITULO VI
DISCUSIÓN
El presente estudio es un ensayo clínico controlado, que tuvo como universo de
estudio a los pacientes atendidos en el servicio de Emergencia y Consulta Externa de
Otorrinolaringología del Hospital del día de Sangolquí y Hospital San Francisco de
Quito.
Se tomó como prueba a la maniobra cuadridigital y se la comparó con su Gold
Standard, la tomografía simple de Nariz y Senos Paranasales. Se aplicó ambas
pruebas diagnósticas tanto la tomografía como la maniobra clínica a una muestra de
124 personas de ambos sexos.
Se determinó que el 83,06% de la población pertenecen al sexo masculino, el 77,42%
de los pacientes se encontraron en el rango de edad de 18 a 44 años, y el promedio de
la edad fue de 34,94 ± 13,68 años; comparable con el estudio prospectivo y revisión
de literatura de Naveed Basheeth y cols. En The American Laryngological,
Rhinological and Otological Society, en 400 casos del año 2015 donde se evidenció
el predominio de hombres sobre mujeres 72% vs 28%, con una edad media de 26.89
años entre 0.4 y 87 años de edad; y en el estudio de In Sook Lee y cols. año 2015 de
Eur Arch Otorhinolaryngol, donde observaron que la edad común para presentación
de fracturas de huesos propios nasales estaba entre 21 a 40 años de edad.
46
El 66,13% de los individuos incluidos en el estudio presentaron laterorrinea, el
89,52% presentaron edema y el 98,39% presentaron dolor. Lo que concuerda
con el estudio An Algorithm for the Initial Management of Nasal Trauma John F.
Hoffmann, MD Department of Otolaryngology, University of Washington.
Se determinó también en este estudio la distribución de los pacientes incluidos en
el estudio (n=124), según diagnóstico de grado de fractura. Teniendo como
resultado que el 37,90% de los individuos incluidos en el estudio presentaron
fractura grado I, el 34,68% grado II, 22,58% grado III, y 4,84% grado IV según la
escala de Rohrich.
La maniobra cuadridigital encontró una Sensibilidad del 84,8%, especificidad del
100% y valor predictivo positivo del 100%; demostrando que la maniobra
cuadridigital al ser positiva se acerca mucho a la efectividad al Gold Standard que
es la Tomografía simple para diagnóstico definitivo de fractura de huesos propios
nasales y que es una prueba clínica efectiva
Sin embargo, el valor predictivo negativo bajo (69,6%) indica que existe la
probabilidad que 30.4 % de fracturas de huesos propios nasales no sean
diagnosticadas con la maniobra aun cuando, el paciente tenga la misma, por lo
que se debe complementar la valoración diagnóstica con la tomografía, que es el
estudio complementario para seguridad diagnóstica y protección legal tanto para
el médico como para el paciente; así tanto el médico como el paciente tendrán un
diagnóstico confiable y factible de confirmación como se recomienda también en
el estudio de In Sook Lee y cols. Del año 2015 de Eur Arch Otorhinolaryngol.
En la relación de variables como el edema, dolor y laterorrinea de la pirámide
nasal con la fractura de huesos propios nasales en tomografía simple de nariz; se
demostró que estos signos y síntomas no aumentan la probabilidad de diagnóstico
por sus valores de sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo son
menores a los valores de la Maniobra Cuadridigital por sí sola, ni descartar por el
valor predictivo negativo.
47
CONCLUSIONES
a) La maniobra cuadridigital es un método diagnóstico clínico efectivo para
determinar la fractura de huesos propios nasales en aquellos pacientes con
trauma nasal.
b) La maniobra cuadridigital dio como resultados valores altos de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo.
c) La presencia de edema, laterorrinea y dolor aumentan la probabilidad de
diagnóstico de fractura de huesos propios nasales junto con una maniobra
cuadridigital positivo por sus valores de sensibilidad y especificidad
determinados en este estudio. Por lo tanto la presencia de estos signos y
síntomas junto con maniobra cuadridigital positiva son recomendadas
para determinar un diagnóstico clínico certero de fractura de huesos
propios nasales
d) No existe otra bibliografía a nivel nacional o internacional en el que se
analiza la efectividad de la maniobra cuadridigital como método clinico -
diagnóstico de la fractura nasal, siendo esta la primera investigación en
hacerlo y la base para futuras investigaciones sobre el tema.
48
RECOMENDACIONES
1. El presente estudio demostró que la maniobra cuadridigital es un método
diagnóstico clínico efectivo para determinar la fractura de huesos propios
nasales cuando es positiva siendo una herramienta útil, sin embargo ésta
deberá ser usada de una forma cautelosa y tomando en cuenta los criterios
de inclusión y exclusión de la misma al momento de su aplicación
2. La maniobra cuadridigital es una herramienta diagnóstica eficaz, sin
embargo bajo ninguna circunstancia podrá reemplazar a la tomografía
simple de nariz y senos paranasales en el diagnóstico gold estándar de
fractura nasal
3. Se requiere realizar más estudios similares para asegurar su fiabilidad y
comportamiento en distintas poblaciones de la maniobra cuadridigital en el
diagnóstico de fractura de huesos propios
49
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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52
ANEXOS
Recursos humanos
Este estudio se basará en la recolección de datos de la evaluación de pacientes que
acudan al servicio de emergencia de otorrinolaringología de los hospitales San
francisco de Quito y hospital del día de Sangolquí con traumatismos nasales en el
periodo comprendido desde enero del 2016 hasta junio del 2016.
Recursos Económicos
Los recursos financieros constan del espacio para la valoración del paciente, los
exámenes radiológicos que se solicitaran a los mismos que serán cubiertos por
dichas instituciones hospitalarias ya que las mismas cuentan con dichos servicios
para la valoración completa de los pacientes. Además se utilizará un monto
aproximado de 500 dólares Americanos en impresiones de documentos
relacionados con la investigación, transporte y alimentación del investigador
durante el transcurso de la realización de dicho trabajo que serán cubiertos por el
investigador.
Recursos materiales
Se utilizarán como recursos materiales los espacios proporcionados por dichos
hospitales como un cuarto adecuado para la valoración médica de los pacientes ya
descritos y la utilización de tomógrafos brindados por los mismos hospitales para
realizar los exámenes complementarios imagenológicos para complemento de este
estudio.
Cronograma de actividades
Una vez aprobado el protocolo de esta investigación se procederá a tomar las
muestras de los pacientes en un tiempo determinado de aproximadamente 6 a 8
meses y posterior a esto obtenida la muestra suficiente de pacientes se procederá
con el análisis de las mismas y la subsecuente conclusión del estudio
53
DESCRIPCIÓN DE LA
ACTIVIDAD
FECHAS ENERO –
JULIO 2016
AGOSTO –
SEPTIEMBRE
2016
OCTUBRE 2016 NOVIEMBRE
2016
RECLUTAMIENTO
DE PACIENTES Y
TOMA DE MUESTRA
X
ANÁLISIS DE LA
MUESTRA
X
CONCLUSIONES
X
PUBLICACIÓN DE
INVESTIGACIÓN
X
54
Anexo 1
Nº
Datos Generales
Nombres y Apellidos: Fecha
Sexo:
M
Historia Clínica Edad: F
1. MOTIVO DE CONSULTA/ ENFEREMEDAD
ACTUAL
2. EXAMEN FISICO:
LATERORRINEA SI NO
INTREGRIDAD PIRAMIDE NASAL SI NO
EDEMA SI NO
DOLOR SI NO
MANIOBRA CUADRIGITAL POSITIVA SI NO
TRATAMIENTO PROPUESTO
RESPONSABLE: MD. CARLOS BERMEO
55
Anexo 2
Anexo 3
56
Anexo 4
Anexo 5
DR. CARLOS BERMEO
(MEDICO Postgradista)
DR. CARLOS RÍOS (MEDICO
TRATANTE)
PACIENTE N°1 + +
PACIENTE N°2 + +
PACIENTE N°3 + +
PACIENTE N°4 + +
PACIENTE N°5 + +
PACIENTE N°6 + +
PACIENTE N°7 + +
PACIENTE N°8 + +
PACIENTE N°9 + +
PACIENTE N°10 - -
PACIENTE N°11 + +
PACIENTE N°12 - -
PACIENTE N°13 + +
PACIENTE N°14 - -
PACIENTE N°15 - -
PACIENTE N°16 + +
PACIENTE N°17 + +
PACIENTE N°18 + +
57
PACIENTE N°19 + +
PACIENTE N°20 - -
Anexo 6
DR. CARLOS RÍOS
1er TIEMPO (MEDICO
TRATANTE)
DR. CARLOS RÍOS
2do TIEMPO (MEDICO
TRATANTE)
PACIENTE N°1 + +
PACIENTE N°2 + +
PACIENTE N°3 + +
PACIENTE N°4 + +
PACIENTE N°5 - +
PACIENTE N°6 + +
PACIENTE N°7 + +
PACIENTE N°8 + +
PACIENTE N°9 + +
PACIENTE N°10 - -
PACIENTE N°11 + +
PACIENTE N°12 - -
PACIENTE N°13 + +
PACIENTE N°14 - -
PACIENTE N°15 - -
PACIENTE N°16 + +
PACIENTE N°17 + +
PACIENTE N°18 + +
PACIENTE N°19 + +
PACIENTE N°20 - -
58
Anexo 7
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
POSGRADO DE OTORRINOLARINGOLOGIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, Carlos Isaac Bermeo López médico posgradista de Otorrinolaringología de la
Universidad Central del Ecuador me permito informarle que realizare una
investigación sobre la validación de la maniobra cuadridigital para el diagnóstico
de fractura de huesos propios nasales. Esto ayudará a nuestras autoridades de
salud a planificar acciones que permitan la actuación oportuna en casos de
fractura de huesos propios de la nariz. Se espera que este estudio tenga una
duración de 6 meses.
Se realizará todo el esfuerzo para asegurar que los hallazgos de este estudio sean
confidenciales. Las copias de los documentos de este estudio serán conservados
en el Hospital del día de Sangolquí y Hospital San Francisco de Quito. Los
hallazgos de este estudio podrán ser publicados o presentados en reuniones sin
revelar su nombre o identidad. Se protegerán sus derechos y su privacidad, no
obstante, el director del instituto, el Investigador principal del proyecto y los
trabajadores asociados con esta investigación tendrán acceso a los documentos e
información relacionados con este estudio. Su expediente médico será
completamente confidencial según lo indica la ley. Este no será compartido con
otras personas a menos que sea exigido por la ley.
No se cobrará ningún tipo de honorario médico ni se cobrará el costo de los
exámenes de laboratorio realizados a los participantes en el estudio. Su
participación en este estudio es voluntaria. Usted puede rehusarse a participar o
puede retirarse en el momento que usted lo desee. Usted no perderá los beneficios
o tratamientos a los que tiene derecho por el simple hecho de no participar en el
estudio.
59
Anexo8
DECLARACIÓN DEL PARTICIPANTE
Yo, _________________, en calidad de paciente del Hospital del día de
Sangolquí/Hospital San Francisco de Quito, con cedula de identidad
No________________, con previa explicación del estudio a realizar, doy mi
consentimiento informado el día ___ de ______ del 2016, para la utilización de
los datos que reportan mi historia clínica y exámenes paraclínicos, para permitir
que el médicoCarlos Isaac Bermeo Lópezlleven a cabo su trabajo de titulación
titulada ―Prevalencia de disfunción tiroidea en adultos infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana y su correlación con el contaje de linfocitos TCD4:
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo 2015-2016‖.
Si deseo obtener más información sobre la investigación me puedo comunicar con
el Dr.Carlos Bermeo al número de teléfono. 0992598530, correo electrónico
[email protected]. Estoy consciente de que puedo retirarme en el
momento que así lo desee y además me será entrada una copia de este documento.
Para constancia firmo abajo.
Para los fines legales pertinentes, se firma el presente consentimiento informado,
hoy ______ de _____del 2016.
______________________ ________________________
Sr (a):________________ Md. Carlos Isaac Bermeo López
Cedula No. _______________ Cedula No.1711435899
Paciente que firma Solicitante del consentimiento
60
Resumen Curriculum Vitae
Nombres: Carlos Isaac Bermeo Lopez
Cédula: 1711435899
Fecha de nacimiento: 25 de junio de 1984
TÍTULO: MÉDICO, marzo 31 del 2010.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR – QUITO ECUADOR