Porod Porod aa

epidurální analgezieepidurální analgezie

Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.

Vývoj porodnické analgezie

Vědeckost a racionalita

AnoAno NeNe

Odstraňování porodní bolestiOdstraňování porodní bolesti

• porod je fyziologický proces, porodní bolest je fyziologická vlastnost tohoto procesu

Porodní bolest farmakologicky Porodní bolest farmakologicky netlumitnetlumit

• riziko negativního ovlivnění porodního děje, plodu a novorozence

ArgumentyArgumenty

Porodnická analgezie patříPorodnická analgezie patřík managementu spontánního poroduk managementu spontánního porodu

• nutnost regulace stresové zátěže rodičky

• většina žen dnes očekává účinnou formu mírnění porodních bolestí

ArgumentyArgumenty

Objektivní pohledObjektivní pohled

1. minimalizace mateřské a neonatální morbidity

2. tlumení porodních bolestí

Multidisciplinární problematikaMultidisciplinární problematika

PorodnictvíPorodnictví

PerinatologiePerinatologie

AnesteziologieAnesteziologie

Teoretické oboryTeoretické obory

Největším uměním porodníkovým je dáti Největším uměním porodníkovým je dáti možnost porodu, aby normálně probíhal.možnost porodu, aby normálně probíhal.

Prof. MUDr. Antonín Ostrčil

30%

5%15%

25%30%

40%

75%95%

Analgetická účinnostAnalgetická účinnost

100 %

Porodní bolestPorodní bolestfyzická zátěž, psychická zátěžfyzická zátěž, psychická zátěž

Hyperventilace Výdej kortizolua katecholaminů

Placentární průtok

Vazokonstrikce děložních cév

Placentární výměna

Možné ohrožení plodu v důsledku nadměrné porodní bolestiMožné ohrožení plodu v důsledku nadměrné porodní bolesti

Metabolická acidóza plodu

Lipolýza Hyperglykémie

Volné mastné kyseliny

Volné mastné kyseliny plodu

Fetální hyperglykémie

+ hypoxie

Metabolickáacidóza

Respirační alkalóza

Posun disociačníkřivky Hb doleva

O2 transfer

Plo

d M

atk

a

Porodní bolest - stresPorodní bolest - stres

Faktory související s vlastním porodem

Individuální práh bolesti

Vliv prostředí a konkrétní lidské kultury

Psychosociální pohoda těhotné

Tlumení porodních bolestíTlumení porodních bolestí

Příznivá,dokonce příjemná vlastnost

porodnické analgezie

Metody porodnické analgezieMetody porodnické analgezie

• splnění postulátů• vzdělání lékařů a porodních asistentek• poučení laické veřejnosti

Neuroaxiální metodyNeuroaxiální metodyúčinek lokálních anestetik

• analgezie

• funkce dorzálního sloupce míchy, propriocepce• inhibice vegetativního systému, vasodilatace,

snížené pocení• vysoká dávka - ovlivnění motoriky

BupivakainBupivakain

• výborný senzorický,analgetický, účinek• nízká úroveň motorické blokády,

správná dávka• nízký transplacentární přenos• nezpůsobuje tachyfylaxi

Nízký transplacentární přenosNízký transplacentární přenos

• z 94% vazba na plazmatické proteiny matky

• umbilikální véna plodu - 20-30% matka• cave fetální acidóza - zvýšený přenos!!!

přesto zanedbatelný vliv

BupivakainBupivakaini.v. podáníi.v. podání

• křeče• závažné srdeční arytmie • časné známky toxického účinku• ospalost• splývavá řeč

Koncentrace bupivakainu-účinekKoncentrace bupivakainu-účinek

• 0,5% bupivakain - silná motorická blokáda,dobrý analgetický účinek

• 0,25%bupivakain - slabší motorická blokáda s adekvátním analgetickým účinkem

• 0,125%bupivakain - umožnuje pohyblivost

Levobupivakain

) obsahuje oba zrcadlově shodné stereoisomery

RopivakainRopivakain

• vyšší analgetický účinek• méně kardiotoxický, bezpečnější• slabší motorická blokáda

Ropivakain 2. polovina 90. letRopivakain 2. polovina 90. let

Novinky v porodnické analgeziiNovinky v porodnické analgezii

Ropivakain - levotočivý stereoisomerRopivakain - levotočivý stereoisomer

kardiotoxicita

systémová

toxicita

senzoricko- motorická separace

…než bupivacain …než R-ropivacain

Novinky v porodnické analgeziiNovinky v porodnické analgezii

Sufentanil 1. polovina 90. Sufentanil 1. polovina 90. letlet

OpioidyOpioidyaa

penetrace do subarachnoidálního prostorupenetrace do subarachnoidálního prostoru

• liposolubilita

OpioidyOpioidyaa

neuroaxiální blokádyneuroaxiální blokády

• vyvolávají nebo potencují analgetický účinek

• dovolují snížit dávku lokálního anestetika

• účinkují v subarachnoidálním prostoru• přímá aplikace• penetrace

• nauzea• pruritus• ospalost• excitace• respirační úlum

OpiátyOpiátyaa

neuroaxiální blokádyneuroaxiální blokády

Motorická blokáda - imobilitaMotorická blokáda - imobilitanepřípustnénepřípustné

• hemodynamika - porucha perfúze placenty

• poruchy regulace tělesné teploty matky a následně plodu

• riziko TEN• poloha na zádech - další aspekty

Snížený intravaskulární objemSnížený intravaskulární objem

preeklampsiepreeklampsie

dehydratacedehydratace

Pokles systolického tlakuPokles systolického tlaku

• pod 100 mmHg ?????• o 20% původní hodnoty

• stres plodu z poruchy uteroplacentární perfúze

EDA - délka poroduEDA - délka poroduII. doba porodní - Fergusonův II. doba porodní - Fergusonův

reflexreflex

• sestupující část plodu distenduje pochvu a parakolpium.

• neurohumorální reflex• další vyplavování oxytocinu• vzestup děložní práce ve II. době porodní• vliv EDA na Fergusonův reflex ?!?• vyřadit EDA ve II. době porodní• nižší satisfakce rodičky

Epidurální analgezie - Velká Epidurální analgezie - Velká BritánieBritánie

Burnstein R. a kol., Cabridgem UK, Anaesthesia 1999, 54, 634 - 40

• 225 porodnických oddělení ve Velké Británii• odpovědělo 75% pracovišť• 24% porodů s EDA ( cca 700.000

porodů/rok)• v roce 1991 20% porodů s EDA• non-stop servis 90% pracovišť• v roce 1991 78% pracovišť• frakce vs. kontinuální podání 50-50• 44% pracovišť přidání opoiodů

Epidurální analgezieEpidurální analgezie

• frakcionované podání• kontinuální podání• PCEA• MCEA ( midwife)

Nízké dávkování lokálního anestetika