pomr saraf stroke infark trombotik

POMR STASE NEURORS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. RJenis kelamin : Perempuan

Umur : 70 tahunAlamat : Lamongan

Datang tanggal : 26 April 2013

Summary Of Database Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis Planning

Diagnosis Therapy Monitoring EducationNy.R/ ♀ /70 tahun Keluhan utama: Bicara peloRPS :

Ny. R 70 tahun datang dengan keluhan bicara pelo. Bicara pelo dirasakan sejak kemarin, tepat pasien saat bangun tidur malam, 1 hari smrs sampai sekarang. Sebelumnya pasien menjelaskan sempat merasakan sakit kepala sekitar 3 hari smrs. Sakit kepala dirasakan pada daerah tengkuk leher belakang, sakit kepala terasa cenut-cenut. Terkadang sakit kepala hilang bila dibawa tidur. Keluhan lain yang dirasakan adalah badan terasa lemas, badan terasa lemas sejak 1 hari smrs, BAK dan BAB dbn, Mual (-), muntah (-), kejang (-),

RPD : HT (+) tidak terkontrol sejak 2 tahun yang lalu, DM disangkal, tidak pernah mengalami serangan seperti ini sebelumnya

RPK : HT (+) suami, dan bibi pasien, DM (-), tidak ada anggota keluarga yang mengalami stroke

- Ny R / ♀ /70 tahun

- Parese N.XII sinistra, central tipe UMN

- Cephalgia- Hipertensi- Nadi 90x/menit

reguler- R.fisiologis :

BPR +2/+2,TPR +2/+2,KPR +2/+2, APR +2/+2

- R.patologis : negatif

- Siriraj score = cva infark

1. Cva • Diagnosis klinis: Parese N XII sinistra, central tipe UMN, Cephalgia, Hipertensi

• Diagnosis

topis: hemisfer

dextra a.cerebri media

• Diagnosis etiologis: Cva infark Trombotik dd : cva emboli

- CT SCAN kepala tanpa kontras

- Foto Thoraks PA

- EKG

Non Medikamentosa

- MRS ( Bedrest total)

- Mobilisasi pasif

Medikamentosa

Terapi Umum :

- O2 Nasal Canul 2lpm

- IVFD RL 1500cc/24jam

- Pasang DK

Terapi Supportif :

- Piracetam 3x4 gr iv

- Neurobio

- TTV- Kondisi

umum dan Keluhan pasien

-

- Jelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini.

- Jelaskan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan dan prognosis penyakit

Fisioterapi :- Bed rest 4

hari- Posisioning

, turning,- Bed

exercise

Reni Rifanti



Rpsos : -

Pem. Umum :Satus present:

- KU : cukup- GCS :456, composmentis- TD: 175/95 mmHg- N: 90x/menit reguler- RR: 20x/menit- Suhu: 36º C

Kepala: normocephali, anemis (-), ikterus (-), sianosis (-)Thorax: pergerakan dinding dada simetris, fremitus +/+, sonor/sonor, vesikuler/vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Abd : flat, soepel, timpani, bising usus normalExtr : HKM, edema -/-,

Status psikologis : sdeStatus neurologis :GCS: 456, composmentisMeningeal sign: kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)Motorik : 5/5 5/5Tonus: -Sensorik : normalR. fisiologis :

BPR +2/+2 KPR +2/+2TPR + 2/+2 APR +2/+2

R. patologis Hoffman-Trommer -/- Schacfer -/-

n drip 1x1 amp

- Fisioterapi- konsul Sp.S- Diet stroke

selama bed rest

- Latihan duduk lalu berjalan setelah kondisi stabil



Babinski -/-Chaddock -/-Gordon -/-

Oppenheim -/-Mendel-B -/-Rossolimo -/-

Nervus cranialis: N III PBI 3mm/3mm isokorN I,N II,N.IV- XI: normalN XII: Parese N XII sinistra central tipe UMNReflek kulit dinding perut

- -

- -

- -

ANS: dbn

Siriraj score : = (2,5x2)+(2x0)+(2x0)+(0,1x60) – (3x0)-12 = - 1 (cva infark )Pemeriksaan Penunjang LAB :

Diffcount : 0/0/73/21/6 (1-2/0-1/49-67/25-33/3-7)

Hematokrit : 38,5 % (L 40-54%, P 35-47%)

Hemoglobin : 13,9 mg/dl (P=12,0-16,0 mg/dl, L=13,0-18,0 mg/dl)

Leukosit :11200 (4000-10.000)

Trombosit :217.000(150.000 -450.000)



LED : 52/69(L 0-5/jam, P 0-7/jam)

Serum creatinin : 1,0

Uric acid : 3,4

Cholesterol : 198

HDL cholesterol : 56,1

LDL cholesterol : 112,4

Trigliserida : 86

GDA : 93



CT SCAN TANPA KONTRAS

FOTO THORAX AP

pomr saraf stroke infark trombotik

Documents