POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama : Ny. N Nama suami : Tn. EUsia : 18 thn Usia : 25 thnPendidikan : SMP Pendidikan : SMAPekerjaan : Ibu RT Pekerjaan : Karyawan pabrik mebelAlamat :Karanglo malang Poliklinik : 11 Nopember 2013 jam 11.30

SUMMARYOF DATA BASE

CLUE AND CUE

PROBLEM LIST

INITIAL DX PLANNINGDIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

♀, 18 thn

Anamnesis :- Muntah setiap makan dan minum

3 hari ini- Sebelumnya 1 minggu mual dan

muntah tdk nafsu makan- Px telat haid 2 bulan - Px belum ke dokter atau bidan

serta tidak minum obat apapun- Tes kehamilan sendiri 1 minggu

yang lalu positif- Badan terasa lemas, BAK

berkurang- Berat badan sebelum hamil 47 kg

Kel.utama: mual muntah

Riwayat Obstetri:

- Hamil pertama

R. Haid:- Haid pertama kali saat umur 12 th- Siklus mens teratur 28-30 hari,

Lama haid 7-8 hari .- HPHT : 14 september 2013

- ♀, 18 thn- Nausea - Vomiting - Anoreksia - Gravida- Hipotensi - Febris - Penurunan

BB- Dehidrasi

sedang- ketonuria- malaise- uk: 8-10 mgg

1. G1 P00000 uk 8-10mgg

2. Hiperemisis gravidarum stage 2

1. G1 P00000 uk 8-10mgg

2. Hiperemisis gravidarum stage 2

- USG- DL- UL- GD- Elektrolit :

Na, K

- Rawat inap- Ifs RL 500cc grojok - Inf RL :D5 2:1/24 jam- Inj. Ranitidine 1 amp

50mg- Inj. Ondacetron 1 amp

4mg - Inj. Parasetamol 500mg- Po: - asam folat 1x1

- Kalk

- Post gerojok RL monitoring tensi, nadi, RR,suhu

- Status gizi- Monitori BB

tiap hari- Keluhan lain

yg dirasakan pasien

- Menjelaskan pada pasien dan keluarga terutama susami pasien tentang penyakit tersebut, tentang komplikasi & prognosisinya bila muntah terus terjadi

- Pasien harus MRS untuk menstabilkan kondisinya terlebih dahulu

- Pentingnya dukungan suami selama kehamilan istri sangat membantu kondisi psikologis ibu saat hamil

- Makan sedikit-sedikit tapi sering untuk meminimalkan muntah

RPD:- HT (-)- DM (-)

RPK :

Riw Sos ekonomi:suami merokok 1 pak perhari

RIWAYAT PERAWATAN ANTENATAL :Puskesmas : 1 kali Bidan : 1 kali

Pemeriksaan Fisik

KU : lemah GCS 456 T= 90/60 mmHgnadi= 104 x/menitRR= 24 x/menitt aksiler: 37,9°C

BB: 45 kgTB: 155 cm

Kepala : Conjuntiva Anemis -/- Icht -mata cowong +/+

Thorak : Cor : dbn Pulmo : dbnAbdomen : Hepar /Lien tak teraba TFU belum terabanyeri tekan –BU dbnturgor turun

Ekstremitas: Akral dingin

Pmx Lab: - UL : keton + 3

♣ Nur Kaputrin , S.Ked (0 9 0300 26 ) ♣