Polycythemia - Rauðkornadreyri

Sigurður James Þorleifsson

Almennt (1) Myeloid stofnfrumur gefa af sér erythrocyta, blóðflögur,

granulocyta, eosinophila, basophilar og monocyta Myndun hverra frumulínu fyrir sig er háð mörgum þáttum

(cytokine, growth factors, CSF ofl) Erythropoiesis felur í sér nokkra atburði

byrjar í hepatocytum fósturs beinmergurinn tekur við lifur hjá börnum og fullorðnum stjórnað af mörgum þáttum en aðal efnið (primary regulator) er

Erythropoietin (Epo) Stem cell factor (SCF) hvetur hemtopoietic stofnfrumu til að

þroskast í erythroid progenitora. Epo hvetur áfram þroskun og sérhæfingu

Í fóstri er Epo framleitt í monocytum og macrophögumí lifur Eftir fæðingu er Epo framleitt í nýrum Þættir sem hafa áhrif á framleiðslu Epo: hypoxíu, hliðarmálmar

(t.d. cobalt og magnesíum), járn ofl.

Almennt (2) Polycythemia: Aukning á hemoglobini

ásamt fjölda og heildarrúmmáli rauðra blóðkorna greina frá relative erythrocytosis sem er

secondary við minnkaða vökvainntöku 2 aðal flokkar

primary polycythemia – þættir innan forstiga rauðra blóðkorna: primary familial and congenital polycythemia (PFCP) og polycythemia vera

secondary polycythemia – þættir utan forstiga rauðra blóðkorna sem hafa áhrif á framleiðslu þeirra

Faraldsfræði Tíðni

Primary polycythemia sjaldgæft fyrirbæri tíðni polycythemia vera er 2/100.000, þar af 0,1%

í einstaklingum undir 20 ára <20 tilfelli af pediatric PV í literature

Secondary polycythemia tíðni á reiki, fer eftir undirliggjandi þáttum 1-5% allra nýfæddra í BNA

Kynjahlutfall 1:1 í börnum kk:kvk = 1,2-2,2:1 í fullorðnum

Lífeðlisfræði Aukin seigja veldur hægara blóðflæði Seigja eykst mjög hratt þegar hematocrit

>55% Hraði blóðflæðis v (cm/sek)

v=Q/A Q=flæði (mL/sek); A=þverskurður (cm2 – πr2)

Blóðflæði Q (mL/min) Q=ΔP/R ΔP=þrýstingsmunur (mmHg); R=viðnám

(mmHg/mL/min) Lögmál Poiseuille

R= 8ηl/πr4 R=viðnám; η=seigja blóðs; l=lengd æða; r=radíus æða

Einkenni og teikn Einkenni

Höfuðverkur Þyngdartap Slappleiki Svimi Kláði Marblettir Rauðleit húð Dyspnea Sjóntruflanir

Teikn Roði, sérstaklega í

andliti Plethora Háþrýstingur Hepatomegaly Splenomegaly Conjunctival plethora Eccymosis (mar) Hjartastækkun

(sjaldan)

Primary polycythemia Sjúkdómar sem eru í beinmergnum – Epo yfirleitt lækkað Polycythemia vera

Í flokki með essential thrombocythemiu, agnogenic myeloid metaplasiu og myelofibrosis -> myeloproliferative syndromes

Galli í apoptosu? Stökkbreyting í tyrósin kínasa (Janus kinasi 2 - JAK2) sem stöðvar signal um

frumuskiptingu Ofurnæmi erythropoietin viðtaka gegn Epo Thrombocytosis, splenomegaly +/- leucocytosis Hypoxia ekki til staðar (SaO2 >92%)

Primary familial and congenital polycythemia Ofurnæmi erythoid precursors gegn Epo Stökkbreyting í Epo viðtaka Stökkbreyting í tyrósin kínasa (Janus kinasi 2 - JAK2) sem stöðvar signal um

frumuskiptingu Uppfylla ekki greiningarskilmerki fyrir PV

Chuvash polycythemia C598T stökkbreyting í von Hippel-Lindau geni

Secondary polycythemia Stökkbreytingar sem valda

polycythemiu high oxygen affinity

hemoglobins stökkbreytt hemoglobin

með aukna bindingu við súrefni

færsla á oxygen dissociation kúrfu til vinstri

2,3 BPG mutasi ekki til staðar eða minnkuð virkni

bindistaður β-globin keðju – truflar bindingu heme sameindar

færsla á oxygen dissociation kúrfu til vinstri

methemoglobinemia

Secondary polycythemia Eðlilega hátt serum Epo

Hypoxemia sec. við krónískur

lungnasjúkdómur hægri-vinstri shunt kæfisvefn offita (massive) ↑ hæð yfir sjávarmáli galli í rauðum blk.

ákv. dæmi í congenital methemoglobinemia

krónsísk carbonmónoxíð eitrun

cobalt

Óeðlilega hátt serum Epo

Erythropoietin-myndandi neoplasm

renal cell carcinoma hepatocellular carcinoma hemangioblastoma pheochromocytoma uterine fibroids

Erythropoietin-myndandi nýrnalesionir

Eftir nýrnatransplantation Dysregulation á myndun

Epo

Greining Saga - einkenni

lungnasjúkdómur veikindi – volume depletion búseta undirliggjandi hjartasjúkdómar lyf venjur - reykingar

Skoðun Lífsmörk – ath súrefnismettun litarhaft

Rannsóknir Status

Aukinn red cell mass, ef meira en 25% fyrir ofan meðtaltal eða hemoglobin og hematocrit eru meiri en 2 staðalfrávikum frá meðaltali

Elektrólytar Lifrarpróf – útiloka malignitet Kreatinin Serum Epo Serum B12 Hemoglobín analysa –útiloka stökkbreytingu á hemoglobini og 2,3 biphosphoglycerate

skorti Beinmergssýni – ef grunur um polycythamia vera CT – ef einkenni frá taugakerfi

Meðferð

Meðhöndla undirliggjandi orsakir ef það er mögulegt

Phlebotomy – eins og mögulegt er Interferon alfa (polycythemia vera)

Polycythemia og hyperviscosity hjá nýburum

Almennt Skilgreining: Hematocrit >65% og seigja >2

staðalfrávikum yfir normal gildi Það skiptir máli hvar og hvenær sýnið er tekið, miðað er

við peripheral bláæð – hæstu gildin í háræð, svo perph. bláæð, síðast umbilical bláæð

1-2% nýbura Nýburar sem lentu í krónískri eða akút súrefnisþurrð

líklegri til að hafa ↑ hematocrit Fyrirburar <34 vikna hafa sjaldan polycythemiu Hematocrit er hæst 4-6 tímum eftir fæðingu og lækkar

smám saman næstu 12-18 tímana; eftir24 tíma eru gildi svipuð og við fæðingu (færsla á vökva)

Seigja blóðs hækkar við acidósu, þegar pH <7 þá gengur vökvi inn í rauðu blóðkornin

Orsakir Krónísk fetal hypoxía

Predisposerandi þættir sykursýki móður pregnancy-induced hypertension hyperthyroidismi fósturs - ↑ efnaskiptahraði reykingar móður - CO

Akút fetal hypoxía perinatal asphyxia akút intrauterine hypoxía veldur shift á blóði frá

fylgju til fósturs – vasodilation fósturs? Töf á að klemma naflastreng og klippa

veldur placental transfusion verður verra ef nýburanum er haldið í hæð fyrir

neðan fylgju

Breytingar á blóðflæði Í heildina verður minnkað blóðflæði til vefja líkamans

Heili minnkað blóðflæði en ekki ischamia sökum aukins súrefnisflutnings

Hjarta og lungu minnkað cardiac output vegna aukins magns súrefni í blóði,

súrefnisflutningur er eðlilegur ásamt BÞ Aukin mótstaða í lungum og blóðflæði um lungu minnkar

Nýru blóðflæði til nýrna helst eðlilegt en flæði á plasma, GFR, þvagmyndun

og seyting á Na+ og K+ var minnkað (ef samhliða minnkun á plasma volume)

virkni nýrna er því bæði háð hematocriti og rúmmáli blóðs Meltingarvegur

minnkað blóðflæði aukin hætta á necrotizing enterocolitis (NEC)?

Metabólismi aukin hætta á hypoglycemíu hypocalcemia

Einkenni Rauðir að sjá Léleg háræðafylling Léleg peripheral perfusion Slappleiki Tachypnea Pirringur Gula Vanþrif Uppköst

Meðferð?

Nýburar með einkenni Partial exchange transfusion

minnkar viðnám í lungnablóðrás aukið cerebral flæði leiðréttir hypoglycemíu bætir nýrnastarfsemi ?langtímahorfur? >65% með einkenni eða >70% án

einkenna

Partial Exchange Transfusion (PET) Total Exchange Volume = Circulating Blood

volume x ((Current haematocrit - Desired haematocrit) / Current haematocrit)

Hjá fullburða nýburum er intravascular volume80-90 mL/kg, markmið er ná hematocrit í 50-55%