política de segurança nos cuidados hospitalares · aos diretores de serviço e enfermeiros chefes...
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EVENTOS ADVERSOS NOS CUIDADOS DE
ENFERMAGEM AO DOENTE INTERNADO:
CONTRIBUTOS PARA A POLTICA DE SEGURANA
Amlia Filomena de Oliveira Mendes Castilho
Tese de Doutoramento em Cincias de Enfermagem
2014
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I
Amlia Filomena de Oliveira Mendes Castilho
EVENTOS ADVERSOS NOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO
DOENTE INTERNADO: CONTRIBUTOS PARA A POLTICA DE
SEGURANA
Tese de Candidatura ao grau de Doutor em
Cincias de Enfermagem, submetida ao Instituto
de Cincias Biomdicas Abel Salazar da
Universidade do Porto.
Orientador
Doutor Pedro Miguel Dinis Parreira
Professor Adjunto
Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Coorientadora
Doutora Maria Manuela Ferreira Pereira da Silva
Martins
Professora Coordenadora
Escola Superior de Enfermagem do Porto
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II
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III
Este projeto de investigao beneficiou de bolsa de doutoramento concedida pela
Fundao para a Cincia e Tecnologia do Ministrio da Cincia Tecnologia e Ensino
Superior atravs do Programa de apoio formao avanada de docentes do Ensino
Superior Politcnico (PROTEC) com a referncia SFRH/PROTEC/49404/2009).
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IV
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V
Dedico este trabalho
Ao Francisco, pela cumplicidade e apoio
Diana, ao Daniel e ao Joo, por darem sentido minha vida
Joaninha e ao meu pai, estrelas que continuam a guiar o meu caminho.
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VI
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VII
Agradecimentos
Desenvolver um projeto de investigao um processo solitrio, mas simultaneamente
de construo com as muitas pessoas que connosco partilham entusiasmo e
dificuldades, dvidas e conhecimentos, crticas e incentivos. Reconhecendo que a sua
concretizao s foi possvel com o incentivo e a colaborao de muitas pessoas, que me
acompanharam ao longo deste percurso, expresso o meu profundo agradecimento a
todos os que de alguma forma contriburam para a sua realizao.
Um agradecimento particular
Ao Professor Doutor Pedro Parreira, meu orientador, mas tambm meu colega e amigo,
pelo acompanhamento constante, pela crtica construtiva, pela partilha de conhecimento,
pelo entusiasmo e confiana que me soube transmitir, por estar sempre disponvel para
me escutar e orientar, aliviando as minhas dvidas e angstias.
Professora Doutora Manuela Martins, minha co-orientadora, pela disponibilidade com
que me acolheu a meio do percurso, pelo esforo de integrao, pelas palavras de apoio
e incentivo, pela crtica e orientao deste trabalho.
UTAD, na pessoa do Professor Doutor Vtor Rodrigues, que acolheu este projeto, e
criou as condies iniciais para o seu desenvolvimento.
Ao ICBAS, Instituio que me acolheu e permitiu o prosseguimento do estudo.
A ESEnfC, minha instituio de origem, que me apoiou e incentivou, respondendo
favoravelmente a todas as minhas solicitaes.
Aos Conselhos de Administrao dos hospitais que participaram neste estudo, pela
confiana que em mim depositaram, pelo apoio e incentivo na sua realizao.
Aos Diretores de Servio e Enfermeiros Chefes envolvidos, por me permitirem entrar no
seu espao de trabalho e pela colaborao manifestada.
A todos os profissionais que aceitaram participar neste estudo. Sem a sua
disponibilidade, o mesmo no seria possvel.
Aos colegas e amigos, que comigo partilharam alegrias e dificuldades, pelas palavras de
apoio e incentivo. Um agradecimento especial Clara Ventura e Isabel Simes, por me
darem o privilgio de serem minhas amigas e por estarem sempre presentes.
Por ltimo, agradeo minha famlia, pelo apoio incondicional, por compreenderem
momentos de menor disponibilidade, pela ajuda e por serem o estmulo, que me fortalece
a vontade de vencer as dificuldades. Porque o amor no se agradece, partilha-se.
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VIII
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IX
Esta tese deu origem s seguintes publicaes/comunicaes
Publicaes
Castilho, A.; Parreira P. (2011). Eventos adversos nos cuidados de enfermagem ao
doente internado: The root cause analysis. Referncia III Srie, suplemento Actas e
comunicaes XI conferncia Ibero Americana de Educao em Enfermagem.
Castilho, A.; Parreira P. (2011). Construo e anlise das propriedades psicomtricas de
uma escala de eventos adversos associados aos cuidados de enfermagem. Revista
Referncia III Srie, suplemento Atas e comunicaes XI conferncia Ibero Americana de
Educao em Enfermagem.
Castilho, A.; Parreira, P.(2012). A cultura de segurana do doente em servios de
internamento hospitalar: um desafio a vencer. Revista Referncia III Srie, 6, Suplemento
atas e comunicaes
Castilho, A.; Parreira, P. (2012). Patient safety culture in inpatient services: improve a
challenge. Bulletin of world congress for health & safety, 70. London.
Castilho, A.F.O. M.; Parreira, P.M.D.(2012). Construo e Avaliao das Propriedades
psicomtricas de uma escala de Eventos adversos associados s prticas de
Enfermagem. Revista de Investigao em Enfermagem.26,59-74
Castilho, A.F.O. M.; Parreira, P.M.D., Martins, M.M.F.P.S. (). Adverse Events in Nursing
Paths: Root cause analysis to understand the circumstances surrounding them
Worldviews on Evidence-Based Nursing (a aguardar deciso)
Comunicaes Orais
Castilho, A.; Parreira, P. (2011). lceras de presso e segurana dos doentes: Perceo
dos enfermeiros sobre o risco, ocorrncia de lceras de presso e cuidados de
enfermagem. 11 Congresso Nursing, Lisboa, 17-18 de fevereiro de 2011. Comunicao
oral
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X
Castilho, A.; Parreira, P. (2011). Adverse events in hospitalized patients related to nursing
practice. 1st International Nursing Intervention Research Symposium - Montral, Canada,
6 a 8 de abril. Comunicao oral
Castilho, A.; Parreira, P. (2011). Eventos adversos nos cuidados de enfermagem ao
doente internado: The root cause analysis. XI conferncia Ibero Americana de Educao
em Enfermagem, ALADEFE, Coimbra 18 a 24 de setembro. Comunicao oral
Castilho, A.; Parreira, P. (2011). Construo e anlise das propriedades psicomtricas de
uma escala de eventos adversos associados aos cuidados de enfermagem. XI
conferncia Ibero Americana de Educao em Enfermagem, ALADEFE, Coimbra 18 a 24
de setembro. Comunicao oral
Castilho, A.; Parreira, P. (2012). A Cultura de segurana do doente em servios de
internamento hospitalar: um desafio a vencer. III congresso de Investigao em
Enfermagem Ibero -americano e pases de lngua oficial portuguesa. Coimbra, junho
2012. Comunicao oral
Castilho, A.; Parreira, P. (2012). Patient safety culture in inpatient services: Improve a
challenge. World Congress for Health & Safety, London, setembro. Comunicao oral
Castilho, A.; Parreira, P. (2012) - Eventos Adversos Associados aos Cuidados de
Enfermagem no doente internado: como se explicam? V congresso Ibero-Americano de
Pesquisa Qualitativa em Sade, Lisboa, outubro 2012. Comunicao oral
Castilho, A.; Parreira, P. (2014). Poltica de segurana do ambiente de prestao de
cuidados e eventos adversos associados prtica de enfermagem em contexto
hospitalar. I Congresso Internacional Hispano Luso de Enfermera, Lisboa,14 a 16 de
maio Comunicao oral
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XI
Resumo
A prestao de cuidados de sade em contexto hospitalar desenvolve-se num sistema
complexo e dinmico, que pode favorecer a ocorrncia de eventos adversos (Montalvo,
2007; Tang, 2007). Nesta premissa, a presente investigao visa identificar e caraterizar
os eventos adversos associados aos cuidados de enfermagem, relacionando-os com
fatores que caraterizam a poltica de segurana do doente.
O desenho da investigao combina metodologias qualitativas e quantitativas
desenvolvendo-se em trs fases. Na primeira fase, inscrita no paradigma interpretativo,
atravs de entrevistas semiestruturadas, identificam-se falhas na vigilncia, julgamento
clnico, advocacia, realizao de procedimentos, registos, preparao e administrao de
medicao, associadas a falhas na performance clnica, na comunicao e na gesto. A
anlise realizada permite compreender como os diferentes fatores circunstanciais
interagem na sua ocorrncia. Na segunda fase construmos e analismos as
propriedades psicomtricas da escala eventos adversos associados s prticas de
enfermagem, que revelou ser adequada. A terceira fase centrou-se num estudo
descritivo-correlacional realizado em quatro hospitais de adultos da Zona Centro de
Portugal, envolvendo uma amostra de 1152 profissionais (enfermeiros, mdicos e
assistentes operacionais) de 67 unidades de internamento. O estudo da Poltica de
segurana permitiu identificar resultados adequados nas dimenses Trabalho de equipa e
Aprendizagem organizacional - Melhoria contnua. Os resultados obtidos nas dimenses:
Resposta no punitiva ao erro, Frequncia notificao de eventos adversos, Dotao de
profissionais, Apoio segurana do doente pela da gesto do hospital e Trabalho entre
as unidades, evidenciam-nas como prioritrias na adoo de melhorias.
No estudo dos eventos adversos associados s prticas de enfermagem, os modelos de
regresso gerados identificam as prticas de enfermagem como preditoras dos eventos
adversos, explicando em conjunto 41% desses eventos.
A cultura de segurana, as condies ambientais, a liderana, o stress laboral e a
satisfao profissional indiciam poder explicativo, quer das prticas profissionais quer dos
eventos adversos. Os resultados permitem-nos propor um modelo explicativo dos
eventos adversos associados aos cuidados de enfermagem e salientar reas prioritrias
no desenvolvimento da poltica de segurana. Conclumos que a adoo de estratgias
formativas dos profissionais sobre segurana do doente e um maior empenhamento da
gesto, no desenvolvimento de contextos organizacionais mais favorveis a prticas
seguras, so prioritrios na reduo dos eventos adversos.
Palavras-chave: Eventos adversos, prtica de enfermagem, segurana do doente
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XII
Abstract
The provision of health care in hospital settings takes place within a complex and dynamic
system, which may favor the occurrence of adverse events (Montalvo, 2007; Tang, 2007).
On this premise, this research aims to identify and characterize nursing care-related
adverse events, associating them with factors that characterize the patient safety policy.
The research design combined both qualitative and quantitative methodologies and was
developed in three phases. In the first phase, within the scope of an interpretative
paradigm, failures in surveillance, clinical judgment, advocacy, the implementation of
procedures, records, and the preparation and administration of medication associated with
failures in clinical performance, communication and management were identified using
semi-structured interviews. This analysis allowed us to understand how the different
circumstantial factors interacted in their occurrence. In the second phase, we built the
scale of adverse events related to nursing practices and analyzed its psychometric
properties. The scale proved to be suitable. The third phase focused on a descriptive-
correlational study conducted in four adult hospitals in Central Portugal, involving a
sample of 1152 professionals (nurses, physicians, and operational assistants) in 67
inpatient units. The safety policy study allowed us to identify appropriate results.in the
dimensions Teamwork and Organizational learning - Continuous improvement. The
results obtained in the dimensions No punitive response to error, Staffing, Support of
hospital management to patient safety, Frequency of notification of adverse
events and Work across units, showed need for improvement.
In the study on adverse events related to nursing practices, the generated regression
models identified nursing practices as being predictors of adverse events, explaining a
total of 41% of these events.
The.culture of safety, environmental conditions, leadership, professional stress and
professional satisfaction indicate an explanatory power of both professional practices and
adverse events. The results allowed us to propose an explanatory model for nursing care-
related adverse events and highlight priority areas for the development of the safety
policy. We concluded that the professionals adoption of formative strategies on patient
safety and a greater commitment on the part of the hospital management to develop
organizational contexts more favorable to safe practices were a priority to reduce adverse
events.
Keywords: adverse events, nursing practice, patient safety
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XIII
Siglas e abreviaturas
AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality
ANA - American Nurses Association
DP - Desvio Padro
EAAPE - Eventos Adversos Associados Prtica de Enfermagem
EAs - Eventos Adversos
ECDC - European Centre of Disease Prevention and Control
e.g. - Exempli gratia (por exemplo)
EPIs - Equipamentos de proteo individual
EPUAP- European Pressure Ulcer Advisory Panel
IACS - Infeo Associada aos Cuidados de Sade
ICN - International Council of Nurses
JCAHO - Joint Commission on the Accreditation of healthcare Organization
KMO - Keiser-Meyer-Olkin
M - Mdia
Max - Mximo
Med - Mediana
Min - Mnimo
MS - Ministrio da Sade
N- Frequncia absoluta
NCCMERP - National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Preventing
NDNQI-National Database of Nursing Quality Indicators
NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel
OCDE- Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico
OE - Ordem dos Enfermeiros
OMS - Organizao Mundial de sade
PNCI - Plano Nacional de Controlo da Infeo
PSET - Patient Safety Event Taxonomy
PSI - Patient Safety Indicators
PSRS - Patient Safety Reporting System
RCA - Root Cause Analysis
SEIPS - Systems Engineering Initiative for Patient Safety
SIMPATIE - Safety Improvement for Patient in Europe.
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XIV
TERCAP - Taxonomy of error, Root Cause Analysis, and Practice Responsibility
UE- Unio Europeia
UP - lceras de Presso
WENR - Workgroup of European Nurse Researchers
WHO - World Health Organization
- Alpha de Cronbach
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XV
NDICE INTRODUO............................................................................................................................... 1
PARTE I ENQUADRAMENTO TERICO
Captulo1 - POLTICA DE SEGURANA NOS CUIDADOS HOSPITALARES .............................. 7
1.1 - MODELOS EXPLICATIVOS DA SEGURANA DO DOENTE ......................................... 10
1.1.1 - Modelo de avaliao da qualidade de Donabedian. ............................................. 12
1.1.2 - Modelo de queijo suo de Reason. .................................................................. 13
1.1.3 - Modelo de desenho dos sistemas de trabalho SEIPS. ..................................... 15
1.1.4 - Modelo de efetividade dos cuidados de enfermagem. ........................................ 17
1.2- ESTRATGIAS NA PROMOO DA SEGURANA ........................................................ 19
1.2.1 - Cultura de segurana. ........................................................................................... 22
Captulo 2 - EVENTOS ADVERSOS NO DOENTE HOSPITALIZADO ........................................ 27
2.1- EPIDEMIOLOGIA DOS EVENTOS ADVERSOS EM CONTEXTO HOSPITALAR ............. 27
2.1.1 - Metodologias de investigao no estudo de eventos adversos ......................... 30
Captulo 3 - EVENTOS ADVERSOS NOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM ............................... 35
3.1 - INDICADORES DE SEGURANA SENSVEIS AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM .... 36
3.2 - EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM
CONTEXTO HOSPITALAR ............................................................................................. 40
3.2.1 - Falhas na vigilncia dos doentes/julgamento clnico .......................................... 40
3.2.2 - Falhas na advocacia .............................................................................................. 42
3.2.3 - Quedas ................................................................................................................... 43
3.2.4 - lceras de presso................................................................................................ 45
3.2.5 - Erros de medicao .............................................................................................. 47
3.2.6 - Infeo associada aos cuidados de sade .......................................................... 51
3.3 - VULNERABILIDADES NOS CONTEXTOS DA PRTICA DE ENFERMAGEM ................ 53
PARTE II - INVESTIGAO EMPRICA
Captulo 4 - METODOLOGIA GERAL ......................................................................................... 59
4.1- QUESTES DE INVESTIGAO E OBJETIVOS ............................................................ 59
4.2- DESENHO DA INVESTIGAO ...................................................................................... 60
Captulo 5 - EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM: A
ROOT CAUSE ANALYSIS ....................................................................................... 67
5.1 METODOLOGIA ............................................................................................................ 67
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XVI
5.1.1 - Tipo de estudo e questo de investigao .......................................................... 67
5.1.2 - Modelo de anlise ................................................................................................. 68
5.1.3 - Instrumento utilizado ............................................................................................ 67
5.1.4 - Caractersticas dos participantes ........................................................................ 70
5.1.5 - Procedimentos formais/implicaes ticas ........................................................ 71
5.1.6 -Tratamento da informao .................................................................................... 72
5.2 - APRESENTAO DE RESULTADOS ............................................................................ 73
5.2.1 - Tipo de Evento ...................................................................................................... 73
5.2.2 - Impacto ................................................................................................................. 77
5.2.3 - Domnio ................................................................................................................. 82
5.2.4 - Fatores causais .................................................................................................... 84
5.2.4.1 - Fatores humanos .......................................................................................... 84
5.2.4.2 - Fatores sistmicos ........................................................................................ 88
5.2.5 - Mitigao de danos e Preveno ....................................................................... 100
5.3 - DISCUSSO DOS PRINCIPAIS RESULTADOS ........................................................... 106
Captulo 6 - ESCALA EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS PRTICA DE ENFERMAGEM
............................................................................................................................ 113
6.1- METODOLOGIA ............................................................................................................ 114
6.2- ESTUDO DAS CARATERSTICAS PSICOMTRICAS ................................................... 115
6.2.1 Principais resultados ......................................................................................... 116
6.2.2 - Discusso dos resultados e principais concluses ......................................... 123
CAPTULO 7 - POLTICA DE SEGURANA E EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS AOS
CUIDADOS DE ENFERMAGEM..................................................................... 127
7.1- METODOLOGIA ............................................................................................................ 127
7.1.1 - Tipo de estudo, questo de investigao e objetivos ....................................... 127
7.1.2 - Hipteses de estudo ........................................................................................... 128
7.1.3 - Populao/Amostra ............................................................................................. 129
7.1.4 - Instrumentos utilizados ...................................................................................... 130
7.1.5 - Procedimentos de recolha de dados/implicaes ticas .................................. 138
7.1.6 - Tratamento estatstico ........................................................................................ 139
7.2- APRESENTAO DE RESULTADOS ........................................................................... 140
7.2.1 - Caraterizao da amostra ................................................................................... 141
7.2.2 - Poltica de segurana .......................................................................................... 142
7.2.2.1 - Anlise e caractersticas psicomtricas da poltica de segurana ................... 143
7.2.2.2 - Anlise da poltica de segurana por grupos profissionais.............................. 164
7.2.3 - Eventos adversos associados s prticas de Enfermagem .............................. 169
7.2.3.1 - Caraterizao socio profissional dos enfermeiros .......................................... 169
7.2.3.2 - Caractersticas psicomtricas da escala EAAPE ........................................... 171
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XVII
7.2.3.3.-.Prticas de enfermagem, variveis socioprofissionais e tipologia de unidade
de internamento ................................................................................................ 187
7.2.3.4 - Eventos adversos, variveis socioprofissionais e tipologia de unidade
de internamento ................................................................................................ 190
7.2.3.5 - Associao entre os eventos adversos e as prticas de enfermagem ................. 193
7.2.4 - Fatores preditores dos eventos adversos associados s prticas de enfermagem
........................................................................................................................................ 194
7.2.4.1 - Prticas de enfermagem preditoras dos eventos adversos.................................. 195
7.2.4.2 -Poltica de segurana e caractersticas dos respondentes preditores das prticas
de enfermagem e dos eventos adversos ............................................................. 198
7.3 - DISCUSSO DOS RESULTADOS ..................................................................................... 205
CAPTULO 8 SNTESE GLOBAL DA INVESTIGAO REALIZADA ..................................... 225
8.1 - MODELO EXPLICATIVO DOS EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS AOS CUIDADOS
DE ENFERMAGEM: CONTRIBUTO PARA A SEGURANA DO DOENTE .................... 229
8.2 - LIMITAES DA INVESTIGAO ............................................................................... 236
8.3 - PERSPETIVAS DE INVESTIGAO FUTURA ............................................................. 238
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................................... 241
ANEXOS ....................................................................................................................................
Anexo 1 - Guio da entrevista
Anexo 2 - Autorizao institucional recolha de dados do estudo 1
Anexo 3 - Consentimento livre e esclarecido
Anexo 4 - Verbatium de uma entrevista
Anexo 5 - Autorizao institucional recolha de dados do estudo 2
Anexo 6 Pedido e Autorizao da comisso de tica
Anexo 7 - Resultados da anlise fatorial com os itens de prticas de medicao
Anexo 8 - Pedidos e autorizaes para utilizao de escalas
Anexo 9 - Pedidos e autorizaes institucionais de recolha de dados do estudo 3
Anexo 10 - Questionrio poltica de segurana
Anexo 11 - Questionrio EAAPE e poltica de segurana
Anexo 12 - Anlise fatorial da escala de cultura de segurana
Anexo 13 - Correlaes entre cada dimenso da escala de liderana
Anexo 14 - Varincia das dimenses de poltica de segurana, entre grupos profissionais: testes
Post Hoc
Anexo 15 - Varincia das condies ambientais, entre grupos profissionais: testes Post Hoc
Anexo 16 - Varincia da liderana, entre grupos profissionais: testes Post Hoc
Anexo 17 - Estrutura fatorial da subescala de eventos adversos
-
XVIII
Anexo 18 - Varincia das Prticas de enfermagem entre grupos profissionais: testes Post Hoc
Anexo 19 - Correlao de Pearson das prticas de enfermagem com as variveis socio
demogrficas
Anexo 20 - Correlao de Pearson das prticas de enfermagem com os indicadores de resultado
no enfermeiro
Anexo 21 - Varincia na perceo de EAs em funo da situao profissional: testes Post Hoc
Anexo 22 - Correlaes de Pearson dos EAs com a idade, tempo profisso e tempo no servio
Anexo 23 - Correlaes de Pearson dos EAs com os indicadores de resultado, no enfermeiro
Anexo 24 - Regresso das dimenses de prticas de enfermagem com cada EA
Anexo 25 - Coeficientes das dimenses de cultura de segurana, que entram nos modelos
preditores da subescala prticas de enfermagem e EAs
Anexo 26 - Modelos de regresso das dimenses de resultados no trabalhador, que entram nos
modelos preditores da subescala prticas de enfermagem e EAs
Anexo 27 - Modelos de regresso das variveis socioprofissionais que entram nos modelos
preditores da subescala prticas de enfermagem e EAs
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.1- Diagrama de Ishikawa ou de causa-raiz ..................................................................... 12
Figura 1.2- Modelo de queijo suo- adaptado de Reason (2000) ............................................... 13
Figura 1.3 - Modelo de anlise do sistema de trabalho para a segurana do doente, adaptado de
Carayon et al. (2006) ................................................................................................ 16
Figura 1.4 - Nursing Role Effectiveness Model, adaptado de Doran (2011)................................... 18
Figura 4.1 - Etapas da Investigao ............................................................................................. 60
Figura 4.2 - Modelo de anlise da poltica de segurana do sistema de trabalho e dos eventos
adversos ................................................................................................................ 64
Figura 5.1 - Modelo de anlise adaptado de Patient Safety Event Taxonomy (Chang, Schyve,
Richard et al., 2005)............................................................................................... 69
Figura 5.2 - Anlise causa-raiz dos eventos adversos relatados ................................................. 108
Figura 6.1 - Modelo figurativo da escala de eventos adversos associados s prticas de
enfermagem ........................................................................................................... 115
Figura 8.1 - Modelo explicativo dos eventos adversos nos cuidados de enfermagem ................. 235
LISTA DE QUADROS
Quadro 5.1 - Tipos de erro envolvidos no evento descrito ............................................................ 77
Quadro 5.2 - Caracterizao do impacto dos eventos relatados ................................................... 81
Quadro 5.3 - Caraterizao do domnio onde ocorreram os eventos relatados ............................. 84
Quadro 5.4 - Sntese dos fatores humanos intervenientes nos eventos relatados ......................... 88
-
XIX
Quadro 5.5 - Sntese dos fatores sistmicos identificados nos eventos relatados ....................... 100
Quadro 5.6 - Aes de mitigao do dano e aprendizagem organizacional ................................. 105
Quadro7.1 - Alterao da composio das dimenses no presente estudo................................. 148
Quadro 7.2 - Dimenses de prticas de enfermagem que entram no modelo preditor de cada EA e
percentagem explicada por cada modelo ............................................................. 197
Quadro 7.3- Dimenses da poltica de segurana que entram no modelo preditor das Prticas de
Enfermagem e dos EAs. Percentagem explicativa de cada modelo ..................... .203
LISTA DE TABELAS
Tabela 6.1 - Caracterizao dos enfermeiros: Gnero, Categoria profissional, Idade, Antiguidade
na profisso e na Unidade. (N= 149) .................................................................... 117
Tabela 6.2 - Caracterizao dos itens de prticas de enfermagem: mnimo, mximo, mdia e
desvio-padro (N = 149) ...................................................................................... 119
Tabela 6.3 Factorizao das prticas de enfermagem: % de varincia explicada, carga do fator e
Alfa de Cronbach (N = 149).................................................................................. 121
Tabela 6.4 - Caracterizao do risco e ocorrncia de eventos adversos: Mnimos, mximos,
mdias, desvio-padro, factorizao, % de varincia explicada e Alfa de Cronbach
(N = 149) ............................................................................................................. 123
Tabela 7.1 - Distribuio das unidades de internamento e taxa de resposta dos profissionais por
hospital (N =1152) ............................................................................................... 130
Tabela 7.2 - Dimenses do questionrio de cultura de segurana, itens de cada dimenso e
valores do coeficiente de consistncia interna em estudos prvios ....................... 134
Tabela 7.3 - Itens e Alpha de Cronbach de cada dimenso (papel de liderana) ........................ 136
Tabela 7.4 - Caracterizao do hospital, tipologia de servio e profissionais de sade envolvidos
no estudo (N = 1152) ........................................................................................... 142
Tabela 7.5 - Itens da escala cultura de segurana: mnimo, mximo, mdia e desvio padro (N =
1152) ................................................................................................................... 145
Tabela 7.6 - Composio das dimenses do Hospital Survey on Patient Safety Culture e valor de
de Cronbach ........................................................................................................ 148
Tabela 7.7 - Factorizao dos itens de Envolvimento da famlia e Integrao profissional: carga do
fator e Alfa de Cronbach (N = 1152) ..................................................................... 149
Tabela 7.8 - Correlaes bicaudais r de Pearson entre as dimenses de cultura de segurana e o
indicador avaliao geral do grau de segurana ................................................... 150
Tabela 7.9 - Dimenses de cultura de segurana: mnimo, mximo, mdia e desvio padro (N =
1152) ................................................................................................................... 151
Tabela 7.10 - Categorizao das respostas nos itens de cultura de segurana: percentagem por
tipo de resposta e valores mdios das percentagens de respostas positivas em cada
dimenso (N = 1152) ........................................................................................... 154
-
XX
Tabela 7.11 - Itens da escala condies ambientais: mnimo, mximo, mdia e desvio padro (N =
1152) ................................................................................................................... 155
Tabela 7.12 Factorizao dos itens da escala de condies ambientais: valor de alpha de
Cronbach, mdia e desvio padro de cada fator (N = 1152) ................................ .156
Tabela 7.13 - Correlaes bicaudais r de Pearson inter-itens e item-fator da escala de condies
ambientais (N = 1152).......................................................................................... 157
Tabela 7.14 - Itens da escala de Liderana: mnimo, mximo, mdia e desvio padro (N = 1152)158
Tabela 7.15 - Anlise fatorial por dimenso da escala de liderana: saturao no fator,
comunalidade, eigenvalues, KMO, % da varincia acumulada e o Alpha de
Cronbach (N = 1152) .......................................................................................... 159
Tabela 7.16 - Correlaes bicaudais r de Pearson item/fatores da escala de Liderana ............. 160
Tabela 7.17 - Dimenses da escala de liderana: mnimo, mximo, mdia e desvio padro (N =
1152) ................................................................................................................... 161
Tabela 7.18 - Satisfao profissional, stress laboral e motivao para adoo de prticas seguras:
mnimo, mximo, mdia e desvio padro (N = 1152) ........................................... .162
Tabela 7.19 - Estrutura fatorial dos itens que constituem as dimenses, Satisfao profissional e
Stress laboral; Alfa de Cronbach (N = 1152) ........................................................ 162
Tabela 7.20 - Correlao da satisfao profissional, stress laboral e motivao para a adoo de
prticas seguras; Mdia e desvio padro (N = 1152) ........................................... 163
Tabela 7.21 - Anlise da varincia da cultura de segurana em funo do grupo profissional (N =
1152) ................................................................................................................... 165
Tabela 7.22 - Anlise da varincia da perceo das condies ambientais em funo do grupo
profissional (N = 1152) ......................................................................................... 166
Tabela 7.23 - Anlise da varincia da perceo de liderana em funo do grupo profissional (N =
1152) ................................................................................................................... 167
Tabela 7.24 - Anlise da varincia de resultados no trabalhador em funo do grupo profissional
(N = 1152) ........................................................................................................... 168
Tabela 7.25 - Caracterizao socioprofissional dos enfermeiros: Gnero, Situao profissional,
Tipo de horrio, Idade, Tempo de profisso, Tempo no atual servio e Horas de
trabalho semanal (n=798) .................................................................................... 170
Tabela 7.26 - Distribuio dos enfermeiros por classes de horas de trabalho semanal (n=798) .. 170
Tabela 7.27 - Subescala de prticas de enfermagem: Mnimo, Mximo, Moda, Mediana, Mdia e
Desvio Padro (n= 798) ..................................................................................... 172
Tabela 7.28 -: Prticas de vigilncia, advocacia, preveno de quedas e de lceras de presso:
Frequncia de respostas em percentagem (n=798).............................................. 174
Tabela 7.29 - Falhas na preparao, administrao e vigilncia da medicao: Frequncia de
respostas em percentagem (n=798) ..................................................................... 175
Tabela7.30- Prticas de controlo/preveno das IACS: Frequncia de respostas em percentagem
(n=798) ................................................................................................................ 176
Tabela 7.31 - Estrutura fatorial das prticas de enfermagem (n=798) ......................................... 178
-
XXI
Tabela 7.32- Fatores das prticas de enfermagem: % de varincia explicada (fator rodado), valor
mdio do fator, desvio padro, coeficiente de alpha de Cronbach e correlao dos
itens com o fator (n=798) ..................................................................................... 180
Tabela 7.33-Prticas de enfermagem: Correlaes bicaudais r de Pearson item/fatores (n=798) 181
Tabela 7.34 - Eventos adversos: Mnimo, Mximo, Moda, Mdia e Desvio-padro (n= 798) ....... 182
Tabela 7.35 - Risco e ocorrncias de eventos adversos: Frequncia de respostas em percentagem (n=798) ................................................................................................................ 184
Tabela 7.36 - Fatores da subescala EAs, % de varincia explicada, mdia, valor do coeficiente
de Alpha de Cronbach e correlao do fator com a subescala (n= 798)................ 185
Tabela 7.37 - Correlao de Pearson entre os itens e os Fatores da subescala EAs (n= 798) .... 186
Tabela 7.38 - Teste t para amostras independentes das prticas de enfermagem em funo do
gnero (n= 798) ................................................................................................... 187
Tabela 7.39 - Teste t para amostras independentes das prticas de enfermagem por tipo de
servio (n= 798) ................................................................................................... 189
Tabela 7.40 - Teste t para amostras independentes dos EAs em funo do gnero (n= 798) ..... 190
Tabela 7.41 - Teste t para amostras independentes dos EAs em funo do tipo de servio (n= 798)
............................................................................................................................ 192
Tabela 7.42 - Correlao de Pearson entre as dimenses da subescala de EAs e as dimenses da
subescala de prticas de enfermagem (n= 798) ................................................... 194
Tabela 7.43 - Regresso mltipla das dimenses de prticas de enfermagem nos EAs: R, R2,
estatstica F e significncia ................................................................................. 195
Tabela 7.44 - Modelo preditor (A6) dos EAs: R, R2, R
2 ajustado, desvio padro estimado, variveis
independentes, B ajustado, estatstica t e significncia......................................... 196
Tabela 7.45 - Regresso mltipla das dimenses de cultura de segurana nas prticas de
enfermagem: R, R2, estatstica F e significncia ................................................... 198
Tabela 7.46 - Regresso mltipla das dimenses de cultura de segurana nos EAs: R, R2,
estatstica F e significncia .................................................................................. 199
Tabela 7.47 - Regresso mltipla das dimenses de condies ambientais nas prticas de
enfermagem: R, R2, estatstica F e significncia, B ajustado, estatstica t e
significncia ......................................................................................................... 199
Tabela 7.48 - Regresso mltipla das dimenses de condies ambientais nos EAs: R, R2,
estatstica F e significncia, B ajustado, estatstica t e significncia ...................... 200
Tabela 7.49 - Regresso mltipla dos papis de liderana nas prticas de enfermagem: R, R2,
estatstica F e significncia. ................................................................................. 200
Tabela 7.50 - Regresso mltipla dos papis de liderana nos EAs: R, R2, estatstica F e
significncia ......................................................................................................... 200
Tabela 7.51 - Regresso mltipla dos resultados no trabalhador nas prticas de enfermagem: R,
R2, estatstica F e significncia, B ajustado, estatstica t e significncia. ............... 201
Tabela 7.52 - Regresso mltipla dos resultados no trabalhador EAs: R, R2, estatstica F e
significncia, B ajustado, estatstica t e significncia ............................................ 202
-
Introduo
1
INTRODUO
A prestao de cuidados de sade em contexto hospitalar desenvolve-se num sistema
complexo e dinmico, onde os profissionais no esto imunes ao erro. Reconhece-se que
os avanos cientficos e tecnolgicos desenvolveram a capacidade clnica de tratar
situaes mais graves mas, simultaneamente, aumentaram a complexidade dos
cuidados, potenciando o risco de ocorrerem falhas nas prticas profissionais, capazes de
comprometer a segurana dos doentes. Neste contexto, as organizaes so
permanentemente desafiadas a melhorar a sua capacidade de gerir o risco associado
prestao de cuidados e a garantir que so to seguras quanto possvel, quer para
doentes quer para profissionais (Donaldson, 2000).
A segurana do doente, particularmente a ocorrncia de eventos adversos (EAs) durante
a prestao de cuidados de sade, tem constitudo uma preocupao crescente das
organizaes de sade e de todos os stakholders deste setor, assumindo-se como uma
rea prioritria e incontornvel da qualidade em sade. Como refere Sousa (2006), a sua
melhoria envolve um amplo leque de estratgias de melhoria do desempenho, da
segurana ambiental e da gesto de risco.
Embora se assuma a segurana do doente como uma responsabilidade multiprofissional,
consideramos que a profisso de enfermagem desempenha um papel chave no
desenvolvimento de cuidados de sade seguros, uma vez que os enfermeiros gerem
muitos dos fatores ambientais, asseguram a continuidade dos cuidados durante o
internamento, articulam a sua atividade com os diversos profissionais e prestam a maior
parte dos cuidados diretos ao doente, assumindo um importante papel de integrador e
coordenador de cuidados (Benner et al., 2002; Page, 2004).
O Cdigo Deontolgico do Enfermeiro advoga que o enfermeiro orienta a sua atividade
pela responsabilidade inerente ao papel assumido perante a sociedade e que, assume o
dever de prestar cuidados de enfermagem de qualidade (Nunes, Amaral & Gonalves,
2005). Particularmente nos contextos de internamento, espera-se que o enfermeiro
assegure que tudo corre bem. Que os cuidados prestados sejam os mais adequados,
bem articulados com toda a equipa multidisciplinar, no tempo oportuno, com a mxima
qualidade e que cada utente/famlia encontre no enfermeiro a disponibilidade e sabedoria
para o cuidado certo no momento certo.
Nos ltimos anos vrios estudos tm procurado evidncia cientfica que sustente a
identificao de indicadores sensveis aos cuidados de enfermagem (Benner et al. 2002,
-
Introduo
2
2010; Savitz, Jones & Bernard, 2005). Reconhecendo que no contexto multidisciplinar da
prestao de cuidados, este desgnio no tem sido fcil de alcanar, existe j um
consenso internacional sobre vrios indicadores que associam determinados EAs aos
cuidados de enfermagem, nomeadamente erros de medicao, lceras de presso,
quedas e algumas infees adquiridas no contexto da prestao de cuidados (Agency for
Healthcare Research and Quality Indicators, 2002, 2003; Millar & Mattke, 2004; Montalvo,
2007; National Database of Nursing Quality Indicators, 2010). Do mesmo modo, outros
trabalhos alertam para as transformaes que se observavam no ambiente de trabalho
dos enfermeiros e do potencial risco que estas comportam na segurana dos doentes,
alertando para a necessidade de se estudar as circunstncias que envolvem a ocorrncia
de EAs (Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski & Silber, 2002; Benner et al., 2010; Chianca,
2006; Elfering, Semmer & Grebner, 2006; Page, 2004; Stone, Hugues & Dailey, 2007).
Os enfermeiros constituem reconhecidamente um fator crtico da qualidade do
atendimento ao doente internado, no entanto, inegvel que a complexidade resultante
do entrelaar de vrios processos e vrios profissionais produz um contexto facilitador da
ocorrncia do erro. Consciente que as alteraes no contexto de trabalho dos
enfermeiros podem influenciar a qualidade dos cuidados e a segurana dos doentes, o
International Council of Nursing (ICN) enunciou um conjunto de posies, advogando o
desenvolvimento de contextos favorveis prtica de enfermagem (ICN, 2004, 2006).
Enquanto docente de uma escola de enfermagem, com formao especializada em
enfermagem mdico-cirrgica e mestrado em gesto e economia da sade, a qualidade
dos cuidados, particularmente na vertente da segurana do doente, tem sido uma
preocupao constante. Assumimos que estes dois conceitos so inseparveis, pois no
h qualidade sem um compromisso com a segurana do doente, mas tambm no se
atinge um patamar aceitvel de segurana, sem uma aposta clara na qualidade
organizacional.
Assim, no presente estudo procuramos respostas para as seguintes questes centrais,
que orientam o percurso investigativo: Quais os principais EAs associados aos cuidados
de enfermagem em doentes internados? Que fatores individuais e organizacionais so
preditores da sua ocorrncia?
A investigao persegue o objetivo geral de desenvolver um modelo explicativo dos EAs
associados prtica de enfermagem. Assim, pretendemos identificar e caracterizar os
EAs associados prtica de enfermagem nos servios de internamento, relacionando-os
com fatores que fazem parte da poltica de segurana do hospital nomeadamente, cultura
-
Introduo
3
de segurana, condies ambientais, liderana e alguns fatores individuais, como
satisfao no trabalho e stress laboral.
O desenho da investigao combina metodologias qualitativas e quantitativas e
desenvolvido em trs etapas/estudos principais, a saber:
Numa primeira fase desenvolvemos um estudo descritivo de carter exploratrio, onde
pretendemos identificar os tipos de eventos que ocorrem na prtica de enfermagem,
compreender como os diferentes fatores circunstanciais interagem na sua ocorrncia, as
consequncias para os doentes e profissionais, assim como, as estratgias que os
enfermeiros propem param a sua preveno. Optamos pelo paradigma interpretativo,
privilegiando a sua compreenso, com recurso tcnica de entrevista semiestruturada.
Na segunda fase da investigao, reconhecendo que a subnotificao dificulta o
conhecimento desta realidade, elaboramos uma escala que permite avaliar a perceo
dos enfermeiros sobre os principais EAs associados prtica de enfermagem (EAAPE),
na perspetiva de processo e resultado. Seguimos o referencial metodolgico para
elaborao de instrumentos proposto por Pasquali (1999) e Moreira (2009),
nomeadamente elaborao de uma verso inicial, anlise por painel de peritos, anlise
das caratersticas psicomtricas e elaborao de uma verso final.
Na terceira fase da investigao, pretendemos conhecer a perceo dos profissionais
que contactam diretamente com o doente internado, sobre a poltica de segurana do
ambiente organizacional da prestao de cuidados; conhecer a perceo dos enfermeiros
sobre o risco e ocorrncia de EAAPE nos doentes internados; analisar a relao entre os
EAs percecionados pelos enfermeiros e as prticas de enfermagem e identificar as
dimenses da poltica de segurana e fatores individuais preditores dos eventos
adversos.
A investigao, de natureza descritivo-correlacional, realizada em servios de
internamento de quatro hospitais da Zona Centro.
Na estruturao do questionrio, seguimos o Systems Engineering Initiative for Patient
Safety (SEIPS), modelo de desenho de trabalho para a segurana dos doentes, proposto
por Carayon (2006), recorrendo a questionrios e dimenses de questionrios,
anteriormente utilizados em estudos nacionais e internacionais (Lopes, 2008, Parreira,
Felcio, Lopes & Nave, 2006; Sorra & Nieva, 2004; Neves & Lopes, 2002). Seguindo
recomendaes internacionais (Sorra & Nieva, 2004), optamos por incluir no estudo da
Poltica de segurana todos os profissionais que trabalham no servio de internamento
com contacto direto com doente, nomeadamente enfermeiros, mdicos e assistentes
-
Introduo
4
operacionais. Contudo, no estudo dos EAs associados s prticas de enfermagem
participam apenas os enfermeiros.
O presente relatrio est estruturado em oito captulos.
Nos primeiros trs captulos apresentamos o enquadramento terico das temticas em
estudo. Dedicamos o primeiro captulo poltica de segurana nos cuidados hospitalares,
seguindo-se uma breve contextualizao dos EAs no doente hospitalizado. Terminamos
a contextualizao terica dedicando o terceiro captulo aos EAs na prtica de
enfermagem.
Iniciamos a apresentao do trabalho emprico com um captulo dedicado apresentao
da metodologia geral, onde explicitamos o desenho do estudo. No captulo cinco,
dedicado ao estudo de abordagem qualitativa, apresentamos a metodologia, resultados e
breve discusso dos principais resultados. Explicitamos no captulo seis a metodologia
seguida na elaborao da escala EAAPE e apresentamos o estudo das suas
propriedades psicomtricas. No captulo sete apresentamos a metodologia seguida no
estudo hospitalar, os resultados que do resposta aos objetivos traados para este
estudo, terminando com a discusso dos principais resultados. No captulo oito
apresentamos uma sntese global da investigao realizada, explicitando o modelo
explicativo dos EAs associados aos cuidados de enfermagem proposto e analisando os
contributos para a segurana do doente. Terminamos este captulo apresentando as
limitaes da investigao realizada e algumas perspetivas de investigao futura.
Alicerada no conhecimento j disponvel sobre esta matria, a Organizao Mundial de
Sade (OMS) tem apelado para que se identifiquem os fatores comuns que so crticos
para a segurana dos cuidados e se fortaleam as defesas do sistema de cuidados de
sade (OMS, 2010).
Esperamos que este trabalho estimule a discusso em torno desta problemtica e
contribua para adoo de medidas preventivas.
-
Enquadramento terico
5
PARTE I ENQUADRAMENTO TERICO
-
Enquadramento terico
6
-
Poltica de segurana nos cuidados hospitalares
7
Captulo 1 - POLTICA DE SEGURANA NOS CUIDADOS HOSPITALARES
O setor da sade tem sofrido ao longo dos tempos um desafio constante de inovao e
modernidade. A crescente sofisticao da prestao de cuidados de sade, o aumento
das expectativas do cidado, a alterao do padro de morbilidade, quer pelo
aparecimento e/ou recrudescimento de novas doenas agudas, quer pelo aumento da
prevalncia de doenas crnicas, tm contribuindo decisivamente para uma preocupao
crescente com as questes da qualidade neste setor. Os avanos cientficos e
tecnolgicos potenciaram a capacidade de tratar e controlar doenas para as quais no
existiam respostas eficazes no passado, mas simultaneamente aumentaram a
complexidade dos cuidados, potenciando o risco de ocorrerem falhas, capazes de
comprometer a segurana dos doentes. Reconhece-se que impossvel eliminar por
completo a ocorrncia de eventos adversos. Contudo, a conscincia de que difcil
garantir uma prestao de cuidados de sade isenta de falhas, no reduz a
responsabilidade de tudo fazer para reduzir a dimenso do problema, at porque a
melhoria da segurana do doente considerada um imperativo tico (Chen, Werhane &
Mills, 2007; Terry & Kaplan 2007; Wlody, 2007). O desafio colocado s organizaes de
sade, reside na melhoria da capacidade de gerir o risco associado prestao de
cuidados, assegurando que so to seguras quanto possvel, quer para doentes quer
para profissionais (Donaldson, 2000).
Durante algum tempo os projetos de melhoria da qualidade estiveram centrados na
qualificao dos recursos humanos, na melhoria dos recursos fsicos, numa aposta
crescente em meios tcnicos cada vez mais sofisticados, como garante da qualidade dos
cuidados. Contudo, as questes relacionadas com a segurana do doente,
particularmente a ocorrncia de EAs durante a prestao de cuidados de sade, tm
constitudo uma preocupao crescente das organizaes de sade e de todos os
stakholders deste setor, nomeadamente, polticos, gestores, profissionais da prtica
clnica e cidados, que em ltima anlise utilizam e financiam os cuidados de sade. A
segurana do doente constitui-se assim, uma rea incontornvel da qualidade em sade
e tem estado na agenda internacional como uma das questes prioritrias.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chen%20DT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17242599http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Werhane%20PH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17242599http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mills%20AE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17242599
-
Poltica de segurana nos cuidados hospitalares
8
Kohn, Corrigan e Donaldson (2000) no livro To Err Is Human: Building a Safer Health
System, alertaram para a necessidade de se clarificar os conceitos usados nos estudos
e publicaes que abordam a segurana do doente. Esta mensagem, sucessivamente
reiterada nos relatrios da OMS, levou a que um dos objetivos da Aliana Mundial para a
Segurana do Doente, criada em 2004, consistisse no desenvolvimento de uma
taxonomia internacional de classificao de eventos adversos, que permita a
estandardizao e uniformizao da linguagem e o uso mais apropriado dos conceitos na
abordagem desta temtica (WHO, 2004). Esta taxonomia, considerada ainda em
construo, pretende fornecer uma compreenso razovel dos diferentes conceitos
utilizados, encontrando-se j disponvel em portugus (MS, 2011). Assim, iniciamos este
captulo com a clarificao dos principais conceitos usados neste trabalho,
nomeadamente o conceito de evento adverso, erro e segurana do doente.
O evento adverso, embora com nuances diferentes, tem sido definido pelos vrios
autores como um efeito no desejado, resultante dos cuidados de sade, seja por falha
ou omisso na prestao dos mesmos (Donaldson, 2000; Fragata & Martins 2005; Kohn,
et al., 2000; Mendes, Travassos, Martins & Noronha, 2005; Page [Ed.], 2004). De acordo
com estes autores, o evento adverso pressupe a ocorrncia de dano com
consequncias mais ou menos graves para o doente. Contudo, a Joint Commission on
the Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO, 2009) formula um conceito mais
extensivo, considerando-o como ocorrncia imprevista, indesejvel ou potencialmente
perigosa na instituio de sade. Quando o evento inesperado implica morte ou perda
grave e permanente de funo, considerado um evento sentinela, que imediatamente
dever ser estudado, no sentido de compreender as circunstncias em que ocorreu, para
evitar ocorrncias futuras (JCAHO, 2009, 2009b; MS, 2011). No conceito de near miss,
ou quase perda, so includos erros e incidentes, com potencial para causar dano ao
doente, que poderiam terminar em evento adverso, se a falha no fosse detetada e no
fossem, oportunamente, introduzidas medidas corretivas que o evitaram (MS, 2011;
WHO, 2004, 2009b).
Nem sempre o evento adverso consequncia do erro, no entanto, vrios autores
referem que cerca de 50% dos EAs resultam de erros evitveis (Council of the European
Union, 2009; Kohn et al., 2000; Page (Ed.), 2004). Consideram-se EAs no evitveis os
que, em circunstncia do estado atual do conhecimento, no se conseguem
antecipadamente prever e prevenir (MS, 2011).
O erro pressupe a existncia de uma falha ou violao no intencional, no cumprimento
de um plano, regra ou norma. A falha pode ocorrer durante a execuo de uma ao
-
Poltica de segurana nos cuidados hospitalares
9
planeada (erro de execuo ou de comisso) ou pode resultar do uso de um plano errado
para atingir um objetivo - erro de planeamento. Os erros de omisso referem-se a
situaes em que no so prestados cuidados que seriam indicados para a situao,
podendo decorrer de um erro de planeamento ou de incumprimento de um plano (Fragata
& Martins, 2005; Fragata, 2010; WHO, 2004). Reconhece-se que o erro est
intrinsecamente ligado natureza e performance humana, sendo de admitir que mesmo
nas melhores organizaes, com os melhores profissionais seja impossvel eliminar
totalmente a sua ocorrncia. Estes erros no intencionais ocorrem por lapsos e falhas ou
enganos. Vrios autores tm-se pronunciado sobre os mecanismos de ocorrncia do
erro, sendo relativamente consensual que na sua gnese parecem contribuir fatores
relacionados com a destreza, com as regras e com o conhecimento (Fragata & Martins,
2005; Fragata et al., 2006; Kohn et al., 2000; Reason, 2000; Reason, Hollnagel & Paries,
2006). Os erros com origem na destreza (skill-based error) dizem respeito a situaes em
que o profissional sabe o que fazer, mas por desateno ou esquecimento, no
implementa corretamente uma ao bem planeada. Os rule-based error referem-se a
erros resultantes da no aplicao ou aplicao incorreta de tcnicas, regras ou
conhecimentos previamente adquiridos, resultantes, por exemplo, de uma incorreta
avaliao da situao ou de uma deciso menos ponderada. Os erros associados a
falhas de conhecimento (knowledge-based) ocorrem em situaes novas, em que a
soluo para o problema tem que ser encontrada sem recurso a solues prvias
(Fragata & Martins, 2005; Fragata et al. 2006; MS, 2011).
Os fatores humanos so indissociveis da possibilidade de errar, nomeadamente quando
se atua em ambientes complexos e imprevisveis, como o caso do contexto hospitalar.
No entanto, no podemos ignorar que a tica deontolgica de qualquer profissional de
sade se alicera no princpio da no-maleficncia, que enuncia a obrigao de no
infligir dano intencional Primum non nocere. Quando o erro decorre durante uma ao
que est de acordo com as regras profissionais, sem violao intencional, considerado
um erro honesto. Quando a falha intencional, estamos perante uma situao de
negligncia profissional, que no cabe no conceito de erro. Esta pressupe uma violao
deliberada de normas e regras, consideradas recomendveis ou seguras. A violao de
regras pode no configurar inteno de causar dano, resultando da convico que o
procedimento adotado permite maior probabilidade de sucesso, rapidez ou mesmo menor
consumo de recursos. Nestes casos o trajeto confunde-se com a negligncia e envolve
sempre um certo grau de culpa, uma vez que a sua ocorrncia pode ser evitada (Fragata
& Martins, 2005, Fragata et al., 2006; Fragata, 2010). Como reconhece Fragata (2010),
as fronteiras da Lges artis, nas situaes concretas e complexas do exerccio
-
Poltica de segurana nos cuidados hospitalares
10
profissional nem sempre so fceis de determinar, pelo que a definio de erro ainda
um tema inacabado.
Entende-se por segurana do doente, a no exposio do doente ao dano
desnecessrio, real ou potencial, associado prestao de cuidados de sade,
ambicionando a reduo do risco para um mnimo aceitvel (Conselho da Unio
Europeia, 2009; WHO, 2009b; MS, 2011). A segurana dos cuidados hospitalares
emerge da interao dos vrios componentes que constituem a organizao. Exige uma
anlise do conjunto global, complexo e interdependente, que constitui o sistema, onde as
pessoas, processos e equipamentos, interagem articuladamente, de forma a reduzir o
risco associado aos cuidados de sade para nveis aceitveis (MS, 2011).
So vrios os modelos de anlise que suportam a tese de que os erros e eventos
indesejveis na prestao de cuidados de sade, no resultam apenas de atos
individuais mas tambm, das caratersticas do contexto onde os mesmos se
desenvolvem. Apresentamos em seguida uma breve explicitao da metodologia Root
Cause Analysis (RCA) e dos principais modelos explicativos da segurana do doente,
que serviram de base ao modelo de anlise que utilizamos no estudo emprico.
1.1 - MODELOS EXPLICATIVOS DA SEGURANA DO DOENTE
Root Cause Analysis
A RCA uma ferramenta de gesto do risco, amplamente utilizada, com o objetivo de
compreender os fatores que intervm no mecanismo de ocorrncia de erros e incidentes
de segurana, na rea da sade. A RCA foi recomendada para a anlise dos eventos
sentinela pela Joint Commission em 1997, mas o seu uso tem sido generalizado na
anlise dos relatos de EAs ou near miss, estimulando-se a identificao dos fatores
causais subjacentes variao no desempenho, incluindo a ocorrncia, ou a
possibilidade de ocorrncia, de um evento adverso. A RCA tem como objetivo central
identificar os problemas e as circunstncias que aumentam a probabilidade das pessoas
cometerem erros. Procura identificar as falhas nos processos e nos sistemas que so
causas comuns, evitando que o foco de anlise se centre apenas nos erros cometidos
pelos indivduos (AHRQ (s.d.); Croteau, 2010; JCAHO, 2009).
-
Poltica de segurana nos cuidados hospitalares
11
A RCA exige que o investigador olhe para alm do problema mediato, entenda as causas
fundamentais subjacentes e proponha medidas corretivas, que depois de implementadas,
evitem a recorrncia do problema.
Na anlise do incidente de segurana fundamental que se v raiz do problema, que
se encontrem as causas prximas e as causas remotas. Deve ser analisado,
retrospetivamente, todo o percurso das atuaes e interaes, identificando-se os fatores
humanos e os fatores que se devem ao sistema. Nesta anlise, tambm se devem
identificar os aspetos onde se podia ter introduzido mecanismos de recuperao, que
interrompessem a trajetria do erro (Fragata & Martins, 2005, Fragata, 2012).
Tem sido aceite que, no mnimo, cinco nveis de questes devem ser colocadas para
conseguir identificar a causa real ou principal do incidente observado. No entanto,
admite-se que podem ser necessrias mais questes para explorar os vrios fatores
envolvidos. Procuram-se respostas para questes do tipo: o que aconteceu? Onde
aconteceu? Quando aconteceu? Porque aconteceu? Como aconteceu? Como se pode
evitar que volte a acontecer? Importa identificar as causas primrias e as causas das
causas, ou seja, em sistemas complexos a anlise implica um exame primrio que
identifica fatores diretamente envolvidos no evento e um exame secundrio onde se
exploram os fatores que estiveram na origem das causas primrias (BRC Global
Standards, 2012; Croteau, (Ed.), 2010).
Em processos complexos, a apresentao dos resultados de uma RCA beneficia da
utilizao do diagrama de Ishikawa, tambm conhecido como diagrama de espinha de
peixe ou diagrama de causa-raiz. Neste diagrama, desenvolvido na dcada de 60 pelo
engenheiro japons Ishikawa, no mbito das vrias ferramentas da qualidade que
dinamizou, as causas so agrupadas em vrias categorias e as setas indicam o fluxo em
direo ao evento adverso ou incidente de segurana, conforme ilustramos na Figura 1.1
(AHRQ, (s. d.); Croteau (Ed.), 2010).
-
Poltica de segurana nos cuidados hospitalares
12
1.1.1 - Modelo de avaliao da qualidade de Donabedian
Considerado por muitos autores o pai da avaliao da qualidade, Donabedian deixou-
nos como principal legado, o desenvolvimento de um modelo de avaliao, que integra
indicadores de estrutura, de processos e de resultados (Sousa, Pinto, Costa & Uva,
2008).
Donabedian (1966), ao refletir sobre a forma como vrios estudos avaliavam a qualidade
em sade, chamou a ateno sobre as metodologias usadas na recolha e anlise de
dados e na forma como estas podiam influenciar a avaliao de uma realidade complexa,
como a dos cuidados de sade. No menosprezando os indicadores de resultado,
explicitou que estes davam uma viso muito limitada da realidade, salientando a
necessidade de se usarem vrios tipos de indicadores. Na anlise dos resultados em
sade, considerou importante avaliar, para alm dos tradicionais indicadores de
morbilidade e mortalidade, indicadores de satisfao com os cuidados prestados, de
mudanas na qualidade de vida. Defendeu que a anlise dos resultados deveria
incorporar vrias perspetivas, nomeadamente a dos doentes, a dos prestadores e a dos
gestores. Considerando que nem sempre os resultados refletem a qualidade dos
cuidados prestados, referiu a importncia de se analisarem os processos, nomeadamente
a forma como os cuidados so prestados, avaliando se estes refletem os standards
preconizados pelo conhecimento cientfico. Explicitou a necessidade de estudar os
contextos em que os cuidados so realizados, salientando que os processos de cuidados
so muitas vezes influenciados por variveis de contexto, que designou por indicadores
de estrutura.
Figura 1.1- Diagrama de Ishikawa ou de causa-raiz
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Poltica de segurana nos cuidados hospitalares
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Assim, props um modelo de avaliao da qualidade que incorpora indicadores de
estrutura (caratersticas relativamente estveis como instalaes, equipamentos,
dotaes de pessoal, modelos de organizao do trabalho), indicadores de processo
(avaliam as atividades realizadas pelos profissionais, no diagnstico, preveno,
tratamento) e indicadores de resultados, nomeadamente que permitam avaliar os nveis
de sade, a qualidade de vida e a satisfao, entre outros (Donabedian, 1966; 1980;
Sousa, Pinto, Costa & Uva, 2008).
O modelo de avaliao proposto por Donabedian tem sido largamente utilizado no
desenvolvimento de estratgias de melhoria da qualidade em sade. Depois de algum
tempo, em que se deu particular nfase aos processos e estrutura, Donabedian (1992)
reafirmou a necessidade de se valorizar a anlise dos resultados. Considerando que as
trs componentes do modelo proposto so indissociveis e que um resultado menos
favorvel, em princpio, indicia a existncia de problemas a nvel de processo ou de
estrutura, recomendou uma abordagem global e integrada. Assim, luz do modelo
proposto por Donabedian, no poderemos dissociar os resultados de segurana que nos
propomos estudar, nomeadamente os EAs que tm sido considerados sensveis aos
cuidados de enfermagem, das prticas desenvolvidas pelos enfermeiros e dos contextos
de trabalho onde as mesmas se desenvolvem.
1.1.2 - Modelo de queijo suo de Reason
James Reason desenvolveu o designado modelo de queijo suo, para explicar como os
acidentes resultam da inter-relao de atos inseguros realizados pelos indivduos e de
falhas latentes existentes na organizao (Figura 1.2).
Falhas latentes
do sistema
Barreiras
Falhas ativas
Dano
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Figura 1.2 - Modelo de queijo suo adaptado de Reason (2000)
O reconhecimento das qualidades pedaggicas desta metfora proporciona que seja um
dos modelos mais utilizados na promoo da segurana organizacional (Reason,
Hollnagel & Paries, 2006). O modelo assume o pressuposto que as pessoas so falveis,
no porque querem ou so mal-intencionadas mas, simplesmente, porque cometer erros
faz parte da natureza humana. Assim, admite-se que mesmo os melhores profissionais
cometem erros - as falhas ativas. As suas consequncias so normalmente visveis e
facilmente identificveis. Na abordagem individual do erro, apenas estas falhas cometidas
pelas pessoas no cenrio das operaes tendem a ser valorizadas.
Na abordagem sistmica presume-se que os acidentes e os EAs resultam de uma srie
de falhas latentes do sistema e de falhas ativas, que antecederam o evento crtico em si.
As falhas latentes englobam decises tomadas noutros nveis da organizao, que
influenciam o ambiente de trabalho, nomeadamente caratersticas dos edifcios, dos
equipamentos, da estrutura da equipa de trabalho, entre outras. Estas falhas, embora s
por si no provoquem incidentes, tornam o contexto de trabalho menos seguro. As
organizaes promovem a segurana desenvolvendo barreiras e mecanismos de
defesa que minimizam a probabilidade de ocorrerem falhas, quer nos indivduos, quer
nos equipamentos, quer na interao entre estes dois elementos. Estas barreiras
desempenham um papel chave na segurana dos sistemas de trabalho. Sistemas de
elevada tecnologia desenvolvem sucessivos mecanismos de defesa e barreiras que
funcionam em camadas protetoras (as fatias de queijo). Algumas defesas constituem-se
como barreiras de engenharia, nomeadamente alarmes que avisam de perigo, sistemas
de proteo contra avarias, barreiras fsicas que contm o perigo. Outras barreiras so
desenvolvidas pelas pessoas, que impedem ou corrigem atempadamente falhas ativas e
falhas latentes, nomeadamente com normas de orientao claras, superviso e aes
corretoras da trajetria do erro. Outros mecanismos de defesa dependem de estratgias
de controlo administrativo. Embora desenhadas para proteger, os mecanismos de defesa
no so impenetrveis e podem ter fragilidades, buracos, como o queijo suo (Fragata
& Martins, 2005; Fragata et al., 2006; Reason, 2000; Reason, et al., 2006).
De acordo com o modelo de queijo suo, o incidente de segurana resulta da
conjugao simultnea de falhas ativas, mediadas por erros humanos, falhas latentes na
organizao e falhas no sistema de defesa. Assim, o alinhamento numa trajetria comum
de falhas estruturais, comportamentos ou prticas inseguras e quebra de barreiras,
proporciona janelas de oportunidade para a ocorrncia do evento adverso (Fragata &
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Poltica de segurana nos cuidados hospitalares
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Martins, 2005; Reason, 2000; Reason, et al., 2006). Porque as falhas humanas so
pouco previsveis e as falhas latentes do sistema so relativamente estveis, podendo
ser diagnosticadas e atempadamente corrigidas, Reason defende um maior enfoque nas
falhas sistmicas (Reason, 1998, 2000). Algum criticismo a este modelo remete para a
excessiva focalizao nos fatores sistmicos.
Fragatas et al. (2006), salientam o papel dos indivduos enquanto heris e salvadores
na compensao e recuperao do erro, quer atravs da correo do desvios detetados
quer atravs da utilizao do conhecimento para explorar novas situaes, compensando
a falha ocorrida. Evidenciam que, na rea da sade, a melhoria da segurana passa
tambm pelo desenvolvimento desta capacidade nos recursos humanos da organizao,
considerando que, frequentemente, estes so as ltimas e as mais importantes defesas.
Mais recentemente, Reason (2008), analisa o contributo dos indivduos no
desenvolvimento de sistemas de trabalho mais seguros e resilientes, considerando que
em organizaes complexas existe sempre uma grande oportunidade para a ocorrncia
de falhas ativas e latentes e que se observam melhores nveis de segurana em
organizaes onde a pessoas desenvolveram maior capacidade de remediar os
incidentes. No entanto, no deixa de referir que, apesar de muitas vezes os profissionais
serem verdadeiros heris na resoluo dos problemas que emergem, mesmos os
melhores profissionais tm os seus dias maus.
1.1.3 - Modelo de desenho dos sistemas de trabalho SEIPS
O Modelo SEIPS foi desenvolvido pela universidade de Wisconsin-Madison, no mbito de
um programa de investigao em segurana do doente, patrocinado pela Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ). Este modelo assume que a segurana do
doente determinada pela forma como o sistema de trabalho e os vrios processos,
incluindo os processos de cuidados ao doente, so desenhados (Carayon, Alvarado,
Hundt, Springman & Borgsdorf, 2005). Nesta perspetiva, considera-se que o desenho do
sistema de trabalho influencia os resultados individuais e organizacionais, como por
exemplo, a satisfao no trabalho e a performance organizacional e que estes resultados
se relacionam com os resultados na segurana dos doentes (Carayon, Hundt, Alvarado,
Springman & Ayoub, 2006).
A abordagem da engenharia de sistemas na segurana do doente est ancorada na
teoria dos fatores humanos, que enfatiza que a interao entre as pessoas e o ambiente
de trabalho contribui para a performance, sade, segurana, qualidade de vida no
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trabalho, para alm da produo de bens ou servios (Carayon, Hunt, Karsh et al., 2006).
De acordo com este modelo o sistema de trabalho composto por pessoas
(profissionais, doentes), organizao, tarefas, ferramentas e tecnologia e ambiente fsico.
Em cada componente do sistema de trabalho podem ser analisados vrios elementos, de
acordo com o objetivo e o contexto da anlise. Relativamente pessoa, so elementos
de anlise, as caratersticas dos indivduos, por exemplo, nvel de formao,
competncias, caratersticas psicolgicas e fsicas. Na organizao, podero ser
analisados o trabalho de equipa, comunicao, superviso, liderana, cultura
organizacional. A anlise das tarefas poder incluir a variedade, a exigncia cognitiva, a
carga de trabalho, a autonomia. Na tecnologia e ferramentas, a anlise poder centrar-
se na existncia de equipamentos informticos, nos sistemas de apoio deciso, na
adequao dos materiais. O ambiente fsico refere-se a elementos como adequao da
luz, temperatura, rudo, espao de trabalho.
O SEIPS considera que os elementos do sistema de trabalho interagem uns com os
outros, influenciam-se mutuamente, conduzindo a diferentes resultados de performance,
ao nvel dos processos (processos de cuidados e de outros processos) e ao nvel dos
resultados. O modelo incorpora na anlise dos resultados, para alm dos avaliados no
doente (ex. estado de sade, satisfao com a qualidade dos cuidados) os avaliados no
profissional (ex. motivao, satisfao no trabalho, stress laboral) e os avaliados na
organizao (indicadores de sade organizacional, nomeadamente turnover). Assume
que os resultados no doente esto associados aos resultados no trabalhador e na
organizao e que estes se repercutem no sistema de trabalho (Figura 1.3).
Figura 1.3.- Modelo de anlise do sistema de trabalho para a segurana do
doente, adaptado de Carayon, Hundt, Karsh et al. (2006).
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De acordo com Carayon, Hundt, Karsh et al. (2006), o SEIPS incorpora e expande os
modelos propostos por Donabedian e por Reason.
O Modelo SEIPS faz uma abordagem sistmica da segurana do doente, dando nfase
ao sistema de trabalho. Este modelo guiou o estudo de avaliao da segurana do
doente na perpectiva dos profissionais de sade, realizado no contexto de cirurgia de
ambulatrio (Carayon et al., 2005; Carayon, Hundt, Alvarado et al., 2006). considerado
um modelo importante para a investigao em segurana do doente, uma vez que ajuda
o investigador, a identificar potenciais preditores de prticas de cuidados seguras ou
inseguras, a pensar sobre todos os aspetos relevantes do sistema, podendo tambm, ser
usado em estudos de investigao ao (Carayon, Hundt, Alvarado et al., 2006; Carayon
& Gurses, 2008).
1.1.4 Modelo de efetividade dos cuidados de enfermagem
O Nursing Role Effectiveness Model foi desenvolvido por Irvin, Sidani e Hall (1998). Este
modelo, que tem por base o modelo de avaliao da qualidade, estrutura- processo-
resultados, proposto por Donabedian (1966; 1980;1992), ao fornecer um guia de anlise
e explicitao das ligaes entre os processos de cuidados de enfermagem e os
resultados no doente, pretende desenvolver uma metodologia que permite dar visibilidade
ao contributo dos enfermeiros nos resultados dos doentes, valorizando as funes
independentes, dependentes e interdependentes realizadas pelos enfermeiros no
contexto multiprofissional da prestao de cuidados (Doran, Sidani, Keatings & Doidge,
2002; Doran, 2011).
Este modelo, como podemos observar na Figura 1.4, incorpora na anlise de estrutura,
variveis relativas as caractersticas do doente, que podem influenciar quer os processos
de cuidados quer os resultados (e.g idade, gravidade da doena, co-morbilidade,
formao, expetativas de sade); variveis relativas organizao (nmero, composio
da equipa, carga de trabalho, liderana, e ambiente de trabalho, nomeadamente
estruturas organizativas que suportem a clarificao e autonomia do papel do enfermeiro)
variveis relativas ao enfermeiro (formao e experincia).
Nos processos so analisados os papis assumidos pelos enfermeiros no domnio das
suas intervenes independentes, dependentes e interdependentes. As intervenes
independentes incluem atividades de diagnstico, implementao e avaliao de
intervenes, iniciadas por prescrio do enfermeiro, nomeadamente a vigilncia, o
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julgamento clnico, o acompanhamento e a ajuda aos doentes; as intervenes
dependentes incluem a implementao e avaliao de aes prescritas por outros
profissionais, nomeadamente mdicos. O domnio interdependente inclui atividades e
responsabilidades assumidas pelo enfermeiro, que garantem a continuidade,
coordenao e integrao dos cuidados ao doente, nomeadamente gesto dos casos,
comunicao, acompanhamento e reporte de intercorrncias (Doran et al, 2002; Doran,
2011).
Nos resultados sensveis aos cuidados de enfermagem, so avaliados aspetos como o
estado funcional do doente, o conhecimento sobre a doena, medidas teraputicas e
controlo de sintomas, a segurana do doente, a satisfao do doente e outros resultados
como complicaes ps alta e taxas de reinternamento.
Doente
Idade, gnero, escolaridade, tipo e gravidade da doena,co-morbilidade
Enfermeiro
Formao, experincia
Organizao
Nmero, composio da equipa, carga de trabalho, ambiente de trabalho
ESTRUTURA
Domnio independente
Intervenes de iniciativa do Enfermeiro
Domnio dependente
Intervenes de iniciativa de outro profissional
Domnio interdependente
Intervenes que garantem a continuidade, articulao e integrao de cuidados
Resultados sensveis aos
cuidados de enfermagem
Estado funcional, autocuidado, controlo de sintomas,
segurana/eventos adversos,
satisfao dos doentes.
PROCESSO RESULTADOS
Figura 1.4 - Nursing Role Effectiveness Model, adaptado de Doran (2011).
Amaral (2010) considera que os trabalhos de Irvine et al. (1998) e Doran et al. (2002)
foram importantes na rea da pesquisa de resultados sensveis aos cuidados de
enfermagem, uma vez que estabeleceram um modelo, a partir do qual se pode basear a
anlise de resultados dos cuidados nos doentes, nomeadamente com o objetivo de
identificar indicadores de resultado sensveis aos cuidados de enfermagem e na
implementao de projetos de melhoria da qualidade.
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Poltica de segurana nos cuidados hospitalares
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O uso do modelo favorece a compreenso da influncia de variveis estruturais
(organizacionais e caractersticas individuais do enfermeiro) nos processos de cuidados e
nos resultados do doente, como evidenciam as revises da literatura sobre vrios
indicadores de resultado sensveis aos cuidados de enfermagem, apresentadas no livro
Nursing sensitive outcomes - state of the science (Doran, 2011).Nesta publicao dada
relevncia utilizao do Nursing Role Effectiveness Model no estudo do papel do
enfermeiro em vrias categorias de resultados no doente, entre as quais a segurana do
doente.
Em sntese
Sucessivos estudos tm evidenciado que a complexidade dos tratamentos, das
tecnologias e a interdependncia das tarefas, tornam a prestao de cuidados
hospitalares uma atividade de elevado risco, incerteza e insegurana, favorecedora da
ocorrncia de eventos adversos. A conscincia coletiva sobre este fenmeno, associado
ao alerta internacional, tem suscitado a necessidade de se desenvolverem polticas de
segurana que tornem os contextos de trabalho mais seguros para doentes e
profissionais (Fragata, 2012). O contributo das vrias teorias e modelos de explicao do
erro/evento adverso na sade claramente aponta para a necessidade de polticas de
segurana que integrem os fatores individuais e sistmicos.
Desenvolvemos no prximo subcaptulo as principais estratgias recomendadas na
promoo da segurana.
1.2 ESTRATGIAS NA PROMOO DA SEGURANA
Assistimos nos ltimos anos a um movimento, auspiciado pela OMS, que colocou a
segurana do doente como uma prioridade, nas instituies de sade, nas polticas de
sade e nas vrias instncias nacionais e internacionais que regulam este setor.
No relatrio An Organization whit memory, publicado em Inglaterra, sobre a ocorrncia
de eventos indesejveis nos cuidados de sade, salienta-se a necessidade de estudar os
EAs que ocorrem na prestao de cuidados de sade, de compreender as circunstncias
em que os mesmos acontecem, de identificar as condies latentes do sistema de
trabalho que podem ser favorecedoras da sua ocorrncia, nomeadamente as
relacionadas com a cultura de segurana, o ambiente de trabalho, a liderana,
preconizando-se o desenvolvimento de uma cultura de aprendizagem (Donaldson, 2000).
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O Relatrio da 55 Assembleia Mundial da Organizao Mundial de Sade, Qualidade
de cuidados: segurana dos doentes (WHO, 2002) reconhece a necessidade de
promover a segurana do doente como um princpio fundamental de todo o sistema de
sade, considerando como elementos prioritrios a atitude preventiva dos profissionais
de sade e a anlise sistemtica da informao de retorno, com recurso a diferentes
sistemas de notificao: declaraes, reclamaes dos doentes, sinalizao sistemtica
dos incidentes e respetivas consequncias. A OMS considera prioritrio o
desenvolvimento de uma cultura favorecedora da aprendizagem, que previna a repetio
de erros com consequncias evitveis, quer para doentes quer para profissionais.
Assume como um dos aspetos mais frustrantes na poltica de segurana dos doentes, a
dificuldade dos sistemas de sade na partilha e aprendizagem com os erros (WHO, 2002;
2003; 2005).
Com o objetivo de promover a poltica de segurana do doente, na prtica clnica, em
2004 foi crida pela OMS a Aliana Mundial para a Segurana do Doente, que centra as
suas aes em campanhas designadas por desafios globais para a segurana do
doente. Para alm dos esforos no desenvolvimento de uma taxonomia comum, no
desenho de ferramentas de investigao e avaliao, na identificao de solues para a
segurana, este organismo tem publicado vrios relatrios de divulgao de estratgias e
de prticas recomendadas em reas que considera prioritrias (Sherman & Loeb, 2005;
WHO, 2004; 2006; 2008).
No seguimento das orientaes da OMS, vrias instncias europeias tm dinamizado
estratgias de implementao de polticas de segurana. A Comisso Europeia, na
Declarao do Luxemburgo sobre a segurana do doente, recomenda que todos os
estados membros coloquem a segurana do doente no topo das agendas polticas,
implementando um conjunto de estratgias que a tornem uma realidade. Make it
happen o grande desafio lanado a todos os intervenientes no setor da sade,
nomeadamente aos decisores polticos, aos prestadores de cuidados de sade, aos
utilizadores dos servios de sade, indstria que produz os equipamentos e
comunidade em geral. Preconiza-se que a gesto do risco seja implementada como
instrumento de rotina, que se desenvolva uma cultura de segurana promotora de
ambientes organizacionais que facilitem a notificao de incidentes de segurana (erros,
near miss, eventos adversos), acompanhados pelo desenvolvimento de uma filosofia de
aprendizagem (European Commission, 2005). Em 2006, o Conselho da Europa adotou
uma recomendao do Comit de Ministros sobre a gesto da segurana dos doentes e
a preveno de EAs nos cuidados de sade, em que se incentivava o desenvolvimento
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de uma atmosfera proporcionadora de boas condies de trabalho e polticas de
preveno das causas de incidentes (Conseil de LEurope, 2006).
Em 2009, na declarao sobre segurana dos doentes ao Parlamento Europeu, a
Comisso Europeia recomenda uma srie de aes a implementar pelos estados
membros, nomeadamente que apoiem o desenvolvimento de polticas e programas
nacionais de segurana dos doentes, que desenvolvam ou melhorem sistemas de
notificao isentos de culpabilizao. Explicitam que estes devem ser construtivos e no
punitivos, para que os profissionais de sade se sintam confiantes e notifiquem os
incidentes sem medo de consequncias negativas, que promovam a aprendizagem sobre
o tipo e causas de eventos adversos, de modo a que os recursos sejam canalizados
eficientemente para o desenvolvimento de solues. Neste documento ainda salientada
a necessidade de capacitar e envolver os doentes na poltica de segurana e de
assegurar que os prestadores de cuidados possuem formao em segurana dos
doentes (Council of the European Union, 2009). A necessidade de maior envolvimento do
doente e dos seus familiares cuidadores, tem sido salientada pela Aliana Mundial para
a Segurana do Doente, como uma estratgia importante no desenvolvimento de uma
cultura de segurana mais orientada para o doente (OMS, 2008). O direito