poliquistosis ovarica en adolescencia · ovarios poliquisticos (rotterdam 2003) foto de acné...
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8º Congreso Argentino de Salud Integral del Adolescente5º Jornadas de Salud y Educación
XXVI Reunión de Comités de Adolescencia de ALAPEXXVI Reunión de Comités de Adolescencia de ALAPE“Construyamos espacios con las voces adolescentes”
15, 16, 17 y 18 de Mayo de 2013
POLIQUISTOSIS OVARICAPOLIQUISTOSIS OVARICAEN ADOLESCENCIAEN ADOLESCENCIA
Dra. Gladys Isabel Fernández
SINDROME DEFINIDO EN 1935POR STEIN Y LEVENTHAL
Tríada clásica: Amenorrea Hirsutismo Obesidaden pacientes con ovarios de aspectos poliquísticos d d ñy aumentados de tamaño
Clinical Endocrinology 2008;69:52-60
CRITERIOS DIAGNOSTICO DE SOPNIH (1990), 1+2• Hiperandrogenismo clínico y/o
CRITERIOS DIAGNOSTICO DE SOP
• Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico
• Disfunción menstrual Exclusión de otras patologías de exceso de andrógenos
ROTTERDAM (2003), 2/3• Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico
de exceso de andrógenos
• Disfunción tiroidea• Hiperprolactinemia
• HSC comienzo tardíoq• Disfunción ovulatoria• Morfología ovárica PQO
• Sindrome de Cushing• Sindromes de severa IR
• Tumor androgénicos• Uso o abuso de drogas androgénicas/anabólicasAES (2006), 1+2
• Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímicoOli l ió f l í
androgénicas/anabólicas
• Oligo-anovulación o morfología ovárica PQO
Clinical Endocrinology 2008;69:52-60
Elementos diagnósticos del SOP según Elementos diagnósticos del SOP según criterio del NIH (1990)
Hiperandrogenismoclínico y/o bioquímico
Disfunción ovulatoria
11
J Clin Endocrinol Metab 2006;91(3):786-789
Elementos diagnósticos del SOP según Elementos diagnósticos del SOP según criterio de Rotterdam (2003)
Ovarios de Ovarios de aspecto poliquísticos
33 44
Hiperandrogenismolí i /
Disfunción
33 4411
clínico y/o bioquímico
ovulatoria22
J Clin Endocrinol Metab 2006;91(3):786-789
Elementos diagnósticos del SOP según Elementos diagnósticos del SOP según criterio de A.E.S. (2006)
Ovarios de Ovarios de aspecto poliquísticos
33
Hiperandrogenismolí i /
Disfunción
3311
clínico y/o bioquímico
ovulatoria22
J Clin Endocrinol Metab 2006;91(3):786-789
RASGOS DE SOP
Disfunción ovulatoria o menstrual Disfunción ovulatoria o menstrual Hiperandrogenismo clínico Hiperandrogenemiap g Ovarios poliquísticos Otros rasgos del SOP:
A d l ió LH/FSHAumentada relación LH/FSHIR e hiperinsulinemiaDislipemia pObesidad
Fertil Steril 2009;91(2):456-488
DIFICULTAD PARA EL DIAGNÓSTICO DE SOP EN DIAGNÓSTICO DE SOP EN
ADOLESCENTES
Ó“LA TRANSICIÓN DESDE LA ADRENARCA
HACIA LA TOTAL COMPETENCIA
REPRODUCTIVA ES UN ESTADO SINDROME DE
OVARIO POLIQUÍSTICO-LIKE”
Gynecol Endocrinol 2009;25(10):634-639
Q
CARACTERISTICAS ENDOCRINO-CARACTERISTICAS ENDOCRINO-GINECOLOGICAS DE
ADOLESCENTES CON SOPADOLESCENTES CON SOP
IRREGULARIDADES MENSTRUALES
BJOG 2010;117:150-155
PORCENTAJE DE CICLOS OVULATORIOS
DESDE LA MENARCA
Años postmenarca% de ciclos ovulatorios
0.0-0.9 15%
2.0-2.9 41%
5.0-5.9 74%
8.0-12 85%
12-18 96%
Apter D., Vihko R.
LOGRO DE 50% DE CICLOS OVULATORIOS SEGUN
EDAD DE MENARCA
Ed d d 50% de ciclos Edad de menarca 50% de ciclos ovulatorios
<12 años 1 año postmenarca<12 años 1 año postmenarca
12-12.9 años 3 años postmenarcap
>13 años 4.5 años postmenarca
Apter D., Vihko R.
Patrón de 10 o más ciclos/año:• 1 años postmenarca 65%• 1 años postmenarca 65%• 3 años postmenarca >90%
J Clin Endocrinol Metab 2000;85(3):1021-1025
IRREGULARIDADES MENSTRUALES:IRREGULARIDADES MENSTRUALES:
Las alteraciones menstruales en adolescentes SOP son similares a las alteraciones observadas en niñas postmenárquicas. En consecuencia, no
permiten diferenciar adolescentes SOP de permiten diferenciar adolescentes SOP de adolescentes normales.
La persistencia de alteraciones del ciclo después d l d l de los 2 años de la menarca, parece ser un
fuerte predictor de SOP.
Obstet Gynecol Clin N Am 2009;36:129-152
CARACTERISTICAS ENDOCRINO-CARACTERISTICAS ENDOCRINO-GINECOLOGICAS DE
ADOLESCENTES CON SOPADOLESCENTES CON SOP
HIPERANDROGENISMO CLÍNICO
BJOG 2010;117:150-155
HIPERANDROGENISMO CLINICO
Foto de acnéEl hirsutismo es el signo de ghiperandrogenismo clínico más frecuente en
las mujeres SOP adultas.
El signo clínico de hiperandrogenismo más frecuente en adolescentes es el acné frecuente en adolescentes es el acné
(presente en el 75% de las adolescentes durante el desarrollo puberal).
Gynecol Endocrinol 2009;25(5):335-343
N Engl J Med 2005;353(24):2578-2588Mujeres caucásicas mayores de 24 años
HIPERANDROGENISMO CLINICO:
lí d h d Los rasgos clínicos de hiperandrogenismo (principalmente acné) son comunes durante la pubertad. Por lo que muchos autores sostienen pubertad. Por lo que muchos autores sostienen que sólo debería considerarse el acné severo o
que requiere tratamiento como f t di t d SOPfuerte predictor de SOP
Obstet Gynecol Clin N Am 2009;36:129-152
CARACTERISTICAS ENDOCRINO-CARACTERISTICAS ENDOCRINO-GINECOLOGICAS DE
ADOLESCENTES CON SOPADOLESCENTES CON SOP
HIPERANDROGENISMO BIOQUIMICO
BJOG 2010;117:150-155
HIPERANDROGENISMO BIOQUIMICO
Foto de acnéLa to libre es el andrógeno más sensible para g pel diagnóstico de SOP, ya que está elevada
en el 60-80% de mujeres SOP adultas.
Es común la presencia de leve hiperandrogenismo sérico en adolescentes hiperandrogenismo sérico en adolescentes, que no necesariamente desarrollarán SOP.
Gynecol Endocrinol 2009;25(5):335-343
Hum Reprod 2004;19(1):41-47
HIPERANDROGENISMO BIOQUIMICO:
El hiperandrogenismo sérico es común en El hiperandrogenismo sérico es común en adolescentes y no permite diferenciar
adolescentes con hiperandrogenismo funcional t it i d ll d ll á SOP transitorio de aquellas que desarrollarán SOP. Sin embargo, muchos autores sostienen que
niveles de Tol >50 ng/dl es un gfuerte predictor de SOP
Obstet Gynecol Clin N Am 2009;36:129-152
CARACTERISTICAS ENDOCRINO-E E DGINECOLOGICAS DE
ADOLESCENTES CON SOPADOLESCENTES CON SOP
MORFOLOGIA OVARICA
BJOG 2010;117:150-155
OVARIOS POLIQUISTICOS (ROTTERDAM 2003)
Foto de acné“Ecografía transvaginal”
Presencia de 12 o más folículos que midan Presencia de 12 o más folículos que midan entre 2-9 mm
y/o con volumen >10 ml (LxTxAx0.5)ó
>10.8Un ovario es suficiente para el diagnóstico
•Si existe algún folículo >10 mm de diámetro, deberá repetirse con el ovario en quiescencia para calcular el volumen ovárico
•No interesa la distribución de los folículosNo interesa la descripción del estroma•No interesa la descripción del estroma
BMJ 2009;338(7702):1070-1072
La utilidad del diagnóstico ecográfico para evidenciar ovarios de aspecto poliquístico suele estar limitada en adolescentes por:en adolescentes por:
la incapacidad de realizarla vía transvaginalprincipalmente evidente en adolescentes obesas
BJOG 2010;117:150-155
Se halló una alta prevalencia de ovarios de “volumen” poliquístico (>10.8 cc) entre
mujeres adolescentes sanas asintomáticas, por lo que un ovario de volumen poliquístico por lo que un ovario de volumen poliquístico debería ser considerado como una variante
normal en adolescentes.
J Clin Endocrinol Metab 2006;91(10):3786-3790
MORFOLOGIA OVARICA PQO
Debido a que muchas adolescentes normales presentan ovarios de aspecto poliquístico
(hasta el 48%) diversos autores consideran (hasta el 48%), diversos autores consideran este hallazgo ecográfico como débil predictor
de la presencia de SOP.
Obstet Gynecol Clin N Am 2009;36:129-152
CARACTERISTICAS ENDOCRINO-GINECOLOGICAS DE
ADOLESCENTES CON SOPADOLESCENTES CON SOP
INSULINORRESISTENCIA
Obstet Gynecol Clin N Am 2009;36:129-152
Pediatr Res 2006;60(6):759-763
Conclusiones:Conclusiones La insulinosensibilidad decreció aproximadamente un
50% durante la pubertad Esto fue compensado por duplicación en la secreción
de insulina Estos cambios metabólicos parecen estar mediados Estos cambios metabólicos parecen estar mediados
por el aumento de la actividad del eje de GH/IGF-I, que se asocia con incrementada lipólisis (causante de IR)
Pediatr Res 2006;60(6):759-763
IR)
Pediatr Res 2006;60(6):759-763
INSULINORRESISTENCIA:
Si bien las adolescentes presentan IR fisiológica Si bien las adolescentes presentan IR fisiológica, una historia de aceleración del peso en pubertad
con presencia de obesidad asociada a: P i d t i i i Presencia de acantosis nigricans Historia familiar de DM2 o de SM
debe considerarse como un fuerte predictor de la m f ppresencia de SOP y como un factor de
“ALTO RIESGO METABÓLICO”
Endocrinol Metab Clin N Am 2005;34:677-705
Incrementado IMC
Incrementada lipólisisen el adipocito visceral
Incremento de la grasacorporal androide
Hí d
concentración portal de NEFA
HígadoDesciende el clearence
de insulina
d P Alt Incrementada IR conHiperinsulinemia insulina insulina
Promueve obesidadandroide
Altera función del adipocito
Adipocito conversión de A a E
Ovario actividad P450 c17
Adrenal actividad P450 c17
Incremento de andrógenos ováricos y adrenales; atresia del desarrollo folicular
SOPSOPDESENMASCARA O SE AGRAVADESENMASCARA O SE AGRAVA Clinical Endocrinology 2006;65:137-145
SOP
SUBDIAGNOSTICO SOBREDIAGNOSTICO
PCOS (polycystic ovary syndrome): a ltif t d di f d l t multifaceted disease from adolescence to
elderly.Proceedings of the second Special Scientific Meeting of Proceedings of the second Special Scientific Meeting of
the Androgen Excess Society. September 30-October 1, 2005.
Ravello ItalyRavello, Italy.
Fertil Steril 2006;86(Suppl 1):S1
DIAGNÓSTICO DE SOP EN ADOLESCENTES
Sultan y col sugieren 4/5 siguientes criterios:
ADOLESCENTES
Sultan y col.sugieren 4/5 siguientes criterios:
Oligo-amenorrea 2 años después de la menarca Hiperandrogenismo clínico (acné persistente o que Hiperandrogenismo clínico (acné persistente o que
requiere tratamiento) Hiperandrogenismo biológico (To libre >50 ng/dl o
relación LH/FSH mayor 2) Insulinorresistencia o hiperinsulinemia (AN,
obesidad abdominal intolerancia a la glucosa)obesidad abdominal, intolerancia a la glucosa) Ovarios poliquísticos por ecografía
Fertil Steril 2006;86(Suppl 1):S6
Am J Obstet Gynecol 2010;203(3):1.e1-1.e5
Am J Obstet Gynecol 2010;203(3):1.e1-1.e5
IDENTIFICANDO ADOLESCENTES A RIESGO DE IDENTIFICANDO ADOLESCENTES A RIESGO DE SINDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
INFANCIA NIÑEZ ADOLESCENCIA ADULTEZ• Pequeño para EG
(predispone a adrenarcat IR)prematura e IR)
• Macrosomía (predispone a obesidad en niñez y SM)
• Pubarca prematurap• Pubertad precoz
central atípica• Obesidad• AN• Uso de Valproato• Uso de Valproato • Menstruación irregular
• Anovulación• TAG o DM• Acné, hirsutismo• SM “SOP”
Gynecol Endocrinol 2009;25(10):634-639
• SM SOP
PAULA, PACIENTE DE 16 AÑOS
ANTECEDENTE FAMILIAR : madre con sobrepeso y padre con obesidad y DM2
INFANCIA NIÑEZ ADOLESCENCIA ADULTEZ• Peso al nacer 2480g
• Obesidad (IMC 31)• Acantosis Nigricansaxilar y dorsocervical
• Menstruación irregular (RM 2-3/50)
• Anovulación• TAG TAG • SM “SOP”
Fertil Steril 2012;97(1):28-38
Fertil Steril 2012;97(1):28-38
No hay acuerdo general sobre cómo diagnosticar SOP No hay acuerdo general sobre cómo diagnosticar SOP en adolescencia
Se sugiere hacer el diagnóstico con “todos” los elementos del criterio de Rotterdam:
oligo-amenorrea, al menos 2 años después de menarca (o amenorrea 1° a los 16 años)m n r ( m n rr 6 ñ )
hiperandrogenismo, definido por aumento de A séricos con ensayos sensibles mas que sólo signos clínicos de exceso de andrógenossignos clínicos de exceso de andrógenos
ovarios de aspecto PQO por ecografía Otros proponen posponer el diagnóstico hasta después p p p p g p
de los 18 añosFertil Steril 2012;97(1):28-38
Objetivos del tratamiento
CORTO PLAZO LARGO PLAZO
Descenso de peso
Regular ciclos
Tratamiento del acné o
Descender riesgo DM
Descender riesgo CV
Proteger endometrio Tratamiento del acné o
hirsutismo
Mejorar calidad de vida
Proteger endometrio
Valorar fertilidad futura
J Pediatr Adolesc Gynecol 2009;22:137-140
CONCLUSIONES
El diagnóstico de SOP suele ser difícil en la adolescenciala adolescencia
La mayoría de los rasgos observados en las mujeres SOP son fisiológicos durante l d lla adolescencia
El diagnóstico temprano de adolescentes con alto riesgo metabólico permitirá con alto riesgo metabólico permitirá prevenir complicaciones y secuelas de salud a largo plazo
Muchas gracias!!!