polineuropatías sensitivo motoras

INTRODUCCIÓN

El término polineuropatía implica la afecta-ción de múltiples nervios, en cualquiera de laspartes anatómicas, independientemente deltipo de lesión, de su fisiopatología o etiología.

Así pues las polineuropatías se produciránpor:

1. Afectación del cuerpo celular o neuronal.

2. Alteraciones axonales primitivas.

3. Lesiones de la célula de Schwann o de lamielina.

Alteraciones neuronales

Por el tipo de afectación del cuerpo neuronal,(motoneurona o célula del ganglio raquí-deo), tendremos neuropatías puramente sen-sitivas, motoras o mixtas (sensitivo-motoras)y por el grado de afectación del cuerpo celu-lar se producirán afectaciones predominante-mente distales de las respectivas fibras, (alte-ración del flujo axonal),o una degeneraciónaxonal secundaria con fenómenos de degene-ración waleriana. La traducción electrofisio-lógica será una reducción del potencial evo-cado motor o sensitivo, con velocidades deconducción normales o muy discretamentereducidas en relación siempre al número deaxones conservados y al tamaño de los mis-mos. El estudio electromiográfico de agujadescubrirá una pérdida de unidades motorascon signos de denervación.

Alteraciones axonales primitivas

Las alteraciones primariamente axonales,producen como grado mínimo de lesión, lapresencia de bloqueos traducidos por una re-ducción del potencial evocado, proceso quede no quedar limitado en este estadio, condi-cionará una degeneración axonal con la sub-siguiente denervación muscular.

Alteraciones mielínicas

El compromiso de la mielina se traducirá porun enlentecimiento de la velocidad de con-ducción (V.C) con alargamiento de las laten-cias y tiempos de conducción. Los potencialesevocados serán de reducido voltaje, aspectodisgregado y duración aumentada. La impli-cación de una alteración más proximal delnervio periférico comportará un alargamientode las ondas «F». La alteración mielínica pri-maria podrá condicionar degeneración axo-nal secundaria y signos de denervación.

Biopsia de nervio: su valor diagnóstico

La biopsia de nervio sigue siendo un métododiagnóstico válido y en determinados casos elúnico informativo13. Ésta nos informará sobreel tipo de estructura lesionada y la especifici-dad de la misma, presencia de material acu-mulado etc. La aplicación de métodos inmu-nohistoquímicos nos informarán sobre lafisiopatología de la lesión. No obstante y de-

Polineuropatías sensitivo-motorasJaume Colomer Oferil

Servicio de Neurología. Hospital Joan de Déu. Barcelona

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bido en gran parte a la existencia de una grancorrelación entre los estudios electrofisioló-gicos y patológicos, la biopsia de nervio que-da para determinados casos en que ni la elec-trofisiología ni la genética son de ayuda.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA DELAS NEUROPATÍAS

La aproximación diagnóstica de las neuropa-tías se basará fundamentalmente en la clíni-ca, forma de inicio, (aguda, subaguda, cróni-ca). Simétrica propia de las neuropatíascrónicas. En contraposición al término mo-noneuritis múltiple es sinónimo de afecta-ción asimétrica y sugiere y traduce normal-mente un origen vascular de la neuropatía.En niños esta última etiología es rara.

Los síntomas guía son motores y sensitivos.Los primeros están constituidos por debilidadmuscular de inicio en las extremidades infe-riores y predominio distal. La atrofia, difícil aveces de observar en los niños, suele condi-cionar deformidades en forma de pie cavo,péndulo y alteraciones en la deambulación.La afectación de las extremidades superioresproducirá alteración en la manipulación finapor la afectación de la musculatura intrínse-ca de la mano.

La afectación sensitiva estará condicionadapor el cuadro clínico correspondiente en re-lación de si la neuropatía es predominante-mente motora, sensitiva o mixta y en íntimarelación con el tipo de fibras afectadas. Laafectación de los axones de grueso calibrecondicionará alteraciones de la sensibilidadal tacto, a la vibratoria y posicional así comouna arreflexia osteotendinosa, signo clínicode gran valor. La implicación de los axonesde reducido calibre vendrá traducido por di-sestésias, afectación de la sensiblidad doloro-

sa, conservación de la táctil y signos de afec-tación autonómica1

No cabe duda que diversos factores condicio-nan el estudio clínico de las neuropatías en lainfancia. Muchas veces la falta de colabora-ción dificultará la obtención de datos objeti-vos sobre todo los referentes al tipo y gradode sensibilidad afectada. La falta de una ex-presión total del proceso a tan corta edadhace que en ocasiones la enfermedad no semanifieste plenamente. La expresión de lasatrofias musculares se verá enmascarada porla abundancia de tejido celular subcutáneosobre todo en el niño pequeño. A pesar de es-tas objeciones, valiosos y objetivos datos tan-to de la anamnesis como de la exploraciónclínica serán muy orientativos de este proce-so síndrómico. No cabe duda, que una pro-funda anamnesis y análisis bioquímicos reve-larán, procesos infecciosos, metabólicoscomo la diabetes, estados deficitarios, (vita-mina E, B6, B12) y contacto con tóxicos. Latabla I resume los principales signos clínicosque sugieren el diagnóstico de neuropatía pe-riférica en relación a distintos periodos evo-lutivos del niño.

Dado lo extenso del tema nos limitaremos aorientar el diagnóstico de las neuropatías he-reditarias que, por otra parte, son las más fre-cuentes en pediatría.

NEUROPATÍAS HEREDITARIAS

La existencia de una correlación entre el estu-dio electrofisiológico y patológico, permitió aDick y Lambert en 19682,3, Dick 19754, esta-blecer la clasificación de las Neuropatías He-reditarias Sensitivas y Motoras (NHSM), quesin lugar a dudas ha servido de base para sercomplementada por la genética actual. Elepónimo «Charcot-Maríe-Tooth», (CMT) es


89 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica

sinónimo de NHMS y en la actualidad usadoindistintamente. La tabla II, esquematiza laclasificación de Dick (1975), destacando loshallazgos electrofisiológicos, patológicos ytipo de herencia.

Con las bases expuestas hasta aquí y orienta-do el paciente clínicamente dentro de los«síndromes de atrofia peroneal», se procederáa la práctica de una exploración neurográficay electromiográfica, la cual permitirá juntocon el tipo de herencia, (la exploración clíni-ca y en ocasiones electromioneurográfica delos padres es obligada), su inclusión en uno de


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Tabla I. Signos clínicos de las neuropatíasperiféricas

A) Periodo neonatal

HipotoníaDebilidadEscasa motilidad espontaneaAusencia o disminución de los reflejos pro-

pios del RNOftalmoparesiaHipo o arreflexia osteotendinosaSíndrome artrogripótico

B) Primer año de vida

HipotoníaRetardo en los items madurativos motores.Retardo en la adquisición de la marchaAtaxiaArreflexia osteotendinosaDeformidades de los pies, (pié cavo)

C) Edad escolar y mayor

Debilidad y atrofias distales de la musculatu-ra de las extremidades.

Deformidades de los pies, pié cavo, pié pla-no-valgo, pié varo

Marcha en “steppage”Alteraciones distales de las sensibi-lidadesAtaxia periféricaTemblor intencionalSordera

Tabla II. Clasificación de las NHSMS(según Dick 1975)

A) Neuropatías hereditarias sensitivo-motoras

NHSM tipo I, forma hipertrófica de la Enferme-dad de Charcot

• Herencia autosómica dominante• VC enlentecidas < al 60% de los valores nor-

males• Nervios hipertróficos, presencia de bulbos de

cebolla e imágenes de remielinización y des-mielinización

NHSM tipo II, o forma neuronal de la enfermedadde Charcot

• Herencia autosómica dominante• VC normales o discretamente enlentecidas• Afectación de carácter axonal

NHSM tipo III, o enfermedad de Dèjerine-Sottas

• Herencia autosómica recesiva• V C sumamente lentas• Neuropatía hipertrófica con bulbos de cebolla

NHSM tipo IV asociada a la enfermedad de Ref-sum

NHSM tipo V más paraparesia espástica.

NHSM tipo VI con atrofia óptica

NHSM tipo VII con retinitis pigmentaria

B) Neuropatías hereditarias sensitivas, (NHS)

NHS tipo I, o acropatia úlcero mutilante

• Herencia dominante

HSN tipo II, (HSN II) o neuropatía sensitivacongénita

• Herencia autosómica recesiva

NHS tipo III, o Síndrome de Riley-Day

• Herencia autosómica recesiva

NHS tipo IV o insensibilidad congénita al dolorcon anhidrosis

los grupos de NHSM, procediéndose poste-riormente a la identificación del gen según loscuadros clínicos descritos a continuación.

Obsérvese que en la clasificación se usan losdiversos epónimos utilizados hasta ahora, enrelación con el tipo de herencia y caracterís-ticas patológicas de la neuropatía.

CMT:DESMIELINIZANTE

Dominantes

CMT tipo 1 A, (NHSM tipo I):

Gen PMP-22, con función de compactar lamielina, 17p15

Genotipos:

– Duplicación (3 copias)

– Mutación puntual, generalmemte formasclínicas más graves.

Con duplicación:

Producidas por una traslocación de una re-gión homóloga del cromosa 17, generalmen-te de origen paterno 89%

Fenotipo:

Clásico, inicio de la debilidad distal en lasEEII y extensión posterior a las superiores.Expresividad variable. Arreflexia osteotendi-nosa. Se buscará siempre la afectación ya seaclínica o electromiográfica de alguno de losprogenitores.

Patología: Desmielizante, nervios hipertrófi-cos y bulbos de cebolla.

* Las mutaciones puntuales acostumbran aproducir cuadros más graves que la formaclásica descrita, englobándolos dentro delSíndrome de Dèjerine-Sottas.

CMT tipo I B, (NHMS tipo I)

Genotipo:

– Herencia dominante. Localización genó-mica 1q226

– Afectación de la proteína Po

– Generalmente mutaciones Fenotipo:

– Cuadros clínicos típicos de CMT

– Ocasionalmente formas severas, (Síndro-me de Dèjerine-Sottas)

Patología:

Desmielinizante con bulbos de cebolla.

• Obsérvese que tanto las formas CMT tipoIA, como el CMT tipo IB estarían englo-badas dentro de las HMSN tipo I de la an-tigua clasificación de Dick y Lambert.

CMT C

Este grupo engloba formas con sintomatolo-gía clínica parecida a las formas de CMT 1A/1 B, pero sin mutación desconocida, comola forma recientemente descrita causada poruna mutación puntual en el gen «EarlyGrowth Response» (EGR) (17)

Recesivas

Síndrome de Déjerine-Sottas

Como se verá, el síndrome incluye tambiénformas dominantes, pero por motivos de uni-ficación se tratan juntamente dentro de lasneuropatías desmielinizantes.

Dentro de este síndrome se englobarían for-mas clínicas graves, con gran enlentecimien-to de la V.C, inferior a 10 m/s, cuyo origensuele ser heterogeneo. Algunas de las formasrecesivas entrarían dentro de la forma tipo IIIde Dick y Lambert.



Se han descrito los siguientes cuadros clínicos:

1. Formas congénitas amielínicas o hipomie-línicas, con fenotipo «Floppy infant».

2. Pacientes con mutaciones PMP22

3. Heterocigotos para la mutación Po

4. Monocigosis para la mutación Po

5. Homo o heterocigosis para EGR2 o genKrox2

6. Homocigosis para la duplicación PMP22

7. Mutaciones y delecciones para PMP22

8. Formas menos severas debido a estadosheterocigotos para diferentes genes, in-cluidos dentro de las NHSM tipo III

CMT 4A

– Ligado a la región 8q13-q21.1

CMT 2B

– Conocido también como neuropatía porexcesiva mielina o «Outfolding myelin» li-gado a 11q2313.

CMT 4C

– Ligado a la región 5q23-q33

CMT 4D (HMSN Lom)14

– Mutación fundacional en raza gitana

– Carácter predominantemente desmielini-zante

– Con la edad se acompaña de sordera neuro-sensorial

C) Neuropatía Hereditaria Sensible a laPresión (NHSP)

Aunque el cuadro clínico es totalmente dis-tinto de las formas de CMT 1 A se trata aquípor su relación genética8 con aquellas. Se ca-racteriza por :

– Herencia dominante

– Genotipo: Delección PMP-22, productohomólogo de la duplicación PMP22 (CMTtipo I).

– Penetrancia variable, 37% de los pacientesno presentan historia familiar ni delección,los casos esporádicos suelen presentar de-lecciones de origen paterno.

Fenotipo:

Episodios de parálisis tronculares indoloras,en relación con fenómenos compresivos so-bre los puntos nerviosos anatómicamentemás sensibles.

Patología:

Engrosamiento focal de la mielina y plieguesde la misma. Presencia de desmielinizaciónsegmentaria, (tomáculos).

Ligadas al cromosoma X

Déficit de Conexina 329,10,11,12 (Con veloci-dades de conducción intermedia).

Las conexinas son formaciones proteicas exa-méricas de determinadas membranas queagrupándose en forma de agregados son cons-tituyentes de los canales «Gap Junction», in-terviniendo así en el transporte de pequeñasmoléculas.

Genotipo: Dominante de expresividad varia-ble. Localización genómica en Xq13.

– Generalmente mutaciones puntuales

– Déficit proteico: Conexina 32 (GJB1)

Fenotipo:

– Tres fenotipos de afectación, leve, modera-da y severa.

– V. C. de gran interés en la orientación decuadro clínico, ya que presentan valores deconducción intermedios, con gran variabili-dad intrafamiliar. Generalmente los varonesmás afectados que las mujeres, pudiendo és-



tas ser asintomáticas toda la vida, de ahí laimportancia de su inclusión en el estudio.

– Puede acompañar sordera y alteración de laconducción central en tronco con anorma-lidad en los potenciales evocados.

Patología:

Vaina de mielina de poco grosor. Escasos bul-bos de cebolla con «Cluster» de regeneración

* Nótese que esta forma clínica de neuropa-tía no figura dentro de la clasificación deDick&Lambert, en cambio ja fue objetiva-da ya por Davis-Bradley-Madrid en197812al encontrar pacientes con un cua-dro clínico semejante a la forma tipo I deNHSM pero con V.C intermedias.

CMT AXONAL (HMSN tipo II)

Formas dominantes:

– CMT 2A, ligado a 1p36

– CMT 2B, con ligamiento en 3q

– CMT 2C, no identificada tod a v í a regiónde ligamiento

– CMT 2D, 7p14

Formas recesivas:

– CMT2 (Ouvrier)15

• Formas clínicas graves de inicio en la pri-mera década.

• carácter axonal con grandes atrofiasconduciendo a la invalidez.

– CMT2 (Marroquí)16

• Ligada a la región 1q21• De inicio en la 2º década

Del resto de tipos, decir sólo que la forma tipoIV de Dick ha sido anulada por prestar con-fusión con el tipo CMT 4. En la clasificaciónactual la NHSM tipo V,VI y VII conservan la

nomenclatura y significación de la clasifica-ción de Dick. Por su escasa frecuencia lasneuropatías sensitivas no serán abordadas.

POLINEUROPATÍAS ASOCIADAS ATRASTORNOS DEL SNC Y/OERRORES METABÓLICOS

Existen otros cuadros clínicos genéticamentedeterminados que también asocian neuropa-tía aunque con la alteración de otros órganosy sistemas, generalmente con afectación delsistema nervioso central y defecto metabóli-co conocido. En general constituyen un con-junto heterogéneo de procesos. Su sospecha yorientación clínica vendrá determinada porlos diferentes síntomas que presentan. Nos li-mitaremos, por su mayor frecuencia, sólo amencionar las entidades con carácter des-mielinizante y herencia recesivo.

1. NHSM con afectación del sistema ner-vioso central, (grupo heterogéneo)

2. Síndrome de las Glicoproteínas deficien-te en Carbohidratos, (1 a): 16p1317

3. Neuropatía Congénita por hipomieliniza-ción: Po

4. Síndrome de Cockaine: 5

5. Lipogranulomatosis de Farber.

6. Enfermedad de Krabbe:14q31

7. Leucodistrofia metacromática:22q13

8. Enfermedad de Refsum

TRATAMIENTO

La mayoría de NHSM carecen de tratamien-to específico, a pesar de todo existen impor-tantes medidas terapéuticas que deben apli-carse. En general abogamos por eltratamiento conservador con la práctica defisioterapia así como el uso de férulas antie-quino para evitar el steppage. Las interven-



ciones sobre tendones y partes blandas po-drán aplicarse de convenir a muy prontaedad, postponiendo las correcciones quirúr-gicas sobre huesos para cuando se haya fina-lizado el crecimiento.

Se ha pretendido establecer una pauta diag-nóstica de las (HMSN), basándonos en lascorrelaciones existentes entre las clasifica-ciones sindrómicas usadas hasta hace pococon la genética más actual.

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