polİfarmasİ - ato.org.tr · 5 yaşlılıkta kronik hastalıkların sık görülmesi, bu...

POLİFARMASİ

ve

UYGUNSUZ İLAÇ KULLANIMI

9. Temel Geriatri Güncelleme Kursu

“Yaşlılarda Nöropsikiyatrik Hastalıklara Yaklaşım”

16 Aralık 2017 Ankara

Dr. Tolga R. AYDOS

2 Polifarmasi ve Uygunsuz İlaç Kullanımı Dr. Tolga R. AYDOS

“fizyolojik sistemleri veya patolojik durumları, alanın yararı için değiştirmek veya incelemek, kullanan kişide fiziksel veya mental refahı sağlamak amacıyla kullanılan veya kullanılması öngörülen bir madde ya da ürün”dür.

İlaç;

3

Tıpta hastalıkların önlenmesi, tedavi veya tanısında kullanılmalı

Bir Ürüne İlaç Diyebilmek İçin;

Bir veya birkaç aktif (etki gösteren) madde içermeli

Hangi aktif maddeleri içerdiği bilinmeli

İçerdiği aktif maddelerin miktarı bilinmeli

Yan tesirleri (zararlı etkileri) az veya hiç olmamalı; faydası zararlı

etkilerinden fazla olmalı

Etkileri ve yan tesirleri bilimsel çalışmalarla net olarak ortaya konmuş

olmalı

Sağlık otoritesinden (Sağlık Bakanlığı vb) ruhsat almış olmalı

Polifarmasi ve Uygunsuz İlaç Kullanımı Dr. Tolga R. AYDOS

4

Yaşlı Bireylerin Tedavisi Farklı Karakteristik Özelliklere Sahiptir, Hekimler İçin Hassas Bir Süreçtir

Yaşlı bireylerde;

- Çok sayıda hastalık bir aradadır (Multi-morbidite).

- Ko-morbiditelerin sayısı çok fazladır.

- Sıklıkla birkaç ilaçtan daha fazlasını kullanırlar.

- Yaşlanmanın doğal bir sonucu olarak organ fonksiyonlarında bir gerileme mevcuttur.

- Genç yetişkinlerin aksine yaşlı hastalar tedaviye bağlı yan tesir gelişmesine çok daha yatkındırlar.


5

Yaşlılıkta kronik hastalıkların sık görülmesi, bu hastalıkların birçoğunun da bir arada bulunmasına bağlı POLİ-MEDİKASYON ve POLİ-FARMASİ ortaya çıkar.

Poli-medikasyon: Dört-5’den fazla ilacın bir arada

kullanılmasıdır. Sıklıkla yaşlı hastaların tedavisinde görülür.

Poli-farmasi: Klinik olarak endikasyonu olmayan birkaç ilacın

uygunsuz ve anlamsız yere aynı hasta için reçete edilmesidir.

İki terim arasında ince bir ayrım vardır. Bu tanımlamalar tam olarak uluslararası arenada kabul görmemiştir. Her iki durumda da sonuçta yan tesir ve etkileşim sıklığında belirgin artış olmaktadır.


6

Genel kullanımıyla POLİFARMASİ terimi:

... günde 4-5 adet ve üzeri ilaç kullanımı, klinik endikasyondan fazla ilaç kullanımı, en az bir gereksiz ilaç kullanımı şeklinde ifade edilebilir.

Polifarmasi görülme sıklığı yaşlanmayla birlikte artış göstermektedir.

Polifarmasi görülme sıklığı açısından ülkeler arasında farklılıklar görülmektedir:

Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nden bildirilen çalışmalarda toplumda yaşayan

65 yaş üzerindeki kadınların %23’ünde, 75-85 yaş arasındakilerin ise %35-40’ında 5 adet ve üzeri ilaç kullanımı olduğu gösterilmiştir.

Türkiye’de bu konuda, toplumda yaşayan yaşlılarla ilgili kapsamlı veri olmamakla birlikte Türkiye’de polikliniğe başvuran bireylerde yapılan çalışmalarda 65 yaş ve

üzerinde 5 adet ve üzeri ilaç kullanım oranı kadınlarda %63,2 erkeklerde ise

%55,3 ile oldukça yüksek olarak saptanmıştır. Bu çalışmaya göre bir kişi için

kullanılan ortalama ilaç sayısı 4,5; 10 adet ve üzeri ilaç kullanımı %7,9 dur.


7

Yıl 65+ Oranı Genel Nüfus Sayımı

1980 % 4.7 44.736.957

1990 % 4.3 56.473.035

2000 % 5.7 67.803.927

2012 % 7.5 75.627.384

2015 % 8.2 78.741.053

2016 % 8.3 79.814.871

Türkiye İstatistik Kurumu verilerine göre 65 yaş ve üzeri nüfusun genel nüfustaki oranı

Türkiye’de 2012-2016 yılları arasında yaşlı nüfus oranı % 17.1 artmıştır.


8

Polypharmacy and prescribing quality in older people

Steinman MA, Landefeld CS, Rosenthal GE, Berthenthal D, Sen S, Kaboli PJ. J Am Geriatr Soc. 2006 Oct; 54(10): 1516-23.

% 65’i bir veya daha fazla uygun olmayan ilaç kullanmaktadır.

% 37’sinde Beers kriterlerine uymayan ilaç kullanılmaktadır.

% 57’sinde etkisiz, endike olmayan veya benzer etkisi olan ilaçlar kullanılmaktadır.

Yaşlı hastaların;


Polifarmasi bazen gerekli olabilir!..

Risklerine rağmen polifarmasi her zaman uygunsuz olarak nitelendirilmemelidir.

β-blokör

ADE inhibitörü

Diüretik

Örn. Kalp yetmezliğinde:

"Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (NIH, 2012)" gibi kılavuzlarda 2 veya daha fazla antihipertansif kullanımı önerilmektedir.

Örn. Dirençli hipertansiyonda:


Polifarmasi Yönetimi…

10

İlaç tedavi planının değerlendirilmesi ve izlenmesi için yaşlı hastalara yönelik olarak birçok yöntem geliştirilmiştir.

START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)

Yaş değerlendirme aracı

Beers Kriterleri

STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate

Prescriptions)

Bu araçları birebir uygulamak yerine her bir bireye özgü değiştirerek uygulamak en doğrusudur!..



11

Uygun endikasyona sahip yaşlı hastalarda kullanılması gereken ancak çoğunlukla ihmal edilen ilaç tedavilerine odaklanmış bir araçtır.

START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)

Kardiyovasküler •Atriyel fibrilasyonda antikoagülan veya antitrombotik tedavi •Bilinen koroner, periferik veya serebral vasküler hastalığı olanlar için antitrombotik tedavi •Sistolik KB >160 mm Hg olanlar için antihipertansif tedavi •Koroner, serebral veya periferik damar hastalığı olanların sekonder koruması için statinler •MI sonrası veya kalp yetmezliği olanlara ADE inhibitörleri •Kronik stabil anjina için beta-blokör

Endokrin •Tip 2 diyabet için Metformin •Diyabet ve nefropatisi olan hastalarda ADE inhibitörleri •Diyabet ve kardiyovasküler hastalık risk faktörleri olanlar için antitrombotik ve statin tedavisi

Gastrointestinal •Ciddi reflü için PPI •Semptomatik divertiküler hastalık için lifli besin desteği

Muskuloskeletal •Orta ve ciddi kronik romatizmal hastalık için antiromatizmal ilaçlar •Kronik oral steroid kullanan hastalar için bifosfonatlar •Osteoporozis için kalsiyum ve D vitamini

Sinir sistemi •Fonksiyonel bozukluğun ortaya çıktığı Parkinson hastaları için levodopa •3 aydan uzun süredir varolan orta-ciddi depresyon için antidepresan

Solunum •Astım veya KOAH için günlük beta-agonist veya antikolinerjik inhaler kullanımı •FEV1’in %50’nin altında olduğu astım veya KOAH hastaları için günlük steroid inhaler kullanımı •Kronik hipoksemik solunum yetmezliği için ev ortamında devamlı oksijen uygulaması



12

İlaç tedavisinin yaşlı hastaya uygun olup olmadığının değerlendirilebilmesi için kronolojik yaşına ve kendisi tarafından bildirilen sağlık durumuna dayanarak bireysel fizyolojik yaş hesaplanmalıdır.

Yaş değerlendirme aracı

Gerçek yaş (yıl)

Fizyolojik yaş (yıl)

Kişinin bildirdiği sağlık durumu

Mükemmel İyi Yeterli Zayıf

Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın

65 58 60 64 64 68 66 73 72

70 62 65 69 69 73 71 78 77

75 67 70 74 74 78 76 83 82

80 72 75 79 79 83 81 85+ 85+



13

Yaşlı hastalarda kullanımı uygun olmayan ilaç tedavilerini ortaya konmasında klinisyene yardımcı olmak için geliştirilmiş araçlardır.

Beers Kriterleri


Prescriptions)



14

Beers Kriterleri

Bu kriterlerin bildirdiği ilaç ve ilaç grupları yaşlı hastalara reçetelenmemelidir!.. Faydadan çok zararları olduğu gösterilmiştir veya alternatifleri vardır.

İlaç Grubu İlişkili olduğu durum

Periferik etkili alfa-blokörler Ortostatik hipotansiyon

Antikolinerjikler Kognitif bozukluk, üriner retansiyon

Antipsikotikler Demanslı hastalarda davranış kontrolü için kullanıldığı zaman ölüm oranında artış

NSAİİ Renal disfonksiyon, GI kanama, sıvı retansiyonu, kalp yetmezliğinin şiddetlenmesi

Sedatif hipnotikler Kognitif bozukluk, deliryum

Trisiklik antidepresanlar Kognitif bozukluk, deliryum, üriner retansiyon

*Beers kriterlerinin tamamı genel olarak yaşlı hastalara uygun olmayan 53 ilaç ve ilaç grubundan oluşmaktadır. Tüm liste:

“American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults” J Am Geriatr Soc. 2015 Nov;63(11):2227-46. doi: 10.1111/jgs.13702. Epub 2015 Oct 8.



15

Beers Kriterleri

Bu kriterlerin sınırlayıcı yanı ya hep ya da hiç yaklaşımı içermesidir.

Ancak son güncellemede bu sorun bir miktar çözülmüş ve bireye özgü olarak ayarlamalar yapılabilmesi gündeme gelmiştir:

Bazı ilaçlar kişinin hastalıkları ve koşullardan bağımsız olarak

yaşlı hastalarda kullanılmamalıdır.

Bazı ilaçlar bazı hastalıklar ve koşullarda yaşlı hastalarda

kullanılmamalıdır.

Bazı ilaçlar bu yaş grubunda kullanılmalı ancak gerekli dikkat

gösterilmelidir.



16

Beers kriterlerine benzemekle birlikte farklı bir yaklaşıma sahiptir…


Prescriptions)

Bu listede yer alan ilaçlar özel tıbbi problemlere bağlı olarak yaşlı nüfusta uygunsuz olarak kabul edilmektedir.

Beers kriterlerine göre >0.125 mg/gün digoksin uygulaması yaşlılarda uygunsuz olarak kabul edilirken STOPP’a göre renal bozukluk bulunması durumunda uzun-süreli kullanımı uygunsuz olarak kabul edilmektedir.

Örnek:



17


Prescriptions)

İlaç Grubu Uygunsuz Koşul

Kalsiyum kanal blokörü antihipertansifler

Kronik konstipasyon

Beta-blokörler KOAH, diyabet

Trisiklik antidepresanlar Demans, konstipasyon, prostat hipertrofisi, üriner retansiyon

Benzodiazepinler, nöroleptikler, vazodilatörler, opioidler

Düşme

NSAİİ KBY, kalp yetmezliği, GİS kanaması, orta ve ciddi hipertansiyon

Antimuskarinik ajanlar Demans, prostat hipertrofisi

Difenoksilat (Diyare tedavisi) Ciddi enfektif gastroenterit

Tiyazid grubu diüretikler Gut

PPI (Proton pompa inhibitörü) Yüksek doz ve 8 haftadan uzun kullanım gereksizdir.



(Yaşlı Bireyler İçin) Potansiyel Uygunsuz İlaçlar

Bu yaş grubunda, özellikle benzer durumlar için daha güvenli ve daha etkili alternatif tedavilere ait delillerin varlığında, klinik yararından daha fazla advers etki riskine sahip olması nedeniyle yazılmaması (reçetelenmemesi) gereken ilaçları ifade eder.


Antiepileptikler:

Klonazepam: Epilepsi tedavisinde kullanılan bir hipnosedatif ajan. Düşme riski; düşük doz başlanıp, doz artırımı yavaş yapılabilir; alternatif olarak gabapentin, lamotrijin, valproik asit kullanılabilir.

Karbamazepin: Konfüzyon ve ajitasyon, uygunsuz ADH salıverilmesi sendromu, AV blok ve bradikardi; cevaba ve serum konsantrasyonuna göre doz ayarlama.

Renom-Guiteras A, Meyer G, Thürmann PA. The EU(7)-PIM list: a list of potentially inappropriate medications for older people consented by experts from seven European countries. Eur J Clin Pharmacol. 2015 Jul; 71(7): 861-75. doi: 10.1007/s00228-015-1860-9.



Dopaminerjik Ajanlar (Parkinson Tedavisi):

Pramipeksol: Dopamin agonisti. Ortostatik hipotansiyon, GİS semptomları, halüsinasyonlar, konfüzyon, insomnia, periferik ödem; orta ve ciddi böbrek yetmezliğinde doz azaltılmalı.

Ropinirol: Dopamin agonisti. Ortostatik hipotansiyon, halüsinasyonlar, konfüzyon, bulantı; alternatif olarak levodopa, karbidopa-levodopa, geri-dönüşsüz MAO inhibitörleri kullanılabilir.



Antipsikotikler:

Klorpromazin: Antimuskarinik etki, ortostatik hipotansiyon ve düşme, epilepsi nöbet eşiğinde düşme; Düşük dozla başlanıp yavaş artırılmalı; alternatif olarak ilaçsız tedavi tercih edilmeli veya risperidon, olanzapin, haloperidol gibi ilaçlar kullanılmalı.

Haloperidol: Düşük doz ve mümkün olduğunca kısa süre kullanılmalı.

Klozapin: Antikolinerjik ve ekstrapiramidal yan etkiler, parkinsonizm, sedasyon, düşme riski, demanslı kişilerde mortalite riskinde artma; düşük doz başlayıp yavaş doz artımı yapılması.

Anksiyolitikler:

Diazepam: Düşmeye bağlı kalça kırığı riskinde artış, uzamış reaksiyon zamanı, ajitasyon, halüsinasyonlar, psikoz, kognitif bozukluk, depresyon; mümkün olan en düşük doz ve süre kullanılmalı; alternatif olarak ilaç dışı tedavi tercih edilmeli, lormetazepam gibi kısa-etki süreli benzodiazepinlerin düşük dozu veya SSRI’lar gibi anksiyolitik özelliğe sahip antidepresanlar kullanılmalı.



Hipnosedatifler:

Flunitrazepam: Düşme ve kalça kırığı riski, reaksiyon zamanında uzama, ajitasyon, halusinasyonlar, kognitif bozukluk ve depresyon; Mümkün olan en düşük doz ve en kısa süre tercih edilmeli; Alternatif olarak ilaç dışı tedavi, mirtazapin, passiflora, lormetazepam gibi kısa etki süreli benzodiazepinlerin düşük dozları kullanılmalı.

Antidepresanlar:


SSRI – Diüretik etkileşmesi:

SSRI etkisiyle hiponatremi riskinde artış

Kognitif bozukluk

Osteoporoz

Kemik kırığı

SSRI – NSAİİ etkileşmesi:

SSRI – Oral Antikoagülan etkileşmesi:

Üst GİS kanama riskinde artış [trombosit içindeki serotonin miktarındaki değişikliğe bağlı]

Major hemoraji olayları riskinde artış [SSRI’ların oral antikoagülanları metabolize eden mikrozomal enzimleri inhibe etmesi nedeniyle]

Hiance-Delahaye A et al. Potentially inappropriate prescription of antidepressants in old people: characteristics, associated factors, and impact on mortality. Int Psychogeriatr. 2017 Nov 17:1-12.


Antidepresanlar:

Fluoksetin: SSS yan tesirleri (bulantı, uykusuzluk, konfüzyon, baş dönmesi), hiponatremi; Düşük doz kullanılmalı (20 mg/gün).

Venlafaksin: Serotonin-noradrenalin re-uptake inhibitörü bir ajan; Ölüm riski artışı, suisite yatkınlık, inme, sersemlik, üst GİS kanaması, düşme ve kırık; Uzatılmış salım formu 37.5 mg/gün dozu ile başlanmalı, 4-7 günde bir doz 37.5 mg artırılarak tolere edebildiği düzeye kadar artırılmalı.


Amitriptilin: Konstipasyon, ağız kuruluğu, ortostatik hipotansiyon gibi antikolinerjik yan etkiler, sersemlik, konfüzyon, kognitif bozukluk, düşme riski artışı; Günlük dozun yarısıyla başlanmalı, yavaş artırılmalıdır; Alternatif olarak ilaç dışı tedavi, mirtazapin, SSRI’lar (fluoksetin, paroksetin hariç) tercih edilmeli.

Paroksetin: Ölüm riski artışı, konvülsiyon riskinde artış, düşme ve kırıklar, antikolinerjik yan tesirler; Yaşlı veya böbrek yetmezliği olan bireylerde kontrollü salım yapan formundan 12.5 mg/gün dozunda başlanmalı ve 12.5 mg/gün artışlarla 50 mg/gün dozuna kadar artırılmalıdır.


Psikostimülanlar:

Pirasetam: Serebral mikrosirkülasyonu artırarak posttravmatik stres bozukluğu, inme, serebrovasküler hastalıklar gibi çeşitli durumların tedavisinde kullanılır; Etkisi kanıtlanmamıştır, uygunsuz fayda/zarar profili; Yaşlı ve böbrek yetmezliği olan bireylerde doz azaltılmalı; Alternatif olarak ilaç dışı tedavi, Alzheimer tipi ilaç tedavisi (Kolinesteraz inhibitörleri, Memantin [non-kompetitif NMDA reseptör

antagonistidir]) tercih edilmeli.

Öksürük Kesiciler:

Kodein: Hipotansiyon, terleme, konstipasyon, kusma, sersemlik, sedasyon, solunum depresyonu gibi yan tesirler; böbrek yetmezliği olanlarda ve beraberinde laksatif kullanılmayan kronik konstipasyonu olan kişilerde 2 haftadan uzun kullanılmamalıdır; Düşük doz başlanıp doz yavaş artırılmalıdır, GFR 10-50 mL/dak. olanlarda doz %75 azaltılmalıdır; Ağrı tedavisi ön plandaysa alternatif olarak NSAİİ’lar tercih edilmelidir.



Opioidler:

Tramadol: Yaşlı bireylerde çok fazla yan tesire neden olurlar (Konfüzyon, vertigo, bulantı gibi SSS belirtileri); Düşük doz başlanıp doz artışı yavaş yapılmalı, ciddi böbrek yetmezliğinde kullanılmamalıdır; Alternatif olarak parasetamol, ibuprofen, naproksen veya delirium riski düşük olan morfin, buprenorfin, hidromorfin gibi opioidler tercih edilmelidir.

NSAİİ:

Diklofenak: Çok yüksek Gİ kanama, ülserasyon veya perforasyon riski (hatta fatal), selektif COX-2 inhibitörleri kadar miyokardiyal infarktüs, inme ve trombozis riski; düşük dozla başlanılmalı (50 mg/gün), PPİ ile kombine edilmeli; Alternatif olarak parasetamol, ibuprofen, naproksen veya delirium riski düşük olan morfin, buprenorfin, hidromorfin gibi opioidler tercih edilmelidir.



Kemik Mineralizasyonunu Etkileyen İlaçlar:

Stronsyum Ranelat: Yeni kemik dokusu oluşumunu stimüle eder, kemik rezorpsiyonunu inhibe eder. İmmobilize yaşlı bireylerde (özellikle 80 yaş) venöz tromboembolizm riskinde artış; Ciddi böbrek yetmezliğinde kullanılmamalı; Alternatif olarak bifosfonatlar ve D vitamini tercih edilmeli.

Beta-blokörler:

Propranolol: Seçici olmayan beta blokajı yaptıkları için solunum depresyonuna neden olabilir; Böbrek yetmezlikli yaşlı bireylerde düşük doz başlanıp doz yavaş artırılmalıdır; Endikasyona göre alternatif olarak kardiyoselektif beta-blokörler, ADE inhibitörleri, diüretikler tercih edilebilir.



Kalsiyum Kanal Blokörü İlaçlar:

Verapamil: Konstipasyonu daha kötüleştirebilir, bradikardi riski vardır; Alternatif olarak amlodipin, kardiyoselektif beta-blokörler, ADE inhibitörleri, diüretikler gibi diğer antihipertansifler tercih edilebilir.

Proton Pompa İnhibitörü İlaçlar:

Uzun süre ( 8 hafta) yüksek kullanımlarda C. difficile enfeksiyonu ve kalça kırığı riskinde artış; Uygun endikasyonda 8 hafta ve düşük dozda kullanılmalıdır.


Anti-demans İlaçlar:

Ginkgo biloba: Etkinliği kanıtlanmamış, ortostatik hipotansiyon ve düşme riskinde artış; Alternatif olarak ilaç dışı tedavi, Alzheimer tipi ilaç tedavisi (Kolinesteraz inhibitörleri, Memantin [non-kompetitif NMDA

reseptör antagonistidir]) tercih edilmeli.

28

Doğal/Sentetik

“İLAÇ”


29

Doğal/Sentetik ayırımı,

gerçekte var olmayan ve

“sentetik” olarak üretilen

bir yanılgıdır.

Doğal ilaç Kullanıldığı Yer Yan Tesir

Morfin Ağrı kesici Solunum durması

Aspirin Ateş düşürücü, ağrı kesici İstenmeyen kanamalar

Digoksin Kalp yetmezliği tedavisi Kalpte aritmi

Kolşisin Gut, FMF Kanlı ishal

Kürar Kas gevşetici Solunum felci

Amanita phalloides Mantar KC, kalp, böbrek hasarı

Sibutramin Kilo kaybı KC, kalp, böbrek hasarı


30

Bitkisel ürün-ilaç etkileşmelerine bağlı ortaya çıkan ters etkiler:

Bitkisel ürün İlaç Ters etki Aloe Digoksin, furosemid, tiazid

grubu diüretikler

Hipokalemi, ilaç etkisinde

değişiklikler

Zencefil Antidiyabetik ajanlar Ek hipoglisemik etki yaparak

insülin salıverilmesinde artış

Ginkgo Tiazid grubu diüretikler Hipertansiyon

Kava Levadopa Etkide azalma

St John’s wort

(Binbirdelik otu, Sarı kantaron)

Paroksetin, sertralin Letarji, serotonin sendromu

riskinde artış

St John’s wort İrinotekan Metabolizmasında hızlanma

Saw palmetto Kontraseptifler, estrojen Antiestrojenik etki

Ekinezya, ginseng İmmünosupresör ajanlar İmmünosupresör etkide

değişiklikler

Sarımsak (garlic) Antidiyabetik ilaçlar Kan şekerinde düşme


31

Karaciğer mikrozomal enzim fonksiyonları üzerine etki gösteren bitkisel ürünler ve etkileri:

Bitkisel ürün Karaciğer mikrozomal

enzimleri üzerine etkileri

Camellia sinensis (yeşil çay) CYP 3A4

Citrus paradise (Greyfurt) CYP 3A4

Cassia spp (sena) CYP 3A4

Echinacea spp (echinacea) CYP 1A2

Ginkgo biloba (ginkgo) CYP 2C19 , CYP 3A4

Hypericum perforatum (St John’s wort) CYP 3A4 , CYP 2E1

Klaritromisin Benzodiazepinler Siklosporin Diltiazem Atorvastatin Estradiol Sildenafil


32

P-glikoprotein (P-gp):

P-gp Transport Sisteminin

Fonksiyonundan Etkilenen İlaçlar:

Vinblastin

Ketokonazol

Ranitidin

Kinidin

Eritromisin

Verapamil

Diltiazem

İndinavir

St John’s wort:

Ginkgo (Ginkgo biloba):

Echinacea spp (Ekinezya):

P-gp

Bitkisel ürünlerin P-gp fonksiyonu üzerine etkileri…


33

Doç. Dr. Tolga Reşat AYDOS

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Tıbbi Farmakoloji AD

0532 4306838

0312 2466666 / 1564

[email protected]


polİfarmasİ - ato.org.tr · 5 yaşlılıkta kronik hastalıkların sık görülmesi, bu...

Documents