Pointe du rocherPointe du rocher

Pointe du rocherPointe du rocherDéfinition- GénéralitésDéfinition- Généralités

Intérêts d’étudeIntérêts d’étude

Anatomie descriptive:Anatomie descriptive:

a- généralitésa- généralités

b- configuration externeb- configuration externe

c- structure de l’apexc- structure de l’apex

Rapports:Rapports:

rapports endocraniensrapports endocraniens

rapports exocraniensrapports exocraniens

Exploration : Exploration : cliniqueclinique

para cliniquepara clinique

Voies d’abordVoies d’abord

Définition – Généralités Définition – Généralités : :

La pointe du rocher (apex pétreux) est la portion de la La pointe du rocher (apex pétreux) est la portion de la pyramide pétreuse située en avant et en dedans d’un pyramide pétreuse située en avant et en dedans d’un plan:plan:

-perpendiculaire au grand axe du rocher-perpendiculaire au grand axe du rocher -passant immédiatement en avant et en dedans du -passant immédiatement en avant et en dedans du

conduit auditif interne.conduit auditif interne. il forme la portion pharyngienne de la base du crane, il forme la portion pharyngienne de la base du crane,

entre:entre: • • l’écaille du temporal, en dehors.l’écaille du temporal, en dehors. • • la masse latérale de l’occipital, en dedans.la masse latérale de l’occipital, en dedans. • • la grande aile du sphénoïde, en avant.la grande aile du sphénoïde, en avant. • • le massif tympano-labyrinthique pétreux, en arrière.le massif tympano-labyrinthique pétreux, en arrière.

Intérêts d’étudeIntérêts d’étude: :

1- 1- anatomiqueanatomique: il constitue un élément de la base du : il constitue un élément de la base du crâne et il est en rapport avec:crâne et il est en rapport avec:

Le nerf trijumeau (V), son ganglion (Gasser) et ses Le nerf trijumeau (V), son ganglion (Gasser) et ses branches de division.branches de division.

Le canal de la carotide interne, le trou déchiré antérieur Le canal de la carotide interne, le trou déchiré antérieur et son contenu.et son contenu.

Le nerf moteur oculaire externe (VI), le cervelet et le Le nerf moteur oculaire externe (VI), le cervelet et le cerveau par l’intermédiaire de la dure-mère qui le cerveau par l’intermédiaire de la dure-mère qui le tapisse.tapisse.

2- 2- pathologiquepathologique: : - traumatique: traumatisme du rocher avec fracture.- traumatique: traumatisme du rocher avec fracture. - infectieuse: les apexites qui rentrent dans le cadre - infectieuse: les apexites qui rentrent dans le cadre

des pétrosites qui sont des complications infectieuses des pétrosites qui sont des complications infectieuses otologiques. otologiques.

- tumorale:- tumorale:

Extension d’une tumeur du cavum Extension d’une tumeur du cavum (syndrome de l’apex)(syndrome de l’apex)

Cholésteatome primitifCholésteatome primitif Neurinome du VNeurinome du V Mucocèle de l’apexMucocèle de l’apex Granulome à cholésterineGranulome à cholésterine Kystes congénitauxKystes congénitaux - pathologie vasculaire: anévrisme de la - pathologie vasculaire: anévrisme de la

carotide interne intra-pétreuse.carotide interne intra-pétreuse.3- 3- chirurgicalchirurgical: : chirurgie de la base du crâne chirurgie de la base du crâne

Anatomie descriptive:Forme : il peut être comparé à une pyramide il peut être comparé à une pyramide

quadrangulaire: quadrangulaire: - à sommet antérieur tronqué.à sommet antérieur tronqué.- à grand axe oblique en avant, en dedans et à grand axe oblique en avant, en dedans et

un peu en haut, formant avec celui de l’apex un peu en haut, formant avec celui de l’apex opposé un angle de 105° ouvert en arrière. Le opposé un angle de 105° ouvert en arrière. Le sommet de cet angle se projetterait au niveau sommet de cet angle se projetterait au niveau de la lame quadrilatère du sphénoïde.de la lame quadrilatère du sphénoïde.

DimensionsDimensions : : suivant son degré de suivant son degré de pneumatisation, il mesure: pneumatisation, il mesure:

- 12 à 18 mm de long- 12 à 18 mm de long - 12 à 22 mm de haut et de large, - 12 à 22 mm de haut et de large,

à la base.à la base.

Configuration externeConfiguration externe : :Il présente 2 faces endocrâniennes Il présente 2 faces endocrâniennes 2 faces exocrâniennes 2 faces exocrâniennes et un sommet.et un sommet.Face endocrânienne antérieure :elle est creusée par :elle est creusée par

une fossette ganglionnaire, une gouttière vasculaire, une fossette ganglionnaire, une gouttière vasculaire, des orifices nerveux.des orifices nerveux.

- Dans ses 2/3 postéro-supérieur=> - Dans ses 2/3 postéro-supérieur=> la fossette du ganglion de Gasser (à 10mm du sommet de l’apex), (à 10mm du sommet de l’apex), formée de 2 portions:formée de 2 portions:

une portion postérieure: reçoit le plexus une portion postérieure: reçoit le plexus triangulaire du V triangulaire du V

une portion antérieure: reçoit le ganglion une portion antérieure: reçoit le ganglion de Gasser de Gasser

le tubercule de Princeteau délimite en dehors les deux portions.

-Situation (vue endocrânienne)-

- Dans son 1/3 antéro-inférieur =>Dans son 1/3 antéro-inférieur =>la gouttière la gouttière carotidiennecarotidienne: parallèle au grand axe du rocher: parallèle au grand axe du rocher

limitée par 2 lèvres saillantes et limitée par 2 lèvres saillantes et irrégulières: irrégulières:

- l’antérieure proches du bord antérieur de - l’antérieure proches du bord antérieur de l’apex.l’apex.

- la postérieure longeant la fossette du - la postérieure longeant la fossette du ganglion de Gasser.ganglion de Gasser.

L’hiatus du canal du nerf grand pétreuxL’hiatus du canal du nerf grand pétreux, flanqué , flanqué en dehors de celui du en dehors de celui du nerf petit pétreuxnerf petit pétreux: :

> orifices linéaires qui s’ouvrent en arrière et > orifices linéaires qui s’ouvrent en arrière et en dehors de la gouttière carotidienne, en en dehors de la gouttière carotidienne, en avant de l’eminentia arcuata.avant de l’eminentia arcuata.

-Configuration externe (faces endocrâniennes)-

Face endocrânienne postérieure: triangulairetriangulaire à base postéro-externe, elle présente: à base postéro-externe, elle présente:

- dans son segment postérieur, le bord - dans son segment postérieur, le bord antérieur effacé du méat auditif interne.antérieur effacé du méat auditif interne.

- dans son segment antérieur, le fin sillon du - dans son segment antérieur, le fin sillon du VI, à proximité du bord supérieur du rocher.VI, à proximité du bord supérieur du rocher.

Face exocrânienne antérieure :elle est déprimée par la gouttière tubaire > parallèle à > parallèle à l’axe du rocher, se poursuivant en dehors sur l’axe du rocher, se poursuivant en dehors sur la grande aile du sphénoïde, étendue : la grande aile du sphénoïde, étendue :

-de l’orifice du canal osseux de la trompe-de l’orifice du canal osseux de la trompe,au-dessus de l’apophyse tubaire du tympanal, au-dessous de l’orifice du canal du muscle du marteau

-à la pointe de l’apex pétreux.

-Configuration externe (faces exocraniennes)--Configuration externe (faces exocraniennes)-

Face exocrânienne postérieure:- son segment externe (séparé en arrière de l’orifice du canal

carotidien par un replis osseux falciforme à concavité postérieure)

donne insertion au péristaphylin médian et au faisceau pétro-pharygien du constricteur supérieur du pharynx.

- Son segment interne glisse verticalement vers la suture pétro-occipitale.

Bord supérieur (crête pétreuse):Oblique en avant, en dedans et un peu en haut.Il présente, de dedans en dehors:• l’encoche du VI• L’incisure trigéminale de Grüber (lunula d’Albinus) qui

livre passage au V• En dehors, la gouttière du sinus pétreux supérieur.

Bord antérieur : oblique en dedans et en avant- il s’unit au bord postérieur de la grande aile du sphénoïde, en

dedans du trou petit rond, formant au fond de la gouttière tubaire la suture pétro-sphénoïdale.

- En arrière, il se termine au niveau de l’angle rentrant pétro-squameux, en dedans de l’épine du sphénoïde, au contact de l’orifice du canal du muscle tenseur du tympan.

Bord postérieur : il comprend:

- un segment antérieur, presque vertical. - un segment postérieur, presque horizontal, aboutissant à

l’extrémité antérieure du trou déchiré postérieur.

- il s’articule avec l’apophyse basilaire de l’occipital constituant la suture pétro-occipitale dans laquelle est creusée, sur

l’endocrâne, la gouttière du sinus pétreux inférieur.

Bord inférieur : à peine marqué, il forme la lèvre postéro-à peine marqué, il forme la lèvre postéro-

inférieure de la gouttière tubaire. Dans inférieure de la gouttière tubaire. Dans son1/3 postérieur , il donne insertion au son1/3 postérieur , il donne insertion au péristaphylin médian.péristaphylin médian.

Sommet : grossièrement triangulaire à sommet grossièrement triangulaire à sommet supérieur tronqué, encastré entre le corps et supérieur tronqué, encastré entre le corps et le bord postérieur de la grande aile du le bord postérieur de la grande aile du sphénoïde, constituant la berge postérieure sphénoïde, constituant la berge postérieure du trou déchiré antérieur.du trou déchiré antérieur.

Il est occupé par l’orifice de sortie du canal Il est occupé par l’orifice de sortie du canal carotidien. carotidien.

Structure de l’apex :Structure de l’apex : De De l’os compactl’os compact, dont sont formées: , dont sont formées: - les corticales pétreuses.- les corticales pétreuses. - la corticale du canal carotidien.- la corticale du canal carotidien. - la partie antérieure de la coque du limaçon- la partie antérieure de la coque du limaçonDe De l’os spongieuxl’os spongieux de remplissage entre ces divers de remplissage entre ces divers

éléments, au sein duquel sont creusées des traînées éléments, au sein duquel sont creusées des traînées cellulaires.cellulaires.

A/ Le canal carotidien: Seule la partie horizontale parcourt l’apex,

parallèlement à son grand axe. • sa face externe est satellite de la face

endocrânienne antérieure de l’apex (unie à la corticale en dehors de la gouttière des grands nerfs pétreux).

• sa face inférieure s’éloigne de la gouttière tubaire de la face exocranienne anterieure.

• son orifice de sortie occupe le sommet de l’apex.

Le canal carotidien contient: •la carotide interne •le sympathique péri-carotidien •le plexus veineux de Rektorzik, anastomosant sinus

caverneux et jugulaire interne.B/ la cochlée ou limaçon:seules la partie antérieure

basale et la partie ascendante de son 1er tour de spire sont contenues dans la base de l’apex pétreux.

la coque limacéenne adhère à la corticale endocrânienne de l’apex, au voisinage de l’hiatus du nerf grand pétreux. Elle repose en bas sur le canal carotidien.

Canal carotidien (en bas), limaçon (en arrière et en dedans) corticale apexienne (en haut et en dehors), delimitent l’espace anté-limacéen.

C/ C/ les trainées cellulaires de la pointe : :1-Elles émanent des traînées cellulaires péri-

labyrinthiques, dont: • le groupe supérieur:constitué par: -la traînée sus-labyrinthique postérieure,

d’origine inter-sinuso-dure-mérienne. -la traînée de la crête pétreuse, d’origine péri-

antrale. -la traînée translabyrinthique, d’origine péri-

antrale. -la traînée sus-labyrinthique antérieure,

d’origine juxta-atticale. >>Elles confluent au-dessus du conduit auditif

interne.

-Traînées cellulaires de la pointe--Traînées cellulaires de la pointe-

• le groupe inférieur:est constitué par -la traînée sous-labyrinthique postérieure,

d’origine inter-sinuso-faciale. -la traînée sous-labyrinthique antérieure,

d’origine hypotympanique. >>Elles confluent au-dessous conduit auditif

interne.

• le groupe antérieur:constitué par la traînée inter-carotico-limacéenne (ou anté-limacéenne), d’origine péri-tubaire et inter-carotico-tympanique.

2-Les voies de passage de ces traînées cellulaires vers l’apex se font en 3 points:

• la voie supérieure débouche dans l’apex sous la corticale de la crête apexienne, au-dessus du CAI et la limaçon.

• la voie postéro-inférieure pénètre dans l’apex: - au-dessous du conduit auditif interne - au-dessus du golf de la jugulaire• la voie antéro-inférieure pénètre dans l’apex

par l’espace anté-limacéen, en avant du CAI.

3-Les traînées cellulaires de l’apex sont donc +/- en continuité avec les traînées périlabyrinthique.

Elles sont +/- développés suivant le texture et l’étalement de l’apex:

- peu abondantes (apex diploïque) - très développés (apex pneumatique) - absentes (apex compact)Le type pneumato-diploïque est le plus fréquent. Certains apex très cellulaires, communiquant

largement avec les traînées cellulaires péri-labyrinthiques, réalisent la disposition anatomique idéale pour la propagation éventuelle d’une infection otogène (apexite).

Rapports:A/ Rapports endocrâniens1-Au niveau de la face antérieure de l’apex1-Au niveau de la face antérieure de l’apex a-le cavum de Meckelle cavum de Meckel b-les nerfs pétreuxles nerfs pétreux c- le cerveaule cerveau2- Face postérieure de l’apex2- Face postérieure de l’apex3- Sommet de l’apex3- Sommet de l’apex

B/B/ Rapports exocrâniens

1- face antérieure de l’apex1- face antérieure de l’apex2- face postérieure de l’apex2- face postérieure de l’apex

A/ Rapports endocrâniens1-Au niveau de la face antérieure de l’apex:1-Au niveau de la face antérieure de l’apex:a-le cavum de Meckel le cavum de Meckel :: loge ostéo-fibreuse du ganglion

de Gasser. Cette loge présente 2 parois, 1 orifice postérieur, 3 orifices antérieurs.

Constitution:la dure-mère de la fosse cérébrale moyenne se dédouble:

.Tapissant le plancher du cavum. .S’intriquant avec des fibres émanées de la tente du

cervelet pour constituer un plafond épais. .L’orifice postérieur (lunula d’Albinus) fait

communiquer le cavum de Meckel avec l’espace ponto-cérébelleux.

Contenu : d’arrière en avant > le tronc du Vle tronc du V (traverse la lunula d’Albinus). > le plexus triangulairele plexus triangulaire occupe la portion postérieure

-Cavum de Meckel et ganglion de Gasser--Cavum de Meckel et ganglion de Gasser-

étroite du cavum de Meckel, en arrière du tubercule de Princeteau qui constitue son repere neurochirurgical.

> Le ganglion de Gasser Le ganglion de Gasser occupe la portion occupe la portion antérieure large du cavum de Meckel. De forme antérieure large du cavum de Meckel. De forme semi-lunaire, convexe en avant, concave en semi-lunaire, convexe en avant, concave en haut et en dehors.haut et en dehors.

Dans l’épaisseur du plancher dure-mérien l’épaisseur du plancher dure-mérien cheminent:cheminent:

Des branches de l’artère petite méningéeDes branches de l’artère petite méningée Un rameau de la carotide interneUn rameau de la carotide interne La grêle racine motrice du VLa grêle racine motrice du V> Les branche de division du VLes branche de division du V (près de la

convexité du ganglion de Gasser):

-Ganglion de Gasser et nerfs pétreux--Ganglion de Gasser et nerfs pétreux-

- la branche ophtalmique de Willis pénètre immédiatement dans la paroi externe du sinus caverneux.

- le nerf maxillaire se dirige vers le trou grand rond et perd tout rapport avec l’apex.

- le nerf mandibulaire et la racine motrice du V se dirigent vers le trou oval, accompagnés de l’artère petite méningée.

b-les nerfs pétreuxles nerfs pétreux: > le nerf grand pétreuxle nerf grand pétreux émerge par son hiatus (de

Fallope), parcourt un sillon osseux accompagné d’un rameau de la branche postérieure de l’artère méningé moyenne (artère pétreuse superficielle). Il croise la paroi inférieure du cavum de Meckel, reçoit une racine sympathique du plexus péri-carotidien et sort du crane (sous le nom de nerf vidien) par le trou déchiré antérieur.

> Le nerf petit pétreux Le nerf petit pétreux émerge de son hiatus (accessoire) et traverse la base du crane par le trou déchiré antérieur ou le canal d’Arnold.

Tous ces nerfs cheminent sous la dure-mère de la face endocrânienne antérieure de l’apex.

c- le cerveaule cerveau : la face antérieure répond par l’intermédiaire des méninges aux 4ème et 5ème circonvolutions temporales.

2- Face postérieure de l’apex:2- Face postérieure de l’apex:Elle est encadrée : - en haut, par l’insertion de la grande circonférence de

la tente du cervelet, contenant le sinus pétreux supérieur.

- en bas, par le sinus pétreux inférieur qui chemine dans l’épaisseur de la dure-mère de la suture pétro-occipitale.

Elle est recouverte par la dure-mère, très adhérente à l’os, perforée en dedans du sinus pétreux inférieur par le IV qui monte dans un sillon osseux vers l’échancrure du bord supérieur du rocher (il peut être lésé dans les fractures de l’apex).

Elle répond, par l’intermédiaire de la dure-mère, à l’espace ponto-cérébelleux et aux éléments les plus antérieurs qui y cheminent (pédicule trigéminal et pédicule acoustico-facial).

3- Sommet de l’apex:3- Sommet de l’apex: il répond au trou déchiré antérieur (qu’il contribue à former) et à son contenu.

Le trou déchiré antérieurLe trou déchiré antérieur est creusé dans l’extrémité antérieure de la suture pétro-sphénoïdale, entre:

- en dedans: le corps du sphénoïde- en avant et en dehors: le bord postérieur de la racine

postérieure de la grande aile du sphénoïde (en dedans du trou ovale)

- en arrière: le sommet tronqué de l’apexContenuContenu:: • La carotide interne (qui émerge directement de l’orifice

apexien).• Nerf vidien, les petits nerfs pétreux profond et

superficiel, le sinus pétro-occipital d’English.

B/B/ Rapports exocrâniens:

1- face antérieure de l’apex1- face antérieure de l’apex: elle répond directement

• à la trompe auditivela trompe auditive: la portion cartilagineuse fait suite à la trompe osseuse, au niveau de l’orifice osseux situé au-dessus de l’apophyse tubaire du tympanal et en dedans de l’angle rentrant pétro-squameux.

• aux muscles péristaphylinsmuscles péristaphylins qui forment une boutonnière autour de la trompe cartilagineuse:

- le péristaphylin latéral n’a pas d’insertion pétreuse.

- le péristaphylin médian prend une insertion sur la trompe et sur l’apex avec le faisceau pétro-pharyngien du constricteur supérieur du pharynx.

• aux aponévroses pharyngées: l’expansion de l’aponevrose péri-pharyngée et l’aponevrose ondopharyngée.

2- face postérieure de l’apex 2- face postérieure de l’apex ::Son 1/3 postéro-externe forme la portion tout antérieure Son 1/3 postéro-externe forme la portion tout antérieure

du plafond de du plafond de l’espace sous-parotidien postérieurl’espace sous-parotidien postérieur, , limité à ce niveaulimité à ce niveau

-- en avant par l’expansion latérale du pharynx, tendue en avant par l’expansion latérale du pharynx, tendue entre le tubercule pharyngien de l’occipital et l’épine du entre le tubercule pharyngien de l’occipital et l’épine du sphénoïde.sphénoïde.

- en dedans par l’articulation occipito-atloïdienne.- en dedans par l’articulation occipito-atloïdienne. - en arrière par l’aponévrose prévertabrale.- en arrière par l’aponévrose prévertabrale. -- enen dehors par la face interne de la styloïde.dehors par la face interne de la styloïde.Son 1/3 moyen donne insertion à la paroi pharyngée.Son 1/3 moyen donne insertion à la paroi pharyngée.Son 1/3 antéro-interne est intra-pharyngé, en dedans de Son 1/3 antéro-interne est intra-pharyngé, en dedans de

la zone d’insertion de l’aponévrose endopharyngée, en la zone d’insertion de l’aponévrose endopharyngée, en dehors de la suture pétro-occipitale. Il repond au dehors de la suture pétro-occipitale. Il repond au plafond du cavum, au niveau de la région postéro-plafond du cavum, au niveau de la région postéro-supérieure de la fossette de Rosenmüller. supérieure de la fossette de Rosenmüller.

ExplorationExploration::1- 1- cliniqueclinique: l’apex n’est pas accessible à l’examen : l’apex n’est pas accessible à l’examen

clinique; mais l’interrogatoire et des signes indirects clinique; mais l’interrogatoire et des signes indirects peuvent orienter vers une pathologie apexienne.peuvent orienter vers une pathologie apexienne.

- interrogatoire:- interrogatoire: . Antécédents d’otorrhées, d’OMC, d’EPM. Antécédents d’otorrhées, d’OMC, d’EPM . Névralgie faciales. Névralgie faciales - examen physique:- examen physique: . Le V : sensibilité de la face. Le V : sensibilité de la face . Le VI : oculo-motricité. Le VI : oculo-motricité . Le cavum. Le cavum . Examen otologique. Examen otologique2- 2- paracliniqueparaclinique: TDM, IRM, scintigraphie osseuse : TDM, IRM, scintigraphie osseuse

Voies d’abordVoies d’abord : :1/ 1/ voies trans pétreusesvoies trans pétreuses:: - la voie sus-pétreuse (éventuellement élargie)- la voie sus-pétreuse (éventuellement élargie) - la infra temporale B (éventuellement élargie en C); - la infra temporale B (éventuellement élargie en C);

son inconvénient est une surdité unilatérale de son inconvénient est une surdité unilatérale de transmission et le sacrifice du nerf mandibulairetransmission et le sacrifice du nerf mandibulaire

- la voie trans cochléaire (son inconvénient est une - la voie trans cochléaire (son inconvénient est une surdité totale unilatérale et une parésie faciale surdité totale unilatérale et une parésie faciale séquellaire en raison du déroutement total du facialséquellaire en raison du déroutement total du facial

- la voie trans labyrinthique élargie vers l’avant avec - la voie trans labyrinthique élargie vers l’avant avec section de la dure-mère le long du sinus pétreux section de la dure-mère le long du sinus pétreux supérieur; peut avoir un intérêt pour les supérieur; peut avoir un intérêt pour les méningiomes de la face posterieure du rocher méningiomes de la face posterieure du rocher mordant de façon limitée sur l’apex et le clivusmordant de façon limitée sur l’apex et le clivus

NB: clivus >surface osseuse inclinée en haut et en avant, formée de la lame NB: clivus >surface osseuse inclinée en haut et en avant, formée de la lame quadrilatère du sphénoïde et de la partie basilaire de l’occipital. Elle supporte le quadrilatère du sphénoïde et de la partie basilaire de l’occipital. Elle supporte le

tronc cérébral et le pont.tronc cérébral et le pont.

2/ 2/ voies trans crâniennesvoies trans crâniennes:: nécessitent toutes une rétraction cérébrale +/- nécessitent toutes une rétraction cérébrale +/-

marquée suivant l’importance de la résection marquée suivant l’importance de la résection osseuse inférieure.osseuse inférieure.

- la voie pré auriculaire subtemporale- la voie pré auriculaire subtemporale - la voie sous-frontale trans basale (voie de - la voie sous-frontale trans basale (voie de

Derome)Derome) - la voie latérale transtemporale et - la voie latérale transtemporale et

sphénoïdale sphénoïdale - les voies sus-pétreuses et rétro-sigmoïde - les voies sus-pétreuses et rétro-sigmoïde

combinées de SAKAKI; la voie présigmoide de combinées de SAKAKI; la voie présigmoide de Samii et la voie pétreuse de Al Mefty sont des Samii et la voie pétreuse de Al Mefty sont des interventions destinées aux méningiomes interventions destinées aux méningiomes pétro-clivauxpétro-clivaux

- la voie sub-occipitale - la voie sub-occipitale

3/ 3/ voies trans facialesvoies trans faciales::02 voies d’abord 02 voies d’abord - abord trans-mandibulaire médian- abord trans-mandibulaire médian - abord trans-maxillaire de maxillotomie - abord trans-maxillaire de maxillotomie

étendue ou de maxillectomie subtotaleétendue ou de maxillectomie subtotale

4/ 4/ voies trans-sinusiennesvoies trans-sinusiennes : : - voie trans-éthmoidale- voie trans-éthmoidale - voie trans-antrale- voie trans-antrale - voie de maxillotomie (Le Fort I)- voie de maxillotomie (Le Fort I) - Ptérygomaxillotomie par - Ptérygomaxillotomie par

"degloving" facial"degloving" facial

5/ 5/ voies trans-nasalesvoies trans-nasales..6/ 6/ voies trans-oralesvoies trans-orales..7/ 7/ voies trans-pharyngéesvoies trans-pharyngées..