¿podemos predecir la duraciÓn de la ventilaciÓn mecÁnica? josé manuel añón elizalde servicio...

¿PODEMOS PREDECIR LA ¿PODEMOS PREDECIR LA DURACIÓN DE LA DURACIÓN DE LA

VENTILACIÓN MECÁNICA?VENTILACIÓN MECÁNICA?

José Manuel Añón ElizaldeJosé Manuel Añón ElizaldeServicio de Medicina IntensivaServicio de Medicina Intensiva

Hospital Virgen de la Luz. Hospital Virgen de la Luz. CuencaCuenca

X CONGRESO CASTELLANO MANCHEGO Y EXTREMEÑO DE MEDICINA Y ENFERMERÍA INTENSIVA, CRÍTICA Y UNIDADES CORONARIAS

X CONGRESO CASTELLANO MANCHEGO Y EXTREMEÑO DE MEDICINA Y ENFERMERÍA INTENSIVA, CRÍTICA Y UNIDADES CORONARIAS

Organización-GestiónOrganización-Gestión

Identificación precoz de aquellos pacientes subsidiarios de establecer quirúrgicamente una via aérea artificial para soporte prolongado

Identificación precoz de aquellos pacientes subsidiarios de establecer quirúrgicamente una via aérea artificial para soporte prolongado

Predicción Ventilación Mecánica Prolongada. Herramienta de organización-gestión

Predicción Ventilación Mecánica Prolongada. Herramienta de organización-gestión

Predicción Ventilación Mecánica Prolongada. Herramienta de apoyo en las decisiones

clínicas (intervencionismo)

Predicción Ventilación Mecánica Prolongada. Herramienta de apoyo en las decisiones

clínicas (intervencionismo)

“¿Momento?”“¿Momento?”

7 días7 días

15 días15 días

20 días20 días

2-3 días

•Pacientes con sospecha de ventilación Pacientes con sospecha de ventilación mecánica durante más de 21 días: mecánica durante más de 21 días: Traqueotomía. Traqueotomía.

•Para los demás: momento de la traqueotomía Para los demás: momento de la traqueotomía en función de la valoración diaria y de las en función de la valoración diaria y de las preferencias del médicopreferencias del médico

•Intubación translaríngea como técnica de Intubación translaríngea como técnica de elección en pacientes ventilados elección en pacientes ventilados mecánicamente hasta 10 días.mecánicamente hasta 10 días.

Recomendaciones clásicasRecomendaciones clásicasRecomendaciones clásicasRecomendaciones clásicas

Plummer AL, Gracey DR. Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1989;96:178-80

Incidencia de estenosis traquealIncidencia de estenosis traqueal

65% tras traqueotomía

19% tras IET

Mayor incidencia de inf. bacteriana con la traqueotomíaMayor incidencia de inf. bacteriana con la traqueotomía

¿Cuándo debe realizarse ¿Cuándo debe realizarse traqueotomía en un paciente traqueotomía en un paciente sometido a VM prolongada?sometido a VM prolongada?

Complicaciones Complicaciones perioperatorias y tardías perioperatorias y tardías

de la traqueotomíade la traqueotomía

Complicaciones de I. Complicaciones de I. translaríngea: estenosis translaríngea: estenosis

subglóticasubglótica

Posibles beneficios de Posibles beneficios de ambas vías de abordaje: ambas vías de abordaje:

supervivencia y tiempo de supervivencia y tiempo de dependencia de VMdependencia de VM

http://www.trauma.org/anaesthesia/perctrach/images/trach06.gif

Autor/año Estudio Motivo de ingreso Nº de pacientes Momento de la traqueotomía

Resultados

El Naggar et al/ Anal Anesth 1976

Dunham et al/J Trauma 1984

Rodriguez et

al/Surgery 1990

Lesnik et al/ Am Surg 1992

D´Amelio et al/ Am Surg 1994

Kluger et al/Eur J Emerg Med 1996

Sugerman et al/J Trauma 1997

Armstrong et al/Surgery 1998

Brook et al/Am J

Crit Care 2000

Teoh et al/Ann Acad Med Singapore 2001

Saffle/ J Burn Care Rehabil

2002

Bouderka J Trauma 2004

Arabi et al/Crit Care

2004

Rumbak et al/Crit Care Med 2004

Freeman Crit Care Med 2005

Prospectivo

Prospectivo randomizado


Retrospectivo

Retrospectivo

Retrospectivo

Prospectivo multicéntrico randomizado

Retrospectivo

Prospectivo

Retrospectivo



Retrospectivo


Retrospectivo

I.R.A.

Trauma

Trauma

Trauma

TCE

Trauma

Trauma-No trauma

Trauma

Médicos

Neuroquirúrgico

Quemados

TCE

Trauma

Médico

Base datos “impact” enf crítico

52

74

106

101

31

118

157 potenciales

157

90

30

44

62

136

120

2.743

Precoz 3-4 días Tardía>10-11 días

Precoz:3-4 días Tardía>14 días

Precoz <= 7 días Tardía > 7 días



Precoz <= 3 días Intermedia: 3-7 Tardía > 7 días

1ª randomización: 3-5días 2ª randomización: 10-14 días


Precoz <=10 días

Tardía > 10 días

Precoz <=7 días Tardía > 7 días

Precoz: día siguiente -disponible- Tardía: 14

días

Precoz: 5 días Tardía: intubación

prolongada Precoz <= 7 días

Tardía > 7 días

Precoz: 2 días Tardía: 14-16 días

Traqueotomía vs no traqueotomía en pac

con > 9 días VM

Menos pacientes desconectados en grupo de t precoz Sin diferencias en

patología laringotraqueal

Menor duración VM,

estancia UCI, hospitalaria e inc neumonía si traq antes de 3 días

Menor duración VM,

e incidencia de neumonía (T precoz)

Menor duración VM,

estancia UCI y hospitalaria (T

precoz) Menor incidencia de neumonía (T precoz)

Sin diferencias en tiempo de estancia (UCI y hosp) frec de neumonía y muerte.

Menor duración VM,

estancia UCI, hospitalaria y costes

(T precoz) Menor duración VM y

costes (T precoz)

Menor duración VM. Rápida recuperación

de neumonía (T precoz)

No mejoría en resultados

Menor duración de VM (T precoz)

Menor duración VM y

estancia en UCI (T precoz)

Menor duración VM, estancia en UCI ,

neumonía y mortalidad (T precoz Traqueotomía: mayor supervivencia UCI y

hospital

¿Cuándo?

¿Qué entendemos por Ventilación Mecánica Prolongada?

¿Qué entendemos por Ventilación Mecánica Prolongada?

No existe consenso sobre como definir la “Ventilación Mecánica prolongada” y este término ha sido aplicado a cualquier duración de la VM entre los 7 y los 21 días.

No existe consenso sobre como definir la “Ventilación Mecánica prolongada” y este término ha sido aplicado a cualquier duración de la VM entre los 7 y los 21 días.

21 días de Ventilación Mecánica durante al menos 6 horas al día (Centers for Medicare and Medicaid Services).

21 días de Ventilación Mecánica durante al menos 6 horas al día (Centers for Medicare and Medicaid Services).

Controversia sobre el Controversia sobre el momento de la momento de la traqueotomíatraqueotomía

Controversia sobre el Controversia sobre el momento de la momento de la traqueotomíatraqueotomía

• ¿Predecir que pacientes van a ¿Predecir que pacientes van a precisar ventilación mecánica precisar ventilación mecánica prolongada?prolongada?

NINGÚN MODELO DE PREDICCIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA

PROLONGADA VALIDADO

NINGÚN MODELO DE PREDICCIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA

PROLONGADA VALIDADO

Diagnóstico de ingreso, edad, localización previa al ingreso en la UCI y tiempo de estancia en el hospital, albúmina sérica, cociente PaO2/FiO2, limitación funcional por patología respiratoria y el grado de alteración de los parámetros fisiológicos determinado por el “acute physiology score” (APS) del APACHE III el primer día.

Diagnóstico de ingreso, edad, localización previa al ingreso en la UCI y tiempo de estancia en el hospital, albúmina sérica, cociente PaO2/FiO2, limitación funcional por patología respiratoria y el grado de alteración de los parámetros fisiológicos determinado por el “acute physiology score” (APS) del APACHE III el primer día.

Predicción de Ventilación Mecánica prolongada


Ross BJ, Barker DE, Russell WL, Burns RP. Prediction of long-term ventilatory support in trauma patients. Am Surg 1996; 62: 19-25.

Ross BJ, Barker DE, Russell WL, Burns RP. Prediction of long-term ventilatory support in trauma patients. Am Surg 1996; 62: 19-25.

Objetivo: desarrollar un sistema de predicción de ventilación mecánica ≥ 14 días en politraumatizados que requirieron IOT y VM en las primeras 24 horas tras el trauma.

Objetivo: desarrollar un sistema de predicción de ventilación mecánica ≥ 14 días en politraumatizados que requirieron IOT y VM en las primeras 24 horas tras el trauma.

N=212 pacientes.

Índices de medida de gravedad de la lesión, (RTS, AIS, ISS), status neurológico (GCS), oxigenación [(A-a)O2], y ventilación (VE, EDC) Día 1 y Día 5 tras trauma.

Análisis de RL. Día 1: Edad y GCS = 3 (p<0,05).

Día 5: GCS ≤ 5 y (A-a)O2 ≥ 150 capacidad de predicción de VM prolongada en pacientes jóvenes (20 años).

GCS ≤ 7 y (A-a)O2 ≥ 150 capacidad de predicción de VM prolongada en pacientes de 40-60 años

GCS ≤ 7 y (A-a)O2 ≥ 100 en pacientes ≥ 80 años

N=212 pacientes.

Índices de medida de gravedad de la lesión, (RTS, AIS, ISS), status neurológico (GCS), oxigenación [(A-a)O2], y ventilación (VE, EDC) Día 1 y Día 5 tras trauma.

Análisis de RL. Día 1: Edad y GCS = 3 (p<0,05).

Día 5: GCS ≤ 5 y (A-a)O2 ≥ 150 capacidad de predicción de VM prolongada en pacientes jóvenes (20 años).

GCS ≤ 7 y (A-a)O2 ≥ 150 capacidad de predicción de VM prolongada en pacientes de 40-60 años

GCS ≤ 7 y (A-a)O2 ≥ 100 en pacientes ≥ 80 años

Sellers BJ, Davis BL, Larkin PW, Morris SE, Saffle JR.

Early prediction of prolonged ventilator dependence in

thermally injured patients. J Trauma 1997; 48: 899-903.

Sellers BJ, Davis BL, Larkin PW, Morris SE, Saffle JR.

Early prediction of prolonged ventilator dependence in

thermally injured patients. J Trauma 1997; 48: 899-903.

Objetivo: desarrollar un sistema de predicción de ventilación mecánica > 14 días en quemados críticos.

Objetivo: desarrollar un sistema de predicción de ventilación mecánica > 14 días en quemados críticos.

N=110 pacientes.

Variables analizadas: extensión de la superficie quemada, edad, síndrome de inhalación y peor PaO2/FiO2 el tercer día de ventilación mecánica.

Capacidad de predicción del 82%

N=110 pacientes.

Variables analizadas: extensión de la superficie quemada, edad, síndrome de inhalación y peor PaO2/FiO2 el tercer día de ventilación mecánica.

Capacidad de predicción del 82%



Objetivo: Predicción de ventilación mecánica prolongada (> 7 días) en traumatizados. Objetivo: Predicción de ventilación mecánica prolongada (> 7 días) en traumatizados.

Métodos: 119 pacientes de una UCI quirúrgica. Variables (categorización): ISS (mayor o menor de 20), PaO2/FiO2 (mayor o menor de 250), Swan-Ganz (presencia o ausencia), Balance de líquidos (positivo: mayor o menor de 2.000 cc). Estratificación del riesgo: 0-4 puntos.

Métodos: 119 pacientes de una UCI quirúrgica. Variables (categorización): ISS (mayor o menor de 20), PaO2/FiO2 (mayor o menor de 250), Swan-Ganz (presencia o ausencia), Balance de líquidos (positivo: mayor o menor de 2.000 cc). Estratificación del riesgo: 0-4 puntos.Resultados: El 94,3% de los pacientes en el extremo superior de la escala de riesgo fueron correctamente pronosticados como VM prolongada.

Resultados: El 94,3% de los pacientes en el extremo superior de la escala de riesgo fueron correctamente pronosticados como VM prolongada.

Velmahos GC et al. Factors predicting prolonged mechanical ventilation in critically injured patients: introducing a simplified quantitative risk score. Am Surg 1997;63:811-7



Objetivo: Identificar predictores de VM prolongada (> 7 días) en pacientes con traumatismo torácico cerrado.

Diseño: Estudio prospectivo. Una UCI.

Resultados: 69 pacientes (mediana VM 18 días). Edad, gravedad de TCE y traumatismo torácico bilateral predictores independientes de VM prolongada.

Objetivo: Identificar predictores de VM prolongada (> 7 días) en pacientes con traumatismo torácico cerrado.

Diseño: Estudio prospectivo. Una UCI.

Resultados: 69 pacientes (mediana VM 18 días). Edad, gravedad de TCE y traumatismo torácico bilateral predictores independientes de VM prolongada.

Autor/Revista

Año N ObjetivoTipo de estudio

DiagnosticoDefinición VM prolong

Resultados/Variables

Ross et al/Am Surg

1996 212 Predicción VM prolong

Prospect Trauma ≥ 14 días Variable en function del día 1º (Edad y GCS) o día 5º (GCS y (A-a) O2

Sellers et al/J. Trauma


Prospect Quemados > 14 días SCQ; S. inhalación; PaO2/FiO2. Predicción: 82%

Velmahos et al/Am Surg


Prospect Trauma > 7 días ISS, PaO2/FiO2, Swan-Ganz, Balance líquidos

Dimopoulou et al/Intensive Care Med


Prospect Trauma torácico cerrado

> 7 días Edad, gravedad de TCE y Trauma tórax bilateral

Combes et al/Crit Care Med

2007 506 Evaluar Traq. en pacientes VM prolong

Retrospec Medico/Quirúrgico

> 3 días

Predicción VM prolongadaPredicción VM prolongada

Modelo de predicción precoz de ventilación mecánica prolongada. Estudio multicéntrico

español.

Modelo de predicción precoz de ventilación mecánica prolongada. Estudio multicéntrico

español.

Diseño: Estudio de cohorte, observacional, prospectivo, multicéntrico

Objetivo: Identificar variables que, obtenidas durante las primeras 24 horas del inicio de la ventilación mecánica puedan discriminar entre aquellos pacientes con elevada probabilidad de precisar ventilación mecánica prolongada (≥7 días) de aquellos con elevada probabilidad de ser extubados precozmente (< 7 días).

Diseño: Estudio de cohorte, observacional, prospectivo, multicéntrico

Objetivo: Identificar variables que, obtenidas durante las primeras 24 horas del inicio de la ventilación mecánica puedan discriminar entre aquellos pacientes con elevada probabilidad de precisar ventilación mecánica prolongada (≥7 días) de aquellos con elevada probabilidad de ser extubados precozmente (< 7 días).

Predicción precoz de ventilación mecánica prolongada.




C. H. U. Albacete

H. Doce de Octubre

H. Severo Ochoa

H. Fundación Alcorcón

H. Ntra. Señora del Prado

H. Virgen de la Salud

H. La Mancha Centro

H. Virgen de la Luz

H. Donostia

Clínica Moncloa

H. Puerto Real

H.U. La Paz

H. Mérida

C. H. U. Albacete

H. Doce de Octubre

H. Severo Ochoa

H. Fundación Alcorcón

H. Ntra. Señora del Prado

H. Virgen de la Salud

H. La Mancha Centro

H. Virgen de la Luz

H. Donostia

Clínica Moncloa

H. Puerto Real

H.U. La Paz

H. Mérida

1

5

5

1

1

1

5

5

1

1

1

5

5

1

1

1

5

5

1

1

Modelo de predicción precoz de ventilación mecánica prolongada.

Modelo de predicción precoz de ventilación mecánica prolongada.

Comienzo de recogida de datos:

15 de Mayo de 2006

Finalización recogida de datos:

31 de Julio de 2008

Total: 1661 pacientes

Total: 1661 pacientes

Distribución de pacientes por hospitalesDistribución de pacientes por hospitales

Médico 1055

Quirúrgico urgente

328

Trauma 143Quirúrgico

programado 104

SCA 31

Motivo de ingreso en la UCIMotivo de ingreso en la UCI

Total: 1661Total: 1661

Edad 62,116,2

Hombres 67,9%

APACHE II 20,37,5

SOFA Respiratorio RenalCVCoagulaciónHepáticoNeurologico

8,53,52,61,10,91,22,31,50,61,040,40,81,41,5

Índice de Barthel 92,614,7

Índice de Charlson 2,031,9

Días en VM (mediana-rango) 8 (r: 1-165)

Reintubación < 48 horas 144/1661 (8,7%)

Reintubación > 48 horas 69/1661 (4,2%)

VMNI 202/1661 (12,2%)

Traqueotomia 446/1661 (26,9%)

Exitus UCI 463 (27,9%)

Exitus Hospital 108 (6,5%)



n=969

n=692Traqueotomí

an: 424

Ventilación mecánica ≥ 7 díasVentilación mecánica ≥ 7 días

Ventilación mecánica previa a traqueo: 14 días ± 8,3 (r: 0-51)Ventilación mecánica previa a traqueo: 14 días ± 8,3 (r: 0-51)

Variables VM ≥ 7 días VM < 7 días p

EDAD 63,8±15,5 62,4±16,7 0,2

SOFA TOTAL 8,9±3,7 7,6±3,7 0,0001

1.-Respiratorio 2,7±1,1 2,3±1,2 0,0001

2.-CV 2,4±1,4 2,1±1,6 0,003

3.-Neurológico 1,35±1,5 1,38±1,5 0,8

4.-Renal 0,98±1,2 0,83±1,1 0,14

5.-Hepático 0,59±0,9 0,39±0,7 0,005

6.- Coagulación 0,8±1,1 0,56±0,9 0,01

APACHE II 21,2±7,2 19,9±7,3 0,04

I. CHARLSON 2,3±2,3 2,05±1,9 0,1

I. BARTHEL 92,44±15,7 92,41±16,2 0,9

Dias hosp previo a ingreso en UCI

4,1 (r:0-90) 3,5 (r:10-62) 0,3

R.C.P previo ingreso UCI 26 (8,6%) 30 (10,4%) 0,4

Inotropos previo ingreso UCI

72 (23,7%) 69 (24%) 0,9

Necesidad de VNI 50 (16,4%) 25 (8,7%) 0,005

Análisis univarianteAnálisis univariante

Variables con capacidad de predicción de VMI prolongada:

1. puntuación SOFA total obtenida durante las primeras 24 horas de la intubación (OR: 1,08 IC 95%: 1,05-1,11),

2. fracaso de VNI (OR: 1,85 IC 95%: 1,3-2,5)

3. prolongada estancia hospitalaria previa al ingreso en la UCI (OR: 1,01 IC 95%: 1-1,02).

Variables con capacidad de predicción de VMI prolongada:

1. puntuación SOFA total obtenida durante las primeras 24 horas de la intubación (OR: 1,08 IC 95%: 1,05-1,11),

2. fracaso de VNI (OR: 1,85 IC 95%: 1,3-2,5)

3. prolongada estancia hospitalaria previa al ingreso en la UCI (OR: 1,01 IC 95%: 1-1,02).

Análisis multivariante

Análisis multivariante

¿Qué ocurre tras el fracaso de la VNI?

¿Qué ocurre tras el fracaso de la VNI?

N=1.049 enfermos médicos


DIAGNÓSTICO

IET TRAS FRACASO DE VNI (N=175)

IET SIN VNI PREVIA(N=874)

Neumonía 72 (41,2%) 150 (17,2%)

EPOC 30 (17,1%) 75 (8,6%)

Sepsis 11 (6,2%) 94 (10,8%)

Pancreatitis 6 (3,4%) 16 (1,8%)

LPA/SDRA 10 (5,7%) 13 (1,5%)

SCA 2 (1,1%) 6 (0,7%)

I. Cardiaca 12 (6,9%) 42 (4,8%)

S. Cardiogénico 8 (4,6%) 22 (2,5%)

ACV 4 (2,4%) 102 (11,7%)

Otros 20 (11,4%) 354 (40,5%)

¿Qué ocurre tras el fracaso de la VNI ?¿Qué ocurre tras el fracaso de la VNI ?



IET-FRACASO

DE VNI (N=175)

IET SIN VNI

PREVIA(N=874)

P

Edad 63,62±13,7 61,18±16,6 ,032

APACHE II21,53±7,08 21,09±7,67 ,4

SOFA respiratorio3,25±0,84 2,69±1,07 ,000

SOFA neurologico0,85±1,1 1,85±1,58 ,000

SOFA total8,28±3,36 8,83±3,54 ,04

Días VMI16,38±15,5 12,56±15 ,002

Traqueotomía63 (33,9%) 254 (25,3%) ,015

Exitus UCI66 (35,5%) 278 (27,7%) ,03

ConclusionesConclusiones

• No existe consenso para definir el término Ventilación Mecánica Prolongada.

• Los estudios dirigidos a la búsqueda de modelos predictivos son escasos y con muestras pequeñas.

• Los resultados hasta ahora disponibles del estudio multicéntrico español para el diseño de un modelo de predicción de ventilación mecánica prolongada ponen de manifiesto que la puntuación SOFA total, el fracaso de la VNI y la estancia hospitalaria previa al ingreso en UCI son las variables con capacidad de predicción de VM> 7 días

• Queda pendiente análisis estadístico para la identificación de un “score” de predicción.

¿podemos predecir la duraciÓn de la ventilaciÓn mecÁnica? josé manuel añón elizalde servicio...

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