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Diretrizes de tratamentos oncológicos recomendados pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica
ObservaçãoAs diretrizes seguem níveis pré-definidos de evidência científica e força por trás de cada recomendação (ver anexo). Não são objetivos dessas diretrizes recomendações a respeito de rastreamento nem considerações fisiopatológicas sobre as doenças. Cada opção terapêutica recomendada foi avaliada quanto à relevância clínica, mas também quanto ao impacto econômico. Assim, algumas alternativas podem (não há obrigatoriedade) ser recomendadas como aceitá-veis somente dentro de um cenário de restrição orçamentária, no sistema público de saúde brasileiro (devendo ser identificadas e com a ressalva de que não configuram a alternativa ideal, dentro do espaço considerações).
PÊNIS
AUTORES
Dr. Andrey SoaresDr. Fernando Nunes Dr. Fernando Sabino M. MonteiroDr. Luiz Flavio CoutinhoDrª. Mariana Siqueira
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Diretrizes de tratamentos oncológicosPênis
Lista de abreviaturas5-FU 5-fluorouracilECOG Eastern Cooperative Oncology GroupEGFR Epidermal Growth Factor ReceptorFALC FosfatasealcalinaFDG FluordesoxiglicoseFR ForçaderecomendaçãoHPV Human papillomavirusILV InvasãolinfovascularIPN InvasãoperineuralLFN Linfonodo(s)NCCN National Comprehensive Cancer NetworkPD-L1 Programmed cell death-ligand 1PET/CT Positron emission tomography/computed tomographyPS Performance statusQT QuimioterapiaRM RessonânciamagnéticaRT RadioterapiaRX RadiografiaTC TomografiacomputadorizadaUSG Ultrassonografia
� Estadiamento1
Tumor primário
T Definição
Tis Carcinomain situ(Neoplasiaintraepitelialpeniana–NIP)
Ta Carcinomaverrucosonãoinvasivo
T1a TumorsemILVouIPNenãoaltograu (ex:≥3ousarcomatoide)
T1b TumorcomILVe/ouIPNoualtograu (ex:≥3ousarcomatoide)
T2 Tumorinvadeocorpoesponjoso(glandee/oueixoventral)comouseminvasãouretral
T3 Tumorinvadecorpocavernoso(incluindotúnicaalbugínea)comouseminvasãouretral
T4 Tumorinvadeoutrasestruturasadjacentes (escroto,próstatae/ouossopúbis)
LinfonodosClínico
cN Definição
cN0 AusênciademetástasesemLFN
cN1 LFNinguinalmóvelepalpávelunilateral
cN2 ≥2LFNinguinaismóveisepalpáveisuni-oubilaterais
cN3 Massainguinalpalpávelefixaou linfadenectomiapélvicauni-oubilateral
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Diretrizes de tratamentos oncológicosPênis
� Estadiamento1
Tumor primário
T Definição
Tis Carcinomain situ(Neoplasiaintraepitelialpeniana–NIP)
Ta Carcinomaverrucosonãoinvasivo
T1a TumorsemILVouIPNenãoaltograu (ex:≥3ousarcomatoide)
T1b TumorcomILVe/ouIPNoualtograu (ex:≥3ousarcomatoide)
T2 Tumorinvadeocorpoesponjoso(glandee/oueixoventral)comouseminvasãouretral
T3 Tumorinvadecorpocavernoso(incluindotúnicaalbugínea)comouseminvasãouretral
T4 Tumorinvadeoutrasestruturasadjacentes (escroto,próstatae/ouossopúbis)
LinfonodosClínico
cN Definição
cN0 AusênciademetástasesemLFN
cN1 LFNinguinalmóvelepalpávelunilateral
cN2 ≥2LFNinguinaismóveisepalpáveisuni-oubilaterais
cN3 Massainguinalpalpávelefixaou linfadenectomiapélvicauni-oubilateral
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Patológico
pN Definição
pN0 AusênciademetástasesemLFNregionais
pN1 ≤2LFNinguinaisunilateraissemextensãoextracapsular
pN2 ≥3LFNinguinaisunilateraisouLFNbilaterais
pN3 ExtensãoextracapsularouLFNpélvicosuni-oubilaterais
Metástases
M Definição
M0 Ausênciademetástasesàdistância
M1 Presençademetástasesàdistância
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Diretrizes de tratamentos oncológicosPênis
Agrupamento TNM
Estádio T N M
0is Tis N0 M0
0a Ta N0 M0
I T1a N0 M0
IIaT1b N0 M0
T2 N0 M0
IIb T3 N0 M0
IIIa T1-T3 N1 M0
IIIb T1-T3 N2 M0
IV
T4 Qualquer M0
Qualquer N3 M0
Qualquer Qualquer M1
Graduação histopatológica
Grau Definição
Gx Nãoavaliável
G1 Bemdiferenciado
G2 Moderadamentediferenciado
G3 Pobrementediferenciado
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� Exames para estadiamento2-5
Exame FR
Tumor primário:
-Históriaclínicadetalhada
-Examefísicocompalpaçãopenianaparaavaliaçãodaextensãolocalbemcomoavaliaçãodeambasvirilhasobservandonúmero,lateralidadeecaracterísticasdosLFNinguinais
C
Linfonodos regionais:
-Nãopalpáveise≥T1b:TCouRMdeabdome/pelve+TCouRXdetoráx.EmcasosdeLFNsuspeitosprosseguirinvestigaçãoinvasiva.
-Palpáveis:TCouRMdeabdome/pelve+TCouRXdetoráx.Considerarcintilografiaósseaemcasodequeixaálgicae/ouaumentodeFALC.ConsiderarPET/CTcomFDGcasoexistaacesso.EmcasosdeLFNsuspeitosprosseguirinvestigaçãoinvasiva.
C
Doença a distância:
-LFNpositivooudoençaadistância:TCouRMdeabdome/pelve+TCouRXdetoráx.Considerarcintilografiaósseaemcasodequeixaálgicae/ouaumentodeFALC.ConsiderarPET/cTcomFDGcasoexistaacesso.
C
� Tratamento
Doença localizada (Tis-T4N0)Tratamento local
Ta ou Tis
Opçõespreferenciais-5-FUtópico;-Imiquimodetópico.
Outrasopções-Ressecçãoàlaser;-CirurgiamicrográficadeMohs;-Ressecçãoparcialoutotaldoepitélioacometido.
T1a
Opçãopreferencial-Penectomiaparcial.
OutrasOpções-Ressecçãoparcialoutotaldoepitélioacometido;-CirurgiamicrográficadeMohs;-RT/braquiterapia.
T1b/T2
Opçãopreferencial-Penectomiaparcialoutotal.
Pacientesinoperáveis-RTouRT+QT.
T2 extenso, T3 e T4
Opçãopreferencial-Penectomiatotal.
Casosselecionados-Penectomiaparcial.
Pacientesinoperáveis-RTouRT+QT.
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� Tratamento
Doença localizada (Tis-T4N0)Tratamento local
Ta ou Tis
Opçõespreferenciais-5-FUtópico;-Imiquimodetópico.
Outrasopções-Ressecçãoàlaser;-CirurgiamicrográficadeMohs;-Ressecçãoparcialoutotaldoepitélioacometido.
T1a
Opçãopreferencial-Penectomiaparcial.
OutrasOpções-Ressecçãoparcialoutotaldoepitélioacometido;-CirurgiamicrográficadeMohs;-RT/braquiterapia.
T1b/T2
Opçãopreferencial-Penectomiaparcialoutotal.
Pacientesinoperáveis-RTouRT+QT.
T2 extenso, T3 e T4
Opçãopreferencial-Penectomiatotal.
Casosselecionados-Penectomiaparcial.
Pacientesinoperáveis-RTouRT+QT.
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Abordagem linfonodal (após tratamento local)
Ta,TiseT1a:observação;T1b-T4:linfadenectomiainguinalbilateraleletiva.
Fluxograma para tratamento da doença localizada
Doença localizada(Tis-T4N0)
Opção preferencial
Penectomia parcial ou totalPacientes inoperáveis
RT ou RT + QT
Opção preferencial
Penectomia totalCasos selecionados
Penectomia parcialPacientes inoperáveis
RT ou RT + QT
Opção preferencial
Penectomia parcialOutras Opções
Ressecção parcial ou total do epitélio acometido
Cirurgia micrográfica de MohsRT/braquiterapia
Opções preferenciais
5-FU tópicoImiquimode tópico
Outras opções
Ressecção à laserCirurgia micrográfica de Mohs
Ressecção parcial ou total do epitélio acometido
Observação
Linfadenectomia bilateral
Tratamento local
Abordagem linfonodal
T1b-T4
Ta, Tis e T1a
Ta ou Tis
T1a
T1b/T2
T2 extenso, T3 e T4
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� Considerações e bases científicas para recomendações
Otratamentotópicoparacarcinomain situestáassociadoa57%taxaderespostacompleta6.
Empacientescom tumoresT1-T2debaixovolumeG1ouG2, apenectomiaparcialfoiassociadaabaixataxaderecidivalocal(6%)6.Emcasosselecionadosdetumores<4cmeG1ouG2,considerarcomoopçãoRTexternaoubraquiterapia,comtaxadepreservaçãopenianaemtornode65a90%7,8.
AcirúrgiamicrograficadeMohséumaalternativaàressecçãolocalampliadaemcasosselecionadosdedoençademuitobaixorisco.Épreferivelmente indicadaemlesõessuperficiaisdocorpoproximalnatentativadeevitarumapenectomiatotal9.
EmcasosselecionadosdeT3-T4(tumoresdepequenovolume),considerarpe-nectomiaparcial10.
Adissecçãolinfonodalempacientessemacometimentoclínicolinfonodalécon-troversaeaincidênciadeacometimentoapósoprocedimentovariaentre10e20%11.Nãoexistemdadoscomparativosdiretosquedemonstremganhodesobrevidaentreadissecçãoimediataversusnarecidiva,mas,devidoàdificuldadedeseguimentodospacientesnamaioriadoscentrosmédicosbrasileiros,adissecçãoprofiláticatorna-seumprocedimentoatrativo.
Doença locorregionalApós tratamento primário
cT1b-T3cN0: Biopsia de LFN sentinela seguida de linfadenectomiainguinalbilateraloulinfadenectomiainguinalmodificadabilateral;
cT1-T3cN1oucT1-T3cN2:Linfadenectomiainguinalbilateral;
qqTcN3: QT neoadjuvante com TIP seguido de linfadenectomiainguinalbilateralepélvica.
Após linfadenectomia
pN0-N1:Observação;
pN2-N3:Linfadenectomiapélvicaipsilateral(considerarQTadjuvante(TIPouTPF)).EmcasosselecionadosconsiderarRT+QTadjuvanteouRTadjuvante.
cT4qqN, qqTcN3, LFN > 4,0 cm fixo ou móvel ou LFN inguinal bilateral
ConsiderarQTneoadjuvantecomesquemaTIP.
Doença localizada irressecável que permanece irresecável após trata-mento neoadjuvante
RT+QToutratamentopaliativo
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� Considerações e bases científicas para recomendações
Nãoháestudosfase3queavaliemopapeldaQTouRT+QTadjuvante.Ade-cisãodeveserindividualizadacasoacaso,masfavorecemosfortementeousodeQTadjuvanteempacientespN3.ONCCN,porexemplo,recomendaconsiderarseuusonosseguintescasos:LFNpélvicosacometidos,extensãoextranodal,acometimentoinguinalbilateraloumaisde3LFNacometidos.EstudoretrospectivonãomostroudiferençaentreQT,RT+QTouRTadjuvante12,13.
Emestudocom30pacientesemestádioIII(N2ouN3),osmesmosforamsub-metidosatratamentoneoadjuvantecomoesquemaTIP.Nesteestudo50%dospa-cientestiveramrespostaparciale73%dospacientesforamacirurgia.10%dospa-cientestiveramrespostapatológicacompletae30%permaneceramsemrecorrênciaapós3anos14.
Para pacientes qqTcN2-3 considerar PET/CT antes de abordagens cirúrgicasmaisagressivas.
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Doença metastática1ª linha paliativa (pacientes com PS ECOG 0 ou 1)
Cisplatina + 5-FU15
-Cisplatina75mg/m²EVD1-Acada4semanas
-5-FU1.000mg/m²EV(bombadeinfusãode96h)D1aD4
Esquema TIP16
-Paclitaxel175mg/m²EVD1
-Acada3semanas-Cisplatina25mg/m²D1aD3
-Ifosfamida1200mg/m²EVD1aD3
Esquema TPF17
-Cisplatina75mg/m²EVD1
-Acada3semanas-Docetaxel75mg/m²EVD1
-5-FU750mg/m²EV(bombadeinfusãode96h)D1aD4
Pacientes com depuração da creatinina < 50
Considerarcarboplatinaepaclitaxel18,apesardaausênciadeestudoprospectivonestasituação.
� Considerações e bases científicas para recomendações
Existempoucosdadosprospectivosqueavaliaramaeficáciadotratamentopalia-tivodocâncerdepênis.FatoresprognósticosadversosidentificadosforamapresençademetástasevisceralePSECOG>116,19.
OtratamentoconsisteemQTbaseadaemcisplatina,podendosercisplatina+5-FU15,TIP(cisplatina,paclitaxeleifosfamida)16,cisplatinaegemcitabina,TPF(cis-platina,docetaxele5-FU)17.Ataxaderespostavariaentre30%e70%nosestudos,aSGemtornode8meses.Dadosde2ªlinhasomentecompaclitaxelsemanaletaxaderespostade30%18.
ApesardaimportânciadaviadoEGFRnaprogressãodocâncerdepênis,aadi-çãodeinibidoresdoEGFRnotratamentopaliativomostrouresultadosmodestosenãoéindicadaderotina20.
Ensaiosclínicoscominibidoresdecheckpointimunológicoestãoemandamentocompacientesrefratáriosà1ªlinhadeQTpaliativa,jáque40a60%dostumoresdepênisexpressamPD-L1emalgumassériesdecasos,alémde>50%estaremasso-ciadosainfecçãopelovírusHPV,sendoimunoterapiaumtratamentocompotencialpromissorparaestescasos21.
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Suporte paliativo exclusivo está indicado naqueles pacientes com PS> 1.
Na presença de ensaios clínicos em andamento, a inclusão de pacientes deve ser estimulada.
� Seguimento22–25
DependerádotratamentoinicialempregadoedapresençadeLFNinguinaiscomprometidos.
Tratamento primário
IntervaloExames Duração FR
1º-2º ano 3º-5º ano
Preservaçãopeniana 3meses 6meses
Examefísico
Repetirbiopsiaparatratamentolocalou laserparaCis
5anos C
Amputação 3meses 1ano Examefísico 5anos C
Avaliação linfonodal
IntervaloExames Duração FR
1º-2º ano 3º-5º ano
Vigilânciaativa 3meses 6meses Examefísico 5anos C
pN0 3meses 1ano
Examefísico
USGcombiopsia éopcional
5anos C
pN+
3meses 6meses Examefísico 5anos C
3meses(1ºano)
6meses(2ºano)
--- RMdeabdomeepelve* 5anos C
6meses --- TC/RXdetórax* 5anos C
*IndicaçãopreferencialmenteparapN2-N3
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� Seguimento22–25
DependerádotratamentoinicialempregadoedapresençadeLFNinguinaiscomprometidos.
Tratamento primário
IntervaloExames Duração FR
1º-2º ano 3º-5º ano
Preservaçãopeniana 3meses 6meses
Examefísico
Repetirbiopsiaparatratamentolocalou laserparaCis
5anos C
Amputação 3meses 1ano Examefísico 5anos C
Avaliação linfonodal
IntervaloExames Duração FR
1º-2º ano 3º-5º ano
Vigilânciaativa 3meses 6meses Examefísico 5anos C
pN0 3meses 1ano
Examefísico
USGcombiopsia éopcional
5anos C
pN+
3meses 6meses Examefísico 5anos C
3meses(1ºano)
6meses(2ºano)
--- RMdeabdomeepelve* 5anos C
6meses --- TC/RXdetórax* 5anos C
*IndicaçãopreferencialmenteparapN2-N3
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