pnevmoniya-эл.версия

Upload: nguyen-dong

Post on 18-Oct-2015

30 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • : ,

    ,

    -

    2011

  • 3 : ,

    , . .

    :

    . . . . . . . . . .

    . . . . . . . . . .

    . . . . .

    : . . (), - . . (), . . (), . . (), . . (), . . (. -), . . (), . . (-), . . (), . . (-), . . (), . . (), - . . (), . . (), . . (), . . (), . . (), - . . (), . . (), - . . (), . . (), . . (), . . (), . . (), . . (), . . (), - . . (), . . (), - . . (), . . (), . . (), . . (), . . (), . . (), . . (-), . . (), . . (), - . . (), . . (), . . (), . . (), . . (), - . . (), . . (), . . (), . . (C.), . . (), . . (), . . (), . . (), . . (), . . (), . . (), . . (), - . . (--), . . (. ), - . . ().

    1Inserted Text .. ()

  • 4

    -3 3- / - - -2 2- -3 3- MRSA/MRSE methicillin-resistant Staphylococcus aureus/ methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis (- - /- -)

  • 5

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

    1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

    1.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

    1.2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

    1.3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

    2. . . . . . . . . . . 122.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    2.2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    3. . . . . . . . . . . . . . . 16

    4. . . . . . . . . . . . . . 19

    5. . . . . . . . . . . 24

    5.1. . . . . . . . . . 24

    5.2. . . . . . . . . . 25

    5.3. . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    6. . . . . . . . . 28

    6.1. . . . . . . . . . . . 28

    6.2. . . . . . . . . . . . . 28

    7. . . . . . . . . . . . . . . 31

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

    8. . . . . . . . . . . . . . . . 32

    8.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    8.2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

    9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

  • 6 1. , 10- (1992) . . . . 45

    2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

    3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

    4. . . . . . . . . . . . . . . . . 48

    5. . . . . . . . 49

    6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

    7. . . . . . . . . 51

    8. 7 2010 . 222 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

  • 7

    !

    - , , - 6 18 . - , , - .

    . - , - , .

    .

    , . .

  • 8

    () - . - . - , . , . , - . , - , , , - - .

    - (), (-), - .

    - -: , , - - , , , , , . - .

    . , - .

    - (. 1). , - , , . . ,

  • 9 - ( D), - .

    1

    -

    A -

    , - , - .

    B -

    , . -

    C - -

    - , -

    D -

  • 10

    1

    1.1.

    () ( , -) (-) , 4872 , (, ), .

    , .

    1.2.

    10 [1, 2] - : , , , , , , - (J12J18). , 10- (-10, 1992 .) ( 1). - , - 5070% . - , - .

    1.3.

    : , -, , , -.

    12 .

    1

  • 11

    - ( ) , -. .

    , - 1- .

    , - . ( ).

    () - . - .

    - , - . , - ().

    ( 6 ) ( 6 ). - [1, 2].

    . -.

    (), ( -, ), - (, -), - [1, 2, 3].

  • 12

    2

    2.1.

    ( - ) (- , - ) , .

    19992008 . , , 7,958,86 %. 2008 . 591 493 - 184 504, 22 148 [4]. , (1517 ) 1,52 , 014 (. 2). . - .

    - 2008 . - (11,912,0 %). , (5,96,3 %) (. 3).

    2

    (19992008 .) [4]

    1999 . 2000 . 2006 . 2008 .

    ( 0 14 )

    211 401 194 886 173 170 184 504

    ( 1000) ( 0 14 )

    7,95 % 7,39 % 8,15 % 8,86 %

    (1517 )

    30 001 26 854 23 323 22 148

    ( 1000) (1517 )

    4,19 % 3,70 % 4,18 % 3,96 %

  • 13

    3

    (014 ) -

    (20052008 .) ( %)

    2005 . 2008 .

    8,3 8,2

    8,1 7,86

    - 10,1 10,2

    5,9 6,3

    9,7 10,3

    7,2 8,99

    7,7 9,52

    12,0 11,9

    - 2008 . 2,3 24,3 % .

    , - , . , 19902008 . 2,18,9 %, 1,48,4 % (. 1).

    19- 2007 . (8,9 %), - (8,4 %). 1996 ., , , .

    - 24 (37 %) 1518 (0,81,3 %). 13 %, 2 4 3540 % [22]. - , -, [9].

  • 14

    9

    8

    7

    6

    5

    4

    3

    2

    1

    090 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 8

    %

    . 1. (%) . 19- (19902008 .)

    2.2.

    1,8 , 98 % 68 [5].

    - 017 - .

    4

    1 () [4]

    1995 . 2000 . 2005 . 2008 . 2009 .

    J1216J18

    2202 1463 823 736 618

    10 000

    16,1 11,6 5,6 4,3 3,5

    - - (. 4). 10 000 ( 16,1 1995 . 3,5 2009 .) .

    2009 . 943 , - ,

  • 15

    618 [6]. - 0,9 13,7 10 000. , , - . - 0,6 %.

    [7]: 5 ; ; - ; ; .

  • 16

    3

    , . - , - .

    : , , - , - (. 5). - . , , . - - . - (. 5).

    5

    (

    Goetz . . [8])

    Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, - ,

    Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Le-gionella pneumophila, Chlamydophila psittaci

    Staphylococcus aureus

    - . -, Streptococcus pneumoniae, -, -. , , - . , , - .

    - , ,

  • 17

    - , - . - - [3, 8] .

    - . . - . - . , , . , . , , - , - . , - . , , - . , () . -, . , , , - - ; , , - . , - , - , [9].

    - , - . () (TNF) -6 -8 - , - [8, 10].

  • 18

    , - . , , - . , , , [11].

  • 19

    4

    -, . -, , , , , - , , . , (, ), - [10].

    - . , - ( ) - E. coli, S. agalactiae, L. monocytogenes; 7 6 E. coli, S. agalactiae, L. monocytogenes, S. aureus, C. trachomatis .

    6 , : (, ), - , - , - .

    ( / ), , [20]. - , , M. catarrhalis. H. influenzae, -, ( ).

    C. tracho-matis, , Pneumocystis jiroveci ( , -); M. hominis U. urealyticum .

    6 5 (7088 %) S. pneumoniae [9 10, 12, 19 20]. H. influenzae b - ( 10 %), - , -. . , M. pneumoniae, 15 % , C. pneumoniae, 37 % [12, 19, 20]. -

  • 20

    - , , - ( 1, 2, 3, 4, 5, 7, 14, 21 35) [13, 18, 19], . - , , , - .

    5 . (-) 3540 % , , M. pneumoniae C. pneumoniae 2344 % 1530 % [12, 19, 20]. H. influenzae b -, , .

    6 : 6090 % S. neumoniae [9, 12 ].

    S. pneumonia - 1, 6, 14 19 [12, 13].

    , - 8 30 % : Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae [9, 13].

    (35 %) : Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae. Pseudomonas aeruginosa ( ). (840 %) - [9, 13, 14].

    , , , - , .

    (Candida spp, Aspergillus spp, Pneumo-cystis jiroveci) , - , -, . () () , - -, , , .

    - S. neumonia, S. aureus, L. neumophilae, H. influenzae , M. pneumonia C. pneumonia [14].

    -. -

  • 21

    -, , , (, ), , . - S. pneumoniae - -III . 6.

    (, /, , ) 0,36,7 % [3], . S. pneumoniae - 10 %, - , - , - (MLS-) [3].

    , - -. , (. 2).

    90

    80

    70

    60

    50

    40

    30

    20

    10

    0

    %

    62,2

    2,2 4,5

    22,8

    76,6

    . 2. S. pneumoniae [15]

    (, ) S. pneumoniae, ().

  • 22

    H. influenzae -, . , - -II, - H. influenzae 20032005 . 5,4 %. [16]. , - /, III (), , (. 7).

    6

    S. pneumoniae (

    I-III, 19992009 . [3])

    / % % / % % / % %

    19992003 . (n = 791)

    20042005 .(n = 913)

    20062009 .(n = 715)

    7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1

    0 0,1 0 0,3 0,4 0

    / 0 0 0 0,3 0,4 0

    / 1,4 0,4 0,9 1,1 0,4 0,6

    2,2 4,6

    6,2 6,7

    0 0

    0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6

    0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4

    0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7

    1,1 2,5

    0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0

    1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3

    0,1 2,8 0 3,6 0,2 4,3

    0 0 0 0,1 0 0

    0,3 0 0,1 0 0 0

    0 0

    6,4 1,4

    2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5

    - 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6

    0 7,7 0 5,9 0 7,1

    0 0 0 0 0 0

    . / , .

  • 7

    H. influenzae ( -

    II, 20042005 ., n = 258)

    / 4,6 0,8/ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,7 2,3- 17,4 12,4 4,3 0,4

    . / , .

    5,0 %. - H. influenzae - (29,8 % ).

  • 24

    5

    5.1.

    : 38,0 , , , , -. 6 . (. 8).

    8

    (, 1991) [17]

    (/)

    (/)

    3 4060 > 60

    312 2540 > 50

    15 2030 > 40

    , - , , - , 4080 % .

    , , . - . - , 38 C, , - , 11,0109/ [5, 8, 12, 18].

    - , , - . , ( 35 ) 3035 % . , , , [5, 8, 12, 18].

    - , - , , , , Pneumocystis jiroveci.

  • 25

    24 () , - . [8].

    - , 710 . 23 , [19, 20].

    , (. ). .

    - . - , - .

    C (C), - () - [19, 20]. - -6 () . 2 / - . - 2 /. , [29].

    5.2.

    . -

    :1) 38 ;2) ;3) ;4) > 10109 / () / > 10 %..

    , .

    . : - .

  • 26

    5.3.

    - , - . . , - [20]. ( 25 %). - - ( 2, 3).

    - . - , - (100). - (10 25 ) . - 5060 % - 80 %, 80 % [21].

    9

    [21]

    ,

    %,

    %

    1015 > 90

    :

    < 50 < 50

    5060 80

    %

    % < 50 < 50

    6070 > 90

    8595 > 90

    20 90

  • 27

    - (1015 %), ( 90 %) , . - 20 % 90 % [21].

    : . pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp. , - 8595 % 90 % [13, 21]. - , .

    - - , , - , (-, ) 6070 % 90 %. ELISA, , - () 0,91 0,55 %; 0,47 1,0 %; 0,77 0,85 % [19, 20].

    - - - - () (). , - . - . - . [3].

    , , , , () , . , 538 % , - [9, 12, 19].

  • 28

    6

    6.1.

    . - : , 7 - 23 .

    6.2.

    -, : , 5 , 48 ; , - , . :

    : () ; ; (). , -

    . 1, 3, 9 14, S. aureus, H. influenzae b, S. haemolyticus.. - ( 80 %) [12].

    ( 83,1 %) , 30,2 % -, 52,9 % [22].

    ( ) - , - 5 . - , . - , - . , . .

  • 29

    -, . - () : - 12 . 712 , - ( ), > 15 000 , > 40 / ( ).

    -- .

    () - 14 . , - . 50 %; 40 %, 57 %. : (

  • 30

    . - . , -, . - , . , , .

    [20, 21, 22]: ; ; ; 3 ; 5 ; ; ; 15,0109/; .

    , RDS ( 1%) - .

    - () (ARDS) [9]:

    ( -, , , );

    2 c ;

    , ; 92 % PaO2/FiO2 < 250; ; , .

  • 31

    7

    : , , (. 8), , Sa2 < 92 %, , -- , , .

    , - .

    6 . -

    48 . .

    : , -- , , , ARDS.

  • 32

    8

    8.1.

    . - (. 10).

    10

    B, Enterobacteriaceae (E. coli .)

    + - ( )/-

    - ,

    1 3 (-, -, ), Enterobacteriaceae (E. coli .), H. influenzae, C. trachomatis, S. aureus

    /- -

    IIIII

    3 5 , S. pneumoniae,H. influenzae

    : /-

    : :, IIIV,

    5 S. pneumoniae, M. pneumoniae,C. pneumoniae

    :

    :/ -, : IIIV, ,

    , -

    S. pneumoniae,H. influenzae, Enterobacteriaceae,S.aureus

    :/-/-

    : IIIV, + , + , -

    : IIIV (, , , , ), (, )

  • 33

    S. pneumoniae

    - ( , - ), - (/ .), - IIIII (, , ). -, - - - , - . IIIIV , , . - , .

    - ( , -). - .

    ( .) - S. pneumoniae - 6 .

    H. influenzae , H. influenzae, -

    ( ) , - , - (-/, /, IIIII ), .

    M. pneumoniae, C. pneumoniae -

    . () - .

    S. aureus , -

    MSSA, , -/, /, I , . MRSA ( 5 ), [3, 12, 20].

    : ,

  • 34

    , , .

    , - 3 , , ( 4, 6). A 5 , , . 4590 //-. 45 / . S. pneumoniae , - ( 2 , - 3 , ) 2 8090 / . , - - H. influenzae, - / ( - 7:1 , 14:1 3 12 16:1 16 ), 90 / ( -). / 14:1 600/42,9 5 ( ), 90 //., 6,4 //. / - (4:1) 4045 / ( ).

    3 / - (, ).

    M - . - , 5 ( 6).

    , . , , , , [24] ( 4).

    - 3 , -

  • 35

    / - , - () , - + (. 11) ( 5).

    11

    ()

    3

    + (/*) 2 + (/*)

    -3 + (/*) -3 + (/*)

    * . . () /. (-2) . (-3) , . (-3) .

    , , [3, 20]. (, - ), . - - . - : - .

    , - .

    - ( - ) , . - , .

  • 36

    - , - , 23 .

    , , - (, -; , /).

    , - [3].

    , . . -, , [14, 16].

    - 2448 . - . 7 14 . -: () , - . , S. neumoniae, 710 , M. neumoniae 1014 [3, 16, 19, 20]. - 34 [3]. , [12, 19, 22]. - , 7 [25]. ATS/IDSA - 5 .

    : 24 , ; : - , , - , [3].

    -, , [3, 19].

    - . 12.

  • 37

    8.2.

    , 92 % , , - , - 92 %.

    . - . -.

    ( ), - - 8090 % . - ( 20/40 / ) , , .

    (, ) - . , - .

    .

    , -

    , , . -, , [26], - [27], - [28].

    -

    () - . , . -2- - (). - . , .

  • 38

    12

    -,

    - S. pneumoniae H. influenzae, -,

    -

    ,

    -

    ,

    -

    : ) , 48 ;) , ; )

    - ()

    - . () - -

    ( -) , [21].

  • 39

    , - . - .

    - . 23 , .

    , , , [30]. -.

  • 40

    9

    - , . - . - , - , .

    - : , - . 23- - 23 , - . - , 0,5 . 35 .

    : ,

    , , .;

    - ( , , );

    , - ;

    , -, , ;

    , -, ;

    , .

  • 41

    13

    ( 23)

    ()

    - 23

    7 , - CRM197

    2- -

    -, , -, , , ,

    2 4,5

    7

    5 15 .

    7-

    (PCV7) . C - 2, 4, 5 7 15 . - , . - 6 - 1,52 . 1 2 1,52 , , 2 5 , - . , .

    - :

    ( ); 1- 11- ; ; .

  • 42

    6 - (, , ) (, , ) . - , , -. 0,25 3 0,5 3 . 4 . .

    5 , - 23- . 0,5 (10 ). - (34, 56 ), . 18 20 . - 1 12- - 1,5 .

    2009 . (), - , :

    , (- 6 , - , -, );

    ( -: , , Str. Pneumoniae, Haemophilus influenzae b, - - );

    , , - ( - , ).

    , - 2015 . 65 % 25 % 2000 .

  • 43

    1. - / . ., . ., . ., . . , 2009. 18 .

    2. - . . ., . ., . ., . . // . 2010; 89 (4): 615.

    3. : -, . / . ., - . ., . ., . ., . . , 2010. 106 .

    4. 20002009 . . .

    5. UNICEF/WHO, Pneumonia: The forgotten killer of children, 2006/ http: //whqlibdoc. who.int/publications/ 2006/ 9280640489_eng.pdf

    6. . . // . 2004; 1: 727.7. . ., . ., . . . -

    // . . -. 2005; 3: 48.

    8. Goetz . ., Rhew . ., Torres . Chapter 32 Pyogenic Bacterial Pneumonia, Lung Abscess, and Empyema / Mason: Murray & Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed. Copyright 2005 Saunders, An Imprint of Elsevier.

    9. Crawford S. E., Daum R. S. Bacterial pneumonia, lung abscess and empyema / Pediatric respiratory medicine / ed. Taussig L. M., Landau L. I. Mosby, Inc., 2008: 501553.

    10. Niederman M. S., Mandell L. A., Anzueto A. et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 17301754.

    11. Wunderink R. G., Mutlu G. M. Pneumonia. In: Encyclopedia of respiratory medicine / Eds: GJ Laurent, SD Shapiro. 2006. V. 3. . 402407. The Boulevard, Langford Lane, Kidlington, Oxford, UK.

    12. . . . ( ) / . . . . .: -, 2005. 28 .

    13. . ., . ., . . . // . 2009; 2 (7): 118121.

    14. Don M., Canciani M., Korppi M. Community-acquired pneumonia in children: whats old? Whats new? // Acta Paediatr. 2010. Jun 22.

    15. . . . Streptococcus pneumoniae : ( -I) // -, 2002; 4 (3): 267277.

    16. / . . . , . . , . . . : , 2007. 464 .

    17. - . WHO/ARI/91/20, WHO, Geneva, 1991. World Health Organization, 1991.

  • 44

    18. Shah S. // Pediatr Infect Dis J. 2010; 29: 406409.19. Community Acquired Pneumonia Guideline Team, Cincinnati Childrens Hospital

    Medical Center: Evidence-based care guideline for medical management of Community Acquired Pneumonia in children 60 days to 17 years of age, http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/pneumonia.htm, Guideline 14, pages 116, December 22. 2005.

    20. Mcintosh K. Community-Acquired pneumonia in children // N Engl J Med. 2002; 346 (6): 429437.

    21. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. e. a. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections // Eur Respir J 2005; 26: 11381180.

    22. . . . . . . . , 1990.

    23. . ., . ., . . . Streptoccocus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae - // . 2005; 3: 4347.

    24. Atkinson M. et all // Thorax. 2007 Dec; 62 (12): 11021106.25. Agarwal G., Awasthi S., Kabra S. K., Kaul A., Singhi S., Walter S. D.; ISCAP Study

    Group. Three day versus five day treatment with amoxicillin for non-severe pneumonia in young children: a multicentre randomised controlled trial // BMJ. 2004;3 28 (7447): 1066.

    26. Bonnetti P. Ambroxol plus amoxicillin versus amoxicillin alone in various respiratory tract infections // Investig. Medica Internacional. 1993; 20: 99103.

    27. Wauer R. R., Schmalisch G., Bohme ., Lehmann D. Randomized double blind trial of ambroxol for the treatment of respiratory distress syndrome // ur. J. Pediatr. 1992; 151: 357363.

    28. Rogers D. F. Mucoactive agents for airway mucus hypersecretory diseases //Respir Care. 2007; 52(9): 11761193.

    29. Schuetz P., Christ-Crain M., Thomann R. et all.; ProHOSP Study Group. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial // JAMA. 2009; 302(10): 10591066.

    30. 15 1983 . 725 ( 1).

  • 45

    1

    ,

    X (1992)

    J 12 , : , , J 12.0 J 12.1 , J 12.2 , J 12.8 J 12.9 J 13 , Streptococcus pneumoniae , S. pneumoniaeJ 14 , Haemophilus influenzae ( ) , H. influenzaeJ 15 , : , , S. pneumoniae H. influenzae J 15.0 , Klebsiella pneumoniaeJ 15.1 , Pseudomonas ( )J 15.2 , J 15.3 , J 15.4 , J 15.5 , Escherichia coliJ 15.6 , , Serratia marcescensJ 15.7 , Mycoplasma pneumoniaeJ 15.8 J 15.9 J 16 , , J 16.0 , J 16.8 , J 17 , J 17.0 , :

  • 46

    J 17.1 , : J 17.2 J 17.3 J 17.8 , : , J 18 J 18.0 J 18.1 J 18.2 J 18.8 , J 18.9

  • 47

    2

    1. .

    2. , , .

    3. , - .

    4. -, - 2 .

    3

    1. - .

    2. 70- - , 12- .

    3. 10,0 ( / 1:51:10). - .

    4. .

  • 48

    4

    , -

    -

    ( )

    4590 // 23 . 2

    -, ,

    60 5 - S. pneumoniae

    / (--2, , , )

    4590 // , 40 // 3 ( )

    200 /400 600 5 , ,

    , - - 3

    ()

    30 // 2 - : 500

    ( 5 ): 125 250 , 125, 250

    (, )

    8 //12 ( 6 .)200 400 25

    . 0,2 0,4;. / 0,1 /5 -

    () 9 //12

    . 0,4 ;. / 0,036 / .

  • 49

    5

    100 // 34 ; /

    50100 // 3 ; /

    50100 // 3 ; /

    5075 // 1 ; / /

    * 30100 // 23 ; / /

    * 50100 // 3 ; / /

    * 50100 // 23 ; /

    * 12 :15 // 13 : 1,0 /

    2 ; / /

    1 ; / / * 1525 // 4 ; / /

    * 1020 // ( 3 )

    3 ; /

    37 // 2 ; /

    * 1520 // 12 ; / /

    * 47,5 // 12 ; / /

    * 40 // 4 ; /

    * 1020 // 2 / /

    * 1525 //( 1 ); 2040 // ( 1 )

    34 ; / /

    *

  • 50

    6

    -

    ,

    1

    .

    12

    >12

    1

    .

    12

    >12

    (

    ,

    ,

    ,

    -

    )

    10

    /

    /24

    10

    /

    1-

    ,

    5

    /

    0,5

    /24

    0,

    5 /

    24

    1

    -

    ,

    0,25

    /24

    1

    0,5

    /24

    (>

    16

    )

    /

    1

    2

    (

    -

    )

    (

    -

    )

    405

    0

    /

    /24

    2

    /24

    23

    (

    ,

    ,

    ,

    )

    15

    /

    /24

    0,5

    1,0

    /24

    2

    1,

    0 /

    24

    /

    2

    (

    ,

    )

    305

    0

    /

    /24

    1,

    2 /

    24

    3

    (

    ,

    ,

    )

    58

    /

    /2

    4

    0,3

    /24

    2

    (

    ,

    -

    )

    150

    000

    /

    /24

    1,

    53,

    0

    /24

    23

    4,

    59

    /

    24

    /

    2

    405

    0

    /

    /24

    1

    2 /

    24

    3

    4

    40

    50

    /

    /2

    4

    24

    /24

    /

    34

  • 7

    - :

    (, );

    (-, , - );

    ; ( ); .

    (), , - , .

    , , - (. 45), . .

    , , - (. 2, 3) (. 4, 5, 6) , .

  • 52

    8

    7 2010 . 222

    5 2010 . 17113

    371 - 22 1993 . 5487-1 ( , 1993, 33, . 1318; , 2007, 1, . 21, 43, . 5084) :

    - .

    . .

    7 2010 . 222

    1. ( ) - ( -) ( ).

    2. - :

    ; -

    .

  • 53

    - .

    - - -, - , - , ( ).

    3. : - -

    , ; -

    .-

    .

    4. - - -- -- , - , - ( ) -.

    5. - , - , ( ) , :

    , - -;

    - -;

    , --;

    - ;

    ; : ; ; .6. -

    - , - , (- ) -

  • 54

    -, - 13 .

    - - -, - , (- ) ( ) ( ) , , .

    7. - - , :

    , - ;

    ---;

    ; , -

    ; ( );-

    , ; ;; -

    ; ,

    ; ; -

    -; --

    -, -, --, -, - - , 23.04.2009 210 ( 5 2009 ., 14032).

    8. -- , - 46 , , .

  • 55

    , - - , - - , - , -- , ( ) - - .

    -, - , - / --, .

    - - -/ .

    9. - - , , -- - 9 2007 . 156 ( 30 2007 ., 9195).

    10. , - , , .

    1

    ,

    7 2010 . 222

    -

    1. - ( ).

  • 56

    2. , .

    3. , - , - 7 2009 . 415 ( 9 2009 ., 14292), .

    4. - -, , -- , ( 2 - , ).

    5. - :

    -; .6. -

    - -- ( 3 , - ).

    7. :, ,

    , - () ;

    ;

    , , , ;

    -;

    - , , - , - ( );

  • 57

    ; - (- )1 ;

    - ;

    , ;

    - ;

    ;

    , ;

    - ;

    - ;

    - - .

    2

    ,

    7 2010 . 222

    -

    1.

    - 0,2 10 000 - 0,1 10 000 -

    2.

    1 -

    3.

    1 3

    1 - - 60 .

  • 58

    3

    ,

    7 2010 . 222

    -

    ,

    .1 1

    2 1

    3 () 1

    4 1

    5 ( )

    1

    6 1

    7 10

    8 1

    9 1

    4

    ,

    7 2010 . 222

    1. - , - ( ) - ( ).

    - -

  • 59

    ( 5 - , ) , .

    6 - , .

    , -, .

    , - , - 7 2009 . 415 ( - 9 2009 ., 14292), - .

    : -

    ; ,

    ; ,

    -, ;

    ;

    , , - ;

    - - (-);

    ;

    - ;

    - ;

  • 60

    - , - ;

    - ;

    - ;

    , , , .

    8. - :

    () 1 ; ; ; 2.9. -

    () - :

    - , , , - , , , , ; -: , , .

    10. -, / , - , .

    11. - () -, - .

    () - , - , - - , .

    1 1 10 .2 1 30 .

  • 61

    - - - -.

    - , - - - .

    12. - , - , .

    5

    ,

    7 2010 . 222

    1.

    - 1 15 -

    1 30

    -- ()

    1 3 ()

    - -

    1 -

    2.

    () 1 15 ( )

    1 30 ( )

    / -

    1 3 ( )

    1 30

    3.

    1 30 ( )

  • 62

    /

    1 3 ( )

    - 2 - 2 - 1

    . , - , 1 40 .

    6

    ,

    7 2010 . 222

    / , .

    1 12 23 - 1

    4 ()1 5

    / , .

    5

    2

    6 1

    7 ( - )

    1

    8 3

    9

    10 1 8

    11 -

    1

    12

    13 1

  • 63

    14

    - , , , - , - *

    1

    15 , -,

    1 10

    16 -

    1

    17 1018 1019 20 121 122 1023

    * () .

    /ColorImageDict > /JPEG2000ColorACSImageDict > /JPEG2000ColorImageDict > /AntiAliasGrayImages false /CropGrayImages true /GrayImageMinResolution 300 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleGrayImages true /GrayImageDownsampleType /Bicubic /GrayImageResolution 300 /GrayImageDepth -1 /GrayImageMinDownsampleDepth 2 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeGrayImages true /GrayImageFilter /DCTEncode /AutoFilterGrayImages true /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG /GrayACSImageDict > /GrayImageDict > /JPEG2000GrayACSImageDict > /JPEG2000GrayImageDict > /AntiAliasMonoImages false /CropMonoImages true /MonoImageMinResolution 1200 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleMonoImages true /MonoImageDownsampleType /Bicubic /MonoImageResolution 1200 /MonoImageDepth -1 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeMonoImages true /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode /MonoImageDict > /AllowPSXObjects false /CheckCompliance [ /None ] /PDFX1aCheck false /PDFX3Check false /PDFXCompliantPDFOnly false /PDFXNoTrimBoxError true /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXOutputIntentProfile () /PDFXOutputConditionIdentifier () /PDFXOutputCondition () /PDFXRegistryName () /PDFXTrapped /False

    /CreateJDFFile false /Description > /Namespace [ (Adobe) (Common) (1.0) ] /OtherNamespaces [ > /FormElements false /GenerateStructure false /IncludeBookmarks false /IncludeHyperlinks false /IncludeInteractive false /IncludeLayers false /IncludeProfiles false /MultimediaHandling /UseObjectSettings /Namespace [ (Adobe) (CreativeSuite) (2.0) ] /PDFXOutputIntentProfileSelector /DocumentCMYK /PreserveEditing true /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged /UntaggedRGBHandling /UseDocumentProfile /UseDocumentBleed false >> ]>> setdistillerparams> setpagedevice