PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA

JOSÉ HENRIQUE CASTRIOTO DE CUNTOPROFESSOR AUXILIAR DO DEPARTAMENTO DE DOENÇAS INFECTO-PARASITÁRIASDA FACULDADE DE MEDICINA DE PETROPOLISOUTUBRO - 2015

PNEUMONIA

DEFINIÇÃO

PNEUMONIA É A INFLAMAÇÃO AGUDA DO PARÊNQUIMA PULMONAR CAUSADA POR INFECÇÃO

HARRISON’S ESSENTIALS OF MEDICINE

PNEUMONIA COMUNITÁRIA GRAVE

DEFINIÇÃO

PNEUMONIA PRESENTE NO MOMENTO DA ADMISSÃO DO PACIENTE NO HOSPITAL

CDC 2015

PNEUMONIA HOSPITALAR (HAP)

DEFINIÇÃO

PNEUMONIA QUE SE DESENVOLVE APÓS 48 HORAS DA ADMISSÃO DO PACIENTE NO HOSPITAL

CDC 2015

PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA (VAP)

DEFINIÇÃO

PNEUMONIA QUE SE DESENVOLVE APÓS 48 HORAS DA INSTALAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECANICA

CDC 2015

PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA (VAP)

NOVA DEFINIÇÃO

EVENTO ASSOCIADO A VMDETERIORAÇÃO DA OXIGENAÇÃO (AUMENTO DE 20% DA FIO2 / 3CM H2O DA PEEP)COMPLICAÇÃO INFECCIOSA RELACIONADA A VM (SEPSE)

PROVÁVEL OU POSSÍVEL VAP (EVIDÊNCIAS LABORATORIAIS)

CDC 2015

PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA (VAP)

CLASSIFICAÇÃO

PRECOCE ( ≤ 4 DIAS) PNEUMOCOCO, H. INFLUENZA

TARDIA (≥ 4 DIAS) PSEUDOMONAS, MRSA, ENTEROBACTÉRIAS (ESBL/NÃO ESBL), ACINETOBACTER

DIRETRIZES SOBRE PAV – SOCIEDADE PAULISTA DE INFECTOLOGIA 2006

EPIDEMIOLOGIA

NATIONAL NOSOCOMIAL SURVEILLANCA SYSTEM (NNIS – CDC)

SISTEMA MULTICENTRICO DE MONITORIZAÇÃO DE INFECÇÕES NOSOCOMIAIS INICIADO PELO CDC NO INÍCIO DOS ANOS 70, DIRECIONADO PARA AVALIAÇÃO DE INFECÇÕES EM TERAPIA INTENSIVA E CIRURGIA, UTILIZANDO RÍGIDOS PROTOCOLOS DE COLETA DE AMOSTRAS.

CDC 2015

EPIDEMIOLOGIA

PNEUMONIA HOSPITALAR (HAP)

- AUMENTO DE 7 A 9 DIAS O TEMPO DE HOSPITALIZAÇÃO- TRAZENDO UM CUSTO ADICIONAL DE US$ 40.000,00 POR PACIENTE- 5 A 10 CASOS/ 1000 ADMISSÕES- 25% DE TODAS AS INFECÇÕES TRATADAS EM UTI- MAIS DE 50% DOS ANTIBIÓTICOS PRESCRITOS

ATS GUIDELINES, Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

EPIDEMIOLOGIA

PNEUMONIA ASSOCIADA A VM (VAP)

- INCREMENTO DE 6 A 20 VEZES INCIDENCIA, CUSTO E DIAS DE HOSPITALIZAÇÃO EM RELAÇÃO A HAP- 9-27% DOS PACIENTES INTUBADOS- 90% DAS HAP DIAGNOSTICADAS EM UTI- MAIOR RISCO NO INICIO DA VM (3% D1-5, 2% D5-10, 1%>D10)- MAIS TARDIA PIOR PROGNÓSTICO (BACTÉRIAS MDR)

ATS GUIDELINES, Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

EPIDEMIOLOGIA

HAP/VAP

- MORTALIDADE 30-70%, ASSOCIADO A OUTROS FATORES

- BACTEREMIA AUMENTA A MORTALIDADE (PSEUDOMONAS/ACINETOBACTER)

OBS: CADA UTI TEM SUA PRÓPRIA EPIDEMIOLOGIA, MICROBIOLOGIA E PERFIL DE RESISTÊNCIA (CCIH)

ATS GUIDELINES, Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

FISIOPATOLOGIATROCA DA FLORA

BACTERIANA NORMAL PELA

FLORA HOSPITALAR

DISSEMINAÇÃO

HEMATOGÊNICA

ASPIRAÇÃO DE CONTEÚDO DE

CAVIDADE ORAL – VAS - ESTÔMAGO

QUEBRA DA BARREIRA PROTETORA PELA IOT

NEBULIZADORES – CIRCUITOS

– UMIDIFICADOR

ES CONTAMINADO

S

DIMINUIÇÃO DO REFLEXO

DE TOSSE PELA SEDAÇÃO

INVASÃO DO PARÊNQUIMA PULMONAR

ESTÉRILATS 2004

FATORES DE RISCO

NÃO MODIFICÁVEIS (RELACIONADOS AO PACIENTE)

- SEXO MASCULINO- DOENÇA PULMONAR PREEXISTENTE- FALÊNCIA MULTIPLA DE ORGÃOS

ATS 2004

FATORES DE RISCO

MODIFICÁVEIS (RELACIONADOS AO TRATAMENTO)

- INTUBAÇÃO (EXTUBAÇÃO, RE-INTUBAÇÃO, TRANSPORTE E MANUSEIO DO PACIENTE)

ATS 2004

FATORES DE RISCO

MODIFICÁVEIS (RELACIONADOS AO TRATAMENTO)

- ASPIRAÇÃO (SALIVA, POSICIONAMENTO NO LEITO, ALIMENTAÇÃO ENTERAL)

- COLONIZAÇÃO (BIOFILME - TRAQUEOBRONQUITE)

- LESÃO AGUDA DE MUCOSA GASTRICA- HEMOTRANSFUSÕES- HIPERGLICEMIA

ATS 2004

DIAGNÓSTICO

CRITÉRIOS (CLÍNICOS-RADIOLÓGICOS-LABORATORIAIS)ADULTOS

- ESTAR ACOPLADO A VM POR MAIS DE 48 H- MUDANÇA DO ASPECTO DA SECREÇÃO TRAQUEAL- PIORA VENTILATÓRIA (PaO2/FIO2)- FEBRE/HIPOTERMIA- AUSCUTA PULMONAR COMPATÍVEL COM CONSOLIDAÇÃO- APARECIMENTO DE INFILTRADO RADIOLOGICO NOVO, PROGRESSIVO OU PERSISTENTE- CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ???

ATS2004/CDC 2015

DIAGNÓSTICO

CRITÉRIOS (MICROBIOLÓGICOS)

HEMOCULTURAS (SEMPRE)

AVALIAR TORACOCENTESE (NA PRESENÇA DE DERRAME PLEURAL)

AVALIAR COLETA DE SOROLOGIAS/ANTÍGENOS URINÁRIOS

COLETA DE SECREÇÃO RESPIRATÓRIA

*COLETA DE CULTURAS SEMPRE ANTES DE INICIAR ANTIBIÓTICOATS 2004/CDC 2015

DIAGNÓSTICO

CRITÉRIOS (MICROBIOLÓGICOS)

COLETA DA SECREÇÃO RESPIRATÓRIACULTURA QUANTITATIVA

- PERMITE O RE-DIRECIONAMENTO DE ANTIBIÓTICOS EM MAIS DE 70% DOS CASOS

- ESTUDOS SUGEREM REDUÇÃO DA MORTALIDADE ATS 2004/CDC 2015/SPI 2006

DIAGNÓSTICO

COLETA DA SECREÇÃO RESPIRATÓRIALAVADO BRONCO-ALVEOLAR AS CEGAS - 10⁵ UFC/ml(ASPIRADO TRAQUEAL – MINI BAL)

DIAGNÓSTICO

COLETA DA SECREÇÃO RESPIRATÓRIALAVADO BRONCO-ALVEOLAR - 10⁴ UFC/ml

DIAGNÓSTICO

COLETA DA SECREÇÃO RESPIRATÓRIAESCOVADO PROTEGIDO - 10³ UFC/ml

DIAGNÓSTICO

NEJM 355;25 www.nejm.org december 21, 2006

TRATAMENTO

- ANTIBIOTICOTERAPIA DEVE SER INICIADA IMEDIATAMENTE

- ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO DEVE LEVAR EM CONSIDERAÇÃO O USO PRÉVIO DE ANTIBIÓTICOS PELO PACIENTE E A MICROBIOLOGIA LOCAL

- O REGIME ANTIBIOTICO DEVE SER MODIFICADO DE ACORDO COM OS ACHADOS MICROBIOLÓGICOS

- TERAPIA ANTI-FÚNGICA INICIAL NÃO É NECESSÁRIA

- PROLONGAR O TEMPO DE TRATAMENTO NÃO PREVINE RECORRÊNCIAS

BONDÍ M. et al, Therapy of ventilator-associated pneumonia: The Tarragona strategy. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 32-33

TRATAMENTO

Enterobacterias

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter baumanni

MRSA

MSSA

OUTROS

RELLO J. et al. Determinants of prescription and choice ofempirical therapy for hospital-acquired andventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2011; 37: 1332–1339

TRATAMENTO

INICIO EMPÍRICO:- CARBAPENEMICOS- PIPERACILINA/TAZOBACTAM- CEFALOSPORINAS 3°/4° GERAÇÃO- FLUORQUINOLONAS- GLICOPEPTÍDEOS

TEMPO DE TRATAMENTO: 7-14 DIAS

EXCETO:PSEUDOMONAS, ACINETOBACTER: 14-21 DIAS

ATS 2004

PREVENÇÃO

BOAS PRÁTICAS CLÍNICASELEVAÇÃO DA CABECEIRA 30-45°

EVIDÊNCIAS:- PREVINE REFLUXO/ASPIRAÇÃO- REDUZ EM 3 VEZES O RISCO DE VAP

EXCEÇÕES: NEONATO, PROCEDIMENTOS

Torres A, et al. Ann Intern Med. 1992;116:540.Kollef M, et al. JAMA. 1993;270:1965.

Drakulovic M, et al. Lancet. 1999;354:1851.

PREVENÇÃO

BOAS PRÁTICAS CLÍNICASHIGIENE ORAL – CLOREXEDINA 0,12% BID + ESCOVAÇÃO DENTAL

EVIDÊNCIAS:- COLONIZAÇÃO DENTAL E GENGIVAL AUMENTA RAPIDAMENTE NOS PACIENTES SOB IOT- HIGIENE ORAL REDUZ A CARGA MICROBIANA DAS VAS- PROCEDIMENTO SEGURO E FACTÍVEL EM UTI- ESTUDOS DEMONSTRAM REDUÇÃO DE MAIS DE 44% NA INCIDÊNCIA DE VAP DeRiso A, et al. Chest. 1996;109:1556.

Chan E, et al. BMJ. 2007;10:1136. Chlebicki M, et al. 2007. 35:595.

PREVENÇÃO

BOAS PRÁTICAS CLÍNICASSUCÇÃO SUBGLÓTICA CONTÍNUA (SEMPRE QUE SE ESPERAR VM >72 HRS)

EVIDÊNCIAS:- DIMINUI O RISCO DE ASPIRAÇÃO- ESTUDOS DEMONSTRAM REDUÇÃO DE MAIS DE 45% DO RISCO DE VAP E DIMINUIÇÃO DA DURAÇÃO DA VM

EXCEÇÃO: UNIDADES QUE USAM TOT SEM CUFFKollef M, et al. Chest. 1999;116:1339.Smulders K, et al. Chest 2002;121:858.

Valles J, et al. Ann Intern Med. 1995;122:179. Muscedere J, et al. Crit Care Med. 2011;39:1985.

PREVENÇÃO

SUCÇÃO SUBGLÓTICA CONTÍNUA

PREVENÇÃO

BOAS PRÁTICAS CLÍNICASINTERRUPÇÃO DA SEDAÇÃO “FÉRIAS”EVIDÊNCIAS:- DIMINUIÇÃO/INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO

PERMITEAVALIAR CRITÉROS DE EXTUBAÇÃO (PELO MENOS UMA VEZ AO DIA ATÉ DESPERTAR OU FICAR DESCONFORTÁVEL)

- FACILITA O DESMAME VENTILATÓRIO- ESTUDOS MOSTRAM QUE ESTA ESTRATÉGIA DIMINUI A DURAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA, DIMINUI EM 10 % O RISCO DE VAPATENÇÃO: RISCO DE EXTUBAÇÃOEXCEÇÃO: CONTRA-INDICAÇÃO MÉDICASchewickert W, et al. Crit Care Med. 2004;32;1272.

Curtis N, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:1338.Dries D, et al. J Trauma. 2004;56:943.

PREVENÇÃO

BOAS PRÁTICAS CLÍNICAS

AVALIAÇÃO DA APTIDÃO PARA A EXTUBAÇÃO

QUANTO MENOR O TEMPO NO VENTILADOR MENOR O RISCO DE VAP

OBRIGADO!

12 de novembro