HIV and PREGNANCY

Penularan HIV dari Ibu ke Bayinya

Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 20051T. Delvaux, SCART 2004Tujuan PembelajaranBesar masalah Dampak Faktor RisikoStrategi & intervensi untuk menurunkan kemungkinan penularanMTCT PlusTerapi ARV untuk ibu & bayinyaImplementasi programPelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 20052Estimasi 7000 anak terinfeksi HIV pada tahun 2003Sebagian besar ok MTCT- terjadi selama kehamilan, postnatal dan menyusui - 15-30% tanpa menyusui- 30-45% dgn menyusui

Tantangan PMTCT di ASIANegaraEst. HIV+ lahir/thn India500,000 China 70,000 Myanmar 23,000 Thailand 18,000 Cambodia 9,000 Indonesia 3,000 Malaysia 1,700 Laos 800 Vietnam 600

Estimasi Indonesia 2002ODHA:90,000- 130,000 orangODHA wanita yg hamil (angka kelahiran = 2,5%): 2,250- 3,250 orang merupakan target PMTCTJumlah bayi HIV (+) yg dilaporkan: 20 orangMengapa PMTCT?Penularan HIV pada anak :- 90 % krn MTCT- 10 % krn transfusiInfeksi HIV dari ibu ke anak mengganggu kesehatan anakPenularan dapat ditekan sampai 50% melalui intervensi feasible, affordable Memungkinkan dilakukannya pencegahan primer kepada pasangan, perawatan dan pengobatan keluarga

Komitmen UNGASS 2001Menurunkan angka infeksi karena HIV 15-24 th sebesar 20 % di tahun 2005 dan sebesar 50 % pada tahun 2010.Menjamin 80% ibu hamil yg berkunjung ke ANC mendapat in formasi, konseling dan pelayanan pencegahan HIV

MDG( Millenium Development Goal)2015 menurunkan prevalensi HIV ibu hamil 15-24 th Dampak HIV pada ibu dan anakANAK Gangguan tumbuh kembangKematian meningkat Penyakit seumur hidup, isu kepatuhan berobatStigma sosialYatim piatu

IBUStigma sosialKematian meningkatSource: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): 1175-82 Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000

Semua tanpa ASI15-25 %Semua dg pemberian ASI sampai 6 bln25-30 %Semua dg pemberian ASI sampai 18-24 bln30-45 %Masa kehamilanSelama persalinan4%12%Post partum melalui ASI1%0-14 mg14-36 mg36 mg-kelahiranPersalinan8%7% 0-6 bln 6-24 bln3%WAKTU & RISIKO PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAKPelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 20059Trainers reviews the estimated risk by timing of delivery. Highlight on overall transmission rate without any intervention stratified by breastfeeding performance.Sumber InfeksiDarah IbuPlacentaCairan AmnionSekresi Cervicovaginal ASIRute InfeksiSirkulasi Umbilical KulitMukosa membran Sal. Pencernaan Sal. PernapasanMekanisme Penularan HIV dari Ibu ke Anak / BayiInfeksi melewati plasentaPersalinanASISimonds RJ, 2000Faktor Risiko Penularan HIV dari Ibu ke AnakMaternalViral load yang tinggi (>5.000copies/ml misal saat terjadi serokonversi)Karakteristik VirusCD4 4 jamHindari episiotomi, forcepsPembersihan vagina sebelum dan selama persalinanSTRATEGI IV (MTCT Plus)Melakukan sistim rujukan antaralayanan kesehatan ibu & anak dengan kegiatan masyarakat untuk menindaklanjuti layanan psikososial & perawatan yang dibutuhkan ibu HIV (+) beserta bayi & keluarganya.MTCT Plus: selamatkan ibu & keluarga8 negara di Afrika + ThailandPenatalaksanaan HIV secara komprehensif termasuk ART Fokus pada keluarga Perhatikan aspek klinis, psikososial & lingkungan Melibatkan pendamping ODHA & sember daya masyarakat

Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 200528Strategi IV: MTCT Plus Menyediakan Perawatan dan Dukungan kepada Wanita terinfeksi HIV dan keluarganya Dukungan sosioekonomisDukungan material micro-creditDukungan nutrisiDukungan HAM dan Hukum:Partisipasi ODHAMengurangi stigma/diskriminasi Dukungan PsikososialKonselingDukungan spiritual Konseling lanjutanDukungan masyarakatPerawatan MedisVCTTerapi profilaksisTerapi IOHAARTPerawatan paliatifDEWASA, ANAK-ANAK DAN KELUARGA YG MENGALAMI DAMPAK HIVPelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 200529Penularan HIV melalui ASI

Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 200530 SERING TERJADI :VL ibu yang tinggi Penyakit tingkat lanjutDefisiensi imun Lama pemberian ASI Adanya infeksi payudara Adanya fissura pada puting susu Jarang terjadiIbu yang malnutrisiASI dicampur dg susu formula Luka pada mulut bayiPenularan HIV melalui ASI Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 200531ASI vs Susu FormulaMiotti, dkk: ASI meningkatkan risiko transmisi HIVUsia 0-5 bulan0,7%/bulanusia 6-11 bulan0,6%/bulanUsia 12-17 bulan0,3%/bulanLeroy, dkk: risiko melalui ASI 3,2 per 100 anak-tahun

Negara maju direkomendasikan menghindari ASI ibu HIVNegara berkembang ? Sulit dilakukankesulitan dana, air dan botol bersih, norma, pengetahuan ibu 18 bulanSeperti di atas atau dengan pemeriksaan IgG anti HIV Elisa HIV + 3 reagen yg berbeda HIV bila hanya 1 atau 2 positif dari 3 reagen

KesimpulanAIDS pada anak merupakan masalah kes. masy. dalam tahun mendatangMTCT merupakan jalan utama dari HIV Anak yang didapatAda 3 mekanisme utama yg penting utk mencapai pengurangan MTCT yg efektif yaitu:1. Mengurangi VL ibu dgn ARV2. Mampu menghindari/mencegah pajanan virus HIV dari ibu melalui perbaikan praktek persalinan3. Mengurangi pajanan HIV melalui ASIPenekanan harus berimbang utk seluruh komponen Program PMTCT : IEC & konseling, promosi kondom, VCT, Pengobatan IMS, Pencegahan penularan dg ARV, Praktek persalinan aman, konseling & dukungan pemberian makanan bayi yg aman, ANC yg baik, partisipasi masy mengurangi stigma Ibu dan suami harus partisipasi aktif dalam PMTCTStartegi intervensi PMTCT di integrasi dgn MCH yg ada sebagai satu paket seperti skrining IMS, Imunisasi rutin, suplemen Fe, pendidikan gizi, perawatan dasar persalinan, informasi pencegahan HIVdan pelayanan, VCT, Konseling pasangan, makanan bayi yg sesuai, & pemilihan KB, pemb Vit A, desinfeksi Vagina, Mobilisasi sumber daya oleh institusi & pelayanan kesehatanPemerintah harus sepakat bhw PMTCT prioritas

Kasus 1Wanita, 34 tahun, lama berpisah dengan suami dan baru 6 bulan ini bergabung kembali dengan suaminyaG6P5A0, hamil 20 minggu Seminggu yl didiagnosis HIV (+)Suami : HIV (-)Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 200547Konseling dasar untuk risiko penularan perinatal dan menurunkan risiko menjadi < 2 % :AZT tunggal atau AZT sbg bagian dari HAARTAZT IV selama CS / persalinan per vaginam AZT sirup untuk bayi selama 6 minggu Tanpa ASIKasus 1 (lanjutan)Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 200548Status medis wanita ini : Anamnesis : tidak ada riwayat penyakit yang terkait dg HIV pada masa lalu & saat ini tidak ada keluhanPemeriksaan fisik : tidak ada tanda / simptom yang berhubungan dg HIVPemeriksaan ginekologik : PAP smear (N), PCR Chlamydia Trachomatis (-), kultur (-)X-Foto toraks : t.a.k. Kasus 1 (lanjutan)Status medis wanita ini :Darah : biokimia, darah lengkap, tiroid, serologi (sifilis, HBV, HCV, CMV, toksoplasmosis, rubella), CD4, VLHasil : rubella: antibodi (+)HBV : antibodi (+)CD4: 420/l, VL : 12700 copy/mlrest -Kasus 1 (lanjutan)Rekomendasi :Tidak ada gejala terkait HIV, status imun relatif baik, VL rendah belum perlu terapiTetapi VL > 1000rekomendasi HAART selama kehamilan : zidovudine + lamivudine + nevirapinemungkin HAART dapat dihentikan setelah melahirkan bila VL tidak terdeteksi pada usia kehamilan 36 mg : melahirkan per vaginam Kasus 1 (lanjutan)Tindak lanjut selama kehamilan : Evaluasi efektivitas : Stl mulai HAART : tiap bulan dalam 3 bulan pertama, lalu setiap 2 bulan dan terakhir pada kehamilan 36 mg ( untuk menentukan persalinan per vaginam / SC )

Evaluasi efek samping : tiap 2 minggu di 2 bulan pertama (anemia, hati, rash), tiap bulan di semester ketiga terutama untuk fungsi hati, asidosis laktat (elektrolit), GDBila Hb 2 g/dl stl 1 bulan >>> zidovudine digantikan dg stavudineKasus 1 (lanjutan) Tindak lanjut setelah kehamilan : Si ibu dapat menghentikan HAART pada hari ia melahirkanPerhatian khusus : stavudine & efavirens harus dilanjutkan beberapa hari setelah nevirapine dihentikan; stavudine & zidovudine IV sebaiknya diberikan berkelanjutan Pemeriksaan berikut 1 bulan post partum Kontrasepsi menjadi bahan pemikiran Tindak lanjut bayi : PCR pada usia 1 mg, 1 bln, 3 bln dan 6 bln

Kasus 1 (lanjutan)Wanita, 28 th, didiagnosis HIV (+) 5 th yl, ingin memiliki anak. Status medis : Cerebral toxoplasmosis 2 th yl dan sembuh dg baik dan responsif pada HAART. Profilaksis sekunder sudah dihentikan Ia mulai terapi dg Combivir+Kaletra, dan diganti dg Combivir+StocrinCD4 terakhir 320/l & VL tidak terdeteksiPasangannya HIV (-) Kasus 2Konseling dasar untuk risiko penularan perinatal & menurunkan risiko menjadi < 2% :AZT tunggal / AZT sbg bagian dari HAARTAZT IV selama SC / persalinan per vaginam AZT sirup untuk bayi selama 6 minggu Tanpa ASIKasus 2 (lanjutan)Rekomendasi :Efavirens sebaiknya diganti (bisa dg Nevirapine) krn menyebabkan kelainan teratogenik. TIDAK direkomendasikan untuk berhenti HAART pada trimester pertama krn : riwayat OI yg agak parah, CD4-nadir 54/l, VL > 750.000 copies/mlKasus 2 (lanjutan)Cara untuk bisa hamil : Pasangan di cek kembali untuk HIV dan PMS Informasi tentang masa subur Informasi tentang inseminasi buatan di rumah (jarum suntik, kondom tanpa spermisid)Bila ada masalah : klinik fertilitas

Kasus 2 (lanjutan)Wanita, 24 th, hamil 36 mg, kemarin didiagnosis HIV (-)G2P0A1Ayah si janin tinggal di luar negeri dan tidak diketahui status HIV nya Kasus 3Konseling dasar untuk risiko penularan perinatal & menurunkan risiko menjadi < 2% :AZT tunggal atau AZT sbg bagian dari HAARTAZT IV selama SC / persalinan per vaginam AZT sirup untuk bayi selama 6 minggu Tanpa ASIKasus 3 (lanjutan)Status Medis Wanita tsb :Anamnesa : negatifPemeriksaan klinis : oral candidiasis & oral hairy leukoplakiaPemeriksaan ginekologis : ditundaRontgen thorax : ditunda Kasus 3 (lanjutan)Status Medis Wanita tsb :Darah : biokimia, darah lengkap, serologi, tiroid, CD4, VL Hasil: tidak diketahui sebelum terapi dimulaiKasus 3 (lanjutan)Rekomendasi :HIV stadium 3 : perlu HAART untuk kesehatannya sendiri Bila pada trimester terakhir kehamilan, CD4 dan VL tidak diketahui : Direkomendasikan untuk segera mulai HAART : zidovudine + lamivudine + nelfinavir + nevirapineHAART harus dilanjutkan post partum Direkomendasikan untuk CS terencana Kasus 3 (lanjutan)Tindak lanjut selama kehamilan : Evaluasi efektifitas : Stl 2 mg (sebelum CS) VL tidak terdeteksi mulai dari 725.000 copy/ml, CD4 dari 68 124 /lEvaluasi efek samping : Stl 2 mg (sebelum CS) : no AE in CBC, biokimiaKasus 3 (lanjutan)Tindak lanjut setelah kehamilan :Ibu meneruskan HAART : cek kesehatan tiap bulan selama 3 bulan pertama, selanjutnya tiap 3 bulanKontrasepsi menjadi pemikiran utama Bila VL tak terdeteksi selama 6 bulan : sederhanakan terapi Tindak lanjut neonetus : PCR (+) pada mg pertama, HAART dimulai secepatnya Kasus 3 (lanjutan)Rekomendasi HIV & kehamilan (1) WANITA HAMIL & SUDAH MENDAPAT HAART :Selama kehamilan : Pertimbangkan untuk hentikan terapi pada trimester pertama Pertimbangkan penggantian bila obat2 tidak diterima atau VL tidak terdeteksi Bila mungkin, termasuk zidovudin (AZT) Saat persalinan : AZT IVneonatus:AZT sirup Tanpa ASIWANITA HAMIL YG BELUM DAPAT TERAPI, TP BUTUH HAART UTK KESEHATANNYA :Selama kehamilan : Bila mungkin, tunda HAART sampai usia kehamilan (akhir masa gestasi) (kehamilan 14 mg) Termasuk zidovudine (AZT)HAART diteruskan post partum Saat persalinan : AZT IVneonatus: AZT sirup, tanpa ASI

Rekomendasi HIV & kehamilan (2) WANITA HAMIL YG BELUM MENDAPAT & TIDAK BUTUH HAART UTK KESEHATANNYA :Selama kehamilan : Tunda sampai 14 28 mg AM (setidaknya 12 mg sebelum melahirkan) VL < 1000 copy/ml: AZT monoterapi + CS terencana sbg alternatif yg dapat diterima Mungkin HAART dapat dihentikan post partumSaat persalinan : AZT IVneonatus: AZT sirup, tanpa ASIRekomendasi HIV & kehamilan (3) WANITA YG MULAI MENDAPAT TERAPI SETELAH HAMIL TUA (mis. 36 mg) : Selama kehamilan : Segera mulai HAART, termasuk zidovudine & nevirapineSaat persalinan : AZT IVneonatus: AZT sirup dan tanpa ASISangat dianjurkan utk CS Terencana

Rekomendasi HIV & kehamilan (4) Tindak lanjut selama kehamilan : Evaluasi untuk efektivitas & efek yg merugikan seperti pada ODHA yang tidak hamilPerhatian khusus pada trimester ketiga : fungsi hati, asidosis laktat (elektrolit)VL pada mg ke 36 : penting untuk pengambilan keputusan CS Terencana / persalinan per vaginamRekomendasi HIV & kehamilan (5) Operasi Caesar Terencana :Bila :Penekanan VL dengan HAART kurang optimal hingga 36 mgAZT tunggal selama kehamilanTidak mendapat ART selama kehamilanTidak ada data tentang CD4/VL (datang setelah kehamilan lanjut)(anak pertama)Rekomendasi HIV & kehamilan (6) ART pada WanitaDiagnosis HIV pada perempuan dgn indikasi ART yg mungkin bisa hamil

Ikuti pedoman ART pd perempuan tidak hamilRegimen lini pertama: d4T + 3TC+NVP atau ZDV+3TC+NVPBila ada TBC EFV dipertimbangkan pengganti NVP pd perempuan usia subur bila dpt dijamin KB efektifTerima kasih