plasenta previa totalis
DESCRIPTION
ObgynTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Perdarahan obstetrik yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan yang
terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umunya adalah perdarahan yang berat,
dan jika tidak, mendapat penanganan yang cepat bisa mendatangkan syok yang fatal.
Salah satu sebabnya adalah plasenta previa. Plasenta previa adalah plasenta yang
berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh
atau sebagian dari ostium uteri internum. Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4 –
0,6 % dari keseluruhan persalinan. Dengan penatalaksanaan dan perawatan yang baik,
mortalitas perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup. Diketahui terdapat 4 derajat
kelainan ini : plasenta previa totalis, plsenta previa parsialis, plasenta previa
marginalis, plasenta letak rendah. Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen
bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja
blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain
yang mugkin. Gejala perdarahan awal plasenta previa, pada umumnya hanya berupa
perdarahan bercak atau ringan dan umumnya berhenti secara spontan. Ciri yang
menonjol pada plsenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa
rasa nyeri. Pemeriksaan inspekulo secara hati – hati dan benar, dapat menentukan
sumber perdarahan dari kanalis servisis atau sumber lain (servisitis, polip, keganasan,
laserasi, atau trauma). Transabdominal ultrasonografi dalam keadaan kandung kemih
yang dikosongkan akan memberi kepastian diagnosis plasenta previa dengan
ketepatan tinggi sampai 96 % - 98 %. Tujuan terapi ekspektatif ialah supaya janin
tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam
melalui kanalis servisis. Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan
pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa
memandang maturitas janin.1,2,3,4
BAB II
1
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri
internum. Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan, dinding
belakang rahim, atau di daerah fundus uteri. Sejalan dengan bertambah
membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal
memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut
berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut
bermigrasi.Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam
persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh
plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta
previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam
masa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital.1,5
2.2 Insiden
2
Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4 – 0,6 % dari keseluruhan
persalinan. Dengan penatalaksanaan dan perawatan yang baik, mortalitas
perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup. Di Rumah Sakit Tjipto
Mangunkusumo (1971 – 1975) dilaporkan 14,3 % dari seluruh persalinan; R.S
Pirngadi Medan kira – kira 10 % dari seluruh persalinan, dan di Kuala Lumpur,
Malaysia (1953 – 1962) 3% dari seluruh persalinan.2,4
2.3 Etiologi
Di samping masih banyak penyebab plasenta previa yang belum diketahui
atau belum jelas, bermacam-macam teori dan faktor-faktor dikemukakan sebagai
etiologinya.
1. Endomentrium yang inferior
2. Chorion leave yang persisten
3. Korpus luteum yang bereaksi lambat.
Strassmann mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang
kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan
Browne menekankan bahwa faktor terpenting ialah vili khorialis persisten pada
desidua kapsularis.
Faktor-faktor etiologi :
1. Umur dan paritas
Pada primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering dari pada umur
dibawah 25 tahun
Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah
Di Indonesia, menurut Toha, plasenta previa banyak dijumpai pada
umur muda dan paritas kecil; hal ini disebabkan banyak wanita
Indonesia menikah pada usia muda dimana emdometrium masih
belum matang (inferior).
3
2. Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda
3. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi,
kuretase dan manual plasenta
4. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima
hasil konsepsi
5. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium
6. Kadang-kadang pada malnutrisi4
Pada perempuan perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali
lipat.Hipoksemia akibat karbon mono-oksida hasil pembakaran rokok
menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta
yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa
menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga
menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.1
2.4 Klasifikasi
Belum ada kata sepakat diantara para ahli, terutama mengenai berapa
pembukaan jalan lahir. Oleh karena pembagian tidak didasarkan pada keadaan
anatomi, melainkan pada keadaan fisiologi yang dapat berubah-ubah, maka
klasifikasi akan berubah setiap waktu. Misalnya, pada pembukaan yang masih
kecil, seluruh pembukaan ditutupi jaringan plasenta (plasenta previa totalis),
namun pada pembukaan yang lebih besar, keadaan ini akan menjadi plasenta
previa lateralis. Ada juga penulis yang menganjurkan bahwa menegakkan
diagnosa adalah sewaktu moment opname yaitu tatkala penderita diperiksa.4
Menurut de Snoo, berdasarkan pada pembukaan 4-5 cm:
4
1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta
menutupi seluruh ostium.
2. Plasenta previa lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan
ditutupi oleh plasenta, dibagi 2:
Plasenta previa lateralis posterior: bila sebagian menutupi ostium
bagian belakang
Plasenta previa lateralis anterior: bila menutupi ostium bagian depan
Plasenta previa marginalis: bila sebagian kecil atau hanya pinggir
ostium yang ditutupi plasenta.
Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat:
1. Plasenta previa totalis: seluruh ostium ditutupi plasenta
2. Plasenta previa partialis: sebagian ditutupi plasenta
3. Plasenta letak rendah (low-lying placenta): tepi plasenta berada 3-4 cm diatas
pinggir bukaan, pada pemeriksaan dalam tidak teraba.
Menurut Browne:
1. Tingkat 1 = Lateral placenta previa:
5
Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai di segmen bawah rahim, namun
tidak sampai ke pinggir pembukaan
2. Tingkat 2 = Marginal plasenta previa:
Plasenta mencapai pinggir pembukaan (ostium)
3. Tingkat 3 = Complete plasenta previa:
Plasenta menutupi osteum waktu tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan
hampir lengkap
4. Tingkat 4 = Centrtal plasenta previa:
Plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap.
Menurut penulis lain plasenta previa dibagi menurut persentase plasenta yang
menutupi pembukaan:
1. Plasenta previa 25%, 50%, 75%, dan 100%.
2. Di beberapa institut di Indonesia termasuk di RS. Pirngadi Medan, klasifikasi
yang dipakai kurang lebih menurut pembagian de Snoo pada pembukaan kira-
kira 4 cm.
3. Ada pula yang disebut plasenta previa servikalis, yaitu bila sebagian plasenta
tumbuh masuk kanalis servikalis. Normalnya, plasenta berimplantasi di
bagian atas uterus, pada bagian dalam belakang (60%), depan (40%).4
2.5 Patofisiologi
6
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan
mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah
rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak
plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang
bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya ishtmus uteri menjadi
segmen bawah rahim, maka plasenta berimplantasi di situ sedikit banyak akan
mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta.
Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka
(dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu
akan terjadi perdarahan yang berasal dari siklus maternal yitu dari ruangan
intervillus dari plasenta. Oleh karena feomena pembentukan segmen bawah
rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan terjadi
(unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan
diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu
berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal,
dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan
sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada
lasetrasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan
berlangsung lebih danyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen
bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru
akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang
tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah yag keluar berwarna merah segar
tanpa rasa nyeri (painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri
internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen
bawah rahim terbetuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri
internum.Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan
baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan.Perdarahan pertama
biasanya sedikit tetapi cendrung lebih banyak pada perdarahan berikutnya.Untuk
berjaga-jaga mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan.Perdarahan
pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu tetapi lebih
7
separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas.Berhubung tempat
perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih
mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta
yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke
dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati
pada plasenta previa.1
Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang
tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta
melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan
plasenta inkreta, bahkan plasenta perkretra yang pertumbuhan vilinya bisa
sampai menembus ke buli-buli dan ke rektum bersama plasenta previa.Plasenta
akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah
sesar.Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab
kurangnya elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi
meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa,
misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna
(retentio placentae), atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak
mampu berkontraksi dengan baik.1
2.6 Gejala Klinis
Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri
dan biasanya berulang (Painless, Causeless, Recurrent Bleeding) darah berwarna
merah segar.Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua
keatas.Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti
sendiri.Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah
beberapa waktu kemudian, jadi berulang.Pada setiap pengulangan terjadi
perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak
rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa
sedikit sampai banyak mirip pada solusio plasenta.1,6
8
Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah maka pada palpasi abdomen
sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi diatas simfisis dengan letak
janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil
merasa nyeri dan perut tidak tegang.1
2.7 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinik dan beberapa
pemeriksaan.
1. Anamnesis
Gejala pertama yang membawa si sakit ke dokter atau rumah sakit ialah
perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut
(trimester III).
Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan
berulang (recurrent). Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab
apapun. Kadang-kadang perdarahn terjadi sewaktu bangun tidur, pagi hari
tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cendrung
berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya. Sebab dari
perdarahan ialah karena ada plasenta dan pembuluh darah yang robek
karena (a) terbentuknya segmen bawah rahim; (b) terbukanya ostium atau
oleh manipulasi intravaginal atau rektal. Sedikit atau banyaknya perdarhan
tergantung pada besar dan banyaknya pembuluh darah yang robek dan
plasenta yang lepas. Biasanya wanita mengatakan banyaknya perdarahan
dalam berapa kain sarung, berapa gelas, dan adanya darah-darah beku
(stolsel).4
2. Pemeriksaan umum
Jika perdarahan yang terjadi hanya sedikit, tekanan darah, frekuensi
nafas, dan frekuensi nadi ibu dapat tetap normal. Namun demikian, pada
9
perdarahan yang hebat, tekanan darah akan rendah dan frekuensi nadi akan
meningkat yang menunjukkan adanya syok. Tingkat syok berkaitan dengan
jumlah darah yang keluar dari vagina.Pernafasan juga cepat, dan ibu dapat
mengalami kekurangan udara karena penurunan jumlah sel darah merah
dalam sirkulasi yang digunakam untuk mengambil oksigen. Kulit ibu akan
terlihat pucat, dingin, dan lembap.7
3. Inspeksi
Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit, darah
beku, dan sebagainya.
Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan pucat/anemis.
4. Palpasi Abdomen
Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.
Sering dijumpai kesalahan letak janin.
Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala masih goyang
atau terapung (floating) atau di atas pintu panggul.
Bila cukup pengalaman (ahli), dapat dirasakan suatu bantalan pada
segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus.
5. Pemeriksaan inspekulo
Dengan memakai spekulum secara hati-hati dilihat dari mana asal perdarahan,
apakah dari dalam uterus, atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah,
dan lain-lain.
6. Pemeriksaan radio-isotop
Plsentografi jaringan lunak (soft tissue placentography) oleh Stevenson,
1934; yaitu membuat foto dengan sinar rontgen lemah untuk mencoba
melokalisir plasenta. Hasil foto dibaca oleh ahi radiologi yang
berpengalaman.
Sitografi; mula-mula kandung kemih dikosongkan, lalu dimasukkan 40 cc
larutan NaCl 12,5%, kepala janin ditekan kearah pintu atas panggul, lalu
dibuatt foto. Bila jarak kepala dan kandung kemih berselisih lebih dari 1
cm, maka terdapat kemungkinan plasenta previa.
10
Plasentografi indirek; yaitu membuat foto seri lateral dan anteroposterior
yaitu ibu dalam posisi berdiri atau duduk setengah berdiri. Lalu foto
dibaca oleh ahli radiologi berpengalaman dengan cara menghitung jarak
antara kepala-simfisis dan kepala promontorium.
Arteriografi; dengan memasukkan zat kontras ke dalam arteri femoralis.
Karena plasenta sangat kaya akan pembuluh darah, maka ia akan banyak
menyerap zat kontras, ini akan jelas terlihat dalam foto dan juga lokasinya.
Amniografi; dengan memasukkan zat kontras ke dalam rongga amnion,
lalu dibuat foto dan dilihat dimana terdapat daerah kosong ( di luar janin)
dalam rongga rahim.
Radioisotop plasentografi; dengan menyuntikkan zat radio aktif, biasanya
RISA (radioiodinated serum albumin) secara intravena, lalu diikuti dengan
detektor GMC.4
7. Ultrasonografi
Penentuan lokasi plasenta secara ultrasonografis sangat tepat dan tidak
menimbulkan bahaya radiasi terhadap janin.Cara ini sudah mulai banyak
dipakai di Indonesia.Menurut Laing (1996) rata-rata tingkat akurasinya adalah
sekitar 96 persen, dan angka setinggi 98 persen pernah dicapai.Hasil positif
palsu sering disebabkan oleh distensi kandung kemih.Karena itu,
ultrasonografi pada kasus yang tampaknya positif harus diluang setelah
kandung kemih dikosongkan.Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan
implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium.2,3,4
Jika pemeriksaan ultrasonografi rutin dilakukan pada sekitar kehamilan
minggu ke 20, laporannya mungkin menunjukkan plasenta letak rendah. Ini
tidak berarti bahwa selanjutnya plasenta akan menjadi previa pada minggu-
minggu kehamilan berikutnya dan pemeriksaan ultrasonografi lanjutan harus
dilakukan pada kehamilan kira-kira 30 minggu.8
8. Pemeriksaan dalam
Adalah senjata dan cara paling akhir yang paling ampuh di bidang obstetrik
untuk diagnosis plasenta previa.
11
Walaupun ampuh namun kita harus berhati-hati, karena bahanya juga sangt
besar:
Bahaya pemeriksaan dalam:
Dapat menyebabkan peradarahan yang hebat. Hal ini sangat berbahaya
bila sebelumnya kita tidak siap dengan pertolongan segera. Dalam
buku-buku disebut sebagai “membangunkan harimau tidur” (to awake
a sleeping tiger).
Terjadi infeksi.
Menimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus.
Teknik dan persiapan pemeriksaan dalam:
Pasang infus dan persiapkan donor darah
Kalau dapat, pemeriksaan dilakukan di kamar bedah, di mana fasilitas
operasi segera telah tersedia.
Pemeriksaan dilakukan hati-hati dan dengan tangan dan jari lembut
(with lady’s hand).
Jangan langsung masuk ke dalam kanalis servikalis, tetapi raba dulu
bantalan antara jari dan kepala janin pada forniks (anterior dan
posterior) yang disebut uji forniks (fornices test).
Bila ada darah beku dalam vagina, keluarkan sedikit-sedikit dan pelan-
pelan.
Kegunaan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum:
Menegakkan diagnosa apakah perdarahan oleh plasenta previa atau
oleh sebab-sebab lain.
Menentukan jenis klasifikasi plasenta previa, supaya dapat diambil
sikap dan tindakan yang tepat.
Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum:
Perdarahan banyak, lebih dari 500 cc
Perdarahan yang sudah beulang (reccurent)
Perdarahan sekali, banyak, dan Hb dibawah 8 gr%, kecuali bila
persendian darah ada dan keadaan sosio-ekonomi penderita baik.
12
His telah mulai dan janin sudah dapat hidup diluar rahim (viable).4
9. Tes Laboratorium
Hitung darah lengkap harus dilakukan terhadap setiap pasien dengan
tujuan menilai derajat anemia.
Urinalisis biasanya normal
Golongan darah dan rhesus : 2-4 unit darah harus dipersiapkan untuk
kemungkinan transfusi. Kecepatan dan luasanya perdarahan menentukan
perlunya penggantian darah 9
10. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Sejumlah peneliti menggunakan magnetic resonance imaging (MRI)
untuk memvisualisasikan kelainan plasenta, termasuk plasenta previa.
Penggunaan magnetic resonance imaging (MRI) masih terasa sangat mahal
pada saat ini.3,5
2.8 Diagnosis Banding
Pelepasan plasenta prematur
Persalinan prematur
Vasa previa9
Plasenta
Previa
Pelepasan
Plasenta
Prematur
Persalinan
Prematur
Perdarahan vagina Merah segar Merah gelap Darah dapat
tercampur
dengan mukus
13
Tekanan darah
Nyeri uterus
Tonus uterus
Bunyi jantung janin
Tes koagulasi
Normal
Tidak ada
Normal
Normal
Normal
nl
Tetap
Tidak ada, gawat
janin
Abnormal
Normal
Intermiten
Normal
Normal
Normal
nl = Meningkat, normal atau menurun
= Meningkat
2.9 Penatalaksanaana. Penanganan ekspektatif
Tujuan terapi ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur,
penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis
servisi. Upaya diagnosis dilakukan secara non-invasif. Pemantauan klinis
dilaksanakan secara ketat dan baik.
Syarat – syarat terapi ekspektatif :
kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti,
belum ada tanda – tanda inpartu,
keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal),
janin masih hidup
Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis.
Infus NaCl 0,9% / RL
Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia
kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin.
Berikan tokolitik bila ada kontraksi :
MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam.
14
Nifedipin 3 x 20 mg/hari
Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok (Bubble Test) dari hasil
amniosentesis.
Pematangan paru jika usia kehamilan <37 minggu dengan pemberian
betamethason 6 mg / 12 jam sebanyak 4 kali IM atau betamethasone 12 mg
/ 24 jam sebanyak 2 kali IM
Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada di
sekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas,
sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi
kemungkinan keadaan gawat darurat.
Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih
lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecualim apabila rumah
pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam)
dengan pesan untuk segera kembali ke rumah sakit apabila terjadi
perdarahan ulang.2,6
b. Penanganan aktif
Kriteria :
Umur kehamilan (masa gestasi) ≥ 37 minggu, BB janin ≥ 2500 gr
Perdarahan banyak, 500 cc atau lebih
Ada tanda – tanda persalinan
Keadaan umum pasien tidak baik, kadar Hb < 8 gr %.6
Memilih cara persalinan pada plasenta previa
Faktor – faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang
akan dipilih adalah :
Jenis plasenta previa
Perdarahan : banyak, atau sedikit tetapi berulang – ulang
Keadaan umum ibu hamil
15
Keadaan janin : hidup, gawat, atau meninggal
Pembukaan jalan lahir
Paritas atau jumlah anak hidup
Fasilitas penolong dan rumah sakit
Setelah memperhatikan factor-faktor diatas, ada dua piihan persalinan, yaitu:
1. Persalinan per vaginam
Amniotomi
Amniotomi atau pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk
melancarkan persalinan per vaginam. Indikasi amniotomi pada plasenta
previa:
Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila ada
pembukaan.
Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis
dengan pembukaan 4 cm atau lebih.
Plasenta previa lateralis atau marginalis dengan janin yang sudah
meninggal.
Keuntungan amniotomi adalah (a) bagian terbawah janin yang berfungsi
sebagai tampon akan menekan plasenta yang berdarah dan perdarahan
berkurang atau berhenti, (b) partus akan berlangsung lebih cepat, (c) bagian
plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti cincin gerakan dan regangan
segmen bawah rahim, sehingga tidak ada lagi plasenta yang lepas.
Setelah ketuban dipecahkan berikan oxytocin drips 2,5-5 satuan dalam 500
cc dextrose 5%.
Bila upaya diatas belum berhasil, ada 2 cara lagi yang dapat dikerjakan
terutama didaerah perifer dimana fasilitas operasi tidak ada dan penderita
tidak mau dirujuk ke rumah sakit yang ada fasilitas operasinya.
Memasang cunam Willet Gausz
Cara:
Kulit kepala janin diklem dengan cunam Willet Gausz
16
Cunam diikat dengan kain kasa atau tali dan diberi beban kira-kira 50-
100 gr atau 1 batu bata seperti katrol.
Dengan jalan ini diharapkan perdarahan berhenti dan persalinan diawasi
dengan teliti.
Versi Braxton-Hicks
Versi dilakukan pada janin letak kepala, untuk mencari kaki supaya dapat
ditarik keluar. Bila janin letak sunsang atau letak kaki, menarik kaki keluar
akan lebih mudah. Kaki diikat dengan kain kasa, dikatrol, dan diberi beban
seberat 50-100 gr (1 batu bata).
Menembus plasenta diikuti dengan versi Braxton-Hicks atau Willet Gausz.
Hal ini sekarang tidak dilakukan lagi karena bahaya perdarahan yang
banyak. Menembus plasenta dilakukan pada plasenta previa sentralis.
Metreurynter
Yaitu memasukkan kantong karet yang diisi udara atau air sebagai tampon,
cara ini sekarang tidak dipakai lagi.
2. Persalinan parabdominal, dengan seksio sesarea.
Indikasi seksio sesarea pada plasentaprevia:
Semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal, semua plasenta
previa lateralis, posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan
cara-cara yang ada.
Semua plasenta previa lateralis posterior, karena perdarahan yang sulit
dikontrol dengan cara-cara yang ada.
Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti
dengan tindakan-tindakan yang ada.
Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang. Perdarahan pada bekas
insersi plasenta (plasental bed) kadang-kadang berlebihan dan tidak dapat
diatasi dengan cara-cara yang ada, jika hal ini dijumpai tindakannya adalah:
17
Bila anak belum ada, untuk menyelamatkan alat reproduktif dilakukan ligasi
arteria hipogastrika;
Bila anak sudah ada dan cukup, yang paling baik adalah histerektomi.
Penanganan plasenta previa lateralis dan marginalis
1. Lakukan amniotomi
2. Berikan oxytocin (pituitrin, pitosin, sintosinon) tiap setengah jam 2,5 satuan
atau perinfus drips
3. Bila dengan amniotomi perdarahan belum berhenti, dilakukan cunam Willet
Gausz atau versi Braxton-Hicks.
4. Bila semua ini belum berhasil untuk menghentikan perdarahan, bila janin
masih hidup lakukan seksio sesarea.
5. Pada plasenta previa lateralis posterior dan plasenta previa lateralis yang
bagian besarnya menutupi ostium (grote lap), sering berlangsung dilakukan
seksio sesarea, karena secara anatomi dengan cara diatas perdarahan agak
sukar dikontrol.
Penanganan plasenta previa sentralis (totalis)
1. Untuk menghindari perdarahan yang banyak, maka pada plasenta previa
sentralis dengan janin hidup atau meninggal, tindakan yang paling baik
adalah seksio sesarea.
2. Walaupun tidak pernah dikerjakan lagi, namun untuk diketahui, pada janin
mati di daerah pedesaan dapat dilakukan penembusan plasenta, kemudian
dilakukan cunam Willet Gausz atau versi Braxton-Hicks untuk melahirkan
janin.4
2.10 Komplikasi
18
Kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada
ostium dan merupakan porte d’entrée yang mudah tercapai. Lagi pula, pasien
biasanya anemis karena perdarahan sehingga daya tahannya lemah.5
Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang
menderita plasenta previa, di antaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan
yang cukup banyak dan fatal. 1
1. Oleh karena pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka
pelepasan plasenta dari tempat melekatnya diuterus dapat berulang dan
semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah
sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok.
2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat
segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan
invasinya menorobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium
dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta
perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat
tetapi vilinya masih belum masuk ke dalam miometrium. Walaupun
biasanya tidak seluruh permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau
inkreta akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada
bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga.
Komplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus yang pernah seksio sesarea.
Dilaporkan plasenta akreta terjadi 10%sampai 35% pada pasien yang pernah
seksio sesaria satu kali, dan naik menjadi 60%-65% bila telah seksio sesarea
3 kali. 1
19
3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah
sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak. Oleh
karena itu, harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual
ditempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada
segmen bawah rahim ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan
tangan pada retensio plasenta. Apabila oleh salah satu sebab terjadi
perdarahan banyak yang tidak terkendali dengan cara-cara yang lebih
sederhana seperti penjahitan segmen bawah rahim, ligasi arteri uterina,
ligasi arteria ovarika, pemasangan tampon, atau ligasi arteria hipogastrika
maka pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan keluarnya adalah
melakukan histerektomi total. Morbiditas dari semua tindakan ini tentu
merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta previa.
4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini
memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala
konsekuensinya.
5. Kehamilan prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian
oleh karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam
kehamilan belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan
amniosentesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian
20
kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya
antisipasi.
6. Komplikasi lain dari plasenta previa yang dilaporkan dalam kepustakaan
selain masa rawatan yang lebih lama, adalah berisiko tinggi untuk solusio
plasenta (Risiko Relatif 13,8), seksio sesarea (RR 3,9), kelainan letak
janin (RR 2,8), perdarahan pasca persalinan (RR 1,7), kematian maternal
akibat perdarahan (50 %), dan disseminated intravascular coagulation
(DIC) 15,9 %.1
2.11 Prognosis
Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika
dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan
tidak invasif dengan USG di samping ketersedian transfusi darah dan infus
cairan telah ada di hampir semua rumah sakit Kabupaten. Rawat inap yang
lebih radikal ikut berperan terutama bagi kasus yang pernah melahirkan dengan
seksio sesaria atau bertempat tinggal jauh dari fasilitas yang
diperlukan.Penurunan jumlah ibu hamil dengan dengan paritas tinggi dan usia
tinggi berkat sosialissasi program keluarga berencana menambah penurunan
insiden plasenta previa. Dengan demikian banyak komplikasi maternal dapat
dihindarkan.Namun nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran
prematur baik yang lahir spontan maupun karena intervensi seksio sesaria.
Karenanya kelahiran prematur belum sepenuhnya bisa dihindari sekalipun
tindakan konservatif diberlakukan.1
21
LAPORAN KASUS
ANAMNESA PRIBADI
Nama : Ny. DL
MR : 86.43.27
Umur : 36 tahun
22
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Suku : Mandailing
Alamat : Medan
Tanggal masuk : 30-11-2014
Jam : 07.00 WIB
ANAMNESA UMUM
Ny. DL, 36 tahun, G1P0A0, Islam, Mandailing, S1, IRT i/d Tn I, 37 tahun, Islam,
Jawa, SMA, wiraswasta, datang ke IGD RSUPM dengan:
Keluhan Utama : Keluar darah dari kemaluan.
Telaah : Hal ini sudah dialami sejak tanggal 30-11-2014 pukul 05.00 Wib.
Darah keluar berwarna merah segar, tanpa disertai rasa nyeri, sebelumnya hal ini
pernah dialami pasien pada tanggal 15-03-2014 dan tanggal 6-10-2014.. Pasien juga
mengeluhkan mules-mules mau melahirkan dimulai sejak pukul 05.00 Wib. Darah
segar dalam jumlah yang banyak dijumpai, lendir disertai darah tidak dijumpai,
riwayat keluar air-air dari kemaluan tidak dijumpai. BAK dalam batas normal, BAB
dalam batas normal. Riwayat penyakit terdahulu tidak dijumpai. Riwayat penggunaan
obat tidak dijumpai.
Riwayat Haid
HPHT : 1- 3- 2014
TTP : 8-12-2014
ANC : SpOG 4X
23
Bidan 1x
Riwayat Persalinan
1. Hamil ini.
STATUS PRESENT
Sensorium : Composmentis Anemia : (-)
TD : 130/80 mmhg Ikterik : (-)
HR : 88x/i Sianosis : (-)
RR : 20x/i Dyspnoe : (-)
T : 36,7 c Oedem : (-)
STATUS OBSTETRIC
Abdomen : Membesar asimetris
TFU : 3 jari bpx, (33 cm)
Teregang : Kanan
Terbawah : Kepala
Gerak : (+)
His : 2x20”/10’
DJJ : 140x/i
EBW : 3000 – 3200 gr
PEMERIKSAAN DALAM :
24
Inspekulo : Tampak darah menggenang di introitus vagina, dibersihkan tampak darah
mengalir dari OUI, portio licin, lividae (+)
VT : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG TAS :
o JT, PK, AH
o FM (+), FHR(+)
o BPD : 90,7 mm
o FL : 73,4 mm
o AC : 32,1 mm
o Placenta menutupi OUI
o Air ketuban cukup
o Kesan plasenta previa totalis IUP (37-38) minggu + PK + AH
LABORATORIUM
WBC : 9600/mm3
RBC : 3,72
HB :11,0 gr/dl
Ht : 33,6 %
PLT : 29.7000/mm3
25
Diagnosa : Perdarahan Pervaginam ec. Plasenta Previa Totalis + PG + KDR (37-38)
minggu + PK + AH.
Rencana : SC Cito.
Laporan operasi section caesarea
Ibu dibaringkan dimeja operasi dengan infuse dan kateter terpasang
baik
Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic dengan menggunakan
betadine dan alkuhol pada dinding abdomen kemudian ditutup dengan
doek steril (kecuali lapangan operasi)
Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi Pfannensteil mulai dari kutis,
subkutis, fascia dan otot.
Fascia disisipkan pinset dibawahnya digunting kekiri dan kekanan
Otot dikuakkan secara tumpul
Peritoneum tampak terjadi perlengketan sebagian ke uterus dipisahkan
kemudian digunting keatas dan kebawah, hack blast dipasang
Plika vesicouterina digunting secara konkaf disisipkan dibawah hack
blast
Uterus di insisi secara konkaf kemudian dilebarkan sesuai arah sayatan
Dengan menembus plasenta kemudian meluksir kepala, lahir bayi laki-
laki, BB 3100 gr, PB 47 cm, A/S 8/9, anus (+)
Cavum uteri dipasang empat oval klem pada keempat sudut luka
Cavum uteri dibersihkan dengan menggunakan kassa steril, kesan
bersih
Uterus dijahit secara hemostatik figure of eight, repitonealisasi
vesicouterina
Control perdarahan, peritoneum dijahit secara jelujur
Otot di proksimasi secara simple
Fascia dijahit secara jelujur, subkutis dijahit secara simple
26
Kutis dijahit secara subkutikuler
Luka operasi ditutup dengan sufratulle, kassa steril, dan hipafix
KU ibu post SC stabil.
Terapi post SC
IVFD RL + Oksitosin 10-10-5-5 20 gtt/i
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Inj. Transamin 500 mg/8 jam (24 jam)
Rencana post SC
Awasi vital sign, kontraksi uterus dan perdarahan
Cek darah rutin 2 jam post sc
Neonatus
Jenis kelahiran : Tunggal
Lahir : Tanggal: 30-11-2014
Jam: 08.15 WIB
Keadaan Lahir : Lahir hidup
APGAR Score : 8/9
Bantuan pernafasan : (-)
Jenis Kelamin : Laki-laki
BB : 3100 gr
PB : 47 cm
27
Kelainan bawaan : (-)
Trauma : (-)
Konsul : (-)
Follow Up Kala IV
Jam TD HR RR Perdarahan Kontraksi
16.00 130/80 88 20 - Kuat
16.30 130/80 88 20 - Kuat
17.00 130/80 86 20 - Kuat
17.30 130/80 90 20 - Kuat
18.00 130/80 88 20 - Kuat
Laboratorium post SC
WBC : 162000/mm3
RBC : 3,49
HB : 10,3 gr/dl
HCT : 30,5 %
PLT : 299.000/mm3
28
FOLLOW UP
Tanggal 1 Desember 2014 2 Desember 2014 3 Desember 2014
Keluhan utama Nyeri luka operasi Nyeri luka operasi Nyeri luka operasi
Status presens sens : CM
TD : 130/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36.5
sens : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 20 x/i
T : 36.8
sens : CM
TD : 130/80mmHg
HR : 88 x/i
RR : 20 x/i
T : 36.6
Status
Obstetrikus
Abdomen:soepel, peristaltic
(+) normal
TFU : 1 jari bawah pusat,
kontraksi (+)
p/v : (-)
lochia : (+) rubra
LO : tertutup verban
BAK : kateter terpasang, vol
=40 cc jam
BAB : (-)
ASI : (-)
Abdomen:soepel,
peristaltic (+) normal
TFU : 2 jari bawah
pusat, kontraksi (+)
p/v : (-)
lochia : (+) rubra
LO : tertutup verban
BAK : (+) cukup
BAB : (+) N
ASI : (-)
Abdomen:soepel,
peristaltic (+) normal
TFU : 2 jari bawah
pusat, kontraksi (+)
p/v : (-)
lochia : (+) rubra
LO : tertutup verban
BAK : (+) cukup
BAB : (+) N
ASI : (-)
Diagnosis Post SC a/i Placenta previa Post SC a/i Placenta previa Post SC a/i Placenta
29
totalis + NH1 totalis + NH2 previa totalis + NH3
Terapi IVFD RL + Oksitosin 10-10-
5 IV → 20 gtt/i
Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj.Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj.Ranitidine 50 mg/12 jam
Aff infus dan kateter
Ganti obat oral
Amoxicillin tab 3 x 500 mg
Asam mafenamat tab 3 x
500 mg
B complex tab 2x1
Amoxicillin tab 3 x 500
mg
Asam mafenamat tab 3 x
500 mg
B complex tab 2x1
Rencana - Mobilisasi miring kiri kanan
-Aff kateter
-Aff infus
Mobilisasi duduk PBJ
Kontrol ke poli tanggal
06/12/2014
30
ANALISA KASUS
Teori kasus
Plasenta previa adalah plasenta yang
berimplantasi pada segmen bawah rahim
demikian rupa sehingga menutupi seluruh
atau sebagian dari ostium uteri internum.
Gejala utama plasenta previa adalah
perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri
dan berulang (painless, Causeless,
Recurrent Bleeding) darah berwarna
merah segar.
Ny. DL, umur 36 tahun, G1P0A0, datang
ke IGD RSPM pada tanggal 30
November 2014 jam 07.00 WIB dengan
keluhan keluar darah dari kemaluan. Hal
ini sudah dialami sejak tanggal 30-11-
2014 pukul 05.00 Wib. Darah keluar
berwarna merah segar, nyeri tidak
dijumpai, sebelumnya hal ini pernah
dialami pasien pada tanggal 15-03-2014
dan tanggal 6-10-2014.
Pemeriksaan inspekulo:
Dengan memakai spekulum secara hati-
hati dilihat dari mana asal perdarahan,
apakah dari dalam uterus, atau dari
kelainan serviks, vagina, varises pecah,
dan lain-lain.
Pada pemeriksaan inspekulo: Tampak
porsio licin, lividae (-), k/a (-). Tampak
darah menggenang di introitus vagina,
dibersihkan kesan mengalir darah dari
OUI, stoll cell (+).
31
Placenta previa totalis placenta yang
menutupi seluruh ostium uteri internum
Placenta previa parsialis placenta yang
menutupi sebagian ostium uteri internum
Placenta previa marginalis placenta
yang tepinya berada pada pinggir tepi
ostium uteri internum
Placenta letak rendah placenta yang
berimplantasi pada segmen bawah rahim
demikian rupa sehingga tepi bawahnya
berada pada jarak lebih kurang 2cm dari
ostium uteri internum
Pemeriksaan dalam pada pasien ini tidak
dilakukan. Pada pemeriksaan USG
didapati plasenta corpus posterior
menutupi seluruh OUI yang
menunjukkan plasenta previa totalis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan
anamnesis (sifat perdarahan),
pemeriksaan inspekulo, dan USG
Pada anamnesis, pasien datang dengan
keluar darah dari kemaluan, nyeri (-),
riwayat keluar darah dari kemaluan
sebelumnya (+) pada tanggal 15-3-2014
dan tanggal 6-10-2014. Pada
pemeriksaan inspekulo dijumpai :
Tampak darah menggenang di introitus
vagina, dibersihkan kesan mengalir darah
dari OUI, stoll cell (+). Pada USG
dijumpai kesan : Plasenta Previa Totalis
+ PG + KDR (37-38) minggu + PK +
AH.
Penatalaksanaan plasenta previa salah THERAPY
32
satunya penanganan aktif dengan
kriteria :
Umur kehamilan ≥ 37 minggu,
BB janin ≥ 2500 gram
Perdarahan banyak, 500 cc
ataulebih
Ada tanda-tanda persalinan
Keadaan umum tidak baik, ibu
anemi, Hb< 8 gr %
Penanganan plasenta previa totalis untuk
menghindari perdarahan yang banyak
maka dengan janin hidup atau meninggal,
tindakan yang paling baik adalah seksio
sesarea.
Pada pasien ini dilakukan SC cito untuk
terminasi kehamilannya dengan
mempertimbangkan usia kehamilan 37-
38 minggu
Dilakukan SC karena letak Placenta
Previa Totalis
33
Kesimpulan
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum.
Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri dan
berulang (painless, Causeless, Recurrent Bleeding) darah berwarna merah segar.
Teori ini sangat berkaitan pada pasien yang dijumpai dan juga memenuhi kriteria dari
Plasenta Previa.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis (sifat perdarahan), pemeriksaan
inspekulo, dan USG. Dimana pada pasien dilakukan anamnesis, inspekulo yang
menunjukkan asal perdarahan, dan USG yang menunjukkan klasifikasi Plasenta
Previa Totalis.
Penatalaksanaa Plasenta Previa diutamakan agar menyelamatkan nyawa ibu
sendiri jika kondisi ibu kian memburuk. Penatalaksanaan plasenta previa salah
satunya penanganan aktif dengan kriteria : Umur kehamilan ≥ 37 minggu, BB janin ≥
2500 gram, perdarahan banyak, 500 cc atau lebih, ada tanda-tanda persalinan,
keadaan umum tidak baik, ibu anemi, Hb< 8 gr %. Pada pasien ini dilakukan SC cito
untuk terminasi kehamilannya dengan mempertimbangkan usia kehamilan 37-38
minggu. Dilakukan SC karena letak Placenta Previa Totalis.
34
DAFTAR PUSTAKA
1. Saifuddin A B, Rachimhadhi T,Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan. “Perdarahan
pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan“.Jakarta:Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2010; 495 – 502
2. Sumapradja, Suradji, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal, “Perdarahan Kehamilan Lanjut dan Persalinan”. Jakarta:Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2006; 162 – 64
3. Cunningham G. F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Williams Obstetrics 22nd
Edition, “Obstetrical Hemorrhage”.New York : McGraw – Hill Medical
Publishing Division. 2005; 421-22
4. Sofian Amru, Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri Jilid I, ”Perdarahan dalam
Kehamilan dan Persalinan”. Jakarta: EGC. 2011; 187 – 94
35
5. Sastrawinata Sulaiman, Martaadisoebrata Djamhoer, Wirakusumah Firman F,
Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi 2, “Perdarahan
Antepartum”, Jakarta: EGC. 2004; 83, 87
6. Tobing Jenius L, Arifin Syamsul, Standar Pelayanan Medik Cetakan Kedua,
“Fetomaternal”, Medan: SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD dr.
Pirngadi. 2013; 4-5
7. Fraser Diane M, Cooper Margaret, Fletcher Gillian, Myles Buku Ajar Bidan,
“Kehamilan”, Jakarta : EGC. 2009; 296
8. Jones Derek L, Dasar – dasar Obstetri & Ginekologi Edisi 6, “Perdarahan
Antepartum”, Jakarta : Hipokrates.2001; 110
9. Taber Ben-zion, Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, “Plasenta
Previa”, Jakarta: EGC.1994; 339-340
36