Introducción

El enfoque clínico ha evolucionadoconsiderablemente desde principios delos años ochenta y los trabajos de Bour-diol [3]. Si bien el trabajo del podólogo esesencial para tratar las afecciones loca-les, el tomar en consideración el cuerpoen su globalidad ha permitido abrir unnuevo campo de acción a la ortesisplantar. Dentro de este enfoque, el con-cepto de plantilla propioceptiva cobratodo su sentido. De este modo, el exa-men clínico y las indicaciones terapéuti-cas sobrepasan el ámbito del pie, pues-to que el modo de acción de la plantillapropioceptiva se basa en mecanismosneurofisiológicos, cuyo sistema deregulación es global.

Enfoque global

Uno de los postulados para alcanzar elobjetivo buscado con la ortesis plantarpropioceptiva es tomar en considera-ción el cuerpo en su conjunto. En efecto,la plantilla propioceptiva posee no sólouna acción local, sino también repercu-siones a distancia.

EL CUERPO: UN SISTEMAARTICULADO

El cuerpo humano puede asimilarse aun sistema articulado [2], cuyos segmen-tos rígidos interactúan entre sí. De estemodo, el pie forma parte de una cade-na articular compleja, en interrelacióncon el resto del cuerpo. Este sistemaestá coordinado con la acción muscularpara mantener la postura y garantizarla locomoción. El ser humano buscamantener o estabilizar su centro de gra-vedad en el interior del polígono desustentación. Las oscilaciones postura-les son el reflejo de la actividad muscu-lar y ligamentosa, que depende de lasvariaciones del centro de gravedaddentro de este polígono. El pie, eslabónimportante de este sistema, desempeñaun papel esencial, a través de las cade-nas de regulación propioceptiva, en lapreparación del movimiento (ajustesposturales anticipatorios) y en el man-tenimiento o la estabilización de la pos-tura.

SISTEMA DE REGULACIÓN POSTURAL

El equilibrio general del cuerpo formaparte de un sistema de regulación glo-bal, denominado por Gagey [8] «sistemapostural fino», una de cuyas entradas esel pie. Cualquier modificación de unaentrada sensorial (sistema vestibular,entrada visual o entrada podal) puedealterar este sistema postural.De este modo, dada su estructura y sufunción, el pie puede perturbar este siste-ma o constituir un medio de acción en laregulación de una disfunción postural.La postura general se regula a través dela puesta en marcha de receptores exte-roceptivos y propioceptivos.

La capacidad de acción de la plantillapropioceptiva se construye a partir decircuitos reflejos de regulación. Estoscircuitos incluyen receptores exterocep-tivos y propioceptivos, que constituyenla fuente de informaciones esencial enla regulación del tono postural. La esti-mulación de la planta del pie en unazona determinada provoca una res-puesta aferente que discurre, a travésde la médula espinal, hasta las áreassomatestésicas situadas en el lóbuloparietal de la corteza cerebral. SegúnOrsal, «una parte de las informacionespropioceptivas es tratada por las mis-mas estructuras sensoriales que lasinformaciones provienentes de losmecanorreceptores cutáneos. No obs-tante, algunas informaciones se inte-gran con las que provienen de losreceptores del equilibrio...» [11]. Se pro-ducen diferentes conexiones con loscentros que participan en la regulacióndel sistema postural (en particular, elcerebelo y la formación reticular) y lainformación discurre entonces de retor-no, con el objetivo de modificar la pos-tura inicial (en particular, circuito γ).Este sistema de regulación incluye recep-tores situados en la piel (mecanorrecep-tores, termorreceptores y nocirrecepto-res), los músculos (husos neuromuscula-res, que participan en el reflejo miotáticocomo reguladores de la longitud muscu-lar, y órganos tendinosos de Golgi, queparticipan en el reflejo de inhibición recí-proca autógena) y las articulaciones (liga-mentos y cápsulas articulares).

CONCEPTO DE PLANTILLAPROPIOCEPTIVA

La plantilla propioceptiva forma partede una dinámica terapéutica global; la

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Plantilla ortopédica propioceptiva

G Le Normand S Percevault

Resumen. – La plantilla ortopédica propioceptiva se integra en un enfoque global que toma enconsideración el conjunto del cuerpo. El concepto de plantilla propioceptiva se desprende de unsistema mecánico articulado y un sistema de regulación postural. El enfoque clínico sobrepasaentonces el ámbito del pie, ya que los mecanismos neurofisiológicos involucrados abarcan elconjunto de la postura. Por ello, los estudios clínicos globales y segmentarios se completanmediante pruebas posturales y un estudio estabilométrico, cuya finalidad es objetivar el trata-miento ortésico.

Palabras clave: enfoque clínico global, postura, regulación postural, sistema articulado, propio-ceptores, exteroceptores, pruebas posturales, estabilometría.

© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Gilles Le Normand : Pédicure-podologue diplôme d’État, for-mateur à l’Institut de pédicurie-podologie de Rennes.Sarra Percevault : Pédicure-podologue diplômée d’État, for-matrice à l’Institut de pédicure-podologie de Rennes.Institut de pédicure-podologie de Rennes, centre hospitalierrégional universitaire de Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux,35033 Rennes cedex, France.

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investigación clínica debe conjugarestos dos sistemas.La plantilla propioceptiva puede suge-rirse en todo desequilibrio del cuerpovinculado con trastornos posturales ori-ginados en el pie o en cualquier otra alte-ración postural, y objetivarse medianteel examen clínico o el estudio estabilo-métrico. La estimulación de de-terminadas zonas plantares permiteregular la postura global. El lector puedepensar que, según lo expuesto, la deno-minación «plantilla propioceptiva» esreduccionista. Por ejemplo, Monthéard[10] considera que las plantillas propiocep-tivas de Bourdiol y las plantillas postu-rales son diferentes en lo relativo a sumecanismo de acción. Esto es cierto si laacción de la plantilla propioceptiva sólose considera a partir de mecanismoslocales. El término cobra otro sentido sise tiene en cuenta la regulación propio-ceptiva global, con el objetivo de modifi-car el sistema postural del paciente. Talvez, sea necesario tender hacia una plan-tilla «posturoceptiva», que infiera losmecanismos de acción neurofisiológicosy el campo de acción global.

Examen clínico

Dada la acción global de la plantilla pro-pioceptiva, el examen clínico debe sobre-pasar el ámbito del pie. Por esta razón, elexamen clínico abarca todo el cuerpo yse completa mediante algunas pruebasque orienta la aplicación terapéutica.

ANAMNESIS

El motivo de consulta debe constituir elhilo conductor de la anamnesis. Cual-quiera que sea este motivo es precisointerrogar al paciente sobre sus antece-dentes patológicos y posturales. Estainformación es importante para orien-tar el examen clínico y la síntesis que sedesprende de él.

� Antecedentes patológicos

— Traumatismos, enfermedades decarácter reumatológico, neurológico ovascular, e intervenciones de cirugíaortopédica, que puedan estar relaciona-dos con una alteración biomecánica yfuncional, y, con mayor motivo, con unadisfunción propioceptiva.— Enfermedades de carácter osteoarticu-lar y musculotendinoso, que pueden sercausa o la consecuencia de desórdenesposturales en función de su aparición.

� Antecedentes posturales

— Trastornos o lesiones vestibulares(vértigos, enfermedad de Ménière, etc.).— Trastornos oculares (uso de gafas,estrabismo, etc.).

— Trastornos y lesiones dentales (usode aparatos dentales, defecto de con-gruencia de la articulación temporo-mandibular, etc.).Estos diversos tipos de informaciónproporcionan indicaciones acerca delorigen de la disfunción postural ysubrayan la importancia de adoptar unenfoque terapéutico prudente y, sobretodo, la necesidad de colaborar conotros profesionales.

EXAMEN GLOBAL

El examen clínico debe definir la postu-ra global del paciente en relación con lalínea de gravedad, en los planos sagital,frontal y horizontal (la observación serealiza con una plomada y en relacióncon la vertical de Barré), a fin de teneruna visión de conjunto de la estática.— De frente: línea bipupilar equilibra-da, hombros y pezones en las mismaslíneas horizontales respectivas, crestasilíacas equilibradas, espinas ilíacasanterosuperiores en los mismos planoshorizontal y frontal, maléolos al mismonivel, apoyo podal simétrico y armo-nioso.— De perfil: la línea de gravedad pasapor el tragus, el acromion, el cuerpo dela tercera vértebra lumbar, el medio deltrocánter mayor y por delante del maléo-lo externo. Las flechas cervical y lumbarmiden, respectivamente, 4 y 6 cm.Todo desequilibrio postural global rela-cionado con una queja somática delpaciente debe dar lugar a un análisissegmentario, en cadena abierta y cade-na cerrada.

EXAMEN SEGMENTARIO

El examen en cadena abierta es similaral examen tradicional: localización deeventuales dolores, estudio morfológi-co, cutáneo, vascular y neurológico. Espreciso prestar una atención particularal estudio articular. Tal como subraya B.J. Dolto al abordar la biomecánica delpie: «Entre el cerebro y los pies, todaslas actividades están codificadas y for-man una cadena de comunicación des-tinada a realizar movimientos que tie-nen un sentido: alcanzar un objetivo» [6].Ahora bien, para alcanzar este objetivo,es necesaria una buena coordinaciónarticular durante la marcha (el estudiodinámico, que aquí tan sólo se tratasuperficialmente, forma parte del estu-dio clínico, tal como se desprende delenfoque global), pero también unaregulación propioceptiva, dado quecualquier defecto de congruencia arti-cular constituye un freno al paso de lainformación y genera una disfunciónpropioceptiva.El estudio segmentario en cadena cerra-da abarca el conjunto del cuerpo y per-mite identificar la posición relativa de

los diferentes segmentos corporales.Este estudio se lleva a cabo en los tresplanos del espacio: frontal, sagital yhorizontal. Es un instrumento de traba-jo pertinente en la síntesis clínica, yaque permite evidenciar determinadosdesequilibrios «estáticos» y las tensio-nes musculares puestas en juego.Gracias a él, se puede apreciar si existeuna lógica adaptativa o no entre unaposición viciada del pie y los desequili-brios suprayacentes hallados.Por ejemplo, en el caso de la cadenaexterna (fig. 1) [1], la posición valguizan-te del retropié provoca una cascada ele-mental de desviaciones: rotación inter-na de la pierna y del fémur, genu val-gum, basculación y giro anterior de lapelvis del mismo lado, desviaciónopuesta, etc. A partir de esta lógica ele-mental, se constituye el estudio estático,poniendo de manifiesto las contrarrota-

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1 Cadena externa mecánica, según Bensussan yNicolas.A. De espaldas. 1. Hombro hacia atrás y haciaarriba; 2. omóplato hacia arriba, hacia atrás yhacia dentro; 3. sacro: se horizontaliza, pero subey retrocede respecto al ala ilíaca, seudoescoliosissacra del mismo lado; 4. genu valgum; 5. equili-bración de la cabeza inclinada del mismo lado yen rotación del lado opuesto; 6. convexidad cervi-cal del mismo lado; 7. convexidad dorsal del ladoopuesto; 8. convexidad lumbar del mismo lado; 9.proyección de la pelvis hacia dentro; 10. ala ilía-ca: anteversión, rotación interna, lateroversiónexterna, articulación sacroilíaca pinzada, en suporción inferior; 11. rotación interna del muslo;12. rotación rotuliana interna; 13. rotación inter-na de la pierna; 14. Valgo. Rotación interna delhueso cuboides. B. De perfil. 1. Hipercifosis; 2.hiperlordosis cervical; 3. retropulsión del tronco;4. hiperlordosis lumbar; 5. antepulsión de la pel-vis; 6. genu flessum; 7. rótula superior.

A B

ciones, o posiciones que no formanparte de la lógica de cadenas, que pue-den alterar el sistema postural.Sin embargo, si bien este estudio es pri-mordial para explicar las cadenas as-cendentes, sólo proporciona pocas in-formaciones acerca del origen de lasanomalías halladas y las disfuncionesposturales sustentadas. Este análisissólo tiene sentido si se objetiva median-te determinadas pruebas posturales.

PRUEBAS POSTURALES

Durante mucho tiempo, se consideróque el enfoque clínico global no eraobjetivo, en particular, en lo relativo a lavalidez terapéutica. La realización depruebas posturales vinculadas con labiomecánica funcional y la mejor com-prensión de los mecansimos de regula-ción postural permiten definir mejor eltratamiento.Estas pruebas, que no son exclusivasdel podólogo, constituyen un instru-mento indispensable del enfoque tera-péutico, por una parte, en la validacióndel tratamiento podológico, y, por otra,en la necesaria colaboración con losdemás profesionales que trabajan en lapostura. La plantilla propioceptiva sóloes un medio para actuar en la rearmoni-zación postural. Algunas pruebas sonespecialmente importantes, en particu-lar, las desarrolladas por Villeneuve [13]

en posturopodia:— la prueba posturodinámica que «per-mite verificar, en ortostatismo, que elfuncionamiento biomecánico de lacolumna vertebral y el del cuadriláteropelvipédico son conformes a las leyesfisiológicas» [12]. Esta prueba, a semejan-za de la maniobra de los pulgaresascendentes (Bassani), «permite locali-zar eventuales disfunciones propiocep-tivas» y «objetivar la eficacia del trata-miento» [12];— la maniobra de convergencia podal [14],la prueba de los barorreceptores, lamaniobra de rotación de la cabeza y labúsqueda de espinas irritativas permi-ten localizar una disfunción propiocepti-va o exteroceptiva, y verificar la eficaciadel tratamiento.Esta lista no es exhaustiva y una visiónglobal obliga a considerar la prueba de

convergencia ocular, la prueba de Rom-berg, la prueba de Fukuda-Unterbergery otras diversas pruebas de kinesiolo-gía, que también proporcionan infor-maciones necesarias para el diseño deltratamiento ortésico y la derivación delpaciente hacia otros especialistas, conun objetivo de regulación global.

ESTABILOMETRÍA

Por último, el podólogo dispone actual-mente de una herramienta, «indispen-sable» según Gagey [9], para controlarlas oscilaciones posturales, la estabilo-metría. La coherencia entre los «regis-tros estabilométricos anormales y untono postural anormalmente asimétricopermite establecer la existencia de unadisfunción del sistema postural, un sín-drome de deficiencia postural».La estabilometría es una herramientainformática que permite comprender elpeso de las diferentes entradas del siste-ma postural. Utiliza una plataformanormalizada para medir la posiciónmedia del centro de gravedad del cuer-po (la proyección del centro de grave-dad puede asimilarse al centro de pre-sión con un error del orden del 1 %).Constituye un instrumento de medi-ción, de ayuda al diagnóstico y decomunicación, complementario delestudio clínico.

Enfoque terapéutico

El enfoque de los autores consiste enarticular los desequilibrios hallados enlos exámenes globales y segmentarios,y en las pruebas posturales. Estas prue-bas permiten validar o no las estimula-ciones deseadas. Así, en función de lostrastornos encontrados, se estimulanmediante pequeñas cuñas (de 1 a 4 mmen función de la zona de estimulación)determinadas zonas específicas de laplanta del pie, con el fin de activar losbarorreceptores cutáneos que inician elproceso de regulación. Por ejemplo, enel caso de un paciente con antepulsiónen la vertical de Barré, las estimulacio-nes mediante barras subcapitales, retro-capitales o posteriores favorecen laretropulsión del cuerpo.

Los conceptos desarrollados por Bour-diol [3] (precursor de la plantilla propio-ceptiva), Benussan y Nicolas [1] (planti-llas de estimulación y de incitación pro-pioceptiva), Bricot [4] (plantillas dereprogramación postural), Fougoin yHelbert [7] (elemento del mediotarso) yVilleneuve [13] (barras y elementos deestimulación postural) (fig. 2) formanparte de este campo terapéutico clínico.Actualmente, los posturólogos, y másespecificamente los posturopodistas,contribuyen mediante sus investigacio-nes a mejorar el enfoque terapéutico. Laconfrontación de las diversas ideas yexperiencias profesionales contribuirána mejorar el bienestar de los pacientes.

Conclusión

La complejidad del ser humano incita aestar atento respecto a las quejas somáti-cas de los pacientes y, particularmente, asus manifestaciones psíquicas [5]. La plan-tilla propioceptiva se integra en este con-texto. Las investigaciones futuras permi-tirán, sin duda, articular aún mejor losconceptos ya desarrollados.

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2 Elementos de estimulación posturalesci: elemento subcapital interno bajo las cabezasmetatarsianas primera y segunda; eae: elementoanteroexterno por detrás de las cabezas metatar-sianas cuarta y quinta; emi: elemento mediointer-no; epe: elemento posteroexterno; esti: elementosubtuberositario interno.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Le Normand G et Percevault S. Semelle orthopédique proprioceptive. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques etMédicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-161-A-14, 2001, 4 p.