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Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, IP
Agrupamento de Centros de Saúde Lisboa Central
PLANO DE AÇÃO 2015 - 2017
UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR DO ARCO
(MODELO A)
Coordenador da Equipa
Maria da Graça M. F. de Morais Sousa Santos
E-mail: [email protected]
Travessa do Noronha Nº 5 A
1250-269 Lisboa
Telefone: 213947310 Fax: 213947318
E-mail: [email protected]
2015
i
ÍNDICE GERAL
CONTEÚDO
Índice Geral .................................................................................................................................... i
Índice de Tabelas ........................................................................................................................... vi
Lista de Abreviaturas e Siglas ...................................................................................................... viii
Identificação dos Profissionais da Equipa Multiprofissional ......................................................... 1
Médicos ..................................................................................................................................... 1
Enfermeiros ............................................................................................................................... 2
Assistentes Técnicas .................................................................................................................. 3
Subscrição do Plano de Ação ........................................................................................................ 5
Introdução ..................................................................................................................................... 6
Área Geográfica de Atuação e População ..................................................................................... 7
Localização da USF .................................................................................................................... 7
Aspetos Demográficos .............................................................................................................. 8
Aspetos Socioeconómicos da USF do Arco ............................................................................... 9
Organização Interna e Cooperação Interdisciplinar.................................................................... 11
Competências do Coordenador .............................................................................................. 11
Competências do grupo Médico ............................................................................................. 12
Competências do grupo de Enfermagem................................................................................ 12
Competências do grupo Administrativo ................................................................................. 13
Caracterização dos Utentes ........................................................................................................ 15
Caracterização dos utentes da USF da Arco ............................................................................ 15
Caraterização das listas de utentes da USF ............................................................................. 16
Plano de Ação .............................................................................................................................. 18
Programa de Saúde do Adulto / Saúde do Idoso .................................................................... 18
População alvo .................................................................................................................... 18
Objetivos ............................................................................................................................. 18
ii
Estratégias / Cuidados Médicos .......................................................................................... 19
Estratégias / Cuidados de Enfermagem .............................................................................. 20
Estratégias / Secretariado clínico ........................................................................................ 21
Indicadores de execução e metas ....................................................................................... 21
Atividades e Cronograma .................................................................................................... 22
Carga Horária....................................................................................................................... 23
Serviços Mínimos ................................................................................................................ 23
Programa de Cuidados no Domicílio ....................................................................................... 23
População alvo .................................................................................................................... 23
Objetivos ............................................................................................................................. 24
Estratégias / Cuidados Médicos .......................................................................................... 25
Estratégias / Cuidados de Enfermagem .............................................................................. 26
Estratégias / Secretariado clínico ........................................................................................ 26
Indicadores de execução e metas ....................................................................................... 26
Atividades e Cronograma .................................................................................................... 27
Carga Horária....................................................................................................................... 28
Serviços Mínimos ................................................................................................................ 28
Programa de Vacinação........................................................................................................... 28
População alvo .................................................................................................................... 29
Objetivos ............................................................................................................................. 29
Estratégias / Cuidados Médicos .......................................................................................... 29
Estratégias / Cuidados de Enfermagem .............................................................................. 29
Estratégias / Secretariado clínico ........................................................................................ 30
Indicadores de execução e metas ....................................................................................... 30
Atividades e Cronograma .................................................................................................... 30
Carga Horária....................................................................................................................... 30
Programa de Saúde da Mulher (Planeamento Familiar, Climatério / Menopausa e Saúde
Materna) ................................................................................................................................. 31
iii
Planeamento familiar (PF) ....................................................................................................... 31
População alvo .................................................................................................................... 31
Objetivos ............................................................................................................................. 31
Estratégias / Cuidados Médicos .......................................................................................... 32
Estratégias / Cuidados de Enfermagem .............................................................................. 33
Estratégias / Secretariado clínico ........................................................................................ 33
Indicadores de execução e metas ....................................................................................... 34
Atividades e Cronograma .................................................................................................... 34
Carga Horária....................................................................................................................... 35
Serviços Mínimos ................................................................................................................ 35
Climatério e Menopausa ......................................................................................................... 36
População alvo .................................................................................................................... 36
Objetivos ............................................................................................................................. 36
Estratégias / Cuidados Médicos .......................................................................................... 36
Estratégias / Cuidados de Enfermagem .............................................................................. 36
Estratégias / Secretariado clínico ........................................................................................ 37
Indicadores de execução e metas ....................................................................................... 37
Atividades e cronograma .................................................................................................... 37
Carga Horária....................................................................................................................... 37
Saúde Materna ........................................................................................................................ 38
População alvo .................................................................................................................... 38
Objetivos ............................................................................................................................. 38
Estratégias / Cuidados Médicos .......................................................................................... 38
Estratégias / Cuidados Enfermagem ................................................................................... 39
Estratégias / Secretariado clínico ........................................................................................ 41
Indicadores de execução e metas ....................................................................................... 41
Atividades e cronograma .................................................................................................... 41
Carga Horária....................................................................................................................... 42
iv
Serviços Mínimos ................................................................................................................ 42
Programa de Saúde Infantil e Juvenil ...................................................................................... 42
População alvo .................................................................................................................... 43
Objetivos ............................................................................................................................. 43
Estratégias / Cuidados Médicos .......................................................................................... 44
Estratégias / Cuidados de Enfermagem .............................................................................. 45
Estratégias / Secretariado clínico ........................................................................................ 46
Indicadores de execução e metas ....................................................................................... 46
Atividades e Cronograma .................................................................................................... 46
Carga Horária....................................................................................................................... 47
Serviços Mínimos ................................................................................................................ 47
Programa de Prestação de Cuidados a utentes Diabéticos .................................................... 48
População alvo .................................................................................................................... 48
Objetivos ............................................................................................................................. 48
Estratégias / Cuidados Médicos .......................................................................................... 49
Estratégias / Cuidados de Enfermagem .............................................................................. 50
Indicadores de execução e metas ....................................................................................... 50
Atividades e cronograma .................................................................................................... 51
Carga Horária....................................................................................................................... 52
Serviços Mínimos ................................................................................................................ 52
Programa de Prestação de Cuidados a utentes Hipertensos .................................................. 52
População alvo .................................................................................................................... 52
Objetivos ............................................................................................................................. 52
Estratégias / Cuidados Médicos .......................................................................................... 53
Estratégias / Cuidados de Enfermagem .............................................................................. 53
Indicadores de execução e metas ....................................................................................... 54
Atividades e cronograma .................................................................................................... 54
Carga Horária....................................................................................................................... 55
v
Serviços Mínimos ................................................................................................................ 55
Modelo Funcional da Prestação de Cuidados ............................................................................. 56
Sistema de marcação de consultas / Atendimento dos utentes ............................................ 56
Atendimento médico .......................................................................................................... 56
Atendimento de enfermagem ............................................................................................. 58
Atendimento administrativo ............................................................................................... 58
Resposta em Consulta Aberta ................................................................................................. 59
Atendimento telefónico .......................................................................................................... 59
Atendimento após encerramento da USF ............................................................................... 60
Resposta a Cuidados Domiciliários.......................................................................................... 60
Intersubstituição e definição de Serviços Mínimos ................................................................ 60
Guia de Acolhimento ao Utente da USF.................................................................................. 61
Suporte de Informação e Sistema de Registo ......................................................................... 61
Referenciação .......................................................................................................................... 62
Oferta Assistencial....................................................................................................................... 63
Horário .................................................................................................................................... 63
Afectação de recursos ............................................................................................................. 63
Afetação de recursos médicos ............................................................................................ 63
Afetação de recursos de enfermagem ................................................................................ 64
Afetação de recursos administrativos ................................................................................. 64
vi
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 | Residentes nas freguesias de S. Mamede e Sta. Isabel, por grupo etário e género .... 8
Tabela 2 | Índice de Envelhecimento em Portugal, Lisboa e freguesias de S. Mamede e Sta.
Isabel ............................................................................................................................................. 9
Tabela 3 | Escolaridade dos residentes nas freguesias de S. Mamede e Sta. Isabel, Lisboa e
Portugal ......................................................................................................................................... 9
Tabela 4 | Quantificação por género e grupo etário dos inscritos na USF do Arco-Outubro de
2014 ............................................................................................................................................. 15
Tabela 5 | Utentes Inscritos nas listas dos médicos da USF - população alvo de cuidados ....... 16
Tabela 6 | Unidades Ponderadas por lista de utentes ................................................................ 17
Tabela 7 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas ..................... 21
Tabela 8 | Contatos de Enfermagem do ACES / USF do Arco e metas propostas ...................... 22
Tabela 9| Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Saúde do
Adulto) ......................................................................................................................................... 23
Tabela 10 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas ................... 27
Tabela 11 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Cuidados
no Domicílio) ............................................................................................................................... 28
Tabela 12 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas ................... 30
Tabela 14 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas ................... 34
Tabela 15 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional
(Planeamento Familiar) ............................................................................................................... 35
Tabela 16 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas ................... 37
Tabela 17 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas ................... 41
Tabela 18 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Saúde
Materna) ..................................................................................................................................... 42
Tabela 19 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas ................... 46
Tabela 20 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Saúde
Infantil e Juvenil) ......................................................................................................................... 47
vii
Tabela 21 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas ................... 50
Tabela 22 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Diabetes) 52
Tabela 23 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas ................... 54
Tabela 24 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional
(Hipertensão) .............................................................................................................................. 55
Tabela 25 | Tempos médios para cada consulta da USF do Arco ............................................... 57
Tabela 26 | Afetação semanal das horas médicas às diversas atividades .................................. 63
Tabela 27 | Tempos médios para as consultas de enfermagem ................................................ 64
Tabela 28 | Afetação semanal das horas de enfermagem às diversas atividades ..................... 64
Tabela 29 | Afetação semanal das horas de atendimento administrativo às diversas atividades
..................................................................................................................................................... 64
viii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACES Agrupamentos de Centros de Saúde
AGJ Anomalia da Glicémia em Jejum
APMGF Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar
ARSLVT Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo
AVC Acidente Vascular Cerebral
BAS Benefícios Adicionais de Saúde
CSP Cuidados de Saúde Primários
CSS Cuidados de Saúde Secundários
CTFP Contrato de Trabalho em Funções Públicas
DGS Direção Geral da Saúde
DIM Delegado de Informação Médica
EAM Enfarte Agudo do Miocárdio
ECC Equipa de Cuidados Continuados
ECD Exames Complementares de Diagnóstico
ECL Equipa Coordenadora Local
GRT Gestão do Regime Terapêutico
HbA1c Hemoglobina glicada
HTA Hipertensão Arterial
IMC Índice de Massa Corporal
INE Instituto Nacional de Estatística
IST Infeções Sexualmente Transmissíveis
IVG Interrupção Voluntaria da Gravidez
MGF Medicina Geral e Familiar
MIM@UF Módulo de Informação e Monitorização das Unidades Funcionais
OMS Organização Mundial de Saúde
PF Planeamento Familiar
PNV Programa Nacional de Vacinação
RAC Registo Administrativo de Contato
RCV Registo Centralizado de Vacinas
RN Recém-nascido
RNCCI Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
SGDT Sistema de Gestão do Transporte de Utentes
SIARS Sistema de Informação da Administração Regional de Saúde
SIJ Saúde Infantil e Juvenil
SINUS Serviço de Informação Nacional para Unidades de Saúde
SISO Sistema de Informação para a Saúde Oral
TDG Tolerância Diminuída à Glicose
UP Unidades Ponderadas
URAP Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados
USF Unidade de Saúde Familiar
VD Visitas domiciliárias
1
IDENTIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA EQUIPA MULTIPROFISSIONAL
MÉDICOS
Maria da Graça Moreira Ferreira de Morais Sousa Santos
Cartão do Cidadão: 4713484
Cédula Profissional: 21324
Categoria Profissional: Assistente Graduado Sénior de MGF
Regime contratual: Contrato de Trabalho em Funções Públicas (CTFP) por tempo indeterminado - 42h
(37h - redução por idade)
Ana Maria de Freitas Moinhos
Cartão do Cidadão: 72714443
Cédula profissional: 34143
Categoria Profissional: Assistente Graduado de MGF
Regime contratual: CTFP por tempo indeterminado - 42h
Ana Sofia Borges de Moura
Cartão do Cidadão: 12300794
Cédula profissional: 46757
Categoria Profissional: Assistente de MGF
Regime contratual: CTFP por tempo indeterminado - 35h
Ana Rita Aguiar Fernandes Tato
Cartão do Cidadão: 11456648
Cédula profissional: 45218
Categoria Profissional: Assistente de MGF
Regime contratual: CTFP por tempo indeterminado - 40h
André José Sousa Tomé
Cartão do Cidadão: 11934522
Cédula profissional: 45299
Categoria Profissional: Assistente de MGF
Regime contratual: CTFP por tempo indeterminado - 40h
2
Vera Susana Pacheco de Carvalho
Cartão do Cidadão: 11123720
Cédula profissional: 45213
Categoria Profissional: Assistente de MGF
Regime contratual: CTFP por tempo indeterminado - 40h
ENFERMEIROS
Maria Amélia Correia Dias Pereira
Cartão do Cidadão: 10554217
Cédula profissional: 5-E-22046
Categoria: Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica
Regime contratual: CTFP por tempo indeterminado - 40h
Sandra Eugénia Pereira
Cartão do Cidadão: 10006747
Cédula Profissional: 5-E-27100
Categoria: Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica
Regime contratual: CTFP por tempo indeterminado - 40h
Joana Rita Guarda Venda Rodrigues
Cartão do Cidadão: 12053295
Cédula profissional: 5-E-48154
Categoria: Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediatria
Regime contratual: Contrato Individual de trabalho sem termo - 40h
Sónia de Jesus Borrego Perdigão
Cartão do Cidadão: 11024291
Cédula Profissional: 5-E-39052
Categoria: Enfermeira
Regime contratual: CTFP por tempo indeterminado - 40h
3
Pedro Miguel Martins Rego
Cartão do Cidadão: 105567709
Cédula Profissional: 5-E-17276
Categoria: Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-cirúrgica
Regime contratual: CTFP por tempo indeterminado - 40h
Carlos Miguel Paiva da Silva Saraiva
Cartão do Cidadão: 12110818
Cédula Profissional: 5-E-55880
Categoria: Enfermeiro
Regime contratual: CTFP por tempo indeterminado - 40h
ASSISTENTES TÉCNICAS
Carla Alexandra Frederico Constâncio
Cartão do Cidadão: 10746107
Categoria: Assistente Técnica
Regime contratual: CTFP por tempo indeterminado - 40h
Filomena Maria Gomes Costa da Mata Gonçalves
Cartão do Cidadão: 8814665
Categoria: Assistente Técnica
Regime contratual: CTFP por tempo indeterminado - 40h
Maria de Fátima dos Reis Pereira
Cartão do Cidadão: 6045284
Categoria: Assistente Técnica
Regime contratual: CTFP por tempo indeterminado - 40h
Maria Helena Alves Félix Santos de Jesus Amparo
Cartão do Cidadão: 4787931
Categoria: Assistente Técnica
Regime contratual: CTFP por tempo determinado - 40h
4
Graça Cristina Torrado Ascensão Lucas
Cartão do Cidadão: 8293933
Categoria: Assistente Operacional a desempenhar funções de Assistente técnica
Regime contratual: CTFP por tempo indeterminado - 40h
5
SUBSCRIÇÃO DO PLANO DE AÇÃO
Os profissionais acima identificados aceitam o desafio de continuarem a integrar a equipa de saúde
multiprofissional da USF do Arco, subscrevem o seu plano de ação / compromisso assistencial, que se
atualiza neste documento (válido para o triénio 2015 - 2017) e comprometem-se a aceitar e a
participar na execução, monitorização e avaliação contínua dos objetivos contratualizados.
Da mesma forma comprometem-se a participar ativamente na preparação e análise da
contratualização anual.
Lisboa, 08 de abril de 2015
6
INTRODUÇÃO
A equipa que constitui a USF do Arco tem na sua maioria experiência de trabalho em comum há
vários anos, continuando a partilhar a mesma vontade e entusiasmo em inovar e melhorar a
qualidade do trabalho que desenvolve, traduzido em melhorias na satisfação, acessibilidade,
equidade e na saúde da população que assiste, bem como na sua própria coesão, satisfação e
desenvolvimento profissional.
7
ÁREA GEOGRÁFICA DE ATUAÇÃO E POPULAÇÃO
LOCALIZAÇÃO DA USF
A USF do Arco situa-se na nova freguesia de Santo António, criada em 2013, que teve origem na
associação das antigas freguesias de São Mamede, São José e Coração de Jesus. É na data atual a
única Unidade de Saúde desta freguesia, o que traz alguns constrangimentos que mais adiante
analisaremos, uma vez que 70,5% dos inscritos são residentes nas freguesias de São Mamede (38,8%)
e de Santa Isabel (31,7%).
A área de influência da USF do Arco desde a sua formação integrava as antigas freguesias de S.
Mamede e de Sta. Isabel (Figura 1).
Figura 1 - Mapa de localização da USF do Arco
8
As duas freguesias ocupavam uma área total de 121,5 ha e 12.221 habitantes (Censos 2011), tendo
atualmente a freguesia de Santo António 1,49 km² de área e 11.836 habitantes.
ASPETOS DEMOGRÁFICOS
É reconhecido por todos desde há longos anos uma tendência evolutiva no sentido do
envelhecimento populacional dos grandes centros urbanos, sendo que Lisboa e as antigas freguesias
de S. Mamede, Sta. Isabel, Coração de Jesus e S. José não são exceção, registando-se um decréscimo
da população residente de 2001 para 2011 de 5,8% em Sta. Isabel e de 10,4% em S. Mamede (Tabela
1).
Tabela 1 | Residentes nas freguesias de S. Mamede e Sta. Isabel, por grupo etário e género
Masculino 0 - 14 anos 15 - 64 anos 65 anos
Total Nº % Nº % Nº %
Portugal 5.047.387 804.133 15,9 3.394.066 67,2 849.188 16,8
Lisboa 250.930 35.995 14,3 165.138 65,8 49.797 19,8
Sta. Isabel 3.033 456 15,0 1.940 64,0 637 21,0
S. Mamede 2.360 397 16,8 1.527 64,7 436 18,5
Feminino 0 - 14 anos 15 - 64 anos 65 anos
Total Nº % Nº % Nº %
Portugal 5.514.227 768.413 13,9 3.572.498 64,8 1.173.316 21,3
Lisboa 296.701 34.508 11,6 179.936 60,6 82.257 27,7
Sta. Isabel 3.842 421 11,0 2.220 57,8 1.201 31,3
S. Mamede 3.060 356 11,6 1.791 58,5 913 29,8
Fonte: INE, Censos 2011
É importante sublinhar, pela sua implicação no planeamento da oferta de cuidados, que a população
residente se encontra em rejuvenescimento progressivo desde 2001, com a reabitação por casais
jovens das habitações recentemente construídas ou reabilitadas.
O índice de envelhecimento mantém-se superior ao do País e no caso de Sta. Isabel também ao da
cidade de Lisboa, tendo tido no entanto um decréscimo significativo de 2001 para 2011 (Tabela 2).
9
Tabela 2 | Índice de Envelhecimento em Portugal, Lisboa e freguesias de S. Mamede e Sta. Isabel
Ano Portugal Lisboa Santa Isabel São Mamede
2001 108 % 203 % 276 % 260 %
2011 129 % 187 % 210 % 179 %
Fonte: INE, Censos 2011
A USF do Arco tem atualmente inscritos 11.083 utentes. A faixa etária dos que têm 65 ou mais anos é
significativa (22,8%), tendo 56% deste grupo mais de 75 anos (Fonte: SINUS, a 02.12.2014).
Dos 11.083 inscritos, 94 são esporádicos (muitos deles estrangeiros com residência temporária na
freguesia de Sto. António). Dos 10.989 inscritos pertencentes às listas dos médicos da USF, somente
38,8% residem na atual freguesia de Sto. António, 31,7% residem na antiga freguesia de Sta. Isabel
(integrando agora a nova freguesia de Campo de Ourique), 16,7% nas restantes freguesias de Lisboa
e 12,8% residem em concelhos limítrofes.
Relativamente à estrutura familiar, mantém-se a característica de um número muito significativo das
famílias inscritas na USF serem unitárias, com todas as implicações que daí advêm para a prestação
de cuidados de saúde, pela sua maior vulnerabilidade.
ASPETOS SOCIOECONÓMICOS DA USF DO ARCO
A educação constitui um indicador da caraterização socioeconómica da população, sendo a base do
desenvolvimento e do progresso de qualquer região habitada do mundo.
Tabela 3 | Escolaridade dos residentes nas freguesias de S. Mamede e Sta. Isabel, Lisboa e Portugal
Frequência absoluta (N) Frequência relativa (%)
Grau Escolaridade São Mamede Santa Isabel S. Mamede +
Sta. Isabel
Conselho
Lisboa Portugal
Sem escolaridade 262 330 4,8 6,4 8,5
Ensino pré escolar 164 192 2,9 2,5 2,5
Ensino Básico
1º ciclo 835 1.235 16,8 22,6 29,8
2º ciclo 256 380 5,2 6,9 10,4
3º ciclo 498 773 10,3 12,9 15,7
Secundário 784 1.104 15,4 15,5 16,8
Ensino pós secundário 44 68 0,9 0,8 0,9
Superior 2.793 2.793 45,4 32,4 15,4
Total 5.420 6.875 100,0 100,0 100,0
Taxa de analfabetismo 1,7% 2,1% 1,9% 3,2% 5,2%
Fonte: INE, Censos 2011
10
Em ambas as freguesias o ensino superior, seguido do 1º ciclo do ensino básico e do secundário são
os graus de escolaridade predominantes (Tabela 3). Trata-se pois de população com nível de
instrução mais elevado que a média nacional (o número de licenciados é quase o triplo do País –
15,4% - e significativamente superior à do Concelho de Lisboa – 32,4%) e o nível de analfabetismo
mais baixo que o do País (5,2%).
O conhecimento destes factos permite-nos integrá-los no planeamento das atividades desenvolvidas
pelos profissionais da USF nas áreas de educação para a saúde, bem como no acolhimento,
planeamento, organização e oferta de cuidados.
Do ponto de vista laboral predomina nesta área da cidade o sector terciário, que emprega uma
grande fatia de residentes e traz à zona diariamente um número significativo de indivíduos a quem
somos com frequência solicitados a prestar cuidados de saúde de forma esporádica, durante o
horário laboral.
11
ORGANIZAÇÃO INTERNA E COOPERAÇÃO INTERDISCIPLINAR
O espírito que move os profissionais da USF é a sua convicção de que o trabalho em equipa, solidário,
com objetivos comuns e partilhados, permitindo maximizar as aptidões e competências de cada
profissional, podem conduzir a melhores resultados, beneficiando assim a população assistida e a sua
própria satisfação profissional.
A Equipa elegeu em Outubro um médico como coordenador, a Dra. Maria da Graça Morais Sousa
Santos. O médico e enfermeiro que integram o Conselho Técnico foram de novo escolhidos na
mesma data - Dra. Ana Maria Moinhos e Enf. Amélia Pereira. As Interlocutoras Administrativa e de
Enfermagem, Carla Constâncio e Enf. Amélia Pereira respetivamente, foram escolhidas pelo seu
grupo profissional.
COMPETÊNCIAS DO COORDENADOR
(Decreto Lei 298/2007 de 22 de Agosto, artigo 12º)
Coordenar as atividades da equipa multiprofissional, de modo a garantir o cumprimento do
plano de ação e os princípios orientadores da atividade da USF;
Gerir os processos e determinar os atos necessários ao seu desenvolvimento;
Presidir ao conselho geral da USF;
Assegurar a representação externa da USF;
Assegurar a realização de reuniões com a população abrangida pela USF ou com os seus
representantes, no sentido de dar previamente a conhecer o plano de ação e o relatório de
atividades;
Autorizar comissões gratuitas de serviço no país;
Confirmar ou validar os documentos que sejam exigidos por força da lei ou regulamento;
Exercer as competências legalmente atribuídas aos titulares do cargo de direção intermédia
do 1º grau e outras que lhe forem delegadas ou subdelegadas, com faculdade de
subdelegação;
Com exceção do previsto nas alíneas a) e c), o coordenador pode delegar, com faculdade de
subdelegação, as restantes competências.
12
São com o Coordenador corresponsáveis no desempenho do plano de ação os Interlocutores dos
grupos de enfermagem e administrativo, bem como o Conselho Técnico, cujas funções se encontram
definidas no regulamento interno.
COMPETÊNCIAS DO GRUPO MÉDICO
Garantir a prestação de cuidados continuados, longitudinais e personalizados aos utentes
inscritos na USF, quer nas suas instalações, quer no domicílio dos utentes quando tal se
venha a revelar necessário, procurando criar uma relação de respeito e confiança recíprocas;
Intersubstituir os colegas ausentes por período inferior a 2 semanas, nas situações que
careçam de resposta imediata e de acordo com normas definidas no Regulamento Interno;
Integrar a promoção da saúde e a prevenção da doença na sua prática clínica diária;
Cooperar com os seus pares e demais profissionais da USF de acordo com a sua competência
técnica, procurando incentivar o espírito de equipa e respetiva coesão;
Manter atualizados os dados do suporte informático (SClínico), de forma a permitir e facilitar
a avaliação dos indicadores;
Continuar a participar na formação pré e pós graduada dos seus pares;
Promover a sua própria formação contínua;
Promover a investigação em Cuidados de Saúde Primários (CSP);
Promover ações de intervenção na Comunidade, no âmbito da educação para a saúde;
Participar nas reuniões da USF e do ACES, sempre que tenham lugar;
Respeitar as normas emanadas pelo Ministério da Saúde, Direção Geral de Saúde (DGS),
Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) e Direção do
Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) de Lisboa Central.
COMPETÊNCIAS DO GRUPO DE ENFERMAGEM
Prestar cuidados de saúde personalizados ao indivíduo, família e comunidade, ao longo do
ciclo vital, numa perspetiva holística e tendo em conta as múltiplas determinantes da saúde;
Identificar necessidades / problemas, planear, avaliar e reavaliar os cuidados de
enfermagem, integrando sempre um processo educativo e promotor do autocuidado;
Otimizar o trabalho de equipa multidisciplinar, adequando os recursos às necessidades dos
cuidados;
13
Participar na operacionalização e monitorização dos diferentes programas e metas do Plano
Nacional de saúde;
Assegurar e monitorizar o cumprimento do Plano Nacional de Vacinação dos utentes
inscritos na USF do Arco;
Trabalhar em articulação e complementaridade com os restantes profissionais de saúde e
organizações, quando as necessidades dos indivíduos ou dos grupos estão para além da sua
área de exercício;
Participar, em parceria com outras instituições da comunidade, em projetos de intervenção
comunitária dirigida a grupos com maior vulnerabilidade;
Manter atualizados os dados do suporte informático SClínico e SINUS, de forma a permitir a
avaliação dos indicadores;
Desenvolver processos de formação contínua, tendo em vista a melhoria da qualidade dos
cuidados prestados;
Participar na formação dos seus pares, colaborando na supervisão clínica dos cursos de
Licenciatura e Pós Licenciatura em Enfermagem;
Participar nas reuniões da USF e do ACES;
Trabalhar em Consultadoria com o ACES nos diferentes Programas de Saúde;
Promover a gestão dos recursos às situações e ao contexto visando a otimização da
qualidade dos cuidados, nomeadamente através da articulação com a Comunidade e Equipa
de Cuidados Continuados (ECC);
Intersubstituir os colegas ausentes por período inferior a 2 semanas, de acordo com normas
definidas no Regulamento Interno.
COMPETÊNCIAS DO GRUPO ADMINISTRATIVO
Participar ativamente no planeamento e gestão de cuidados;
Assegurar um bom acolhimento na USF;
Assegurar o atendimento telefónico ao longo de todo o período de funcionamento da USF,
dando-lhe especial relevância para a melhoria da acessibilidade;
Agendar e efetivar todos os contactos médicos e de enfermagem, cobrando as respetivas
taxas moderadoras;
Convocar os utentes para vigilância global de saúde (crianças com 5 / 6 anos e 11 / 13 anos),
ou de grupos de risco / vulneráveis identificados pelos médicos / enfermeiros para vigilância
específica;
14
Elaborar as agendas SINUS com a devida antecedência, para que as consultas possam ser
convenientemente programadas;
Proceder ao registo em SINUS das ausências programadas dos profissionais médicos;
Organizar os processos clínicos e todos os ficheiros médicos;
Manter os gabinetes com todo o material necessário ao bom funcionamento das consultas;
Conferir a prestação diária das taxas recebidas e proceder aos respetivos depósitos
bancários;
Registar os meios auxiliares de diagnóstico, terapêutica e títulos de referenciação, para
posterior autorização pelas entidades competentes;
Garantir os procedimentos administrativos no âmbito da correspondência recebida e
enviada;
Realizar todo o processamento de reembolsos: do recebimento, ao envio a pagamento;
Manter atualizado o ficheiro individual dos utentes;
Utentes Migrantes - inserção e atualização de dados, faturação de atos, registo e envio de
incapacidades para o trabalho;
Marcar / Registar / Encaminhar Delegados de Informação Médica, Benefícios Adicionais de
Saúde (BAS), ALERT, SISO, SAÚDE 24, eAgenda;
Encaminhar todo e qualquer louvor / Reclamação ao Gabinete do utente, com os respetivos
procedimentos administrativos;
Estatísticas - compilação de dados;
Manter atualizada e disponível toda a informação destinada aos utentes;
Elaborar e encaminhar registos de assiduidade;
Assegurar todos os procedimentos referentes ao aprovisionamento;
Fazer e manter atualizado o inventário;
Incentivar os utentes a efetuar marcações de consultas por telefone, eAgenda, correio
eletrónico ou Fax e fomentar a desmarcação, quando ao utente não for possível comparecer;
Incentivar e participar na formação profissional individual e do grupo profissional
administrativo;
Estabelecer a obrigatoriedade de intersubstituição nas ausências de cada profissional
administrativo, por período inferior a duas semanas;
Aplicar anualmente inquérito de satisfação aos utentes;
Investir todas as suas capacidades na dinâmica de grupo, a fim de integrar uma equipa
empreendedora, eficiente e útil à população alvo.
15
CARACTERIZAÇÃO DOS UTENTES
CARACTERIZAÇÃO DOS UTENTES DA USF DA ARCO
A USF do Arco tem inscritos 11.083 utentes, cuja distribuição se objetiva no Tabela 4. A percentagem
de inscritos com 65 ou mais anos é de 22,8 % (n=2.527), representando os grandes idosos, com ≥75
anos, 12,8 % (n=1.414). Estes números alertam a equipa para a necessidade de assegurar a gestão
adequada da sua vulnerabilidade e comorbilidades, bem como prever necessidades potencialmente
acrescidas de cuidados no domicílio e gestão da dependência.
Tabela 4 | Quantificação por género e grupo etário dos inscritos na USF do Arco-Outubro de 2014
Grupo etário Masculino Feminino Total
<1 A 77 54 131
1 - 4 A 269 216 485
5 - 9 A 344 268 612
10 - 14 A 272 281 553
15 - 19 A 228 280 508
20 - 24 A 216 294 510
25 - 29 A 275 301 576
30 - 34 A 338 447 785
35 - 39 A 416 567 983
40 - 44 A 359 435 794
45 - 49 A 304 427 731
50 - 54 A 280 394 674
55 - 59 A 242 360 602
60 - 64 A 242 370 612
65 - 69 A 261 356 617
70 - 74 A 191 305 496
75 - 79 A 174 307 481
80 - 84 A 139 304 443
85 - 89 A 72 213 285
≥ 90 A 34 171 205
Total 4.733 6.350 11.083
Fonte: SIARS
O grupo dos 0 - 18 anos constitui 19,7 % dos inscritos (n=2.188) e o das Mulheres em idade fértil (15-
49 A) representa 24,8% (n=2.751) da população total. Por seu turno, as crianças no 2º ano de vida
(12-23 meses) representam 118 dos inscritos, existindo ainda 116 e 235 crianças com 5 anos e com
12-13 anos respetivamente (idades de realização do Exame Global de Saúde).
16
CARATERIZAÇÃO DAS LISTAS DE UTENTES DA USF
De acordo com o Decreto-Lei 298/2007, no seu artigo 9º, na Candidatura a USF (2010) foi proposto
pela equipa e aceite à altura pela Equipa Regional de Apoio e Diretor Executivo do ACES Grande
Lisboa III – Lisboa Central (a que pertencíamos nessa data), prestar cuidados a uma população de
cerca de 9.750 utentes, cerca de 1.625 inscritos por médico.
Com o processo de expurgo das listas de utentes iniciado pela ARSLVT em 2012 e a integração no
ACES Lisboa Central, vimos a dimensão das listas aumentada para 1.900 para médicos com 40 ou 42h
e 1.750 para médicos com 35h (Tabela 5).
Tabela 5 | Utentes Inscritos nas listas dos médicos da USF - população alvo de cuidados
Médicos
Grupos Etários Total
0-6 A 7 - 64 A 65-74A ≥75 A
M F M F M F M F M F M+F
Dr.ª Graça Santos (42h / 37h) 87 66 587 726 75 111 69 148 818 1.051 1.869
Dr.ª Sofia Moura (35h) 78 59 563 687 73 98 45 132 759 976 1.735
Dr.ª Ana Moinhos (42h) 79 71 574 718 72 118 69 148 794 1.055 1.849
Dr. André Tomé (40h) 89 52 542 718 69 117 71 185 771 1.072 1.842
Dr.ª Rita Tato (40h) 79 59 513 747 82 110 77 172 751 1.088 1.839
Dr.ª Vera Carvalho (40h / 30h) 75 56 591 733 81 109 55 154 802 1.052 1.854
Total (234h/semana*) 487 363 3.370 4.329 454 663 386 939 4.695 6.294 10.989
850 7.699 1.115 1.325 10.989
* Em 2015 foram 224h/semana, por uma profissional se encontrar em licença parental / aleitamento
O cálculo da média de Unidades Ponderadas (UP) por lista médica é de 2.422, tal como consta no
Tabela 6, número superior ao preconizado quer no Decreto-Lei 298/2007 (1.917 UP), quer no
despacho publicado após acordo sindical (2.358 UP).
17
Tabela 6 | Unidades Ponderadas por lista de utentes
Médicos
Grupos Etários Total
UP 0-6 A 7-64 A 65-74A ≥75 A
M F M F M F M F M F M+F
Dr.ª Graça Santos (42h / 37h) 87 66 587 726 75 111 69 148 818 1.051 1.869 2.457
Dr.ª Sofia Moura (35h) 78 59 563 687 73 98 45 132 759 976 1.735 2.240
Dr.ª Ana Moinhos (42h) 79 71 574 718 72 118 69 148 794 1.055 1.849 2.440
Dr. André Tomé (40h) 89 52 542 718 69 117 71 185 771 1.072 1.842 2.498
Dr.ª Rita Tato (40h) 79 59 513 747 82 110 77 172 751 1.088 1.839 2.473
Dr.ª Vera Carvalho (40h / 30h) 75 56 591 733 81 109 55 154 802 1.052 1.854 2.423
Total (234h/semana*) 487 363 3.370 4.329 454 663 386 939 4.695 6.294
10.989 14.532 850 7.699 1.115 1.325 10.989
* Em 2015 foram 224h/semana, por uma profissional se encontrar em licença parental / aleitamento
18
PLANO DE AÇÃO
O grande objetivo da USF é garantir uma maior equidade na prestação de cuidados médicos e de
enfermagem aos cidadãos, melhorando a acessibilidade e a qualidade dos mesmos, pela potenciação
que o trabalho de equipa e o espírito solidário podem proporcionar.
Comprometemo-nos a assegurar a Carteira Básica de Serviços, com os objetivos e metas que
descreveremos em cada um dos programas a desenvolver. Com o consolidar da equipa consideramos
a possibilidade de evoluir para Modelo B.
O plano de ação está subdividido em programas, com os respetivos objetivos, estratégias,
atividades, cronograma e serviços mínimos. Propomo-nos continuar a desenvolver atividades de
Formação de alunos de Medicina, Formação no Internato Médico, quer no ano Comum, quer no
Internato Médico de Medicina Geral e Familiar e nos estágios pré e pós graduados de medicina e
enfermagem.
PROGRAMA DE SAÚDE DO ADULTO / SAÚDE DO IDOSO
A vigilância de saúde do adulto continua sendo a atividade de maior preponderância de toda a
vertente assistencial no âmbito da MGF. Verificamos um acréscimo de 1.064 utentes adultos na USF
desde 2013. A prestação de cuidados globais, continuados e integrados a estes utentes, enquanto
pessoas, inseridas num contexto individual, familiar e comunitário, pressupõe uma diversidade de
desafios que não se esgotam no puro conhecimento científico, alargando-se à gestão da prática
clínica diária, às perícias de comunicação e à gestão potenciadora do trabalho em equipa.
População alvo
Utentes com idade superior a 18 anos inscritos na USF (n=8.895).
Objetivos
Prestar cuidados globais personalizados e humanizados ao utente e família de forma efetiva
e eficiente;
Promover e incentivar estilos de vida saudáveis;
19
Prevenir o aparecimento de problemas de saúde nos utentes e famílias;
Realizar o rastreio oncológico de acordo com o grupo etário e género;
Detetar precocemente novos problemas de saúde;
Identificar os indivíduos dependentes e respetiva rede de suporte de cuidados;
Detetar precocemente situações de risco familiar;
Garantir a acessibilidade diária ao utente em situação de doença aguda;
Garantir a referenciação atempada dos utentes com doença crónica e/ou aguda que
requeiram intervenção dos Cuidados de Saúde Secundários (CSS);
Atualizar sistematicamente as imunizações adequadas, segundo as orientações técnicas;
Capacitar os utentes e famílias para o dever de cuidar e co-responsabilizar os mesmos na
utilização adequada dos cuidados.
Estratégias / Cuidados Médicos
Avaliar o estado físico, psíquico, social e ocupacional de cada utente, por forma a intervir de
modo estruturado de acordo com as suas necessidades específicas;
Educar para a saúde e sensibilizar os utentes a adotarem, no seu dia-a-dia, estilos de vida
adequados;
Realizar a consulta de forma estruturada tendo em vista a colheita de uma anamnese e
exame físico cuidados, bem como a utilização, sempre que justificável, de instrumentos de
avaliação familiar, no sentido da identificação precoce de fatores de risco;
Prestar cuidados antecipatórios de acordo com os eventuais riscos detetados;
Questionar todos os utentes na consulta sobre os seus hábitos tabágicos, alcoólicos,
toxicológicos e medicamentosos;
Avaliar e registar o Índice de Massa Corporal e o perímetro abdominal em todos os utentes
consultados com periodicidade anual;
Avaliar e registar a tensão arterial em todos os utentes consultados com periodicidade
adequada à idade e antecedentes pessoais;
Determinar o grau de risco cardiovascular, identificando de forma sistemática cada um dos
fatores de risco, nomeadamente diabetes, Hipertensão Arterial (HTA), dislipidémia, excesso
de peso/obesidade e tabagismo, informando o utente do seu significado;
Instituir um plano terapêutico adequado aos problemas detetados, de acordo com a melhor
evidência científica;
20
Rever anualmente a terapêutica farmacológica instituída de acordo com critérios “STOPP
[Screening Tool of Older Person's Prescriptions] and START [Screening Tool to Alert doctors to
Right Treatment]”;
Referenciar adequadamente e em tempo útil os utentes com doença crónica e/ou doença
aguda que requeiram intervenção dos CSS;
Elaborar um protocolo de atendimento em situação de doença aguda;
Actualizar sistematicamente o ficheiro informático.
Estratégias / Cuidados de Enfermagem
Identificar necessidades no âmbito da Saúde do Adulto, em contexto de consulta de
diabetes, hipertensão, vacinação, situações agudas e sala de tratamentos, tendo em vista a
educação para a saúde, promoção de estilos de vida saudáveis e apoio no tratamento da
doença aguda e crónica, dando especial relevo à prevenção primária, secundária, terciária e
quaternária;
Realizar de forma estruturada a consulta de saúde do adulto nomeadamente:
o Obesidade: Monitorizar peso, altura, Índice de Massa Corporal (IMC) e perímetro
abdominal; promover a adaptação a novos estilos de vida; educar sobre hábitos
alimentares; ensinar sobre complicações do excesso de peso e orientar a pessoa para
serviços de saúde / médico / nutricionista;
o Grupo de Risco Diabetes e Hipertensão: Ensinar sobre gestão do regime
medicamentoso, hábitos alimentares e de exercício; monitorizar Hba1c e glicémia
capilar; monitorizar peso, altura, IMC, tensão arterial e perímetro abdominal;
providenciar material de leitura e orientar a pessoa para serviços de saúde / médico;
o Vacinação: Ensinar, planear e supervisionar a adesão à vacinação;
o Uso de tabaco, álcool e drogas: Reforçar informação sobre hábitos de vida saudável;
ensinar sobre complicações dos consumos aditivos, encorajar redução / abandono
dos mesmos e orientar a pessoa para serviços de saúde;
Realizar procedimentos técnicos e intervenções específicas à pessoa adulta em contexto de
sala de tratamentos, em articulação com a equipa médica, nomeadamente:
o Executar tratamentos a feridas (cirúrgicas ou traumáticas) / úlceras venosas / úlceras
arteriais / úlceras de pressão e ensinar sobre prevenção de complicações das
mesmas;
21
o Administrar terapêutica injetável e inalatória de acordo com a prescrição médica em
situação de doença aguda /cronica e ensinar sobre gestão de regime terapêutico;
Articular, com as instituições na comunidade, no sentido de realizar Ensinos de Educação
para a Saúde nas várias dimensões da saúde do adulto.
Estratégias / Secretariado clínico
Acolher, orientar e informar o utente à chegada à USF para a consulta de Saúde de Adultos;
Proceder ao Registo Administrativo de Contato (RAC) médico e de enfermagem, de todas as
consultas de Saúde de Adultos;
Contatar telefonicamente os utentes que faltaram à consulta e proceder à sua remarcação,
quando solicitado;
Informar o utente do não cumprimento do Programa Nacional de Vacinação (PNV) e
encaminhar para a equipa de enfermagem.
Indicadores de execução e metas
Tabela 7 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas
Indicadores ACES
2014
USF do Arco Metas USF
2013 2014 2015 2016 2017
Taxa de utilização global de SA - 62,5% 58,1% 59,0% 63,0% 65,0%
2013.033.01 - Percentagem de Inscritos com IMC registado nos últimos 3 anos - 67,7% 69,3% 72,0% 74,0% 75,0%
2013.034.01 - Proporção de utentes obesos e com idade igual ou superior a 14
anos, a quem foi realizada consulta de vigilância de obesidade nos últimos 2
anos
72,4% 79,8% 82,9% 84,0% 85,0% 86,0%
2013.056.01 - Proporção de utentes com idade igual ou superior a 65 anos, a
quem não foram prescritos ansiolíticos, nem sedativos, nem hipnóticos, no
período em análise
70,5% 64,2% 67,9% 68,0% 69,0% 70,0%
2013.047.01 - Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos,
com quantificação dos hábitos tabágicos nos últimos 3 anos 33,7% 63,2% 68,0% 70,0% 73,0% 75,0%
2013.277.01 - Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos e
com hábitos tabágicos, a quem foi realizada consulta relacionada com
tabagismo, no último ano
- - 39,7% 40,0% 41,0% 42,0%
2013.053.01- Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos, com
quantificação do consumo de álcool, registado nos últimos 3 anos 32,9% 61,3% 67,0% 70,0% 73,0% 75,0%
2013.046.01 - Percentagem de Inscritos entre os 50 - 74 anos com rastreio colo-
rectal efectuado 17,9% 50,1% 50,6% 52,0% 53,5% 54,0%
FONTE: SIARS
22
Tabela 8 | Contatos de Enfermagem do ACES / USF do Arco e metas propostas
Contatos por programa de saúde ACES 2014
USF do Arco Meta USF
2013 2014 2015 2016 2017
Saúde Adulto - 2.145 3.395 3.564 3.735 3.904
Saúde Idoso - 2.910 3.586 3.765 3.945 4.124
Grupo Risco: Hipertensão - 124 519 545 571 597
Grupo Risco: Diabetes - 92 289 304 318 332
Domicilios - 1.761 1.520 1.439 1.439 1.439
Atividades e Cronograma
→ Consulta de Saúde do Adulto/ Idoso e acompanhamento de doença crónica
Quem: Médicos, enfermeiros e administrativos.
Como: Marcação a pedido do utente / cuidador, marcação programada por iniciativa da equipa, de acordo com os
Programas da DGS.
Onde: Gabinete médico e gabinete de enfermagem
Quando: Diária e preferencialmente em horário pré definido ao longo de todo o ano, com excepção do período de férias de
cada médico / enfermeiro, garantindo-se nesse caso os serviços mínimos.
Avaliação:
Nº primeiras consultas saúde de adultos / total de inscritos ≥ 19 A x 100.
Nº utentes inscritos com idade igual ou superior a 14 anos e com IMC registado nos últimos 3 anos / nº utentes
inscritos com idade igual ou superior a 14 anos.
Nº utentes inscritos obesos com idade igual ou superior a 14 anos e com consulta de vigilância de obesidade
registada nos últimos 2 anos / nº utentes inscritos obesos com idade igual ou superior a 14 anos.
Nº utentes inscritos a quem não foram prescritos ansiolíticos, nem sedativos, nem hipnóticos / nº utentes inscritos
com idade igual ou superior a 65 anos.
Nº de utentes inscritos com quantificação dos hábitos tabágicos nos últimos 3 anos / nº utentes inscritos com idade
igual ou superior a 14 anos.
Nº utentes inscritos com idade igual ou superior a 14 anos, com hábitos tabágicos e com consulta relacionada com
tabagismo registada no último ano / nº utentes inscritos com idade igual ou superior a 14 anos com hábitos
tabágicos.
Nº utentes inscritos com pelo menos um registo dos "consumos de álcool", realizado nos últimos 3 anos / nº utentes
inscritos com idade igual ou superior a 14 anos.
Duração: 20 minutos para o médico, 30 minutos para o enfermeiro, 3 minutos para o administrativo.
Utilização: Nº de consultas médicas dependente das co-morbilidades.
→ Realização de rastreios oncológicos
Quem: Médicos, enfermeiros e administrativos.
Como: Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da equipa ou marcação oportunística.
Onde: Gabinete médico.
Quando: Diária e preferencialmente em horário pré definido ao longo de todo o ano.
Avaliação: Nº de Inscritos entre os 50 - 74 anos com rastreio colo-rectal efetuado / nº de Inscritos entre os 50 - 74 anos x 100.
Duração: Incluída na consulta de Saúde do Adulto.
Utilização: Variável.
23
Carga Horária
Tabela 9| Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Saúde do Adulto)
Atividade
Carga Horária
Administrativos Enfermeiros Médicos
N min T (h) N min T (h) N min T (h)
Consulta doença aguda e / ou de vigilância do adulto
20.562 3 1.028 11.132 30 5.566 20.562 20 6.854
Realização de Rastreios Oncológicos - - - Incluído na Consulta de
Enfermagem de Saúde de adulto, saúde idoso, HTA e
vacinação
Tempo incluído na Consulta de Saúde de Adultos Avaliação de determinantes de hábitos de
vida saudável - - -
Total de Horas 1.028 5.566 6.854
Serviços Mínimos
Vigilância e controle da terapêutica hipocoagulante;
Atendimento de doença aguda no próprio dia;
Situações de urgência clínica.
PROGRAMA DE CUIDADOS NO DOMICÍLIO
A prestação de cuidados no domicílio é parte integrante da actividade das equipas médicas e de
enfermagem dos cuidados de saúde primários. A consulta domiciliária abrangerá utentes que, por
ausência permanente ou transitória da sua autonomia, estejam impedidos de deslocação física à USF,
ou nos casos em que, apesar de autónomos, a sua deslocação represente riscos de saúde para si ou
para os utentes ali presentes.
Além da vertente de prestação de cuidados a dependentes, a consulta no domicílio dirige-se ainda ao
acompanhamento de cuidadores, puérperas, recém-nascidos e grupos de risco hipertensão e
diabetes.
População alvo
Todos os utentes da USF em situação de dependência (temporária ou definitiva) física, mental ou
social, impedidos de deslocação à USF, ou em que a mesma seja desaconselhada.
Todos os utentes em que se justifique uma avaliação de risco biopsicossocial, como cuidadores,
puérperas ou recém-nascidos de risco acrescido, ou em que a visita domiciliária possa fornecer dados
fundamentais ao conhecimento do utente e / ou da sua família, indispensáveis a um plano de
24
prestação de cuidados de saúde mais adequados (como é o caso do grupo de risco da hipertensão e
diabetes).
Estima-se de acordo com Alexandre Kalache (OMS) que o nº de dependentes seja de 253 (10% dos
utentes com idade igual ou superior a 65 anos). Na USF do Arco em 2014 foram identificados 158
dependentes, sendo a média de 152 utentes / ano de 2011 a 2014.
Objetivos
Prestar cuidados de saúde a todos os utentes impedidos ou desaconselhados de se deslocarem à
USF, dando especial ênfase aos utentes em situação de dependência, ou na sua iminência. Pretende-
se proporcionar uma resposta atempada na doença aguda e um acompanhamento adequado na
doença crónica, promovendo a saúde física e mental e minorando potenciais repercussões na
qualidade de vida.
Objetivos específicos deste programa:
Detetar atempadamente situações de dependência temporária ou definitiva;
Identificar precocemente factores de risco biopsicossocial;
Assegurar cuidados domiciliários continuados aos utentes identificados;
Identificar co-morbilidades;
Identificar situações de polimedicação, corrigir erros e minorar potenciais riscos da mesma;
Assegurar um plano de cuidados no seguimento da doença crónica;
Assegurar o cumprimento do Plano Nacional de Vacinação nos utentes dependentes, assim
como a administração de vacinas que embora não contempladas pelo PNV, sejam mais-valias
para os mesmos, de acordo com a evidência científica (gripe e antipneumocócia);
Assegurar a realização dos rastreios oncológicos de acordo com o grupo etário, género e
situação clínica / grau de dependência;
Minorar o impacto físico e emocional na qualidade de vida dos utentes dependentes / família
e potenciar a recuperação parcial ou total da sua autonomia;
Avaliar os recursos sociais e familiares de que cada utente dependente dispõe;
Prevenir quedas;
Avaliar adequação de ajudas técnicas e facilitar o seu acesso quando necessárias;
Articular recursos com as unidades de diferente tipologia da Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados (RNCCI);
Articular e mobilizar recursos existentes na comunidade;
25
Promover a educação para a saúde;
Promover a gestão do regime terapêutico;
Envolver e capacitar a família e os cuidadores principais na prestação dos cuidados;
Promover a formação nesta área dos profissionais envolvidos na prestação de cuidados
domiciliários.
Estratégias / Cuidados Médicos
Identificar os utentes em situação de dependência;
Caracterizar os utentes que necessitam de cuidados no domicílio, quanto ao grau de
dependência, utilizando a escala de Barthel;
Programar visitas domiciliárias em situações de potencial risco biopsicossocial;
Agendar a prestação de cuidados no domicílio a pedido do utente / cuidador em situação de
doença aguda ou crónica agudizada, avaliando o caráter prioritário do pedido;
Programar a periodicidade de consultas domiciliárias, adequadas a cada situação de doença;
Estabelecer um plano terapêutico individualizado;
Rever anualmente a terapêutica farmacológica instituída de acordo com critérios STOPP /
START, em conjunto com os mesmos ou com os cuidadores, elaborando guias terapêuticos
claros e explicativos sempre que se justifique;
Avaliar anualmente o estado vacinal dos utentes dependentes e promover a atualização das
imunizações;
Efectuar os rastreios oncológicos possíveis e adequados de acordo com idade e género, dos
utentes dependentes;
Manter a disponibilidade para a comunicação com o utente e seus cuidadores, no
esclarecimento de dúvidas e na partilha de preocupações;
Apurar os recursos existentes na comunidade e articular cuidados em proximidade com os
mesmos, sempre que se justifique;
Referenciar à RNCCI e aos cuidados de saúde secundários sempre que haja indicação;
Discutir periodicamente casos clínicos relevantes, entre os profissionais de saúde envolvidos
/ equipa de saúde;
Frequentar e realizar sessões de formação na área dos cuidados domiciliários.
26
Estratégias / Cuidados de Enfermagem
Realizar Visitas Domiciliárias (VD) de caráter preventivo e curativo de acordo com os
Programas da DGS e Plano Nacional de Saúde 2012-2016;
Agendar e programar a prestação de cuidados de enfermagem no domicílio de acordo com
as necessidades do cliente / família / prestador de cuidados;
Garantir cuidados de saúde de qualidade de acordo com as necessidades de saúde e nível
económico das famílias;
Articular com o médico de família e assistente social perante qualquer alteração que
justifique a sua intervenção;
Aplicar a Escala de Braden, Escala de Barthel e Escala de Morse anualmente a todos os
utentes dependentes em seguimento e sempre que se inicia e termina o programa de
Domicílio;
Realizar VD a todos os recém-nascidos que residam na freguesia de abrangência da USF e
sempre que se justifique uma avaliação de risco biopsicossocial;
Realizar VD a todas as puérperas que residam nas freguesias de abrangência da USF e
sempre que se justifique uma avaliação de risco biopsicossocial;
Realizar VD aos utentes dos grupos de risco de hipertensão e diabetes impossibilitados de se
deslocarem à USF;
Colaborar com a equipa multidisciplinar na referenciação do utente para a Rede Nacional de
Cuidados Continuados Integrados.
Estratégias / Secretariado clínico
Registar pedidos de domicílio dos utentes / cuidadores a apresentar ao médico de família
para agendamento;
Informar os utentes / cuidadores telefonicamente da data e hora de realização do domicílio,
de acordo com o transmitido pelo médico;
Proceder ao RAC médico e de enfermagem, de todas as consultas realizadas no domicílio.
Indicadores de execução e metas
27
Tabela 10 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas
Indicadores ACES
2014
USF do Arco Meta USF
2013 2014 2015 2016 2017
2013.003.01 - Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1.000
inscritos 8,7‰ 26,6‰ 20,2‰ 22,0‰ 23,0‰ 24,0‰
2013.004.01 - Taxa de domiciliárias de enfermagem por 1.000
inscritos 112,3‰ 158,5‰ 132,0‰ 125,0‰ 125,0‰ 125,0‰
2013.013.01 - Proporção de puérperas com domicílio de
enfermagem 7,1% 18,2% 9,4% 9,9% 10,4% 10,8%
2013.015.01 - Proporção de recém-nascidos com domicílio de
enfermagem até ao 15º dia de vida 7,2% 11,4% 10,2% 9,9% 10,4% 10,8%
FONTE: SIARS
Atividades e Cronograma
→ Visita domiciliária em situação de doença aguda e de doença crónica
→ Visita domiciliária a recém-nascidos e puérperas
→ Visita domiciliária a grupos de risco: hipertensão e diabetes
Quem: Médicos, enfermeiros e administrativos.
Como:
Marcação a pedido do utente ou dos cuidadores; marcação programada por iniciativa da equipa de acordo com os
Programas da DGS; marcação integrada no plano de cuidados a utentes dependentes; marcação e realização
oportunística.
Visita domiciliária a recém-nascidos (RN) e a puérperas.
Visita domiciliária a grupos de risco: hipertensão e diabetes.
Onde: Domicílio.
Quando:
Marcação de visita com base nos critérios gerais de consulta, para prestação de cuidados de vigilância / controlo
de doença.
Flexibilização do horário de marcação na prestação de cuidados urgentes.
Avaliação:
Nº de visitas domiciliárias médicas / total de inscritos na USF x 1000.
Nº de visitas domiciliárias de enfermagem / total de inscritos na USF x 1000.
Nº de puérperas com pelo menos uma visita domiciliária de enfermagem / nº de puérperas.
Nº recém-nascidos que tiveram pelo menos um domicílio de enfermagem durante os primeiros 15 dias de vida /
nº de recém-nascidos
Duração: 60 minutos para o médico e enfermeiro e 3 minutos para o Administrativo.
Utilização: Consulta médica e de enfermagem: dependente das co-morbilidades.
→ Realização de guia terapêutico
Quem: Médicos.
Como: Revisão com o utente ou cuidador de toda a terapêutica instituída e preenchimento de guia terapêutico, com
posologia e anorações claras para o utente.
Onde: Domicílio.
Quando: Oportunísticamente, após introdução de novo fármaco e anualmente para a medicação crónica.
Avaliação: Não aplicável.
Duração: Variável, integrada na duração da visita domiciliária.
Utilização: Utentes dependentes.
28
Carga Horária
Tabela 11 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Cuidados no Domicílio)
Atividade
Carga Horária
Administrativos Enfermeiros Médicos
N min T (h) N min T (h) N min T (h)
Visita domiciliária em situação de doença aguda e de doença
crónica 276 3 13,8 1.656 60 1.656 276 60 276
Avaliação do grau de dependência - - -
Incluído na consulta
Incluído na
consulta
Avaliação do risco de queda - - - - - -
Avaliação do risco desenvolvimento de úlceras de pressão - - - - - -
Gestão do regime terapêutico - - - - - -
Realização de guia terapêutico - - - - - - Incluído na
consulta
Total 13,8 1.656 276
Serviços Mínimos
Cuidados com resposta no máximo até 24h a doentes em situação de doença aguda, incapacitados
de se deslocarem à USF, a necessitar de cuidados médicos ou de enfermagem no domicílio, desde
que o pedido seja aceite pelo profissional.
PROGRAMA DE VACINAÇÃO
O Programa Nacional de Vacinação é um programa universal, gratuito e acessível a toda a população,
cujos resultados se refletem positivamente na Saúde Pública. Além da proteção individual, a
vacinação acarreta benefícios para toda a comunidade, pois quando a maior parte da população está
vacinada, maior é a probabilidade de interromper a transmissão de uma doença.
Aos profissionais de saúde compete divulgar o programa, motivar as famílias e aproveitar todas as
oportunidades para atualizar as vacinas.
29
População alvo
Todos os utentes inscritos na USF do Arco (N=11.022).
Objetivos
Garantir o cumprimento do Programa Nacional de Vacinação.
Estratégias / Cuidados Médicos
Assegurar o cumprimento do PNV;
Esclarecer dúvidas aos pais / criança / jovem e adultos, relacionadas com o PNV;
Identificar e encaminhar para vacinação todos os utentes que apresentem o PNV
incumprido.
Estratégias / Cuidados de Enfermagem
Sensibilizar os utentes para a importância da atualização do PNV recomendado em todos os
contatos com a USF;
Monitorizar e assegurar o cumprimento do PNV de todos os utentes inscritos na USF;
Ensinar sobre vacinação;
Orientar antecipadamente a resposta à vacinação;
Registar dados no Boletim Individual de Saude e SINUS;
Contactar telefonicamente os utentes com o PNV não actualizado;
Reunir mensalmente as listagens do MIM@UF e SINUS das crianças inscritas na USF que
completem 1 ano, 2 anos, 7 anos e 14 anos no ano em análise;
Enviar carta e/ou realizar visita domiciliária às famílias das crianças que completem 1 ano, 2
anos, 7 anos e 14 anos no ano em análise, sempre que se verifique o não cumprimento do
PNV recomendado e o contacto telefónico sem sucesso;
Verificar, através do Registo Centralizado de Vacinas (RCV), o cumprimento do PNV e
atualizar o registo no SINUS;
Identificar as crianças que já não habitam em Portugal ou fora da área da abrangência do
ACES Lisboa Central e proceder de acordo com as orientações do Grupo Regional de
Vacinação da ARSLVT.IP.
30
Estratégias / Secretariado clínico
Acolher, orientar e informar os adultos, pais / cuidadores e criança que se desloquem à USF
para vacinação;
Efectuar o RAC a todos os utentes que se dirijam à USF para vacinação;
Informar o utente do não cumprimento do PNV e encaminhá-lo para a equipa de
enfermagem.
Indicadores de execução e metas
Tabela 12 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas
Indicadores ACES USF do Arco Metas
2013 2014 2013 2014 2015 2016 2017
2013.027.01 Proporção de crianças com 2 anos, com PNV
totalmente cumprido até aos 2 anos 81,7% 81,9% 93,5% 98,3% 98,3% 98,3% 98,3%
2013.028.01 Proporção de crianças com 7 anos, com PNV cumprido
até aos 7 anos 89,8% 87,6% 93,2% 82,6% 84,0% 86,0% 88,0%
2013.029.01 Proporção de crianças com 14 anos, com PNV
cumprido até aos 14 anos 68,8% 75,1% 70,5% 79,8% 81,0% 83,0% 85,0%
2013.026.01 Proporção de hipertensos ≥25 anos, com vacina do
tétano 40,4% 46,2% 61,8% 66,6% 68,0% 70,0% 72,0%
Atividades e Cronograma
→ Cumprimento do Programa Nacional de Vacinação
Quem: Médicos, Enfermeiros e Assistentes Técnicas
Como: Marcação a pedido do utente; marcação por iniciativa da equipa; com convocação mensal das crianças com
PNV em atraso; marcação / realização oportunística.
Onde: Gabinete de enfermagem.
Quando: Diariamente, de acordo com o agendamento; avaliação da cobertura vacinal em Janeiro e Junho.
Avaliação:
Proporção de crianças com 1ano e 2 anos, com PNV totalmente cumprido até ao 1º e 2º aniversário,
Proporção de crianças com 7 anos, com PNV cumprido até aos 7 anos, Proporção de crianças com 14 anos,
com PNV cumprido até aos 14 anos, Proporção de hipertensos ≥25 anos, com vacina do tétano
Duração: 30 minutos para o enfermeiro e 3 minutos para o administrativo e para o médico.
Utilização: De acordo com o PNV
Carga Horária
Tempo incluído nos diversos programas de saúde.
31
PROGRAMA DE SAÚDE DA MULHER (PLANEAMENTO FAMILIAR, CLIMATÉRIO / MENOPAUSA E SAÚDE MATERNA)
De acordo com o Programa de Ação da Conferência Internacional sobre População e
Desenvolvimento (Cairo - 1994), o conceito de Saúde Reprodutiva implica que as pessoas possam ter
uma vida sexual satisfatória e segura e possam decidir se, quando e com que frequência têm filhos.
Esta condição pressupõe o direito de cada indivíduo a ser informado e a ter acesso a métodos de
planeamento familiar da sua escolha, que sejam seguros, eficazes e aceitáveis, a serviços de saúde
adequados que permitam às mulheres terem uma gravidez e um parto em segurança e ofereçam aos
casais as melhores oportunidades de terem crianças saudáveis. Abrange, também, o direito à saúde
sexual, entendida como potenciadora da vida e das relações interpessoais.
Os cuidados a prestar em Saúde Reprodutiva constituem por isso um conjunto diversificado de
serviços, técnicas e métodos que contribuem para a saúde e o bem-estar reprodutivos, para
mulheres e homens ao longo do seu ciclo de vida.
O Programa Nacional de Saúde Reprodutiva foi criado por despacho de S. Exª o Sr. Ministro da Saúde,
em Julho de 2007, na dependência do Sr. Diretor-Geral da Saúde, abrangendo as áreas de:
Planeamento Familiar (PF), Vigilância Pré-Natal, Diagnóstico Pré-Natal, Interrupção Voluntária da
Gravidez (IVG) e Procriação Medicamente Assistida.
PLANEAMENTO FAMILIAR (PF)
População alvo
Mulheres em idade fértil entre os 15 e os 49 anos inscritas na USF (N=2.751, o que corresponde a um
acréscimo de 419 utentes face ao plano de acção anterior).
Objetivos
Promover a vivência da sexualidade de forma saudável e segura;
Contribuir para a formação / informação dos jovens para uma sexualidade responsável,
alertando para os riscos da gravidez na adolescência;
32
Promover a detecção precoce do cancro da mama e do colo do útero;
Reduzir a incidência de Infeções Sexualmente Transmissíveis (IST) e suas consequências;
Prevenir e atuar em situações de risco;
Incentivar a consulta pré-concepcional, preparando o casal para uma parentalidade
responsável e para uma gravidez com menos riscos.
Estratégias / Cuidados Médicos
Informar sobre a importância das consultas de PF, através da distribuição de folhetos e
intervenção na consulta específica e/ou oportunísticamente;
Fomentar a importância da participação masculina nas consultas de PF;
Facultar informação completa, isenta e com fundamento científico sobre todos os métodos
contracetivos;
Selecionar o método contracetivo mais adequado, tendo em conta a história clínica e
preferências da utente / casal após esclarecimento (com registo no SClínico);
Proceder ao acompanhamento clínico, qualquer que seja o método contracetivo escolhido;
Possibilitar a disponibilização gratuita na USF de todos os métodos de contracepção passíveis
de distribuição / colocação em ambulatório, nomeadamente dispositivos intra-uterinos e
implantes subcutâneos;
Sensibilizar a mulher para a importância dos rastreios do cancro da mama e do colo do útero,
através de folhetos informativos e/ou intervenção na consulta específica e/ou oportunística;
Efetuar o rastreio do cancro do colo do útero e da mama (quando indicado), com registo no
SClínico;
Prestar cuidados pré-concecionais;
Informar sobre os benefícios do espaçamento adequado das gravidezes;
Elucidar sobre as consequências da gravidez não desejada;
Encaminhar a utente numa situação de Interrupção Voluntaria da Gravidez;
Identificar e orientar os casais com problemas de infertilidade;
Identificar e orientar os indivíduos / casais com dificuldades sexuais;
Efetuar a prevenção, diagnóstico e tratamento das IST;
Referenciar adequada e atempadamente para os cuidados de saúde secundários;
Promover a educação para a saúde;
Vigiar as utentes / casal em concordância com as Normas de Orientação Clínica da DGS e
com o protocolo de atuação estabelecido pela Equipa Multidisciplinar da USF.
33
Estratégias / Cuidados de Enfermagem
Atribuir a todas as utentes o Boletim de Planeamento Familiar e informar da necessidade da
sua apresentação nas consultas de PF;
Actualizar o Boletim de Planeamento Familiar aquando da consulta e fornecimento de
anticoncecionais;
Informar sobre os métodos anticoncecionais existentes, promovendo à utente / ao casal uma
escolha consciente, informada e adequada às suas necessidades;
Facultar gratuitamente o método contracetivo escolhido, com registo no Boletim de
Planeamento Familiar, SClínico e verificar a vigilância médica adequada;
Avaliar a correta adesão e utilização do método contracetivo;
Informar e fornecer contraceção de emergência;
Sensibilizar para a importância dos rastreios do cancro do colo do útero e mama, no decurso
das consultas de enfermagem, fornecendo folhetos informativos;
Avaliar os parâmetros: tensão arterial, peso, IMC, Data da Última Menstruação (DUM), Índice
Obstétrico (IO), entre outros, registando no SClínico e no Boletim de Planeamento Familiar;
Sensibilizar a utente / casal para a importância da consulta pré-concecional;
Esclarecer e informar a utente / casal sobre a prevenção de IST;
Detectar precocemente situações de risco, no âmbito da saúde sexual e reprodutiva,
articulando com a restante equipa;
Esclarecer dúvidas e validar os ensinos efetuados durante as consultas de enfermagem;
Identificar as utentes com PNV desatualizado, procedendo à sua atualização;
Promover a adoção de estilos de vida saudáveis;
Planear junto com a utente / casal e com o médico de família as consultas seguintes;
Acolher as utentes em situação de IVG, esclarecer dúvidas e encaminhar para a equipa
médica.
Estratégias / Secretariado clínico
Acolher, orientar e informar a utente / casal à chegada à USF para a consulta de PF;
Proceder ao RAC médico e de enfermagem de todas as consultas de planeamento familiar;
Contactar telefonicamente as utentes que faltaram à consulta e proceder à sua remarcação.
34
Indicadores de execução e metas
Tabela 13 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas
Indicadores ACES
2014
USF Meta USF
2013 2014 2015 2016 2017
2013.045.01 - Percentagem mulheres entre [25-60[ anos com colpocitologia nos
últimos 3 anos 24,3% 45,2% 46,2% 48,0% 50,0% 55,0%
2013.267.01 - Índice de acompanhamento adequado em PF, nas mulheres em
idade fértil 0,362 - 0,600 0,600 0,600 0,600
Atividades e Cronograma
→ Consulta de vigilância
→ Sensibilização para a importância da consulta pré-concepcional
→ Prevenção, identificação e encaminhamento de situações de violência
Quem: Médicos, enfermeiros e administrativos.
Como: Marcação a pedido da utente / casal ou da equipa, marcação programada ou oportunística.
Onde: Local específico para PF.
Quando: Horário próprio (preferencialmente) ou oportunístico.
Avaliação: Proporção de mulheres em idade fértil com acompanhamento adequado na área de PF.
Duração: 20 minutos para o médico, 30 minutos para o enfermeiro e 3 minutos para o Administrativo.
Utilização: Uma consulta médica e de enfermagem, pelo menos de 3 em 3 anos.
→ Realização de exame ginecológico, do exame da mama e da colpocitologia
Quem: Médicos.
Como: Consulta de PF com registo informático da colpocitologia e exame da mama; marcação a pedido da utente, da
equipa, oportunística ou por convocatória das mulheres elegíveis, de 3 em 3 anos.
Onde: Local específico para PF.
Quando: Horário próprio (preferencialmente) ou oportunístico.
Avaliação: Proporção de mulheres entre os [25 - 60[ anos com colpocitologia registada no SAM nos últimos 36 meses.
Duração: 20 minutos para o médico e 3 minutos para o administrativo.
Utilização: Uma avaliação pelo menos de 3 em 3 anos com realização de colpocitologia segundo normas da DGS / APMCG.
→ Fornecimento de contraceptivos
→ Abordagem do tema das infecções sexualmente transmissíveis
→ Prevenção, identificação e orientação de situações de infertilidade e disfunção sexual
Quem: Médicos e enfermeiros.
Como: Consulta PF e oportunística; marcação a pedido da utente ou da equipa.
Onde: Local específico para PF; horário flexível; sempre que necessário.
Quando: Horário próprio (preferencialmente) ou oportunístico.
Avaliação: Incluído no Proporção de mulheres em idade fértil com acompanhamento adequado na área de PF (registo
médico ou de enfermagem do método contraceptivo, pelo menos de 3 em 3 anos).
Duração: Integrado na consulta médica e de enfermagem.
Utilização: De acordo com as necessidades.
35
→ Prevenção e orientação de situações de interrupção voluntária da gravidez e posterior acompanhamento
Quem: Médicos e enfermeiros.
Como: Consulta PF; marcação a pedido da utente / casal; esclarecimento e encaminhamento para Maternidade Alfredo
da Costa - Consulta de Gravidez não desejada; marcação de consulta PF após IVG na USF.
Onde: Local específico para PF; horário flexível; sempre que necessário.
Quando: Oportunístico.
Avaliação: Não aplicável.
Duração: Integrado na consulta médica e de enfermagem.
Utilização: Pelo menos 2 consultas (uma prévia e uma posterior à IVG).
Carga Horária
Tendo em conta a população alvo e as suas necessidades (inferidas a partir do histórico dos anos
anteriores), as metas acima propostas e o horário médico semanal destinado às consultas de
planeamento familiar, temos a disponibilidade para realizar 1.311 consultas médicas e 1.012 de
enfermagem/ano.
Tabela 14 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Planeamento Familiar)
Atividade
Carga Horária
Administrativos Enfermeiros Médicos
N min T (h) N min T (h) N min T (h)
Consulta de vigilância Realização de exame ginecológico, do exame da mama e da colpocitologia
1.311 5 109,3 1.012 30 506 1.311 20 437
Fornecimento de contraceptivos - - - Incluído na consulta Incluído na consulta
Prevenção e orientação de situações de IVG - - - Incluído na consulta Incluído na consulta
Total de Horas 109,3 506 437
Serviços Mínimos
Fornecimento de contraceptivos, incluindo a contracepção de emergência;
Pedidos de interrupção voluntária de gravidez;
Consulta de Planeamento Familiar após IVG.
36
CLIMATÉRIO E MENOPAUSA
População alvo
Mulheres dos 50 aos 69 anos (N=1.480, o que corresponde a um acréscimo de 197 utentes face ao
plano de acção anterior).
Objetivos
Melhorar a qualidade de vida da mulher em período pré e pós-menopausa;
Abordar sintomas biopsicossociais;
Prevenir e tratar a osteoporose e suas complicações;
Avaliar as indicações e risco-benefício da terapêutica hormonal de substituição com posterior
decisão partilhada entre o médico e a utente;
Assegurar o cumprimento do programa de rastreio oncológico (mama e colo do útero).
Estratégias / Cuidados Médicos
Sensibilizar as utentes para a importância da prevenção nesta fase da vida;
Avaliar a sintomatologia referida pela utente em cada consulta;
Elucidar a utente sobre a menopausa, terapêutica hormonal de substituição e reposição
cálcica;
Avaliação do índice de massa óssea (segundo Circular Informativa da DGS nº
12/DS/DPCC/DSQC de 01/04/2008) e abordagem segundo indicado; prevenção das quedas;
Manter a realização dos rastreios do cancro do colo do útero e mama, com registo no SAM;
Efetuar o diagnóstico precoce e tratamento do prolapso urogenital e da incontinência
urinária.
Estratégias / Cuidados de Enfermagem
Promover o bem-estar da mulher no processo de transição e adaptação à menopausa;
Reforçar a importância de adoptar estilos de vida saudáveis;
Incentivar a manutenção da vigilância e rastreios dos cancros do colo do útero e a mama;
37
Identificar as alterações físicas, psicológicas e sexuais decorrentes do climatério,
referenciando as situações que estão para além da sua área de atuação.
Estratégias / Secretariado clínico
Acolher, orientar e informar a utente à chegada à USF para a consulta de saúde do adulto;
Proceder ao RAC médico e de enfermagem de todas as consultas de planeamento familiar e
de saúde de adulto.
Indicadores de execução e metas
Tabela 15 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas
Indicadores ACES
2014
USF Meta USF
2013 2014 2015 2016 2017
2013.044.01 - Percentagem mulheres entre os 50-69 anos com mamografia
registada nos últimos 2 anos 38,4% 55,1% 55,4% 56,0% 57,0% 60,0%
Atividades e cronograma
→ Consultas de vigilância; vigilância e rastreio do cancro da mama e manutenção da
vigilância e rastreio do cancro do colo do útero
Quem: Médicos e administrativos.
Como:
Consulta de saúde do adulto; marcação a pedido da utente / equipa, convocação e oportunística.
Colpocitologia e mamografia com respectivo registo informático; convocatória das mulheres elegíveis com
rastreio não actualizado.
Onde: Local específico; horário flexível; sempre que necessário.
Quando: Horário próprio (preferencialmente) ou oportunístico. Periodicidade definida pelas normas DGS / APMCG.
Avaliação: Nº de mulheres entre os 50 - 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos / nº de mulheres entre
os 50- 69 anos inscritas na USF x 100.
Duração: 20 minutos para o médico e 3 minutos para o administrativo.
Utilização: De acordo com dimensão das mulheres elegíveis em cada lista.
Carga Horária
Incluída no programa de Saúde do Adulto.
38
SAÚDE MATERNA
População alvo
Todas as mulheres grávidas inscritas na USF (N=93; valor estimado tendo em conta a taxa de
fecundidade portuguesa de 33,9‰ (de acordo com INE 2013).
Objetivos
Identificar os aspectos psicológicos da gravidez, do parto, do puerpério e da preparação para
a parentalidade;
Detetar os fatores de risco prévios à concepção e no decurso da gravidez;
Identificar os medicamentos de uso permitido e interdito na gravidez, bem como o consumo
de álcool e tabaco;
Abordar o casal no sentido da adaptação ao novo estadio do ciclo de vida;
Cumprir o protocolo de seguimento da gravidez preconizado nas normas da DGS;
Detetar e referenciar atempadamente as gravidezes com alto risco;
Diminuir a mortalidade e morbilidade materna e peri-natal;
Abordar as patologias intercorrentes mais comuns da grávida;
Efectuar a prevenção e diagnóstico precoce de depressão materna;
Aumentar as taxas de cobertura em saúde materna e de precocidade da primeira consulta da
gravidez;
Preparar o casal para o momento do parto, suas implicações no imediato e no futuro;
Promover o aleitamento materno;
Cumprir o protocolo de vigilância do puerpério das grávidas seguidas na USF;
Promover o planeamento familiar pós-parto;
Favorecer o cumprimento do protocolo de vigilância do recém-nascido.
Estratégias / Cuidados Médicos
Sensibilizar para a importância da precocidade da 1ª consulta de vigilância da gravidez;
Efetuar a anamnese e avaliação inicial: história pessoal, familiar, obstétrica, incluindo o risco
genético e social;
39
Fornecer o boletim de saúde da grávida e preencher em todas as consultas, de acordo com a
Circular Informativa da DGS nº 16/DSMIA de 07/09/01;
Iniciar a vigilância da grávida no programa informático SClínico (correto preenchimento);
Preparação progressiva do casal para a parentalidade (diferentes papéis, expetativas,
identificar precocemente fatores protetores e de risco);
Incentivar a presença no companheiro nas consultas de vigilância;
Prevenir, identificar e intervir quanto a consumos nocivos (tabaco, alcool, drogas, fármacos
teratogénicos e outros);
Vigiar a gravidez de baixo risco;
Solicitar os meios complementares de diagnóstico preconizados numa gravidez de baixo
risco;
Informar sobre o rastreio pré-natal de cromossomopatias e defeitos do tubo neural;
Detetar precocemente eventuais desvios da normalidade;
Minorar a sintomatologia acessória ao estado gravídico;
Prevenir, detetar e encaminhar complicações materno-fetais (físicas, psíquicas, familiares e
sociais);
Realizar visita domiciliária à grávida, sempre que se justifique uma avaliação de risco
biopsicossocial;
Encaminhar atempadamente uma gravidez de alto risco para os cuidados secundários;
Referenciar a grávida para a consulta de referência na maternidade a partir das 35 semanas;
Efetuar a profilaxia da Isoimunização Rh (prescrição de Imunoglobulina Anti-D às 22
semanas) de acordo com Circular Normativa da DGS N.º 2/DSMIA de 15/01/07 e Circular
Informativa do ACES Lisboa Central nº 88 de 17/07/2013;
Efetuar a consulta de revisão puerpério entre as 4ª e 6ª semanas após o parto (avaliação
holística - bem estar físico e psíquico da puérpera nos diferentes papéis; avaliação da
funcionalidade familiar e caraterização da vinculação);
Selecionar no pós parto o método contracetivo mais adequado, tendo em conta a história
clínica e preferências da utente / casal após esclarecimento (com registo no SClínico).
Estratégias / Cuidados Enfermagem
Efetuar a anamnese e avaliação inicial da grávida: história pessoal, familiar e obstétrica;
Fornecer o boletim de saúde da grávida e preencher em todas as consultas, de acordo com a
Circular Informativa da DGS nº 16/DSMIA de 07/09/01;
40
Esclarecer e informar a grávida / casal acerca dos hábitos de vida saudáveis (higiene,
alimentação, exercício físico, sexualidade, entre outros);
Responsabilizar para a importância da vigilância de saúde na gravidez;
Averiguar, por contacto telefónico, o motivo da falta às consultas médicas e de enfermagem
e efetuar a sua remarcação;
Proceder à observação da grávida e avaliação de parâmetros: tensão arterial, peso, teste de
combur (bem como a altura do fundo do útero e foco fetal, se Enfermeiro Especialista em
Saúde Materna e Obstétrica);
Identificar estratégias em conjunto com a mulher grávida / família / comunidade para
ultrapassar possíveis desconfortos da gravidez;
Planear os cuidados de enfermagem, mediante as necessidades identificadas e em função
das prioridades;
Realizar ensinos adequados às necessidades da grávida e à idade gestacional, de forma a
promover o bem-estar geral e o auto-cuidado;
Esclarecer dúvidas e validar com a grávida / casal os ensinos efetuados;
Detetar atempadamente e articular com a equipa multidisciplinar a referenciação da
gravidez de alto risco;
Avaliar a adaptação do casal / grávida no processo de transição para a parentalidade, assim
como a adaptação dos restantes elementos da família;
Informar a grávida / casal acerca do Curso de Preparação para a Parentalidade e Nascimento;
Prevenir, identificar e encaminhar situações de risco físico, psicológico e social na gravidez e
puerpério;
Atualizar o plano nacional de vacinação, de acordo com as normas da DGS;
Fornecer consentimento informado para administração de Imunoglobulina Anti-D (Rh) às 22
semanas e administrar às 28 semanas se teste de Coombs indirecto negativo, de acordo com
prescrição médica (Cirular Normativa da DGS Nº 2/DSMIA de 15/01/07 e Circular Informativa
do ACES Lisboa Central nº 88 de 17/07/2013);
Realizar visita domiciliária à grávida, sempre que se justifique uma avaliação de risco
biopsicossocial;
Sensibilizar para a importância da realização da consulta de revisão do puerpério até aos 42
dias de pós-parto (6ª semana);
Acompanhar a mulher grávida e o casal no âmbito da decisão relativa ao método
anticoncepcional a utilizar após a gravidez;
41
Informar as grávidas durante a consulta de enfermagem sobre a importância do diagnóstico
precoce, assim como da primeira consulta médica e de enfermagem ao recém-nascido
durante os primeiros 15 dias de vida;
Efectuar todos os registos da consulta no SClínico.
Estratégias / Secretariado clínico
Acolher, orientar e informar a utente / casal à chegada à USF para a consulta de Saúde
Materna (SM);
Proceder ao RAC médico e de enfermagem de todas as consultas de SM;
Entregar ao médico / enfermeiro de família dois RAC impressos: o da 1ª consulta de gravidez,
e o da consulta de revisão puerpério;
Atualizar o ficheiro excel de utentes grávidas / ano da USF (partilhado na USF Drive);
Garantir o aprovisionamento dos impressos necessários ao programa de SM;
uando solicitado pelo médico de fam lia, assegurar o envio da re uisição da munoglo ulina
an - farm cia da A V , por forma a assegurar a entrega, na data marcada.
Indicadores de execução e metas
Tabela 16 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas
Indicadores ACES
2014
USF Meta USF
2013 2014 2015 2016 2017
2013.270.01 - Índice de acompanhamento adequado em saúde materna 0,427 - 0,624 0,648 0,648 0,648
Atividades e cronograma
→ Consultas de vigilância; articulação com CS, ACES, CSS e outras instituições da comunidade
Quem: Médicos, enfermeiros e administrativos.
Como: Consulta de saúde materna; marcação a pedido da utente / casal / equipa, convocação e oportunística.
Onde: Local específico; horário flexível; sempre que necessário.
Quando: Horário próprio (preferencialmente) ou oportunístico. Periodicidade definida pelas normas DGS / APMCG.
Avaliação: Proporção de gr vidas, com acompanhamento adequado
Duração: 30 minutos para o médico e enfermeiro e 3 minutos para o administrativo.
Utilização: 6 consultas médicas e de enfermagem.
42
Carga Horária
Tendo em conta a população alvo e as suas necessidades (inferidas a partir do histórico dos anos
anteriores), as metas acima propostas e o horário médico semanal destinado às consultas de saúde
materna, temos a disponibilidade para realizar 736 consultas médicas e de enfermagem/ano.
Tabela 17 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Saúde Materna)
Atividade
Carga Horária
Administrativos Enfermeiros Médicos
N min T (h) N min T (h) N min T (h)
Consulta de vigilância 736 5 61,4 736 30 368 736 30 368
Avaliação do estado vacinação Td - - - Incluído na consulta Incluído na consulta
Formação das grávidas, pais / outro suporte familiar - - - Incluído na consulta Incluído na consulta
Total 61,4 368 322
Serviços Mínimos
Atendimento da grávida com doença aguda no próprio dia;
Primeira Consulta de Saúde Materna e consultas de vigilância da gestação, num mínimo de 2
consultas / trimestre;
Encaminhamento para a consulta de referência nos Cuidados de Saúde Secundários;
Pedido atempado do teste de Coombs indirecto, para administração posterior da
imunoglobulina anti-D, quando indicado;
Revisão do Puerpério.
PROGRAMA DE SAÚDE INFANTIL E JUVENIL
Sendo a vigilância da Saúde Infantil e Juvenil (SIJ) um indicador da qualidade dos serviços prestados à
comunidade que assistimos, importa envolver a equipa multidisciplinar em objectivos comuns, que
permitam promover a saúde e prevenir a doença da criança / jovem, conduzindo em última instância
a um adulto saudável e capacitado para manter a sua saúde.
43
População alvo
Crianças e jovens dos 0 aos 18 anos, inscritas na USF (N=2.188, o que corresponde a um acréscimo de
452 utentes relativamente ao Plano de Acção anterior).
Objetivos
Promover a saúde global do recém-nascido, criança e jovem, estimulando a opção por
comportamentos saudáveis;
Realizar o rastreio de doenças metabólicas entre o 3º e 6º dias de vida, promovendo, no
mesmo dia se possível, a primeira consulta de vigilância de saúde infantil, ou agendando-a
para os primeiros 27 dias de vida;
Incentivar o aleitamento materno exclusivo pelo menos nos primeiros 4-6 meses de vida,
realçando os reais benefícios para a criança / mãe;
Promover a suplementação vitamínica e mineral, nas idades e situações indicadas;
Detetar precocemente alterações na interacção mãe-filho;
Detectar precocemente situações familiares de risco, que possam pôr em causa o
desenvolvimento harmonioso da criança / jovem;
Valorizar os cuidados antecipatórios como factor de promoção da saúde e prevenção da
doença;
Promover estilos de vida saudáveis na criança / jovem, identificando precocemente desvios
nos mesmos, de forma a estabelecer um plano de intervenção adequado e atempado;
Garantir a acessibilidade diária à criança e jovem em situação de doença aguda;
Garantir o acompanhamento e referenciação atempada quando indicada, às crianças /
jovens portadoras de doença crónica, ou de situação clínica que requeira intervenção dos
CSS;
Garantir o cumprimento do PNV;
Promover activamente (oportunístico ou convocatória) a realização dos Exames Globais de
Saúde dos 5 anos e dos 12-13 anos;
Promover a saúde oral das crianças e jovens;
Facilitar a acessibilidade e garantir a confidencialidade aos adolescentes e jovens,
promovendo exames de saúde oportunísticos;
Garantir aconselhamento genético / orientação familiar sempre que surjam situações
suspeitas ou confirmadas de doença deste foro;
44
Estimular, reforçar e apoiar as competências parentais.
Estratégias / Cuidados Médicos
Cumprimento do Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil da Direcção Geral da Saúde;
Monitorizar e assegurar o cumprimento do PNV de todas as crianças inscritas na USF;
Assegurar que é efectuado o rastreio de doenças metabólicas a todos os recém-nascidos
entre o 3º e 6º dias de vida;
Realizar anamnese cuidadosa;
Realizar exame objectivo completo da criança / jovem em todas as consultas de vigilância,
incluindo avaliação da tensão arterial a partir dos 3 anos de idade;
Avaliar a dinâmica familiar e a rede de suporte sócio-familiar, identificando factores de risco
familiares ou da criança / jovem que a/o tornem mais vulneráveis;
Continuar a incentivar e promover o aleitamento materno na puérpera, já iniciado nas
consultas de vigilância da gravidez;
Identificar crianças em risco e sinalizar as situações para o Núcleo de Apoio a Crianças e
Jovens em Risco;
Identificar crianças vítimas de maus-tratos e referenciá-las atempadamente à Comissão de
Protecção de Crianças e Jovens em Risco;
Analisar percentis para detecção de desvios;
Registar dados no Boletim de Saúde Infantil e Juvenil / ficha informática do programa de
saúde infantil, quer nas consultas de vigilância, quer nas de doença;
Esclarecer dúvidas aos pais / criança / jovem, relacionadas com saúde / desenvolvimento;
Facilitar a acessibilidade da criança / jovem, realizando exames de saúde oportunísticos;
Garantir a privacidade e confidencialidade aos adolescentes / jovens, fomentando uma
relação de confiança;
Prestar cuidados antecipatórios de acordo com o grupo etário e os eventuais riscos já
detetados;
Manter actualizado o Dossier de apoio à consulta de saúde infantil, de acordo com nova
evidência científica, ou alteração das normas em vigor;
Garantir a referenciação atempada aos cuidados de saúde secundários sempre que se revele
necessário.
45
Estratégias / Cuidados de Enfermagem
Monitorizar e assegurar o cumprimento do PNV de todas as crianças inscritas na USF;
Efetuar (ou registar) o rastreio de doenças metabólicas entre o 3º e o 6º dia de vida do
recém-nascido;
Realizar visita domiciliária aos recém-nascidos até aos 14 dias de vida, que residam na
freguesia de abrangência da USF e sempre que se justifique uma avaliação de risco
biopsicossocial;
Garantir que todas as crianças dos 0 aos 24 meses de idade seguidas na USF frequentem a
consulta de enfermagem de saúde infantil;
Proceder à marcação de consultas de saúde infantil das crianças dos 0 aos 24 meses de
idade;
Avaliar as medidas antropométricas (percentis) da criança e registar os dados no Boletim de
Saúde Infantil e Juvenil e no respectivo processo individual;
Avaliar o crescimento e o desenvolvimento psicomotor da criança (observação física e
avaliação estato-ponderal) de acordo com os parâmetros específicos da fase em que se
encontra e efectuar o seu registo em suporte próprio;
Transmitir orientações antecipatórias às famílias para a maximização do potencial de
desenvolvimento infanto-juvenil;
Identificar situações de doença em cada etapa do desenvolvimento da criança e, quando
necessário, articular com os restantes elementos da equipa de saúde;
Identificar e encaminhar precocemente situações de risco para criança / jovem (maus tratos,
negligência, comportamentos de risco);
Estimular os pais a transmitir à criança comportamentos e estilos de vida saudáveis (nutrição,
higiene, segurança, prática de desporto);
Apoiar e estimular a função parental e promover o bem-estar familiar;
Promover o aleitamento materno exclusivo até aos 4-6 meses de vida da criança;
Esclarecer dúvidas e validar com os pais os ensinos efectuados durante as consultas de
enfermagem;
Avaliar conhecimentos e comportamentos da criança / jovem e família relativos a saúde;
Assegurar a realização dos Exames Globais de Saúde das crianças dos 5 anos e 12-13 anos;
Garantir a privacidade e confidencialidade aos adolescentes / jovens, fomentando uma
relação de confiança;
46
Articular com instituições na comunidade no âmbito do desenvolvimento de projectos de
educação para a saúde nas várias dimensões da saúde infantil e juvenil.
Estratégias / Secretariado clínico
Acolher, orientar e informar os pais / cuidadores e criança à chegada à USF para a consulta
de saúde infantil e juvenil;
Agendar no SINUS e no SClínico todos os pedidos de consulta de saúde infantil e juvenil, e
efectivar o respectivo registo administrativo de contacto;
Participar nas demais actividades inerentes ao programa de saúde infantil e juvenil.
Indicadores de execução e metas
Tabela 18 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas
Indicadores ACES 2014
USF do Arco Metas USF
2013 2014 2015 2016 2017
2013.268.01 - Índice de acompanhamento adequado em saúde infantil no
1º ano de vida 0,448 - 0,612 0,620 0,620 0,620
2013.017.01 - Proporção de crianças com pelo menos 3 consultas médicas
de vigilância de saúde infantil no 2º ano de vida - 23,2% 37,2% 39,0% 41,0% 43,0%
2013.015.01 - Proporção de recém-nascidos com consulta domiciliária de
enfermagem realizada até ao 15º dia de vida - 11,4% 10,2% 12,0% 13,0% 14,0%
Atividades e Cronograma
→ Consulta de vigilância de Saúde Infantil
Quem: Médicos, enfermeiros e administrativos.
Como:
Marcação a pedido do utente (cuidadores); marcação programada por iniciativa da equipa na consulta anterior de
acordo com programa da DGS; marcação e realização oportunística.
Promoção da importância da 1ª consulta até aos 28 dias na última consulta de gravidez e no momento da
realização do diagnóstico precoce.
Visita domiciliária a RN de risco.
Onde: Gabinete médico e de enfermagem, ou no domicílio.
Quando: Diária e preferencialmente em horário pré definido ao longo de todo o ano, com excepção do período de férias de
cada médico e enfermeiro, garantindo-se nesse caso os serviços mínimos.
Avaliação: Índice de acompanhamento adequado em saúde infantil no 1º ano de vida.
Proporção de crianças com pelo menos 3 consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 2º ano de vida.
Duração: 30 minutos para o médico, 30 minutos para o enfermeiro e 5 minutos para o administrativo.
Utilização:
0 - 11 meses: 6 consultas / ano, médicas e de enfermagem.
12 - 23 meses: 3 consultas / ano, médicas e de enfermagem.
≥ 2 anos: 1 consulta / ano, médica e de enfermagem.
47
→ Realização do diagnóstico precoce (TSHPKU)
Quem: Enfermeiros.
Como: Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da equipa, marcação oportunística.
Promoção da importância da 1ª consulta até aos 28 dias.
Onde: Consultório de enfermagem.
Quando: Diário e preferencialmente em horário pré definido ao longo de todo o ano.
Duração: 60 minutos para o enfermeiro.
Utilização: Até ao 6º dia após o nascimento.
→ Arquivo eletrónico de apoio à consulta de Saúde Infantil
Quem: Médicos, enfermeiros e administrativos.
Como:
Substituição das normas DGS quando forem alteradas.
Integração de actualizações do conhecimento científico.
Revisão anual do seu conteúdo.
Onde: Arquivo eletrónico em pasta partilhada para todos os gabinetes.
Quando: Ao longo do ano.
Avaliação: Revisão trienal do arquivo eletronico em reunião de equipa.
Duração: Permanente (integrado nos tempos de formação).
Utilização: Livre e oportunista pelos profissionais.
Carga Horária
Tendo em conta a população, as metas acima propostas e os horários semanais das equipas médica e
de enfermagem destinados às consultas de saúde infantil, temos a disponibilidade para realizar 1241
e 1288 consultas médicas e de enfermagem / ano, respectivamente.
Tabela 19 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Saúde Infantil e Juvenil)
Atividade
Carga Horária
Administrativos Enfermeiros Médicos
N min T (h) N min T (h) N min T (h)
Consulta de vigilância de Saúde Infantil 1.288 5 107,4 1.288 30 644 1.242 30 621
Atualização do dossier de apoio à Consulta de Saúde Infantil
Tempo incluído nas actividades formativas
Total 107,4 644 621
Serviços Mínimos
Atendimento da criança com doença aguda no próprio dia;
Primeira consulta de vida até aos 28 dias;
Diagnóstico precoce do 3º ao 6º dia de vida;
48
Actualização do PNV;
Referenciação de situações de maus tratos.
PROGRAMA DE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS A UTENTES DIABÉTICOS
A Diabetes mellitus é uma patologia crónica, debilitante e dispendiosa, geralmente associada a
complicações graves. A assinatura em 1989 da Declaração de St. Vincent compromete Portugal a
atingir objetivos específicos no controlo desta patologia, nomeadamente a redução das suas
principais complicações: cegueira, amputação major dos membros inferiores, insuficiência renal
terminal e doença coronária. Estas complicações acarretam consequências para o doente, seus
familiares e para a sociedade, pelo absentismo laboral, reformas antecipadas e despesas avultadas
com os tratamentos, pelo que é desejável uma intervenção pró-activa na prevenção, diagnóstico e
seguimento destes doentes.
População alvo
Utentes diabéticos ou com pré-diabetes inscritos na USF (N=555; valor calculado para uma
prevalência estimada de 6,4%).
Objetivos
Identificar precocemente os doentes com Diabetes e as suas complicações;
Introduzir e atualizar sistematicamente as fichas informáticas do programa de Diabetes dos
diabéticos seguidos na USF;
Reduzir a incidência de Diabetes mellitus do tipo 2 nos grupos com maior predisposição para
o desenvolvimento da doença;
Identificar os doentes com alteração do metabolismo da glicémia [(Anomalia da Glicémia em
Jejum (AGJ), Tolerância Diminuída à Glicose (TDG)];
Identificar e controlar outros fatores de risco cardiovascular modificáveis;
Promover a educação dos utentes e familiares no sentido da adopção de estilos de vida
saudáveis, do cumprimento do esquema terapêutico e adesão ao plano de vigilância;
Melhorar o controlo dos diabéticos com HbA1c > 7 %;
49
Reduzir o número de complicações agudas, nomeadamente cetoacidose, hipoglicémia grave
e hiperosmolaridade;
Reduzir o número de complicações da diabetes, nomeadamente cegueira, enfarte do
miocárdio, acidente vascular cerebral, neuropatia, neuropatia ou amputações;
Reduzir o número de dias de incapacidade temporária para o trabalho resultantes de
complicações da diabetes.
Estratégias / Cuidados Médicos
Realização semestral de consultas aos doentes diabéticos, ou com diferente periodicidade
caso se justifique clinicamente, de acordo com as orientações da Direcção Geral de Saúde ou
da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMGF);
Identificação dos utentes com factores de risco de Diabetes ou com "Hiperglicémias
Intermédias" (AGJ, TDG);
Elaboração de programa individualizado para cada doente e seus familiares, abordando a
educação quanto a hábitos de vida saudável, a alimentação, os auto-cuidados e auto-
vigilância, bem como sobre o esquema terapêutico instituído;
Preenchimento do Guia do Diabético, informando o doente dos objetivos para a tensão
arterial, HbA1c, colesterol total, colesterol HDL e triglicéridos;
Medição e registo pelo menos anual do perímetro abdominal a todos os diabéticos;
Cálculo do Risco Cardiovascular individual a todos os diabéticos e respectiva discussão com o
utente;
Vigilância anual do pé a todos os diabéticos ou com periodicidade diferente de acordo com
grau de risco;
Referenciação anual de todos os diabéticos para rastreio de retinopatia diabética;
Procurar atingir valores de glicémia média dentro dos valores alvo estabelecidos em
orientações clínicas nacionais e internacionais, individualizados para cada diabético;
Cálculo do IMC para cada doente;
Formação dos profissionais médicos e enfermeiros na área da Diabetes;
Sessões de esclarecimento para diabéticos, familiares e cuidadores sobre educação para a
saúde, dúvidas e autonomia do doente na gestão da sua doença.
50
Estratégias / Cuidados de Enfermagem
Promover a consulta de enfermagem no domínio da Diabetes de acordo com as orientações
do ACES Lisboa Central;
Prestar cuidados ao utente diabético tendo em conta as alterações ou dificuldades físicas,
emocionais, socioeconómicas ou relacionais do mesmo;
Realizar a avaliação dos parâmetros físicos (glicemia capilar, tensão arterial, peso, perímetro
abdominal, IMC) e o registo no suporte informático;
Vigilância anual do pé a todos os diabéticos ou com periodicidade diferente de acordo com
grau de risco
Gerir e garantir o material de apoio à consulta (livros de registos, folhetos informativos,
canetas para a administração de insulina e aparelhos para a determinação da glicemia
capilar);
Efetuar o ensino da utilização das canetas de insulina e da avaliação da glicemia capilar;
Realizar ensinos aos utentes e família de acordo com as suas necessidades e/ou problemas
identificados (avaliação das complicações precoces ou tardias da diabetes, agudas ou
crónicas);
Capacitar o utente para ser ele próprio o gestor da sua doença, promovendo a auto-vigilância
e adesão ao triângulo terapêutico;
Promover hábitos de vida saudáveis nos domínios da alimentação e exercício físico;
Realizar observação dos pés do utente de acordo com o risco que apresenta;
Detetar precocemente situações problemáticas referenciando-as atempadamente;
Acompanhar no domicílio os utentes diabéticos incapacitados de recorrer à consulta de
enfermagem na USF.
Indicadores de execução e metas
Tabela 20 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas
Indicadores ACES
2014
USF do Arco Meta USF
2013 2014 2015 2016 2017
2013.271.01 - Índice de acompanhamento adequado utentes DM * * * ** ** **
2013.038.01 - Proporção DM c/ HgbA1c por semestre 29,9% 61,6% 67,0% 67,2% 69,0% 70,0%
2013.039.01 - Proporção DM c/ ultima HgbA1c ≤ 8,0% 36,3% 59,0% 66,2% 67,0% 69,0% 70,0%
2013.274.01 - Proporção DM2 em terapêutica c/ insulina 56,5% n.d. 75,9% 80,0% 80,0% 80,0%
2013.040.01 - Proporção DM c/ exame oftalmológico ultimo ano * 73,3% 78,3% 80,0% 82,0% 84,0%
2013.035.01 - Proporção DM com exame pés ultimo ano * 65,4% 77,6% 78,0% 80,0% 82,0%
2013.037.01 - Proporção DM c/ cons. Enf vigil. DM ultimo ano * 41,5% 56,3% 59,1% 61,9% 64,7%
2013.036.01 - Proporção de utentes com DM com registo de GRT 9,9% 16,8% 52,2% 54,7% 57,4% 59,9%
* - dados não disponíveis no MIM@UF à data de realização do plano de ação ** - não é possível serem definidas metas por não estar disponível o histórico do indicador; a definir posteriormente
51
Atividades e cronograma
→ Consulta de vigilância de acordo com o protocolo
Quem: Médicos, enfermeiros e administrativos.
Como: Marcação por iniciativa da equipa médico / enfermeiro de familia e marcação oportunística.
Onde: Gabinete médico e gabinete de enfermagem.
Quando: Semestralmente.
Avaliação: Não aplicável.
Duração: 20 minutos para o médico, 30 minutos para o enfermeiro e 5 minutos para o administrativo (incluídos nos
tempos da consulta de Saúde do Adulto).
Utilização: 2 consultas médicas / enfermagem por ano
→ Rastreio de retinopatia e do pé diabético
Quem: Médicos e enfermeiros.
Como:
No decorrer das consultas de vigilância médica e de enfermagem; por iniciativa da equipa, marcação
oportunística e realização oportunística; convocatória anual dos diabéticos sem rastreio do pé /
oftalmológico efectuado.
Onde: Gabinete médico e de enfermagem.
Quando: Anualmente.
Avaliação:
Nº de diabéticos com pelo menos um exame dos pés registado no ano / todos os diabéticos inscritos na
USF X 100.
Nº de diabéticos com pelo menos uma referenciação oftalmológica registada no ano / todos os diabéticos
inscritos na USF X 100.
Duração: 20 minutos para o médico, 30 minutos para o enfermeiro e 5 minutos para o administrativo (incluídos nos
tempos da consulta de Saúde do Adulto).
Utilização: Anual.
→ Gestão do Regime Terapêutico (GRT)
Quem: Enfermeiros.
Como:
No decorrer das consultas de enfermagem; por iniciativa da equipa, marcação e realização oportunística;
convocatória anual dos diabéticos sem rastreio do pé / oftalmológico efectuado; convocatória semestral
dos diabéticos para monitorização HgbA1c.
Onde: Gabinete de enfermagem.
Quando: Diária e preferencialmente em horário pré definido ao longo de todo o ano.
Avaliação: Proporção de utentes com Diabetes Mellitus com registo de GRT.
Duração: 30 minutos para o enfermeiro e 5 minutos para o administrativo.
Utilização: Variável.
52
Carga Horária
Tabela 21 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Diabetes)
Atividade
Carga Horária
Administrativos Enfermeiros Médicos
N min T (h) N min T (h) N min T (h)
. Consulta de vigilância de acordo com o protocolo
. Rastreio de retinopatia e do pé diabético
. Avaliação dos parâmetros biométricos e analíticos
protocolados
. Gestão do Regime Terapêutico
828 5 69 828 30 414 828 20 276
Serviços Mínimos
Situações de urgência clínica
PROGRAMA DE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS A UTENTES HIPERTENSOS
As doenças cardiovasculares, nomeadamente o Acidente Vascular Cerebral (AVC) e o Enfarte Agudo
do Miocárdio (EAM), são a principal causa de morte em Portugal, tal como se verifica em muitos
outros países Ocidentais. Em 1999 foram responsáveis por 50% das mortes no país. Além da
mortalidade, conferem elevada morbilidade, invalidez e anos potenciais de vida perdidos na
população portuguesa.
Se for tida em conta a elevada prevalência de Hipertensão Arterial em Portugal associada a outros
factores de risco tais como excesso de peso / obesidade, dislipidémia, hábitos de vida pouco
saudáveis como o tabagismo, sedentarismo e os erros alimentares, facilmente se reconhece a
importância de intervir nos vários factores de risco, de forma a reduzir o risco cardiovascular global.
População alvo
Utentes hipertensos inscritos na USF (N=2.193; valor calculado com base numa prevalência estimada
de 20%).
Objetivos
Identificar precocemente os doentes com HTA e as suas complicações;
53
Reduzir a incidência de HTA nos grupos de risco;
Identificar e controlar outros fatores de risco concomitantes: diabetes mellitus, dislipidémia,
excesso de peso / obesidade, consumo de tabaco;
Promover a educação dos utentes e familiares no sentido da adopção de estilos de vida
saudáveis, do cumprimento do esquema terapêutico e da vigilância preconizada;
Reduzir o número de complicações da hipertensão arterial, nomeadamente eventos
cardiovasculares (AVC, EAM e insuficiência renal - hemodiálise);
Avaliar o Risco Cardiovascular Global (SCORE) a todos os hipertensos identificados;
Reduzir o número de dias de incapacidade temporária para o trabalho resultantes de
complicações da HTA.
Estratégias / Cuidados Médicos
Aplicação das orientações técnicas do Programa Nacional de Prevenção e Controlo das
Doenças Cardiovasculares da Direcção Geral de Saúde durante todas as consultas;
Avaliação em consulta pelo menos semestral dos hipertensos identificados;
Controlo da Hipertensão Arterial estabelecendo um plano individualizado para cada doente e
seus familiares, abordando a educação quanto a hábitos de vida saudável, os auto-cuidados e
vigilância ambulatória, bem como a importância do cumprimento do esquema terapêutico
instituído;
Medição da tensão arterial a todos os utentes com idade igual ou superior a 3 anos;
Cálculo anual do IMC e medição do perímetro abdominal para cada doente;
Cálculo do risco cardiovascular individual a cada 3 anos e informação ao doente do seu
significado, promovendo o seu envolvimento no plano de cuidados.
Estratégias / Cuidados de Enfermagem
Promover a consulta de enfermagem no domínio da Hipertensão de acordo com as
orientações do ACES Lisboa Central;
Avaliar os parâmetros biométricos (tensão arterial, peso, IMC, perímetro abdominal) e seu
registo informático;
Efetuar ensinos aos utentes e família de acordo com as suas necessidades e ou problemas
identificados;
Promover a avaliação regular da tensão arterial na prevenção do risco cardiovascular;
54
Promover a gestão do regime terapêutico;
Promover hábitos de vida saudáveis nomeadamente nos domínios da alimentação, exercício
físico e alertar para malefícios do tabagismo e sedentarismo ;
Detetar precocemente situações de risco referenciando-as atempadamente;
Gerir material de apoio à consulta (livros de registos, folhetos informativos e aparelho de
avaliação da tensão arterial).
Acompanhar no domicílio os utentes hipertensos incapacitados de recorrer à consulta de
enfermagem na USF.
Indicadores de execução e metas
Tabela 22 | Resultados de indicadores do ACES / USF do Arco e metas propostas
Indicadores ACES
2014
USF do Arco Meta USF
2013 2014 2015 2016 2017
2013.272.01 - Índice de acompanham. adequado de hipertensos * * * ** ** **
2013.020.01 - Proporção de hipertensos com idade < 65 A com PA < 150/90 39,2 46,7 47,3 50,0 51,0 52,0
2013.023.01 - Proporção de hipertensos com risco CV (3 A) 21,8 29,2 53,3 60,0 61,0 63,0
2013.024.01 - Proporção de hipertensos com registo de GRT * 5,9 23,8 25,0 26,2 27,4
* - dados não disponíveis no MIM@UF à data de realização do plano de ação ** - não é possível serem definidas metas por não estar disponível o histórico do indicador; a completar posteriormente
Atividades e cronograma
→ Consulta de vigilância
Quem: Médicos, enfermeiros e administrativos.
Como: Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da equipa, marcação e realização oportunística.
Onde: Gabinete médico e de enfermagem.
Quando: Semestral.
Avaliação: Índice de acompanham. adequado de hipertensos
Duração: 20 minutos para o médico, 30 minutos para o enfermeiro e 5 minutos para o administrativo (incluídos nos
tempos de Saúde de Adultos).
Utilização: Mínimo 2 consultas médicas / enfermagem por ano.
→ Avaliação do risco cardiovascular
Quem: Médicos e administrativos.
Como: No decorrer das consultas de vigilância médica.
Onde: Gabinete médico.
Quando: De 3 em 3 anos
Avaliação: Proporção de utentes com HTA com determinação do risco cardiovascular nos últimos 36 meses.
Duração: 20 minutos para o médico e 5 minutos para o administrativo (incluídos nos tempos de Saúde de Adultos).
Utilização: Variável.
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→ Gestão do Regime Terapêutico
Quem: Enfermeiros.
Como: No decorrer das consultas de enfermagem; por iniciativa da equipa, marcação e realização oportunística.
Onde: Gabinete de enfermagem.
Quando: Diária e preferencialmente em horário pré definido ao longo de todo o ano
Avaliação: Proporção de hipertensos com registo de GRT - conhecimento sobre regime medicamentosos, hábitos de
exercecíco e alimentares.
Duração: 30 minutos para o enfermeiro e 5 minutos para o administrativo .
Utilização: Anual.
Carga Horária
Tabela 23 | Carga horária anual das várias atividades para cada grupo profissional (Hipertensão)
Atividade
Carga Horária
Administrativos Enfermeiros Médicos
N min T (h) N min T (h) N min T (h)
.Consulta de vigilância
.Avaliação dos parâmetros biométricos e
analíticos protocolados
.Gestão do Regime Terapêutico
Incluída na consulta de Saúde de Adultos
Incluída na consulta de Saúde
de Adultos e idoso Incluída na consulta de Saúde
de Adultos
Serviços Mínimos
Situações de urgência clínica.
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MODELO FUNCIONAL DA PRESTAÇÃO DE CUIDADOS
A organização da oferta de cuidados terá em linha de conta uma programação funcional, acessível e
que contemple as necessidades previsíveis dos utentes no que se refere à vigilância da saúde
(infantil, materna , planeamento familiar e rastreios), ao controlo e vigilância de doença crónica e à
resposta diária às situações de doença aguda .
Para uma previsão das necessidades nas diversas áreas da prestação de cuidados, teremos em linha
de conta as caraterísticas demográficas das listas de cada médico da USF, bem como a prevalência
dos problemas de saúde nas mesmas listas.
SISTEMA DE MARCAÇÃO DE CONSULTAS / ATENDIMENTO DOS UTENTES
Atendimento médico
Consultas programadas para o seu médico de família
Por iniciativa do utente (presencial, telefone, email, eAgenda)
Por iniciativa do médico
o Controlo de doença crónica, consulta de vigilância, oportunística, reavaliação de
doença aguda, reavaliação de incapacidade temporária, em situação de doença
aguda após triagem, consultas no domicilio.
Por iniciativa do enfermeiro
o Para consultas de vigilância nos diferentes Programas de Saúde.
Por iniciativa de outro médico
o Após consulta de intersubstituição.
O tempo médio de espera para consultas de iniciativa do utente não deve exceder os 5 dias úteis,
excetuando-se o período de férias de cada profissional, em que serão assegurados os serviços
mínimos.
Procuraremos que o tempo médio de espera para consulta médica programada não exceda os 30
minutos, desde a efetivação da consulta (RAC) até ao momento do início da mesma.
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Tabela 24 | Tempos médios para cada consulta da USF do Arco
Tipo de Consulta Duração
Saúde do Adulto 20 minutos
Saúde Infantil 30 minutos
Saúde materna 30 minutos
Planeamento familiar 20 minutos
Domicílios 60 minutos
Diabetes 20 minutos
Atendimento telefónico
Diariamente cada médico terá um horário próprio para atendimento telefónico, que será
devidamente divulgado aos utentes da sua lista.
Renovação de receituário
Para maior comodidade do utente, poderá ser renovada a seu pedido a medicação crónica habitual
constante da ficha clínica, sem necessidade de consulta presencial. Serão emitidas preferencialmente
receitas renováveis, devendo haver registo desta prescrição na ficha clínica. O receituário será
entregue no espaço máximo de 72 horas.
Só poderão ser emitidos receituários que não constem do processo clínico quando devidamente
justificados ao seu médico. Por outro lado, não deverão ser renovados receituários a doentes sem
consulta médica há mais de seis meses.
Tratamentos de Medicina Física e Reabilitação / Exames Complementares de diagnóstico /
Guias de transporte / renovação de oxigenoterapia de longa duração
Os tratamentos de fisioterapia poderão ser objeto de procedimento idêntico ao do receituário, bem
como as guias de transporte de utentes dependentes (para consultas / tratamentos programados),
a renovação das guias para oxigenoterapia domiciliária de longa duração / CPAP / BPAP e ainda os
pedidos de exames complementares de diagnóstico, inseridos em procedimentos e protocolos de
seguimento previamente definidos com o seu médico.
Os exames complementares de diagnóstico (ECD) solicitados por iniciativa do utente ou no contexto
de consulta externa à USF - tanto no contexto de atendimento em serviço público como privado -
não serão emitidos por regra. Contudo, se o médico de família os considerar pertinentes, após
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devida justificação clínica e estando incorporado nos cuidados contínuos prestados, poderá emitir os
que considerar relevantes.
Atendimento de enfermagem
Consultas programadas para o enfermeiro de família
Por iniciativa do utente (presencial, telefone e email)
Por iniciativa do enfermeiro
o Consultas de vigilância nos diferentes programas de saúde, oportunística, atos de
enfermagem, consultas e atos no domicilio.
Por iniciativa do medico
o Para consultas de vigilância nos diferentes programas de saúde e atos de
enfermagem
Por iniciativa de outro enfermeiro
Após consulta/ato de enfermagem em Consulta Aberta
Atendimento administrativo
Sendo o primeiro contato dos utentes com a USF, acompanhando o seu atendimento em todas as
consultas da Unidade, pode mais facilmente percepcionar as necessidades dos utentes e procurar
soluções no âmbito da equipa.
Cabe-lhe neste contexto:
Acolher o utente presencial ou telefonicamente;
Manter atualizada a base de dados, com especial ênfase para a morada e contato telefónico
mais acessível;
Manter atualizados os ficheiros clínicos;
Inscrever novos utentes e efetuar as transferências solicitadas;
Manter atualizadas as isenções de taxas moderadoras;
Arquivar de acordo com a Lei em vigor os processos dos utentes falecidos;
Prestar todas as informações que lhe sejam solicitadas no âmbito do funcionamento da USF;
Colaborar com os restantes profissionais na identificação / convocatória de utentes com
vacinas e rastreios em falta;
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Colaborar na convocatória de utentes para exames de vigilância de saúde (exames globais de
saúde, HbA1c, etc) , atualização de PNV ou de exames de rastreio;
Efetuar marcações de consultas presencialmente ou por telefone;
Encaminhar as referências aos cuidados de saúde secundários efetuadas através do ALERT;
Orientar os utentes para ECD a executar em estruturas convencionadas, mantendo
actualizada a sua lista e fornecendo-a aos utentes sempre que solicitada;
Rececionar e entregar pedidos de ECD e outros;
Recepcionar pedidos de reembolsos;
Assegurar o aprovisionamento e a manutenção diária do material administrativo dos
diversos gabinetes da USF;
Colaborar na informatização dos registos da vacinação e outros que venham a ser
considerados necessários.
RESPOSTA EM CONSULTA ABERTA
A equipa dará diariamente resposta às situações de doença aguda, após triagem pelo próprio
médico/enfermeiro familia. O utente será preferencialmente atendido pelo seu médico/enfermeiro
de familia e só na sua ausência o será por outro médico/enfermeiro da equipa, de acordo com
descrito no regulamento interno.
ATENDIMENTO TELEFÓNICO
Face à utilização crescente das tecnologias de informação e à necessidade também crescente de
minorar os gastos desnecessários de tempo, o telefone é hoje um instrumento básico na atividade de
qualquer instituição de saúde, com benefícios conhecidos para utentes e profissionais.
Será incentivada a utilização do telefone para marcação / desmarcação de consultas e pedido de
outras informações administrativas, durante todo o horário de funcionamento da USF.
Todos os utentes terão conhecimento aquando da inscrição (e sempre que solicitado) do horário de
atendimento telefónico de cada médico e enfermeiro de família, devendo este ter alguma
flexibilidade para esclarecimentos / orientações no âmbito dos programas de vigilância de saúde.
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ATENDIMENTO APÓS ENCERRAMENTO DA USF
Após o encerramento da USF os utentes poderão recorrer ao Serviço de Atendimento Complementar
da Lapa ou Olivais; aos serviços de urgência médico-cirúrgica, traumatológica, ou psiquiátrica no
Hospital de São José; de urgência ginecológica / obstétrica na Maternidade Alfredo da Costa; ou
pediátrica, no Hospital da Estefânia.
O Atendimento Complementar da Lapa e Olivais funciona ao sábado das 10:00 às 18:00 e aos
domingos e feriados somente na Lapa das 10:00 às 14:00.
RESPOSTA A CUIDADOS DOMICILIÁRIOS
Sendo parte integrante da prestação de cuidados globais e continuados aos utentes, os cuidados
domiciliários serão disponibilizados pela equipa na área das antigas freguesias de São Mamede e
Santa Isabel aos utentes que deles necessitem temporária ou definitivamente, por se encontrarem
impossibilitados de se deslocar à USF. A resposta aos pedidos de visitação domiciliária por solicitação
do utente será dada no prazo de 24h, exceto se o enfermeiro ou médico, depois de esclarecer a
situação clínica, considerar que esse apoio possa ser prestado em data posterior, sendo agendada de
forma a ir ao encontro das disponibilidades programadas dos serviços.
No caso dos doentes dependentes a visitação será programada pela equipa de acordo com plano de
cuidados individualizado. Em situação de intercorrência o utente / família ou cuidador contactarão a
USF solicitando a visita domiciliária. Para além dos domicílios aos utentes dependentes, a equipa de
enfermagem fará igualmente visitas domiciliárias incluídas em outros programas de saúde
(nomeadamente a puérperas e recém-nascidos), assim como a utentes pertencentes a grupos de
risco hipertensão e diabetes sempre que se considerar pertinente.
INTERSUBSTITUIÇÃO E DEFINIÇÃO DE SERVIÇOS MÍNIMOS
Em caso de ausência de um dos elementos das equipas médica, enfermagem ou administrativa, os
restantes elementos das referidas equipas asseguram a assistência aos utentes, se essa ausência for
igual ou inferior a duas semanas, de acordo com os serviços mínimos adiante definidos.
61
Em casos de ausências programadas, como sejam períodos de férias, formação ou outras licenças,
cada profissional ausente será substituído por outro, de acordo com o definido no Regulamento
Interno.
GUIA DE ACOLHIMENTO AO UTENTE DA USF
A equipa elaborou e tem difundido, principalmente aos novos utentes, um Guia de Acolhimento aos
Utentes, onde constam informações úteis sobre:
Horário funcionamento;
Serviços disponíveis e a forma de aceder aos mesmos;
Forma de agendamento de consultas;
Cuidados domiciliários;
Serviços mínimos;
Recomendações gerais.
SUPORTE DE INFORMAÇÃO E SISTEMA DE REGISTO
O suporte informático médico a utilizar será o SClínico para o registo clínico, requisição e registo de
ECD, emissão de guias de transporte e guias de tratamento, por forma a facilitar o cálculo dos
indicadores contratualizados e o PEM para a prescrição de medicamentos e cuidados respiratórios
domiciliários. Atualmente, com a utilização “por defeito” do sistema inform tico, ser descontinuado
o uso corrente dos processos clínicos físico, mantendo-se principalmente para arquido de
documentação relevante e para consulta de dados clínicos prévios (principalmente de novos utentes
ou de utentes que não frequentam os serviços há alguns anos). O registo médico deve ser efectuado
segundo o modelo SOAP, devendo as listas de problemas e respectivos programas de saúde estar em
permanente actualização.
O suporte administrativo de marcação / desmarcação de consultas será o programa SINUS, onde
também estará inserido o ficheiro de vacinação.
Os registos de enfermagem serão efetuados no programa SClínico e SINUS.
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REFERENCIAÇÃO
Sendo o Médico de Família o gestor dos recursos de saúde dos seus utentes, torna-se necessário por
vezes encaminhar o utente para outro nível / área de cuidados de forma a responder às suas
necessidades de saúde.
Do mesmo modo, a equipa de enfermagem, com vista à promoção da saúde dos utentes e no seu
exercício profissional (Regulamento do Exercício Profissional do Enfermeiro - REPE), encaminha e
orienta para os recursos adequados em função dos problemas existentes e/ou promove a
intervenção de outros técnicos de saúde, quando os problemas não possam ser resolvidos só pelo
enfermeiro.
Neste âmbito temos disponíveis:
Referenciação interna: URAP - psicologia, medicina dentária, higiene oral, assistente social,
Saúde Pública, Infecções Sexualmente Transmissíveis;
Referenciação consultas e urgência Hospitalar: H. S. José, H. Sto António dos Capuchos, H.
Sta Marta, H. D. Estefânia, H. Curry Cabral,, Instituto Português de Reumatologia, Associação
Protectora dos Diabéticos de Portugal, Instituto Português de Oncologia;
Referenciação a rede convencionada, nos casos em que a rede pública não assegure
resposta adequada de acordo com legislação em vigor, principalmente na prestação de
serviços para execução de exames complementares de diagnóstico;
Referenciação aos Centros de Dia / Centro Paroquial da área geográfica da USF, para apoio
ambulatório e domiciliário de refeições e higiene dos utentes dependentes;
Referenciação à Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados dos dependentes com
indicação para internamento nas diversas tipologias conforme avaliação clínica;
Referenciação ao Serviço Social das Juntas de Freguesia ou Santa Casa da Misericórdia de
Lisboa, de acordo com as necessidades identificadas pelos vários profissionais ou pela
assistente social.
Pretendemos manter uma relação ainda mais estreita com as instituições de suporte social, uma vez
que são indispensáveis à prestação de cuidados adequados a utentes com as características sócio-
demográficas dos que assistiremos na USF.
63
OFERTA ASSISTENCIAL
HORÁRIO
A USF funcionará de 2ª a 6ª feira das 8 às 20 horas.
AFECTAÇÃO DE RECURSOS
A afectação de recursos de cada grupo profissional será o somatório das horas de trabalho de cada
elemento para cada semana. Assim:
Médicos - 234 h
Enfermeiros - 240 h
Administrativos - 200h
Afetação de recursos médicos
A afetação semanal das horas da equipa médica distribuir-se-á da forma exposta na Tabela 25.
Tabela 25 | Afetação semanal das horas médicas às diversas atividades
Atividade Horas / Semana Duração média / consulta
(minutos)
Capacidade semanal instalada
(Nº consultas)
2015* 2016/17 2015* 2016/17
Saúde adultos 139,5 149 20 418 447
Saúde infantil 12,5 13,5 30 25 27
Planeamento familiar 8,5 9,5 20 25,5 28,5
Saúde materna 7 8 30 14 16
Domicílios 6 6 60 6 6
Diabetes 6 6 18 18
Subtotal Assistencial 179,5 189 - - -
Coordenação USF 3 3 - - -
Orientação de Internos MGF 22 22 - - -
Reunião serviço 9 9 - - -
Estudo de lista / relatórios 10,5 11 - - -
Subtotal Não Assistencial 44,5 45 - - -
Total 224 234 - - -
* Em 2015 uma profissional encontrou-se em licença parental / aleitamento
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Afetação de recursos de enfermagem
Propomos como tempos médios para cada consulta de enfermagem os constantes na Tabela 26.
Tabela 26 | Tempos médios para as consultas de enfermagem
Tipo de Consulta Duração (min)
Saúde do Adulto / Saúde do Idoso / Hipertensão / Vacinação 30
Saúde Infantil / Saúde Juvenil 30
Saúde Materna 30
Saúde Reprodutiva / Planeamento familiar 30
Diabetes 30
Domicílios 60
A afetação semanal das horas de enfermagem distribuir-se-á da forma exposta na Tabela 27.
Tabela 27 | Afetação semanal das horas de enfermagem às diversas atividades
Atividade Nº Horas / semana
Saúde Infantil/Juvenil 14
Saúde Materna/Puerperio 8
Saúde Reprodutiva / Planeamento familiar 11
Saúde do Adulto(Idoso, HTA, vacinação) 121
Diabetes 9
Domicílios 36
Coordenação / Conselho Técnico 5
Gestão de medicamentos, vacinas e material de Consumo Clínico 9
Comissão de Controlo de Infeção + Esterilização de dispositivos médicos 5.5
Supervisão dos indicadores contratualizados 18
Reuniões 2,5
Supervisão de estudantes de Enfermagem 1
Total 240
Afetação de recursos administrativos
A distribuição semanal das horas relativas ao atendimento administrativo será feita de acordo com a
Tabela 28.
Tabela 28 | Afetação semanal das horas de atendimento administrativo às diversas atividades
Actividade Nº Horas / semanal
Actividades desenvolvidas no atendimento 105
Actividades desenvolvidas na retaguarda 95
Total 200
65
Tarefas de Retaguarda (Assistentes Técnicas)
As Assistentes Técnicas têm na sua atividade uma multiplicidade de tarefas que nem sempre são
conhecidas ou claras para os restantes profissionais. Definem-se aqui as principais tarefas de
retaguarda:
Proceder à marcação de consultas de enfermagem no SClínico: saúde infantil, planeamento
familiar, saúde materna, diabetes e vacinação;
Elaborar as agendas SINUS, com a devida antecedência (aproximadamente 12 meses), para
que as consultas possam ser convenientemente programadas;
Proceder ao registo em SINUS das ausências programadas dos profissionais médicos;
Encaminhar títulos de referenciação de transporte de doentes através do programa SGTD,
para posterior autorização pela Diretora Executiva;
Rececionar pedidos de BAS, e enviar para processamento no ACES;
Introduzir pedidos de reembolso na plataforma informática (ARSLVT), disponível para o
efeito;
Encaminhar pedidos de consultas externas no ALERT;
Marcar DIM, no portal do Infarmed;
Registar no portal da DGS atendimentos rececionados do Serviço SAÚDE 24;
Marcar pedidos de receituário crónico do eAgenda;
Organizar os processos clínicos;
Utentes Migrantes:
o Inserção e atualização de dados;
o Envio de atos para faturação;
o Registo e envio de incapacidades para o trabalho.
Garantir o registo, organização e divulgação de correspondência, recebida e enviada (por via
electrónica ou não), consoante indicação da Coordenadora da USF:
o A correspondência e/ou informação recebidas por via electrónica são divulgadas, de
igual modo, a todos os profissionais visados e arquivadas em suporte informático;
o A correspondência e/ou informação recebidas via não informática, são
encaminhadas aos destinatários eletronicamente;
o É dada preferência à divulgação através de meio informático, primando pela
utilização mínima do recurso papel;
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o Quando imprescindível, o arquivo de informação e correspondência é feito em
suporte de papel;
Aprovisionamento:
o Manter atualizado o registo de stocks, em base de dados fornecida pelo ACES Lisboa
Central;
o Pedir mensalmente material de consumo administrativo, mediante planificação
realizada para o efeito;
o Assegurar a identificação de cada um dos materiais, com código de designação de
armazém;
Asseverar os procedimentos relativos a pedidos de reparação de todo o material (consumo
clínico e informático) e equipamentos (clínicos, de consumo administrativo e outros) junto
do ACES, ou das empresas prestadoras dos serviços;
Registar e encaminhar para o Departamento de Recursos Humanos do ACES os documentos
de todos profissionais relativos a: assiduidade, ausências, formação e declarações de
interesse próprio;
Proceder mensalmente ao envio para o ACES de todos os relatórios de manutenções e de
prestações de serviços ocorridas na USF;
Fazer e manter atualizado o rol de bens existentes em cada um dos espaços que integram as
instalações da USF;
Manter atualizado o placard de informação aos utentes;
Mudanças de Residência:
o Recepção de pedidos de transferência de outras Unidades de Saúde;
o Envio de pedidos de transferência para as unidades de destino dos utentes a
transferir;
o Envio postal dos respetivos processos clínicos (os originais) e fichas de vacinação
para as unidades de destino dos utentes a transferir;
o Arquivo das fotocópias dos originais dos processos clínicos dos utentes transferidos;
o Elaborar e manter atualizado um registo em ficheiro informático de Mudanças de
Residência, relativo a utentes transferidos para outras unidades de saúde, durante
dois anos;
Manter atualizado o arquivo dos ficheiros clínicos dos óbitos, por ordem alfabética, em lugar
próprio; manter igualmente atualizado o arquivo em suporte informático da listagem de
óbitos;
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Elaborar esquema de identificação de visitantes e DIM: estão disponíveis junto dos vigilantes
da unidade cartões para a permanência na USF de visitantes e DIM, os quais são entregues
por aquele profissional, à entrada, e recebidos à saída;
Assegurar a manutenção da pasta de arquivo informático, denominada “PARTILHA”,
acessível e partilhada por todo o Grupo Administrativo;
Encaminhamento de todo e qualquer louvor e/ou reclamação ao Gabinete do Utente;
Quando necessário, assegurar o atendimento personalizado de utentes, em espaço privado;
Afixar no Placard de Informação as ausências programadas de todos os profissionais da USF;
Prestação de Contas:
o Conferência da prestação diária das taxas recebidas e realização dos respetivos
depósitos bancários;
o Diariamente, procede-se à inserção da informação sobre os valores de taxas
moderadoras faturadas no Portal ARSExpress;
o Preenchimento semanal dos mapas de Registo de Taxas a fim de, com a mesma
periodicidade, os enviar ao ACES;
o Elaboração das notas de débito para envio postal aos utentes da cobrança dos
respetivos valores;
o Envio mensal ao ACES Lisboa Central da listagem das notas de débito emitidas,
referentes ao mês anterior;
o Manter a informação disponível ao público da coima estabelecida por lei, aplicável
em situação de não pagamento da dívida;
Assegura o envio de toda a correspondência postal gerada no decurso da atividade da USF,
de acordo com as necessidades do serviço:
o Registo em impresso próprio (CTT) da correspondência;
o Deslocação aos CTT.
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Ana Maria de Freitas Moinhos
Ana Rita Aguiar Fernandes Tato
Ana Sofia Borges de Moura
André José Sousa Tomé
Carla Alexandra Frederico Constâncio
Carlos Miguel Paiva da Silva Saraiva
Joana Rita Guarda da Venda Rodrigues
Filomena Gonçalves
Maria da Graça Moreira Ferreira de Morais
Sousa Santos
Maria Helena Alves Félix Santos de Jesus
Amparo
Pedro Miguel Martins Rego
Sandra Eugénia Pereira
Sónia Borrego Perdigão
Vera Susana Pacheco Carvalho
Lisboa, 08 de abril de 2015