PLANIRANJE RT

3D konture tumora (volumena mete) + rizičnih

(radiosenzitivnih) organa

ORGAN AT RISK (OR)

CLINICAL TARGET VOLUME (CTV)GROSS TUMOR VOLUME (GTV)

PLANNING TARGET VOLUME (PTV)

TREATED VOLUME (TV)

IRRADIATED VOLUME (IV)

ICRU - 50 ICRU - 62

KONTURISANJE REFERENTNIH VOLUMENA

3D model pacijenta – virtuelni pacijent

PLANIRANJE RT

Definisanje geometrije RT snopa/polja

+

Proračun distribucije doze

Tolerancija radiosenzitivnih organa (2Gy / fr.)

Medula spinalis: TD 5/5: 47 Gy

TD 50/5: 70 Gy

Jednjak: TD 5/5: 58 Gy

TD 50/5: 70 Gy

Srce: TD 5/5 : 60 Gy

TD 50/5: 70 Gy

Plućno tkivo: TD 5/5: 30/45 Gy

TD 50/5: 40/65 Gy

TERAPIJSKA

DOZA: 50 - 70 Gy

Doprinos RT u lečenju karcinoma dojke: bolja lokoregionalna kontrola

bolesti + povećan mortalitet nevezan za Ca dojke (kardiovaskularne

bolesti) !

Pl.

krilo

Ivica

polja c

b c=

b/2 C

L

D

Normalizaciona tačka (c), po

ICRU 50, nalazi se u centru

PTV-a.

ICRU 50 preporučuje doznu

uniformnost PTV-a unutar

+7% i -5% u odnosu na dozu

prepisanu na normalizacionu

tačku (c).

Centralna plućna distanca u

(CLD) može se koristiti kao

predikcioni faktor rizika za

radijacioni pneumonitis.

Maksimalna srčana distanca

(MHD), max. dist. konture

srca vidjena iz medijalnog

tangencijalnog polja.

PLANIRANJE

CLD

MHD

B

E

V

3D planiranje: dimenzije zračnog polja – BEV:

modeliranje oblika RT polja ?

LINAC: Multilamelarni kolimator (MLC ):

Automatizovano modeliranje oblika RT polja

DOJKA: Planiranje geometrije RT snopova

+ modeliranje oblika RT polja - MLC

DRR

PRORAČUN / PRIKAZIVANJE DISTRIBUCIJE DOZE ZRAČENJA

Hart

L. Lung

Cumulative /integral/ DVH

2D

izodozne

krive

3D izodozne

površine

DVH

VERIFIKACIJA PRECIZNOSTI IZVODJENJA RT

TRETMANA (3 VRT: 15' + LEKAR 20 -30 ')

+

Zračenje

Planirana geometruja zračenja

vs.

Terapijska geometrija zračenja

VERIFIKACIJA

Obuhvata implementaciju fiksacionih i imobilizacionih sredstava za čitavo telo ili

region koji će biti ozračen, kao i apsolutno pozicioniranje pacijenta u izocentar

akceleratora (tj. dovodjenje tacke iz TPS-a oko koje rotiraju svi snopovi /izocentar/

u izocentar akceleratora).

X

Z -

X

+

X

+

Z

-

Z

T:0.00 cm T:6.50 cm

Y

izocenter

∆

X ∆

Z

+

Y

-Y

+

Z

-

Z

-

X

+

X

IEC Koordinatni sistem

ZRAČENJE: VRT 3x (25 x 15 ')

CT IMIDŽING (3D RT PLAN) GEOMETRIJA LINACA

RT

EPID

Vs.

DRR

Simulator verifikacija

Sim. radiograph

EPID - Electronic Portal

Imaging iView is a

megavoltage (MV)

electronic portal imaging

system.

The panel imaging system

utilizes an amorphous

silicon (a-Si) detector

panel, incorporate a

scintillator screen to

convert x-rays to light.

DRR Portal Image

Parcijalna radioterapija dojke (PBI) ???

U 80 % slučajeva lokalni recidiv se javlja u predelu tumorskog ležišta i

njegovoj blizini.

Znatno manja učestalost LR u starijoj životnoj dobi: >50 g.

Zračiti ograničeni volumen dojke kod pacijentkinja sa povoljnim

prognostičkim faktorima za LR (American Society of Breast Surgeon)?:

- Pacijentkinje starije od 50 g,

- T≤2 cm, Invazivni DC ili DCI,

- Mikroskopski negativni resekcioni rubovi.

PBI: Jednokratno ili hipofrakcionisano aplikovanje doze zračenja na

tumorsko ležište i okolno tkivo. Prednosti: Izbegavanje nuzefektata

standardne TRT i kombinovane HT-RT + skraćeno vreme lečenja.

PBI:

- Intersticijalna brahiterapija

- Transkutana konformalna RT (IMRT)

- Intraoperativna radioterapija

INTERSTICIJALNA BRAHITERAPIJA

PREPARATION DU MEDECIN

Comme pour toutes opérations

invasives, pour une curiethérapie

du sein, le médecin doit, après

s’être lavé les mains,

chirurgicalement, s’habiller

stérilement avec une casaque

stérile à usage unique, des gants à

usage unique, charlotte et masque.

- Préparation de la zone d’implantation :

- Désinfection et aseptie de la peau (alcool iodé ou ibithane) :

- Repérage du lit tumoral (grâce au mammographies initiales) :

- Dessin prédictif du dispositif vecteur que l’on veut implanter

(selon le système de Paris) :

- Mise en place des gaines plastiques vectrices :

- Retrait des aiguilles vectrices :

- Fixation définitive du système :

- Vérification visuelle de l’intégrité du dispositif vecteur :

- Les gaines sont coupés à la taille adaptée soit pour le projecteur

de source soit pour l’insertion des fils d’iridium 192. Les âmes

des gaines sont retirées pour laisser les gaines vides.

- Dans chaque gaine est insérée un « fil fantôme » radio opaque

permettant de visualiser le trajet du dispositif vecteur sur les

clichés radiologiques.

- Réalisation de deux clichés radiologiques orthogonaux utilisant

une boîte d’agrandissement. La boîte comporte une croix radio-

opaque de taille identique sur chacun de ces côtés, ce qui

permettra de calculer la distorsion volumétrique du dispositif

vecteur et de reconstruire celui ci en trois dimensions :

- A partir des clichés obtenus, le physicien digitalise le système et

le reconstruit en trois dimensions. Il peut alors réaliser la

dosimétrie adaptée à la morphologie du dispositif.

- Digitalisation du dispositif :

- Reconstruction 3D et dosimétrie :

Intersticijalna brahiterapija dojke – boost doza

Intersticijalna brahiterapija dojke

- MAMOSITE

Balon aplikator se intraoperativno postavlja u resekcionu šupljinu

odmah nakon lumpektomije.

Zračenje: izvor zračenja je HDR Ir-192U koji se dovodi u centar balona.

Intraoperativna radioterapija dojke kV X zračenjem

Aplikator se intraoperativno postavlja u resekcionu šupljinu odmah

nakon lumpektomije.

Zračenje: Mobilnim aparatom za kV X-zračenje

MOBILNI LINAC- intraoperativna radioterapija elektronima

Aplikator se intraoperativno postavlja u resekcionu šupljinu odmah

nakon lumpektomije.

Zračenje: Mobilni linearni akcelerator, zračenje elektronima 3-12 MeV

3. Radioterapija metastatskog karcinoma dojke

(stadijum IV)

Limfne žlezde - 70%

Kosti - 44-71%

Jetra - 56-67%

Pleura - 23-51%

Pluća - 17-43%

Koža - 7-34%

Mozak - 9-22%

Nadbubrežna žlezda - 14-17%

Slezina - 14-23%

Pankreas - 11-17%

Ovarijumi - 9-20%

Režim frakcionisanja:

30 Gy / 10 frakcija

20 Gy / 5 frakcija

20 Gy / 8 frakcija

18 Gy / 6 frakcija

16 Gy / 4 frakcija

12 Gy / 2 frakcije

6-8 Gy / 1 frakciju

Multiple metastastaze u CNS – RT celog kranijuma

1-3 metastaze: SRT /SRH

RT lečenje pacijenata sa većim brojem metastaza (>3) sprovodi se

zračenjem celog endokranijuma.

Preko dva suprotna zračna polja na volumen celog mozga obično se

aplikuje doza od 30 Gy u 10 frakcija.

Pitanje optimalnog režima frakcionisanja radioterapijskog tretmana do

danas nije rešeno. Pacijenti sa povoljnim prognostičkim faktorima imaju koristi

od aplikovanja veće doze zračenja: Nakon aplikovanja doze >30 Gy srednje

vreme preživljavanja u ispitivanoj grupi pacijenata iznosilo je 9,6 meseci za

razliku od 2,1 meseca u grupi koja je zračena dozom ≤30 Gy (Isokangas i sar.).

RT lečenje pacijentkinja sa 1-3 metastaze može da se sprovodi sa SRT / SRH

SRH: Gama knife vs. Cyber knife vs. LINAC

Metastaze kože (lentikularne metastaze)

TH: RT hemitoraksaelektronima .

Sistemska TH

Komplikacije lečenja radioterapijom

Terapijske komplikacije mogu da se jave tokom i nakon sprovedene

radioterapije i obično nisu ozbiljnije prirode.

Najčešće dolazi do pojave radijacionog dermatitisa, koji se manifestuje

eritemom kože, pri čemu se bolesnice često žale na osećaj lakših bolova i

napetosti u zračenoj dojci.

Ovi simptomi prolaze ubrzo nakon sprovedene radioterapije. Tokom

zračenja, koža dojke treba da je suva i čista, a higijenu treba održavati

redovnim pranjem mlakom vodom, bez primene krema i kozmetičkih

sredstva.

Nakon zračenja, koža se neguje vitaminskim i hidratantnim kremama.

Ponekad u okviru radijacionog dermatitisa dolazi do pojave vlažne

deskvamacije, koja najčešće nastaje na pregibima kože (sulkus dojke, kožni

nabori u predelu aksile), a saniranje ovakvog stanja zahteva prevenciju

sekundarne infekcije (toaleta rane) i lokalnu primenu sredstava koja

pospešuju epitelizaciju.

Duže vreme nakon sprovedenog zračenja koža zračene regije može da

bude hiperpigmentisana, posebno ako je zračenje sprovođeno elektronima.

Limfedem ruke se javlja kao moguća komplikacija nakon disekcije aksile, a

postoperativno zračenje ove regije pospešuje njegov nastanak.

S obzirom na mali volumen pluća koji je obuhvaćen zračnim volumenom,

simptomatski radijacioni pneumonitis i fibroza ozračenog plućnog tkiva retko

se javljaju i obično ne predstavljaju ozbiljniju terapijsku komplikaciju.

Prednji zid srca može da bude obuhvaćen zračnim volumenom kod

zračenja leve dojke ili hemitoraksa, pa uspešno lečenje i dugotrajno

preživljavanje mogu biti kompromitovani fibrozom miokarda i promenama

na koronarnim krvnim sudovima, nastalim kao posledica zračenja.

Oštećenje brahijalnog pleksusa kod zračenja aksilosupraklavikularne regije

je retka komplikacija koja se češće javlja kod aplikovanja dnevne doze veće

od 2 Gy (hipofrakcionisano zračenje). Precizno planiranje i sprovođenje

zračenja u velikoj meri može da prevenira pojavu terapijskih komplikacija

vezanih za zračenje tumora dojke.