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Prise en charge de la douleur : les attentes des usagers, l’action des pouvoirs publics et l’engagement

des professionnels de santé

Colloque du 17 octobre 2011

Peut-on prendre en charge le douloureux chronique en médecine ambulatoire ?

Notion de réseaux de soins Place de la médecine ambulatoire dans

le schéma régional Perspectives à partir de l’expérience

personnelle Freins


Repérer les signes d’alerte Évaluer la douleur Rompre le cercle vicieux de la chronicité Remettre le patient dans une

dynamique pour qu’il soit « acteur de sa santé »


La médecine générale est le premier recours du patient pour les problèmes de santé qu’ils soient fréquents, habituels, courants ou au contraire complexes et multiples.

La douleur chronique est une histoire sans fin ou les rechutes se succèdent parfois de plus en plus invalidantes sans que les examens en fournissent d’explication satisfaisante.

Le médecin généraliste doit pouvoir réévaluer les composantes principales du cercle vicieux ainsi pérennisé : l’aspect somatique, l’influence culturelle, l’aspect psycho comportemental.

La prise en charge de la douleur chronique a fait l’objet d’un consensus formalisé en 2008.


la connaissance des antécédents médicaux/chirurgicaux personnels et familiaux du patient ;

un bilan à la recherche des causes de la douleur (entretien, examen clinique, examens complémentaires nécessaires) ;

une auto-évaluation de son intensité, ou à défaut de participation possible du patient, une hétéro évaluation adaptée, avec un suivi régulier de l’évolution ;

une recherche de son retentissement social, scolaire ou professionnel, et économique ;

une analyse des résultats des traitements antérieurs, médicamenteux ou non ;

la recherche de troubles anxieux, dépressifs ou de manifestations psychopathologiques induits ou associés, mais aussi des interprétations et croyances du patient éloignées de celles du médecin.


résistance à l’analyse clinique et au traitement a priori bien conduit et suivi ;

composante anxieuse, dépressive ou autres manifestations psychopathologiques ;

interprétations ou croyances du patient éloignées des interprétations du médecin concernant la douleur, ses causes, son retentissement ou ses traitements.


Eviter la prescription d’examens complémentaires qui sont, dans la majorité des cas, inutiles au diagnostic

Eviter la prescription au long cours d’antalgiques, d’AINS, myorelaxant de la classe des benzodiazépines.

Prescrire avec bon sens une rééducation adaptée et assortie de mesures propres à assurer le réinvestissement dynamique du corps.

Prescrire les aides non médicamenteuses ( sophrologie, relaxation, thérapie comportementale)

Pouvoir demander l’aide du médecin du travail, de l’assistante sociale.


La deuxième étape de la prise en charge du douloureux chronique est de rompre le cercle vicieux de la chronicité :


Diminuer les incapacités et si possible la douleur, Favoriser la reprise de travail, l’autonomie, la qualité de vie


« Perception qu’a l’individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lequel il vit et de sa relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes »

Traiter les causes curables: traitement médicamenteux douleur neuropathique, dépression, chirurgie parfois, TENS, traitement manuel d’un DIM

Bonne condition psychique: traiter les troubles anxieux, l’insomnie: apprentissage de la relaxation, psychothérapie, hypnose

Réduire le handicap: mobilisation, étirement, rééducation, renforcement musculaire, Reconditionnement à l’effort

Réinsertion professionnelle: médecin du travail


Lui donner les explications simples pour qu’il accepte cette douleur rebelle

Lui proposer les différents axes de traitements médicamenteux et non médicamenteux

Créer une véritable éducation thérapeutique par une approche pluridisciplinaire


Partage de connaissances Rupture de la solitude des soignants Coordination des actions Formation des professionnels de santé Mutualisation des compétences


La prise en charge de la douleur chronique à VOVES se fait par l’interaction de praticiens de la SCM MAISON MEDICALE, les praticiens du groupe de pairs (radiologue, infirmière, kinésithérapeute, moi-même médecin ayant une compétence particulière)

La prise en charge de la douleur chronique comporte un temps somatique qui se déroule en plusieurs consultations avec l’utilisation d’un auto-questionnaire permettant au patient de définir au mieux sa douleur : intensité par l’EVA, la localisation par un dessin, les qualificatifs par questionnaire de St ANTOINE.

Durant l’intervalle entre les consultations, le patient est pris en charge par un ou plusieurs professionnels du réseau informel que constitue le groupe de pairs.

La relation avec l’unité d’évaluation et traitement de la douleur est primordiale pour recentrer la prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse. Elle est facilitée par ma vacation.


Seuil de tolérance à la douleur

Plus le seuil de sensibilité est bas plus le vécu douloureux est

intense


Intensité de la douleur

TraumatismePeur de revivre ce

traumatismePeur d’une maladie grave

Vécu personnelInactivité

Perte de chanceHandicap

Vécu familialCognition

KinésiophobieAccident de travail

Déracinement culturelCadences professionnelles

Prise en charge socialeSouffranceEmotions

IncompréhensionDiagnosticPronostic

Etc.


Repérer les situations à risque en ambulatoire, médico-social et sanitaire

Intégrer la démarche de prise en charge de la douleur dans la pratique soignante de l’ensemble des services de soins notamment les pathologies du vieillissement, maladies chroniques, neurologie, cancérologie, soins de support, soins palliatifs.

Structurer l’organisation régionale : la graduation des soins


Cette mise en commun oblige le médecin traitant à utiliser un langage accessible à tous les acteurs de la prise en charge.

L’utilisation d’échelles, scores ou outils validés permet un langage commun entre les différents professionnels.

Création d’outils communs


Le travail en réseau est une mise en relation des professionnels du soin (médecins, infirmières, aides soignantes, kinésithérapeutes, autres professionnels de santé) dans un projet personnalisé de soins ( PPS) pour une coordination de ces acteurs de santé par une démarche transversale , interprofessionnelle.


Projet personnalisé de soins(PPS) : parcours centré autour du patient ,gradué et fluide, par une approche globale du soin dans le respect du droit de la personne et la continuité des soins : soins, prévention, éducation à la santé, éducation thérapeutique.

Coopération entre professionnel de santé (art 51 loi HPST loi du 21 juillet 2009°) s’articule autour d’objectifs et moyens négociés avec ARS :

Amélioration de la qualité des pratiques Mise en place d’une coordination de soins (articulation

avec les autres acteurs de la coordination) Elaboration des PPS (volet ambulatoire du SROS) Evaluation des pratiques Mutualisation des moyens


Temps d’éducation thérapeutique et de mise en commun des expériences de chacun des intervenants ; nous réalisons des évaluations de pratiques mais pas de groupe de malades.

Une bibliothèque a été constituée pour les professionnels et une autre pour les patients avec des documents mis à disposition dans la salle d’attente.

La réalisation d’un dossier patient serait un outil de mutualisation ; l’outil informatique pourra là nous aider…

La visioconférence expérimentée dans le cadre de la formation des internes pourra là aussi, mutualiser les prises en charge. Elle devrait conduire à des consultations interdisciplinaires


Si la part clinique de la prise en charge pluridisciplinaire des pathologies chroniques devient un maillon, elle est clairement rémunérée par la nomenclature CPAM (acte de consultation) mais celle-ci est insuffisante et reste un frein pour cette prise en charge inter disciplinaire, en effet plusieurs éléments sont à retenir :

Les temps de coordination et d’éducation ne sont pas définis, ils sont soumis à des conventions souvent complexes.

La forme juridique (maison de santé groupement coopératif …) et le cout de fonctionnement de ces structures sont également mal définis.


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