plan opieki i edukacja pochp
TRANSCRIPT
dr n. med. mgr farm. Anna Gołda
mgr farm. Justyna Dymek
Zakład Farmacji Społecznej,
Wydział Farmaceutyczny UJCM
Plan opieki i edukacja
pacjenta z astmą/POChP
Plan opieki zawsze:
• dotyczy indywidualnego pacjenta
• skonstruowany na bazie analizy zebranych podczas wywiadu
oraz kolejnych spotkań informacji
• dopasowany do potrzeb danego pacjenta
• obejmuje cele terapeutyczne u których podłoża leżą zwiększenie
bezpieczeństwa i skuteczności farmakoterapii /DRP/
(analiza: czy stosowana przez pacjenta farmakoterapia jest najbardziej
właściwa, optymalna, najskuteczniejsza i najbezpieczniejsza)
Plan opieki farmaceutycznej dla pacjenta chorego przewlekle
(np. z astmą/POChP) powinien uwzględnić:
kompleksowość i adekwatność stosowanej terapii (wytyczne/ zadowolenie pacjenta)
bezpieczeństwo terapii (DRP rzeczywiste i potencjalne), rola edukacji
charakter i stan emocjonalny pacjenta (astma: spokojny/wybuchowy, sumienny, roztargniony)
środowisko pacjenta (stresujące/wspierające, warunki socjoekonomiczne, zanieczyszczenia, alergeny w środowisku pracy/w domu),
nastawienie do choroby (pesymista/optymista/bierny/aktywny),
świadomość odpowiedzialności za własne zdrowie (współuczestnictwo w terapii, stosowanie się do zaleceń terapeutycznych farmakoterapeutycznych i niefarmakologicznych),
możliwości finansowe
komfort i oczekiwania pacjenta
Plan opieki farmaceutycznej dla pacjenta chorego przewlekle
(np. z astmą/POChP) obejmuje:
listę działań pozwalających na osiągnięcie zaplanowanych celów
terapeutycznych,
określenie odpowiedzialności członków zespołu medycznego
(oraz pacjenta !!!) za realizację poszczególnych działań
każde zaplanowane/podjęte przez farmaceutę działanie musi zostać
zaakceptowane przez pacjenta
STAN ZDROWIA (opisywany przez parametry kliniczne i niekliniczne)
MOŻLIWY do uzyskania u chorego
Np.
zmniejszenie liczby zaostrzeń do…. w terminie do…..;(poprawa
kontroli astmy)
redukcja stopnia ciężkości astmy (stosowane leki wg.
wytycznych dotyczących ciężkości astmy np. z poziomu 4 na 3 i
potem 2) w interwałach 3-miesięcznych
Uwzględnić należy:
zalecenia zawarte w obowiązujących wytycznych postępowania
terapeutycznego (GINA, PRACTALL – poniżej 2 i 5 rż; GOLD)
oczekiwania pacjenta (np. możliwość uprawiania sportu, powrót do
pracy),
PRZYKŁADOWE MIERZALNE CELE W ASTMIE:
pomiary/ ich zmienność (samokontrola; badania zlecane przez lekarza)
zmniejszenie liczby zaostrzeń (mierzone np. poprzez częstość
zastosowywania inhalatora z SABA)
przejście na niższy poziom kontroli astmy przy możliwie niskich dawkach
leków
zwiększenie jakości życia w obszarze funkcjonowania fizycznego np.
o 10 pkt w ciągu pół roku
zawsze należy pamiętać o podaniu ram czasowych!
Cel terapeutyczny u pacjenta chorego przewlekle
np. z astmą/POChP musi:
uwzględniać potrzeby lekowe pacjenta
uwzględniać wiek chorego (np. z uwagi na sposoby podania leku etc.)
uwzględniać stopień zaawansowania/ciężkości/kontroli choroby
uzasadniać stosowanie poszczególnych leków - (ryzyko działań
niepożądanych i chorób jatrogennych)
być możliwy do osiągnięcia przez pacjenta
być możliwy do zmierzenia przy pomocy parametrów klinicznych
(np.pomiary objętości wydechowej pierwszosekundowej FEV1,
szczytowego przepływu wydechowego PEF; FEV6) lub np. redukcja
liczby zaostrzeń np. z dwu do jednego na miesiąc
uzyskać akceptację pacjenta i zespołu opiekującego się nim
być możliwy do osiągnięcia w pewnym, zdefiniowanym czasie
(DATA!)
CEL MUSI BYĆ REALNY
Wdrażanie planu
Pacjent podejmuje działania mające na celu realizację planu pod kontrolą
farmaceuty (jest współodpowiedzialny za efekt farmakoterapii)
Farmaceuta
udziela porad
monitoruje na bieżąco farmakoterapię
pomaga rozwiązywać występujące trudności
edukuje
odnotowuje podjęte działania oraz ich efekt
modyfikuje plan w zależności od pojawiających się nowych okoliczności
Prowadzący opiekę farmaceuta musi ponadto zadecydować:
jak często powinny odbywać się wizyty pacjenta
jaki zakres wiedzy przekazać pacjentowi (plan edukacji)
w jaki sposób monitorować skuteczność interwencji
REALIZACJA PLANU OPIEKI
ustalenie harmonogramu spotkań
schemat monitorowania wartości wybranych
parametrów klinicznych samodzielnie przez pacjenta
sposoby sprawdzenia postępów w ramach wizyty
podział zadań między farmaceutę i pacjenta
DZIAŁANIA
MONITOROWANIE SKUTECZNOŚCI
TERAPII
WYWIAD
ANALIZA POMIARÓW
EDUKCJA
PACJENTA/OPIEKUNA
WYKRYWANIE
ROZWIĄZYWANIE
MONITOROWANIE DRP
LEKI RP/OTC
DRP POTENCJALNE/ RZECZYWISTE
Dla pacjenta objętego opieką farmaceutyczną konieczne
jest stworzenie PLANU EDUKACJI.
Aby stworzyć plan należy poznać rzeczywiste potrzeby edukacyjne
(ankiety, pytania sondujące wiedzę/umiejętności pacjenta
np. „czy wie pan jak działa ten lek?”,
„jak stosuje pan ten inhalator?- proszę zademonstrować”
„który z leków stosuje pan doraźnie? – dlaczego/ z czego to
wynika?”
propozycje pacjenta:
„czego chciałby się pan dowiedzieć na temat zdiagnozowanej u
pana choroby?”
„czy zna pan czynniki mogące prowadzić do zaostrzeń?”,
stosowanych leków (z przepisu lekarza, OTC)
choroba przewlekła
jednostki/ek chorobowych (astma/POChP/ACOS + choroby
towarzyszące i ich wpływ na przebieg astmy)
zalecanego w danym przypadku stylu życia
(dieta, aktywność fizyczna, rzucenie palenia, palacze w
otoczeniu, eliminacja czynników mogących prowadzić do
zaostrzeń )
towarzysząca ekspedycji leku,
na umówionym spotkaniu/wizycie ulotki, materiały, artykuły – gotowe,
odpowiadające potrzebom pacjenta
oraz spersonalizowana ulotka pisana
przez farmaceutę dla konkretnego
pacjenta na uzgodniony temat
przyczyny oraz czynniki ryzyka, które mogą być przyczyną zaostrzenia
objawów – wytyczne (GINA, GOLD, PRACTAL)
konsekwencje nieleczenia lub nieprawidłowego leczenia
(co się stanie/może się stać, jeśli zaniedbam leczenie?)
parametry kliniczne, które umożliwiają monitorowanie przebiegu
choroby – sposoby pomiaru
sposoby radzenia sobie z objawami
farmakologiczne (leki) i niefarmakologiczne metody leczenia (styl życia)
mechanizm działania (jak działa) leku i celowość stosowania przez
danego pacjenta (po co mam to stosować – sąsiadce nie pomogło…;
po co mi ICS skoro stosuję SABA 4 razy na dobę i czuję się dobrze?)
możliwych do uzyskania efektach terapeutycznych (jaka korzyść w
jakim czasie – czy ICS wystarczy gdy chcę podjąć wysiłek sportowy?)
właściwym dawkowaniu i aplikacji leków (np. nebulizacja – maseczka
czy ustnik (?), inne techniki inhalacji)
możliwych (prawdopodobnych) działaniach niepożądanych (ale nie
straszmy…) i jak ich uniknąć (np. płucząc jamę ustną po aplikacji ICS
aby zapobiec pleśniawkom)
chorobie – uleczalna, nieuleczalna, zagrażająca życiu
leczeniu – stosowanie leków, korzyści, działania niepożądane
czynnikach na jakie sam (pacjent) ma wpływ –
dieta, aktywność fizyczna, palenie tytoniu
konieczności kontroli stanu zdrowia – wizyty lekarskie/samokontrola/badania
CH
OR
OBA
•Nadreaktywność oskrzeli
•Reakcja alergiczna
•Czynniki ryzyka zaostrzeń
•Co wpływa na rokowanie/przebieg?
•Kontrola czynników
•Zachowanie w przypadku zaostrzenia
•Astma sezonowa
•Sposoby samokontroli
TER
APIA
•Zasady podawania leków wziewnych
•Podawanie leków
•Leki przeciwwskazane (OTC)
•Kaszel innego pochodzenia
•Działania niepożądane
U
MIE
JĘT
NO
ŚC
I •Obsługa pikflometru
•Obsługa inhalatorów
•Konserwacja/ przechowywanie inhalatorów
•Radzenie sobie z chorobą
ST
YL Ż
YC
IA
•Eliminacja czynników ryzyka
•Aktywność fizyczna
•Tytoń
Diagnostyka i monitorowanie stanu zdrowia w
obturacji dróg oddechowych – spirometr
Definicje pojemności i objętości.
Źródło: http://akademiaadamed.pl/admin/login?rfr=http%3A%2F%2Fakademiaadamed.pl%2Ffizjologia%2Foddychania%2Fshow.html%3Fid%3D75995
Definicje pojemności i objętości.
PEF peak expiratory flow
• szczytowy przepływ wydechowy - to największa szybkość
przepływu powietrza przez drogi oddechowe, którą można osiągnąć
podczas maksymalnie natężonego wydechu
• precyzyjny pomiar tej wartości umożliwia pikflometr
FEV1 forced expiratory volume in one second
• natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa - to objętość,
którą chory wydmuchał w czasie pierwszej sekundy natężonego
wydechu
•zależy od wielkości płuc (czyli od tzw. „pojemności życiowej”) oraz
od drożności dróg oddechowych.
FEV6 forced expiratory volume in six seconds
• natężona objętość wydechowa w czasie pierwszych 6 sekund
forsownego wydechu - to objętość, którą chory wydmuchał w czasie
pierwszych sześciu sekund natężonego wydechu
Źródło: Spirometria. Mejza F. http://astma.mp.pl/badania/show.html?id=45990
FVC forced vital capacity
• nasilona pojemność życiowa - to ilość powietrza, wydmuchiwana od
najgłębszego wdechu aż do maksymalnego wydechu.
• zależy od wielkości płuc, a także (podobnie jak FEV1) od wysiłku
włożonego w badanie.
FEV1/FVC –test Tiffeneau
• pozwala ocenić, czy zaburzenia obserwowane w spirometrii są
wynikiem zwężenia oskrzeli (obturacji) – wówczas wynik jest niski,
albo czy zaburzenia są wynikiem zmniejszenia objętości płuc –
wówczas jest prawidłowy lub zwiększony.
Źródło: Spirometria. Mejza F. http://astma.mp.pl/badania/show.html?id=45990
Wartości należne parametrów funkcji płuc są to wartości wyliczane
dla każdego pacjenta indywidualnie na podstawie równań
uwzględniających m.in. płeć, wiek, wzrost pacjenta.
Wartości te służą do oceny stanu dróg oddechowych podczas
porównywania ich z wartościami zmierzonymi przez pacjenta
podczas badania spirometrycznego czy podczas samodzielnych
pomiarów przy pomocy pikflometru.
Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci. Cichocka-Jarosz E, Kwinta P. Medycyna Praktyczna 2003
Spirometria. Mejza F. http://astma.mp.pl/badania/show.html?id=45990
To najważniejsze badania diagnozujące obturacje dróg
oddechowych, pozwala ocenić czynność płuc.
Badanie nie jest inwazyjne. Nie wpływa też negatywnie na
stan dróg oddechowych pacjenta.
Pacjent podczas badania oddycha przez ustnik (nie wolno
oddychać przez nos, dlatego najczęściej pacjenci mają
założony specjalny klips uniemożliwiający przepływ
powietrza przez nos).
Źródło: Spirometria. Mejza F. http://astma.mp.pl/badania/show.html?id=45990
Podczas badania pacjent, szczelnie
obejmując ustnik ustami, oddycha w
różnym tempie i z różną głębokością
wdechów i wydechów.
Przeprowadzający badanie wskaże
moment, kiedy po spokojnych
oddechach należy jak najmocniej i
najszybciej wydmuchać powietrze z
płuc, jednocześnie utrzymując
wydech, aż do momentu kiedy
prowadzący badanie pozwoli na jego
przerwanie.
Źródło: Spirometria. Mejza F. http://astma.mp.pl/badania/show.html?id=45990
Po wykonaniu badania
spirometrycznego podaje się
pacjentowi lek szybkodziałający
rozszerzający oskrzela (BD-
bronchodilator) np. salbutamol.
Wyniki spirometrii przed podaniem
leku i po podaniu leku należy
porównać.
Próba rozkurczowa jest dodatnia (obturacja jest odwracalna), jeśli
FEV1 poprawia się co najmniej o 12% i 200ml/400ml.
Źródło: Próba rozkurczowa (próba odwracalności obturacji). Mejza F. http://astma.mp.pl/badania/show.html?id=45982
http://www.spirometr.edu.pl/spirolab-iii.php
Próba rozkurczowa różnicuje astmę m.in. od POChP.
Występowanie tego zjawiska pozwala również na ocenę czy
obturacja występująca przed podaniem leku rozszerzającego
oskrzela będzie zmniejszała się pod wpływem
farmakoterapii.
Źródło: Próba rozkurczowa (próba odwracalności obturacji). Mejza F. http://astma.mp.pl/badania/show.html?id=45982
http://www.mes.com.pl/produkty.php?details=63&katid=50
Spirometria-wyniki Astma POChP ACOS
FEV1/FVC w normie zarówno
przed jak i po podaniu BD Zgodne z diagnozą Niezgodne z diagnozą
Nie kompatybilne z diagnozą,
chyba że występują inne dowody
przewlekłego ograniczenia
przepływu powietrza
FEV1/FVC <0,7 -po podaniu BD
Wskazuje ograniczenie przepływu
powietrza, ale wskaźnik może
poprawić się samoistnie lub po
leczeniu
Wymagana diagnostyka (GOLD) Zazwyczaj występuje
FEV1 ≥80% wartości należnej
Kompatybilny z diagnozą w
sytuacji dobrze kontrolowanej
astmy lub w przerwie pomiędzy
objawami)
Kompatybilny z klasyfikacją
łagodnego ograniczenia
przepływu powietrza wg. GOLD
(kategoria A lub B), jeżeli po
podaniu BD FEV1 / FVC <0,7
Kompatybilne z rozpoznaniem
łagodnego ACOS
FEV1 80% wartości należnej Zgodne z diagnozą. Czynnik
ryzyka zaostrzeń astmy
Wskaźnik ciężkości ograniczenia
przepływu powietrza i ryzyko
przyszłych zdarzeń (np
śmiertelności i zaostrzeń pochp)
Wskaźnik ciężkości ograniczenia
przepływu powietrza i ryzyko
przyszłych zdarzeń (np
śmiertelności i zaostrzeń)
Po podaniu BD wzrost FEV1 >12%
oraz o 200ml od wartości
wyjściowej (odwracalność)
Obecne w czasie przebiegu
astmy, ale może nie wystąpić
kiedy astma jest dobrze
kontrolowana albo przy
stosowaniu leków kontrolujących
Zjawisko powszechne i bardziej
prawdopodobne kiedy wartość
FEV1 jest niska (należy również
rozważyć ACOS)
Zjawisko powszechne i bardziej
prawdopodobne kiedy wartość
FEV1 jest niska (należy również
rozważyć ACOS)
Po podaniu BD wzrost FEV1 >12%
oraz 400ml od wartości
wyjściowej (odwracalność)
Wysokie prawdopodobieństwo
astmy Nie występuje w POChP
Obecne w ACOS Kompatybilny z
rozpoznaniem ACO
Wyniki otrzymywane podczas badania spirometrycznego w astmie, POChP i ACOS.*
* wg. Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation:Asthma COPD and Asthma – COPD Overlap Syndrome (ACOS). Based on the Global Strategy for Asthma Management
and Prevention and the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2014.
Rozpoznanie astmy stawiane jest na podstawie
objawów i potwierdzane testem
odwracalności obturacji (próba rozkurczowa –
różnicowanie z POChP lub inne badanie
czynnościowe np. testy prowokacyjne
swoiste/nieswoiste, zmienność PEF)
POChP i astma - przewlekłe choroby układu oddechowego powodujące zwężenie
oskrzeli, które mają podobne objawy i mogą występować jednocześnie u tej samej
osoby. W obu tych chorobach toczy się zapalenie, ale o innym charakterze, czego
wynikiem są bardzo duże różnice w odpowiedzi chorych na leczenie.
W astmie zwężenie oskrzeli jest często całkowicie odwracalne, czy to samoistnie,
czy pod wpływem leczenia, natomiast w POChP nigdy nie daje się go w pełni
odwrócić i zwykle postępuje, zwłaszcza jeśli chory nie zaprzestanie palenia
tytoniu.
Astma i POChP
Astma i POChP częściowo nakładają się wzajemnie. Wieloletnia astma może
powodować zmiany w ścianie oskrzeli - ich zwężenie staje się nie w pełni
odwracalne. U chorych na astmę narażonych na dym tytoniowy, może się rozwinąć
zapalenie mieszane (cechy zap. astmatycznego i typowego dla POChP)
http://www.mp.pl/gold/
Monitorowanie stanu zdrowia w obturacji dróg
oddechowych – wykorzystanie pikflometru
W ciągu doby PEF fizjologicznie może mieć różną wartość. Pomiędzy
4-6 godziną rano wartości PEF są najniższe w ciągu doby, w
godzinach 16-18 wartości są najwyższe.
Jeżeli zmienność dobowa nie przekracza 20% jest uznawana za
fizjologiczną zmienność dobową.
Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci. Cichocka-Jarosz E, Kwinta P. Medycyna Praktyczna 2003
Pikflometr
Pikflometr
elektroniczny
Pikflometr
mechaniczny/sprężynowy
Wynik w pomiarze pikflometrycznym podawany jest w tzw. jednostkach
PEF wyrażanych w litrach na minutę lub litrach na sekundę.
Badanie pikflometrem polega na maksymalnym i jak najkrótszym wydechu
powietrza.
Pikflometr mierzy tylko maksymalny przepływ wydychanego powietrza,
a nie jego objętość.
Źró
dło
: htt
p:/
/w
ww
.horn
wellness
.pl/
monit
or-
ele
ktr
onic
zny-a
sma-1
-usb
.htm
l
htt
p:/
/w
ww
.secura
nova.c
om
.pl/
pro
dukt/
pik
flom
etr
_pers
onal_
best
.php
Wskaźniki po prawej stronie skali
(kolorowe) służą do oznaczenia
indywidualnych stref.
Wskaźnik po lewej stronie jest przesuwany
w górę szybkością przepływającego przez
urządzenie powietrza, które wydmuchiwane
jest przez pacjenta.
Po wykonaniu pomiaru należy ręcznie przesunąć go w dół na
pozycję „zero”.
Wskaźnik ten powinien być przesuwany w górę tylko podczas
prawidłowo wykonywanego pomiaru. Nie wolno przesuwać do
w tym kierunku ręcznie.
Źródło: http://astma.mp.pl/badania/show.html?id=45991
przyjmij pozycję stojącą
przesuń wskaźnik na pozycję „zero”
wykonaj głęboki wdech
włóż ustnik do ust
obejmij ustnik wargami
wydmuchaj powietrze do urządzenia, najmocniej, najszybciej
i najkrócej jak dasz radę
sprawdź wynik
wykonaj 2 kolejne pomiary postępując jak powyżej
zanotuj najwyższy wynik jaki uzyskałeś podczas badania
Źródło: http://www.medipment.pl/produkty/Pickflometry-1152
przyjmij pozycję stojącą
włącz urządzenie
wykonaj głęboki wdech
włóż ustnik do ust
obejmij ustnik wargami
wydmuchaj powietrze do urządzenia, najmocniej,
najszybciej i najkrócej jak dasz radę
wykonaj 2 kolejne pomiary postępując jak powyżej
jeżeli prowadzisz dzienniczek pomiarów, zanotuj
najwyższy wynik jaki uzyskałeś podczas badania
Źródło: http://www.hornwellness.pl/monitor-spirometryczny-piko-1-do-kontroli-astmy.html
Pikflometr
mechaniczny
Pikflometr
elektroniczny
pamięć wyników - +
pomiar PEF + +
pomiar FEV1/FEV6 - bardzo często
informacje zwrotne na temat
nieprawidłowego sposobu
wykonania pomiaru (kaszel, wydech zbyt krótki, zbyt wolny)
- bardzo często
możliwość ustawienia wartości
referencyjnych dla każdego
przedziału, w celu wizualizacji
koloru strefy
+ +
inne -
możliwość
przeniesienia wyników
do komputera,
wydrukowania jak i
wygenerowania
wyników w formie
wykresu
Wynik równy 80-100% wartości należnej – strefa zielona- –
wynik prawidłowy, astma jest dobrze kontrolowana
Wynik równy 50-80% wartości należnej – strefa żółta- –
wynik prawidłowy, astma gorzej kontrolowana*
Wynik <50% wartości należnej – strefa czerwona
- astma nie jest dobrze kontrolowana*
*sytuacja może wymagać podania leków doraźnych albo podjęcia kroków
zmieniających schemat stosowanych leków
Niewiele różniące się
między sobą wartości PEF
tworzą linię zbliżoną do
prostej - świadczą o astmie
w pełni kontrolowanej.
Okresowe obniżenie
wartości PEF z szybkim
powrotem do wartości
prawidłowych wskazują na
okresowe zaostrzenie
przebiegu astmy.
Znaczna różnica pomiędzy
wartościami PEF z
pomiarów rannych i
wieczornych świadczy o
astmie nie w pełni
kontrolowanej.
Źródło: https://sklep.chde.pl/karta-produktu/33,microlife-pikflometr-pf100.html