PLAN DE SEGURO DENTAL COLECTIVO PARA EL AÑO 2017 Opciones que se ajustan a sus necesidades

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UNA SONRISA dice mucho sobre la salud de sus empleados

Cuando los empleados cuidan su salud oral, cuidan también su salud en generalCasi todo el mundo tiene algún problema dental. A pesar de eso, muchos empleados no consultan a sus dentistas de manera regular para cuidados preventivos. Por el contrario, ellos esperan porque no tienen cobertura dental hasta que el problema empeora. Es entonces que deben tomar tiempo libre para recibir tratamiento.

Estudios han demostrado una relación entre la enfermedad periodontal, tales como infecciones a las encías y huesos que son el soporte de los dientes, y muchas otras condiciones1 de salud, tales como:

+ Diabetes

+ Enfermedad cardiovascular y arterial

+ Bebés prematuros

+ Nacimiento de bebés con bajo peso

Déles una razón para sonreirCuando los empleados cuidan su salud oral, ellos están cuidando su salud general. Sin un buen plan de seguro dental, son los empleadores los que pagan cuando los empleados faltan a su trabajo. Es por eso que Dental Blue Select es tan valioso.

+ No hay contribución por parte del empleador

+ Primas bajas y pagos fáciles a través de deducciones de la nómina de pago

+ Deducible de por vida de solo $100

+ No hay límites en la red de proveedores. Los empleados pueden acudir al dentista que prefieran.

+ Tres diferentes planes de los que pueden seleccionar

Conveniente y económicoEs fácil que los empleados encuentren un dentista en quien confiar, aún cuando se encuentren fuera de la ciudad, gracias a nuestra amplia red local y nacional. Sus empleados pueden escoger libremente el dentista que prefieran. Pero existen ventajas cuando seleccionan a un dentista dentro de la red de BCBSNC:

+ Ellos no son responsables de pagar ningún cargo que sobrepase la cantidad permitida por servicios cubiertos

+ Las reclamaciones por servicios dentales las envía el consultorio dental para ahorrarles a los empleados tiempo y complicaciones

+ Los dentistas de nuestra red han sido acreditados y aprobados

Para encontrar un dentista, vaya a BlueConnectNC.com y haga un clic en HealthNAVSM1 y luego seleccione «Find a Dentist».2

TRES PLANES para cobertura de calidad

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AVISO: Sus gastos verdaderos por los servicios cubiertos podrían exceder el porcentaje de coseguro expresado, porque los cargos reales del proveedor podrían no usarse para determinar las obligaciones del plan dental y las obligaciones de pago del afiliado. Las cantidades de coseguro mencionadas anteriormente son responsabilidad del afiliado. * Con base en las tarifas permitidas por Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (BCBSNC).

Plan Estándar Plan Completo Plan Mejorado

ATENCIÓN PREVENTIVA – SIN CARGO*

La cobertura incluye:+ Exámenes orales periódicos y limpiezas (uno por

período de beneficios)+ Radiografías de mordida (una por período de

beneficios)+ Tratamiento de fluoruro para hijos menores de 19

años (uno por período de beneficios)+ Tratamiento de emergencia en el consultorio del

dentista para el dolor de muelas (procedimientos menores)

+ Selladores dentales para hijos de 6 a 15 años de edad

La cobertura incluye:+ Exámenes orales periódicos y limpiezas (dos por

período de beneficios)+ Radiografías de mordida (una por período de

beneficios)+ Tratamiento de fluoruro para hijos menores de 19

años (uno por período de beneficios)+ Tratamiento de emergencia en el consultorio del

dentista para el dolor de muelas (procedimientos menores)

+ Selladores dentales para hijos de 6 a 15 años de edad

La cobertura incluye:+ Exámenes orales periódicos y limpiezas (dos por

período de beneficios)+ Radiografías de mordida (una por período de

beneficios)+ Tratamiento de fluoruro para hijos menores de 19

años (uno por período de beneficios)+ Tratamiento de emergencia en el consultorio del

dentista para el dolor de muelas (procedimientos menores)

+ Selladores dentales para hijos de 6 a 15 años de edad

SERVICIOS BÁSICOS

– 20% DESPUÉS DELDEDUCIBLE

La cobertura incluye:+ Servicios restauradores sencillos (empastes)+ Extracciones simples

La cobertura incluye:+ Servicios restauradores sencillos (empastes)+ Extracciones simples

La cobertura incluye:+ Servicios restauradores sencillos (empastes)+ Extracciones simples+ Radiografías (un solo diente)+ Radiografías (oral completa o panorámica, una

cada 36 meses)+ Endodoncia (incluye tratamiento del canal radicular)+ Periodoncia

SERVICIOS COMPLEJOS – 50% DESPUÉS DELDEDUCIBLE

La cobertura incluye:+ Radiografías (un solo diente)+ Radiografías (oral completa o panorámica, una

cada 36 meses)+ Endodoncia (incluye tratamiento del canal radicular)+ Periodoncia

+ Extracción quirúrgica de dientes y cirugía oral+ Uso adecuado de anestesia por razones médicas

relacionado a la cirugía cubierta+ Retenedores de espacio

La cobertura incluye:+ Radiografías (un solo diente)+ Radiografías (oral completa o panorámica, una cada

36 meses)+ Endodoncia (incluye tratamiento del canal radicular)+ Periodoncia

+ Extracción quirúrgica de dientes y cirugía oral+ Uso adecuado de anestesia por razones médicas

relacionado a la cirugía cubierta+ Retenedores de espacio

+ Servicios restauradores complejos (coronas e incrustaciones)

+ Prostodoncia (puentes y dentaduras postizas)+ Recubrimiento de una dentadura (realizado más de

seis meses desde la dentadura inicial)+ Reencementado y reparaciones de coronas,

incrustaciones, puentes y dentaduras

La cobertura incluye:

+ Extracción quirúrgica de dientes y cirugía oral+ Uso adecuado por razones médicas de anestesia

relacionado a la cirugía cubierta+ Retenedores de espacio

+ Servicios restauradores complejos (coronas e incrustaciones)

+ Prostodoncia (puentes y dentaduras postizas)+ Recubrimiento de una dentadura (realizado más de

seis meses desde la dentadura inicial)+ Reencementado y reparaciones de coronas,

incrustaciones, puentes y dentaduras

+ Implantes dentales para adultos

DEDUCIBLE DE POR VIDA

$100 combinado para los servicios preventivos, básicos y complejos

$100 combinado para los servicios preventivos, básicos y complejos

$100 combinado para los servicios preventivos, básicos y complejos

BENEFICIO MÁXIMO POR PERÍODO DE BENEFICIOS(por persona por período de beneficios)

$1,000 combinado por servicios preventivos, básicos y complejos

Las opciones incluyen: $1,000 o $1,500 combinado por servicios preventivos, básicos y complejos combinados

$1,000 o $1,500 combinado por servicios preventivos, básicos y complejos

SERVICIOS DE ORTODONCIA (opcional)

No están disponibles 50% de cobertura para niños menores de 19 años de edad hasta el beneficio máximo de por vida.Las opciones de beneficio máximo de por vida son: $1,000 o $1,500 (la opción seleccionada debe ser igual al beneficio máximo por período de beneficios escogido)

50% de cobertura para niños menores de 19 años de edad hasta el beneficio máximo de por vida.Las opciones de beneficio máximo de por vida son: $1,000 o $1,500 (la opción seleccionada debe ser igual al beneficio máximo por período de beneficios escogido)

PERÍODO DE ESPERA

+ Atención preventiva – ninguno+ Servicios básicos – 6 meses+ Servicios complejos – 12 meses

+ Atención preventiva – ninguno+ Servicios básicos – 6 meses+ Servicios complejos – 12 meses+ Servicios de ortodoncia – 12 mesesLos empleados que tengan prueba de seguro dental previo pueden recibir una reducción o exención en el período de espera

+ Atención preventiva – ninguno+ Servicios básicos – ninguno+ Servicios complejos – 12 meses+ Servicios de ortodoncia – 12 mesesLos empleados que tengan prueba de seguro dental previo pueden recibir una reducción o exención en el período de espera

¿POR QUÉ Blue?+ La compañía preferida de seguros médicos en Carolina del Norte3

+ Apoyo práctico y buenas comunicaciones para facilitar la transición de los empleados

+ Excelente servicio local de atención al cliente, tanto para los empleadores como los empleados

+ 100 % de cobertura en un amplio rango de servicios de atención preventiva4

+ Cobertura en casi 200 países y territorios alrededor del mundo5

+ Por el quinto año consecutivo, BCBSNC fue nombrada una de las compañías más éticas del mundo (World’s Most Ethical Companies) por The Ethisphere Institute, que reconoció 131 compañías en 21 países y 5 continentes6

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bcbsnc.com/azul

Para más informaciónComuníquese con su agente o representante de BCBSNC o llámenos directamente al 1-888-723-4476.

Limitaciones y ExclusionesEste es un listado parcial de los servicios que su plan de seguro dental no cubre:n Servicios que no son necesarios por razones clínicasn Hospitalización por cualquier procedimiento dentaln Procedimientos dentales realizados solamente por razones cosméticas o estéticasn Procedimientos dentales que no estén asociados con una enfermedad dentaln Procedimientos que no se llevan a cabo en un entorno odontológicon Procedimientos que son considerados como experimentalesn Medicamentos que se obtienen con o sin receta médica, a menos que ellos se entreguen y utilicen en un entorno de consultorio dental durante la consulta del pacienten Servicios relacionados con la articulación temporomandibular (TMJ)n Servicios recibidos antes de la fecha de entrada en vigencia del seguron Implantes dentales, dispositivos ortopédicos bucales, expansores del paladar y ortodoncia, excepto lo cubierto específicamente por su plan de seguro dental

Para recibir información sobre los costos y más detalles sobre la cobertura, incluidas las exclusiones y reducciones o limitaciones y términos bajo los cuales la póliza podría continuar en vigencia, consulte a su administrador de beneficios. Este folleto es solo un resumen de beneficios. Esto no es su póliza de seguro dental. Su póliza es el contrato de seguro dental. Si hay alguna diferencia entre este folleto y la póliza, las disposiciones de la póliza prevalecerán.

1 “The Health Perils of Gum Disease.” Joanne Baker. Revisado por Steve Drescher, DDS; (consultado en junio 2016).

2 Blue Cross and Blue Shield of North Carolina ofrece varias herramientas, tales como HealthNAV y Blue LinkSM, para ayudarle en la toma de decisiones relacionadas con la experiencia del cuidado de su salud. Estas herramientas se ofrecen para su comodidad y se deben usar solamente como referencia. Usted debe consultar a su consejero legal, tributario o médico personal cuando corresponda a través de su experiencia del cuidado de su salud..

3 BCBSNC Brand Image and Advertising Tracking; Vision Critical; marzo 2016.

4 Consulte el manual de beneficios para tener una descripción completa de la cobertura, condiciones y exclusiones de la póliza.

5 Sitio web de Blue Cross and Blue Shield Association, www.bcbs.com/shop-for-health-insurance/coverage-home-and-away.html (consultado en agosto 2016).

6 Galardonado por Ethisphere Institute, http://ethisphere.com/worlds-most-ethical/wme-honorees (consultado en septiembre 2016).

®, SM son marcas de Blue Cross and Blue Shield Association. SM1 es una marca de servicio de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina. Blue Cross and Blue Shield of North Carolina es un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Dental B Select, 10/16, U4261d_sp, 11/16.

® Marcas de Blue Cross and Blue Shield Association, una asociación independiente de los planes de blue Cross and Blue Shield. Blue Cross and Blue Shield or North Carolina es un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.

NCMAL 1001 V. 10/11/2016

AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN Y ACCESIBILIDAD

La discriminación es contra la ley

• Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (“BCBSNC) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables. Por ello no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

• BCBSNC no excluye a las personas ni las trata de forma diferente por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

BCBSNC:

• Brinda asistencia gratuita a las personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros. Para ello, BCBSNC ofrece :

o Intérpretes de lenguaje de señas capacitados o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros

formatos)

• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes:

o Intérpretes calificados o Información escrita en otros idiomas

• Si necesita estos servicios, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-888-206-4697, TTY y TDD, llame al 1-800-442-7028.

• Si considera que BCBSNC no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de alguna otra manera debido a su raza, color,

nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja a: BCBSNC, PO Box 2291, Durham, NC 27702, Attention: Civil Rights Coordinator- Privacy, Ethics & Corporate Policy Office, Teléfono 919-765-1663, Fax 919-287-5613, TTY 1-888-291-1783 civilrightscoordinator@bcbsnc.com

• Puede presentar una queja en persona o por correo regular, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja, la Coordinación de derechos civiles de la Oficina de políticas de privacidad, éticas y corporativas puede ayudarle.

• También puede presentar una queja de los derechos civiles al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.: Por correo electrónico: Oficina para los Derechos Civiles, a través del portal de quejas de la Oficina para los

Derechos Civiles, https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o Por correo regular:

200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building, Washington, D.C., 20201 Teléfonos: 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Formularios para quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

• Este aviso o anexos pueden tener información importante acerca de su solicitud o cobertura a través de BCBSNC. Revise

las fechas claves. Puede que necesite actuar dentro de ciertos plazos establecidos para mantener su cobertura médica o para ayudarle con los costos. Usted tiene el derecho a obtener esta información y ayuda en su idioma sin costo alguno. Llame a Servicio al Cliente al 1-888-206-4697.

® Marcas de Blue Cross and Blue Shield Association, una asociación independiente de los planes de blue Cross and Blue Shield. Blue Cross and Blue Shield or North Carolina es un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.

NCMAL 1001 V. 10/11/2016

ATTENTION: If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-888-206-4697 (TTY: 1-800-442-7028).

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-206-4697 (TTY: 1-800-442-7028).

注意：如果您講廣東話或普通話， 您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-206-4697 (TTY：1-800-442-7028）。

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-888-206-4697 (TTY: 1-800-442-7028).

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-888-206-4697 (TTY: 1- 800-442-7028)번으로 전화해 주십시오.

ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-888-206-4697 (ATS : 1-800-442-7028).

ملحوظة: إذا كنت تتحدث اللغة العربیة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم .1-800-442-7028. المبرقة الكاتبة: 4697-206-888-1

LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-888-206-4697 (TTY: 1-800-442-7028).

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-888-206-4697 (телетайп: 1-800-442-7028).

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-888-206-4697 (TTY: 1-800-442-7028).

�ચુના: જો તમે �જુરાતી બોલતા હો, તો િન:�લુ્�ુ ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટ� ઉપલબ્ધ છે. ફોન કરો 1-888-206-4697 (TTY: 1-800-442-7028).

ចំណ‌ំ៖ ្របសិនេបើេលាកអ�កនិយ‌យជ‌ភាសា󗯂󗯂󗯂󗯂󗯂 េសវ‌កម󗯂ជំនួយ󗯂ផ�កភាសា󗯂មានផ�លជ់ូនស្រមាប់េលាកអ�កេដ‌យមិនគិតៃថ�។ សូមទំន‌កទ់ំនងតាម󗯂យៈេល󗯂៖ 1-888-206-4697 (TTY: 1-800-442-7028)។ ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-888-206-4697 (TTY: 1-800-442-7028).

ध्यान दें: यिद आप िहन्दी बोलते हैं तो आपके िलए मफु्त में भाषा सहायता सेवाए ंउपलब्ध हैं। 1-888-206-4697 (TTY: 1-800-442-

7028) पर कॉल करें। ໂປດຊາບ: ຖ້າວ່າ ທ່ານເວົ ້ າພາສາ ລາວ, ການບໍ ລິ ການຊ່ວຍເຫືຼອດ້ານພາສາ, ໂດຍບໍ່ ເສັຽຄ່າ, ແມ່ນມີ ພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 1-888-206-4697 (TTY: 1-800-442-7028).

注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-888-206-4697（TTY: 1-800-442-7028）まで、お電話にてご連絡ください。